2020心脏瓣膜市场发展现状及前景研究报告.pdf

2020心脏瓣膜市场发展现状及前景研究报告主动脉瓣膜疾病和治疗方案TAVR海外市场和产品情况TAVR国内市场分析二尖瓣及三尖瓣介入器械市场重点公司1.1 图1、心脏结构图心脏主要分为四个部分，上面两个房间是左心房和右 心房，下面两个房间是左心室和右心室。心房与心室 之间的门叫房室瓣，按形态可分为二尖瓣和三尖瓣， 左心房与左心室之间的门是二尖瓣，右心房与右心室 之间的门是三尖瓣。此外，左心室与主动脉之间的门 是主动脉瓣，右心室与肺动脉之间的门是肺动脉瓣， 这四扇门都是单向开启，掌控血液按照右心房-右心室-肺动脉、左心房-左心室-主动脉的方向流通。如果瓣膜无法正常开关，就会影响血液正常流动。通 常瓣膜会出现两种问题，一种是狭窄，指瓣膜不能完 全打开，导致通过瓣膜的血流量不足；另一种是瓣膜 关闭不全或反流，血液会反流到原先供血的腔室，导 致通过的有效血流量减少，进而影响全身的血流量。1.1图2、经导管主动脉瓣置换术（TAVR）患者流TAVR 绝对适应症相对适应症超声心动图示跨主动脉瓣血流速度 4 m/s, 或跨主动脉瓣平均压差 40 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）, 或主动脉瓣口面积1.0 cm2，或有效主动脉瓣口面积指数0.6 cm2/m2，同时对于低压差低流速患者，根据左心室射血分数是否正常需进行进一步 评估（如行多巴酚丁胺试验）明确狭窄程度。老年退行性钙化性重度主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄导致的临 床症状或心功能减低 包括左心室射血分数50% 及纽约心脏协会（NYHA）心功能分级级以上外科手术禁忌或高危 预期术后 30 天内发生死亡或不可逆合并症的风险50%，或存在手术禁忌的合并 症如胸部放射治疗后、肝功能衰竭、主动脉弥漫性严重钙化、极度虚弱等动脉根部及入路解剖结 构符合TAVR 要求三叶式主动脉瓣术后预期寿命大于1年 因目前 TAVR 瓣膜耐久性尚缺乏大规模临床数据支持，对于年龄小于70 岁的患者 应充分考虑其预期寿命及外科手术风险以决定治疗方法TAVR患者流二叶式主动脉瓣重度狭 窄外科高危的无钙化风湿性主动脉瓣狭窄及单纯 主动脉瓣反流外科手术风险中危患者；外科主动脉生物瓣膜毁损且再次外科手术高危或禁忌的患者二叶式主动脉瓣重度狭窄患者在我国基数大、占比高，目前尚缺乏大规模临床研究数据支持。根据国外采用新一代瓣膜进行二叶式主动脉瓣 TAVR 数据及我国现有经验，其效果不劣于三 叶式主动脉瓣，但需要更为精确的术前影像评估策略制定，建议可考虑在有经验的中心开展目前可考虑通过经心尖途径置入特殊瓣膜进行TAVR治疗，同时股动脉路径国内外中心均有尝试，但尚缺乏大规模临床研究支持1.1从患者角度，TAVR更适用于65岁以上的老龄人群，一方面其发病率更高；另一方面由于其身体状况更 难以使用开胸手术进行治疗。据调查数据显示，瓣膜病患病率随着年龄的增长而增加，从18-44岁人群 患病率的0.7增加到75岁及以上的13.2。分病种来看，主动脉瓣狭窄发病率在50-59 岁人群发病率约 为 0.2%，80-90岁发病率则为 9.8%，75 岁以上总发病率为 2.8%。在我国，主动脉瓣反流的发病率相对 高于主动脉瓣狭窄。二尖瓣疾病方面，二尖瓣狭窄发病率从18-44岁的0.5%增加到75岁以上的9.3%，二 尖瓣关闭不全在高年龄段（65岁）的患病率则远大于其他病种。图3、美国瓣膜病中度或重度瓣膜病患病率趋势患病率：TAVR适用人群随年龄增长而增加0.70% 0.40% 1.90% 8.50%13.20%0.00%2.00%8.00%6.00%4.00%12.00%10.00%14.00%18-44 45-54 55-64 65-74 751.2 主 动 脉 瓣 狭 窄 ： 病 因 及 病 理 变 化主 动 脉 瓣 狭 窄 （ AS） 病 因 ：风 湿 性 、 先 天 性 狭 窄 或 老 年 性 主 动 脉 瓣 钙 化 可 造 成 主 动 脉 瓣 狭 窄 。 50%30%20%二 叶 式 三 叶 式 其 他图 4、 主 动 脉 瓣 狭 窄 类 型 分 布 单 纯 风 湿 性 主 动 脉 瓣 狭 窄 相 对 较 少 ， 占 风 湿 性 心 脏 病 的 比 例 为 0.58 ， 常 常 与 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 及 二 尖 瓣 病 变 合 并 存 在 。 