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平台模式(Platform Play)开启健康险价值蓝海10.2020 上海 / 中国罗兰贝格洞见1人口老龄化、中产阶级的崛起以及国民健康意识觉醒，为健康险带来广阔的市场空间，健康险逐渐在医疗体系变革中发挥更加重要作用。根据银保监会预测，中国健康险保费规模2025年将达2万亿。罗兰贝格认为，社商合作、产品服务差异化、长期险快速发展将成为健康险高速增长的核心驱动力，所有参与者在价值链中不断扩张以谋求自身价值定位的转型。随着客户需求对险企的产品设计和服务提供能力、风险抵抗和定价能力、精准营销等提出更高要求，以及人群健康管理、价值医疗管理体系、医疗生态构建等行业趋势发展，MGA（管理型总代理）是健康险价值链发展趋势，其本质是Platform Play(平台模式)，其能力涵盖保险产品开发、分销、核保、保单管理和结算、理赔、医疗服务、管理式医疗、数字化等领域。罗兰贝格前瞻性提出SEEK能力模型，涵盖合作架构、价值链商业模式、生态系统、管理式医疗体系与数字化四大维度，该模型将指导各险司发展平台型能力承接社商合作、产品服务差异化、承接长期险发展等业务，重构大健康价值链，实现卓越发展。摘要封面图片：rancz; 2目录0304061/ 社商合作、产品服务差异化和发展长期险驱动健康险市场高速增长2/ PLATFORM PLAY平台模式是健康险价值链发展趋势3/ 罗兰贝格 SEEK模型助力险司 PLATFORM PLAY能力建设3资料来源：国家统计局；罗兰贝格资料来源：罗兰贝格01 / 中国保险消费人口结构的变化和健康意识的觉醒02 / 社商合作、产品服务差异化、长期险快速发展将成为健康险高速增长的核心驱动力第一部分社商合作、产品服务差异化和发展长期险驱动健康险市场高速增长 01 02中国家庭收入结构预测中国人口结构预测11% 11%81%57%25%28%58%11%7%2025E6%201520101%4%50万以上03.7万3.710万1050万10% 12%14%16%72% 70%68%67%18% 18% 18% 17%2030E2015 2020E 2025E0-14岁 65岁及以上15-64岁 中产阶级的崛起使得 中产阶级将成为未来中国保险消费的主力null 未来家庭年收入在 1050万的中产阶级将在 2025年达到总人口的 58% 中国开始逐步迈入老龄化社会，老龄化人口对保险消费的重要性逐步提升null 预计到 2030年 65岁以上人口将占总人口的 16%慢病、 亚健康疾病日益盛行0.801.371.812010 2020 2030+1.02 慢病已成为影响中国经济社会发展的重大公共卫生问题。 人民健康意识觉醒，激发健康险需求null 预计到 2030年五种常见慢病患者将增加 1倍预测心梗、中风、慢阻肺、肺癌、糖尿病五种常见慢病患者总人数 亿人 健康险保费收入市场规模预测 万亿元 0.540.821.002.002018 2019 2020E 2025ECAGR 35%CAGR 15% 购保群体的需求向多样化、个性化、定制化、高端化转变 ，保险相关的附加服务愈发受到重视 面向 特定人群 的风险特性，针对性的设计 产品和服务 ，并基于数据分析进行 精准定价和营销 ，是保险产品开发的必然趋势社商合作 产品服务差异化 长期险快速发展 国家政策明确鼓励发展长期医疗保险，刺激险企产品创新供给，消费者需求得到满足， 长期险将迎来高速发展 而可连续投保、终身续保的保险条款，对险企的医疗服务能力、 风险分析和控制、定价能力提出更高要求 商业保险是多层次医疗保障体系的组成部分， 是基本医疗保险的补充 ，而其在 保险的承办、经办方面发挥重大作用 社商合作下，商险公司的角色承担和能力提出更高要求，如 公共健康管理、价值医疗管理、数字化平台建设、生态整合4社商合作、产品服务差异化和长期险对商险公司能力提出更高要求，所有参与者都在价值链中不断扩张以谋求自身价值定位的转型。