从 风 湿 性 炎 症 过 程 到 瓣 膜 交 界 处 融 合 ， 瓣 叶 纤 维 化 、 僵 硬 。 瓣 膜 的 变 形 会 加 重 瓣 膜 的 损 害 ， 导 致 钙 质 沉 着 和 进 一 步 狭 窄 ， 导 致 瓣 口 狭 窄 。 老 年 性 主 动 脉 瓣 钙 化 是 一 种 退 行 性 的 改 变 ， 心 瓣 膜 出 现 纤 维 化 和 钙 化 ， 瓣 叶 融 合 。 瓣 口 狭 窄 相 对 较 轻 ， 部 分 患 者 可 伴 有 关 闭 不 全 。 Aronow报 告 的 一 组 长 期 前 瞻 性 研 究 中 ， 781例 老 年 人 (62-100岁 ) 中 主 动 脉 瓣 狭 窄 发 病 率 为 18%。根 据 复 旦 大 学 附 属 中 山 医 院 的 一 项 研 究 显 示 ， 在 我 国 主 动 脉 瓣 狭 窄 患 者 中 ， 65岁 患 者 风 湿 性 疾 病 为 主 要 病 因 ， 其 次 是 二 叶 式 主 动 脉 瓣 （ BAV） ； 65岁 患 者 主 要 病 因 是 老 年 钙 化 性 狭 窄 ， 其 次 为 风 湿 性 。 主 动 脉 瓣 狭 窄 的 发 病 率 随 着 年 龄 的 升 高 而 升 高 ： 65岁 ， 65-84岁 和 85 岁 患 者 AS检 出 率 分 别 为 0.60 、 0.55 和 1.4191.2 收 缩 期 左 心 室 阻 力 增 加 ， 使 得 左 心 室 收 缩 力 增 强 以 提 高 跨 瓣 压 力 阶 差 ， 维 持 静 息 时 正 常 的 心 排 血 量 。逐 渐 引 起 左 心 室 肥 厚 ， 导 致 左 心 室 舒 张 期 顺 应 性 下 降 ， 舒 张 末 期 压 力 升 高 ； 虽 然 静 息 心 排 血 量 尚 正 常 ， 但 运 动 时 心 排 血 量 增 加 不 足 。此 后 瓣 口 严 重 狭 窄 时 ， 跨 瓣 压 力 阶 差 降 低 ， 左 心 房 压 、 肺 动 脉 压 、 肺 毛 细 血 管 术 嵌 压 及 右 心 室 压 均 可 上 升 ， 心 排 血 量 减 少 。心 排 血 量 减 少 可 引 起 心 肌 供 氧 不 足 ， 低 血 压 和 心 律 失 常 ，脑 供 血 不 足 可 引 起 头 昏 ， 晕 厥 等 脑 缺 氧 的 表 现左 心 室 肥 大 ， 收 缩 力 加 强 ， 明 显 增 加 心 肌 氧 耗 ， 进 一 步加 重 心 肌 缺 血 。主 动 脉 瓣 狭 窄 病 理 生 理 ：主 动 脉 瓣 狭 窄 主 要 由 风 湿 热 的 后 遗 症 、 先 天 性 主 动 脉 瓣 结 构 异 常 或 老 年 性 主 动 脉 瓣 钙 化 所 致 。 由 于 左 心 室 流 出 道 的 出 口 为 主 动 脉 口 ， 成 人 主 动 脉 瓣 口 面 积 3.0cm2， 当 主 动 脉 瓣 口面 积 缩 小 至 正 常 的 1/3或 更 多 时 ，才 会 对 血 流 产 生 阻 塞 。图 5、 主 动 脉 瓣 的 解 剖 和 功 能主 动 脉 瓣 狭 窄 ： 病 因 及 病 理 变 化1.2 主 动 脉 瓣 狭 窄 ： TAVR比 传 统 开 胸 手 术 更 有 优 势79.90%具 有 较 低 外 科 手 术 风 险 的 患 者 其 余 患 者TAVR是 全 球 领 先 的 心 血 管 介 入 技 术 ， 通 过 血 管 路 径 植 入 人 工 瓣 膜 以 治 疗 主 动 脉 瓣 狭 窄 ， 具 有 患 者 创 伤 较 小 及 术 后 恢 复 期 较 短 的 优 势 。 2019年 8月 ， 美 国 FDA将 TAVR的 适 应 症 扩 大 至 涵 盖 具 有 较 低 外 科 手 术 风 险 的 患 者 。 目 前 ， 在 SAVR手 术 的 患 者 中 具 有 较 低 外 科 手 术 的 风 险 的 患 者 占 到 约 80%， 随 着 适 应 症 的 扩 大 将 较 大 幅 度 提 升 TAVR手 术 的 可 适 用 人 群 。从 对 有 严 重 临 床 症 状 的 主 动 脉 瓣 狭 窄 疾 病 患 者 的 调 查 来 看 ， 进 行 主 动 脉 瓣 置 换 术 能 大 幅 度 提 高 患 者 生存 率 。 对 不 能 手 术 的 重 度 主 动 脉 瓣 狭 窄 患 者 ， TAVR与 药 物 治 疗 相 比 可 降 低 病 死 率 46%。图 6、 具 有 外 科 手 术 风 险 的 患 者 占 SAVR手 术 患 者 的 比 例 图 7、 有 严 重 临 床 症 状 的 主 动 脉 瓣 狭 窄 疾 病 患 者 生 存 率1.2 主 动 脉 瓣 反 流 ： 发 病 机 理主 动 脉 瓣 反 流 （ AR） 发 病 机 理 ：病 人 类 型 病 因成 人 （ 严 重 慢 性 ） 特 发 性 主 动 脉 瓣 或 根 部 退 行 性 变 、 风 湿 性 心 脏 病 、 感 染 性 心 内 膜 炎 、 粘 液 样 变 和 损 伤成 人 （ 轻 度 ） 两 叶 式 主 动 脉 瓣 (男 性 约 2%， 女 性 约 1%)， 严 重 高 血 压 其 舒张 压 110mmHg(可 能 由 于 存 在 二 叶 或 穿 孔 的 主 动 脉 瓣 ）儿 童 室 间 隔 缺 损 伴 主 动 脉 瓣 脱 垂主 动 脉 瓣 反 流 是 指 由 于 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 ， 舒 张 期 时 血 流 从 主 动 脉 返 流 进 入 左 心 室 。 感 染 性 心 内 膜 炎 和 人 工 瓣 膜 功 能 不 良 是 急 性 主 动 脉 瓣 反 流 最 常 见 的 原 因 ， 其 他 有 主 动 脉 夹 层 、 高 血 压 、 创 伤 等 。 随 着 左 心 室 舒 张 末 容 积 的 增 加 ， 即 使 主 动 脉 瓣 返 流 量 不 增 加 ， 左 心 室 终 也 会 失 代 偿 。 心 室 衰 竭 时 心 室 排 空 功 能 受 损 ， 心 室 收 缩 容 量 增 加 ， 但 前 向 血 流 却 降 低 。 重 度 主 动 脉 瓣 返 流 时 ， 心 肌 耗 氧 增 加 超 过 心 肌 的 供 氧 ， 即 使 冠 状 动 脉 血 流 正 常 也 会 引 起 心 肌 缺 血 。 心 室 质 量 和 室 壁 张 力 的 增 加 会 降 低 舒 张 压 （ 即 冠 状 动 脉 灌 注 压 降 低 ） ， 其 结 果 当 心 脏 舒 张 期 缩 短 ， 尤 其 在 运 动 时 ， 冠 状 动 脉 的 血 流 就 有 可 能 不 能 满 足 需 要 。表 1、 主 动 脉 瓣 反 流 发 病 类 型图 8、 主 动 脉 瓣 反 流 示 意 图1.2 除 了 治 疗 严 重 主 动 脉 瓣 狭 窄 以 外 ， 在 治 疗 指 南 中 也 提 及 ， 对 于 外 科 高 危 的 无 钙 化 风 湿 性 主 动 脉 瓣 狭窄 及 单 纯 主 动 脉 瓣 反 流 患 者 ， 目 前 可 考 虑 通 过 经 心 尖 途 径 置 入 特 殊 瓣 膜 进 行 TAVR治 疗 ， 同 时 股 动脉 路 径 国 内 外 中 心 均 有 尝 试 。 TAVR用 于 治 疗 高 龄 高 危 主 动 脉 瓣 狭 窄 时 ， 具 有 较 好 的 安 全 性 和 有 效 性 ； 治 疗 中 低 危 主 动 脉 瓣 狭 窄 临床 效 果 不 劣 于 外 科 手 术 。 手 术 技 术 和 器 械 的 发 展 使 心 脏 外 科 医 生 尝 试 拓 宽 其 适 应 症 ， 许 多 高 龄高 危 单 纯 主 动 脉 瓣 反 流 患 者 也 得 到 TAVR治 疗 ， 从 而 完 成 人 工 瓣 膜 置 换 、 恢 复 瓣 膜 功 能 ， 改 善 预 后 。 但 也 因 手 术 技 术 要 求 高 、 手 术 并 发 症 多 等 因 素 ， 目 前 缺 乏 随 机 对 照 研 究 证 实 其 安 全 有 效 性 。 在 中 国 老 年 人 群 中 ， 主 动 脉 瓣 膜 反 流 比 主 动 脉 瓣 狭 窄 更 为 常 见 。 此 前 专 门 针 对 主 动 脉 瓣 反 流 的TAVR瓣 膜 均 为 经 心 尖 途 径 ， 包 括 ACURATE TA、 JenaValve和 J-valve（ 杰 成 医 疗 ） 。 目 前 ， JenaValve和 J-valve瓣 膜 已 经 实 现 经 股 动 脉 治 疗 主 动 脉 瓣 反 流 患 者 。主 动 脉 瓣 反 流 ： 手 术 难 度 高 ， 产 品 相 对 较 少