市场催生MGA （管理型总代理）的发展，其本质是Platform Play(平台模式)： 一方面，客户需求对险企的产品设计和服务提供能力、风险抵抗和定价能力、精准营销等提出更高要求 另一方面，人群健康管理、价值医疗管理体系、医疗生态构建等催动平台发展 03 04第二部分Platform Play平台模式是健康险价值链发展趋势资料来源：罗兰贝格1) 通过合作提供一站式解决方案产品 2) 咨询服务 3) 承保委托 4) 管理型总代理通常涉及索赔流程，而管理型总承保通常不需要03 / 健康险价值链发展趋势 MGA （管理型总代理）2)2)3) 3)核心经营活动 次级经营活动 ， 可通过合作交付 新进入领域（赋能）医疗、 PHM、HMO和数字化理赔管理保单管理和结算核保产品分销产品开发再保险商 保险公司保险经纪公司保险代理人医保第三方管理公司医疗服务提供方保险科技公司MGA/ MGU1)1)1)1)2)3)4)5资料来源：罗兰贝格04 / MGA（管理型总代理）其本质是Platform Play (平台模式)产品开发 对细分场景和人群开发多样化、定制化产品 提供健康管理等增值服务 增强风险控制和定价能力产品分销 精准营销，降低成本的同时提升有效性核保 优化核保，降低成本，提升运营效率保单管理和结算 控制欺诈虚假案件，协助医保控费理赔管理 加快赔付效率(接入 )医疗服务、HMO和数字化服务 提供线上问诊、预约挂号、专家联络等增值服务 PHM和 HMO服务数字化相关服务平台模式发挥重要作用快速结案辅助理赔金额审核医院行为画像精细化定价核保规则优化欺诈 识别 /不实 告知 识别能力要求 实现方式基金预测模拟 支付方案 效果模拟待遇设计模拟基金运行分析基金风险识别政策调整滚动 分析药品目录效果 评价基金风险干预 支持销售结果采集客户数据模型 销售任务分配模型PHM数据分析服务HMO药事服务6基于健康险平台化发展趋势，罗兰贝格前瞻性提出SEEK能力模型，涵盖合作架构（ Structure）、价值链商业模式（ Empower）、生态系统（ Eco-system）、管理式医疗体系与数字 化（ Knowledge）四大维度，将助力险司打造平台模式 051. 合作架构（ Structure）社商合作的顶层设计，可通过以下步骤进行推进： 062. 价值链和商业模式（ Empower）以社商合作为基础，抢抓价值链新增长极 07其中，普惠医疗险作为补充医疗险产品的一种，已在多地有了第三部分罗兰贝格SEEK模型助力险司Platform Play能力建设较为成功的实践案例。在社商合作模式的探索实践中，普惠医疗险因其连通了个人医保账户，为该种商业保险的销售提供了较大助力。以苏州的苏惠保为例，苏惠保降低了商业保险定价门槛，仅 49元即可获得最高200万元的保障，同时，满足医保政策条件的参保人，可用医保卡个人账户支付保费。苏惠保目前已有67.5万人参保，苏州市区参保率达14.1% 。由此可见，社商合作模式下的普惠医疗险未来发展前景非常广阔3. 生态系统（ Eco-system）建立强大的生态系统将有助于为客户提供独特的价值主张，对险司后续开发一系列广泛的健康险产品至关重要 084. 管理式医疗体系与数字化（ Knowledge） 09资料来源：罗兰贝格05 / 险司健康险平台模式建设策略罗兰贝格SEEK模型管理式医疗体系与数字化生态系统价值链和商业模式合作架构社商合作 政策、分工界面、数据和服务网络、服务体系和标准需要进行整体设计基于社商合作架构，通过补充健康险及增强型健康险发展，实现相应商业模式包括支付方生态整合、监管方生态整合、医疗服务方生态整合等，形成基于价值的生态系统管理式医疗体系的建设需要强有力的数字化体系进行支撑，实现对全流程、全要素的过程把控管理式医疗体系 ：以病人为核心的服务整合数据分析 ：算法和数据模型数据生态 ：获取围绕病人的全领域数据平台 ：数字化平台资源要素支持 ：整合医疗资源及政策、资金、人才、运营等补充型及增强型健康险： 实现在基本医疗保险之上的健康险商业模式社商合作政策 ：包括健康险范围及推动政策社商合作分工界面、数据和服务网络、服务体系和标准StructureEmpowerEco-systemKnowledge12347资料来源：罗兰贝格资料来源：罗兰贝格07 / 罗兰贝格SEEK模型价值链和商业模式06 / 罗兰贝格SEEK模型社商合作路径政策导向，迎合政府诉求 政企协商合作，设计分工界面参与标准制定，积极助力管控 明确数据开放程度、使用权限社商合作顶层设计思路1 234 基于政策放开、行业壁垒突破，瞄准布局社商合作新领域、新模式 综合考虑当地政府诉求、政策壁垒、企业核心能力等，协商设计合作框架、明确分工界面 参与、甚至渗透至全产业链各类标准制定与管理 根据各类数据应用必要性、监管政策等，综合确定数据开放程度与使用权限医保商保政府商保探索政策框架下的新业务、新产品、新业态探索上述新实践的实施路径 协助 制定 医保理赔 标 准 针对 人群 、 病种 制定 医保 共保承保 标准 医保 提供方 协助制定、管控医疗医药标准 制定理赔标准及资源分配标准 商保 制定商保承保标准 制定商保支付标准 制定商保销售标准政府监管医疗大数据健康大数据生物大数据医保运营大数据其他数据商保基建 整合 治理 分析 决策政府 商保监管 决策资源支撑执行辅助决策运营管理行业实践规模示意社保委托经营 补充医疗险产品开发 增强险产品开发 锁定基本医疗保险未覆盖的疾病、药品和治疗服务， 针对性开发医疗保险、重疾险、长期护理保险等商业健康险产品，成为对社保的有效补充 通过与数据、标准等资源的深度对接，商保企业可进一步夯实精算、风控等专业能力 以两种方式为主：一是 完全委托经办方式 ，即政府出资购买服务，保险公司收取管理费；另一种是 风险保障方式 ，即保险公司不仅经办，且承担大病保险保障责任 参与过程中，商保企业深化与政府间合作关系，为未来构建规模生态圈奠定基础 在基础服务之上，通过大数据分析，深度对接客户需求，定制、差异化开发产品 通过产品迭代，创新服务模式，探索提供从疾病预防、跟踪干预、健康改善、健康保障、到医疗服务的闭环式一站式解决方案安徽百亿元基本医保交由商业机构经办 ，国元、国寿、太平洋等六家中标福建省泉州市开展新农合经办服务商业保险公司 ，采取 “政府组织引导 , 职能部门监督管理 , 保险公司承办具体业务 , 定点医疗机构提供 服务委托经办百万医疗险普惠型医疗险以众安保险尊享 e生为例最高 600万保额： 将过去 1万元免赔额的“小病小痛”也纳入保障专业医生 7*24小时在线： 提供 1对 1问诊服务；线上药品直送到家16次迭代记录，持续提供个性化保障方案： 最新保障为覆盖门急诊医疗保障重特大疾病医疗险淄博 -太保齐惠保湖南 -太保全民保宁波 -太保市民保 深圳率先推出重特大疾病补充医疗保险参保人数752万人保费总计8.1亿元累计赔付8.7亿元8资料来源：案头研究；罗兰贝格资料来源：罗兰贝格09 / 罗兰贝格SEEK模型管理式医疗与数字化08 / 罗兰贝格SEEK模型生态体系建设险司健康计划产品设计复制商业模式以服务其他疾病领域在患者旅程中提高行业认知 新的机遇健康管理并发症高档药品冠心病甲状腺机能亢进尿毒症肝硬化慢性肾功能不全脑血管疾病效力保险折价保险针对专业药的保险更多新的机会和商业模式有待探索与价值链上的各方建立伙伴关系认知 诊断 治疗 服药 管理运用医生的信誉与平台 /服务提供商合作与药企合作与医院 /护理中心合作与医疗器械制造商合作提供健康管理服务高血压恶性肿瘤用于慢性病的说明管理式医疗一体化服务体系的核心能力支撑医疗服务管理制定战略、管控模式质量、风险和绩效管理合规性管理政府关系管理医疗供应链管理1医疗服务医疗机构提供或管理医师资源提供或管理医疗服务质量管理会员管理及服务推荐医疗责任管理2健康管理服务健康信息管理健康风险识别评估健康、做出诊断提供健康报告3生态与资源整合多主体资源网络集成合作伙伴储备与招募多信息流安全管理合作伙伴资源评估管理洞察力及访问权限设计4设计提前干预方案大数据、数字化等能力（示例）数据分析技术 数据处理技术精算模型大数据风控前瞻性、智能干预分析风控自动化实时风控，事后自动审核，提升效率核赔理赔自动化大数据支撑，实现低成本、高效运作支付自动化多渠道一体化支付；保单自动理算；移动支付管理病案分组引擎结合医学标准库适 应、细化地方病种标准9全球的医疗健康及生命科学体系正在向价值医疗的趋势进行演进，提高人群的健康水平、实现医疗健康体系的可持续增长是医疗健康 及生命科学行业共同的愿景。医疗健康服务提供方、医疗支付和监 管方、药企及医疗器械提供方、大健康行业其他各参与方都在积极地探索未来，体制变革、数字化变革为整个行业价值链上的各类参与者提供了巨大的发展机会，同时也带来了挑战。罗兰贝格大中华区医疗与健康服务团队拥有丰富的行业经验及洞察，为医疗保健支付方和服务提供方、保险、药品生产商、医疗器械生产商、私募投资机构等医疗大健康生态圈各类参与者提供高质 量的端到端解决方案。我们的客户涵盖中国中央政府及各级政府、国际组织、研究机构及大学、公立医院集团及医疗联合体、私立医院、体检机构、制药企业(包括制药公司、生物技术公司、药品合同 生产组织、疫苗、非处方药、仿制药、基因检测、保健品)、临床 研究机构、医疗设备厂商、药品物流企业、零售药店、医疗科技公 司、医疗信息化企业、医疗保险及支付方、商业保险及大健康其他各参与方。医药与健康服务