普惠保险在健康管理中的应用：基于惠民保的深度分析.pdf

复 旦 大 学 许 闲 课 题 组普惠保险在健康管理中的应用基于惠民保的深度分析 目 录 01 发展背景02 发展进程04 发展方向03 发展思考 01发展背景 发展背景 “看病难”“看病贵”仍是我国医疗健康保障存在的痛点2万+ 重大疾病1 1万+发生肿瘤2 以 500万 人口城市为例大病发生概率 1. 2019年1月最新发布的数据显示，中国的肿瘤发病率为万分之二十。2. 按全国保险业统计数据，大病发生率为万分之四十。复旦大学中国保险与社会安全研究中心& 善诊 发展背景 “看病难”“看病贵” 1. 2019年我国卫生健康事业发展统计公报显示，2019年医院共诊疗人次数为38.4亿次，其中三级医院诊疗人次数为20.6亿次；2019年医院机构数共计34354个，其中三级医院为2749个。 保障尚存缺口 职工医疗费用基本医疗报销比例为总费用(含自费)的70%左右，居民为55%左右 商业健康险覆盖率不足 个人负担比例较重 个人需承担40%左右自付费用 患大病无法支付昂贵的特效药 医疗资源配置不平衡 有53.6%的患者集中在8%的三级医院 1 复旦大学中国保险与社会安全研究中心& 善诊 发展背景医疗保障有缺口 仅对医保目录范围内发生的费用进行报销 对于价格昂贵的癌症靶向药、罕见病用药往往不予报销 基本医保统筹基金封顶线大病医疗互助基金封顶线医保报销大病保险免赔额个人承担*大病保险报销 个*人自付个人自费* 起付线以下、大病保险免赔额部分起付线上，基本医保封顶线下自付部分大病保险免赔额上、大病基金封顶线下自付部分大病医疗互助基金封顶线以上个人承担部分个人承担部分：起付线 个人自付*医保目录外 医保目录内“民众看病有负担”复旦大学中国保险与社会安全研究中心& 善诊 1、自付部分指由基本医疗保险统筹基金和个人共同负担的部分中个人负担部分、大病医疗互助基金和个人共同负担中个人负担部分。2、自费部分指医保目录之外，完全由个人负担的部分。 基本医疗保障尚存缺口 发展背景 商业保险覆盖率不足 健康告知严格，被保险人年龄、职业受限 通常对60周岁以上或特殊职业的被保险人 不予承保投保门槛较高，覆盖人群有限 条款专业性强，存在销售误导 保险条款晦涩难懂，消费者理解存在难度 理赔流程复杂，消费者权益保护有待提高 保险认知不足，投保意识欠缺 消费者对保险保障的重要性认识不足 消费者忽略配置商业保险的必要性1 2 3复旦大学中国保险与社会安全研究中心& 善诊 扩大医保目录内责任 拓展医保目录外、特定高额药品责任 提高保险金额，有效减轻个人医疗负担保障水平扩大 提升民众健康管理意识 附加健康管理增值服务 落实健康管理在普惠保险中的应用健康管理升级社保痛点下需要怎样的普惠保险？ 发展背景 复旦大学中国保险与社会安全研究中心& 善诊 商保痛点下需要怎样的普惠保险？发展背景 取消年龄限制 免除健康告知 投保价格低廉 投保门槛降低，覆盖人群增加 政府支持监督，销售误导减少 销售流程清晰化、标准化 理赔模式简便化、快捷化 客户服务专业化、有效化复旦大学中国保险与社会安全研究中心& 善诊 社保、商保痛点下健康保险发展指导123 鼓励商业保险机构参与医保经办。2016年12月“健康中国2030”规划纲要到2030年，商业健康保险赔付支出占卫生总费用比重显著提高。2019年11月健康保险管理办法 鼓励商业保险与健康管理相结合，保险机构与医疗机构、基本医保部门实现数据共享。 4 2020年3月中共中央关于深化医疗保障制度改革的意见2030年，构建多层次医疗保障制度体系；促进各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平，在医保治理创新中，规范和加强与商业保险机构、社会组织的合作。2020年11月关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知（征求意见稿） 规范保险公司定制医疗保险业务的开展，切实提高参保群众的保障水平，保护消费者合法权益，促进长期稳健可持续发展。52016年7月“十三五”规划纲要 发展背景 复旦大学中国保险与社会安全研究中心& 善诊 社会保险 商业保险融合发展社保、商保痛点下普惠健康保险发展趋势当前大热的“惠民保”是普惠保险在健康管理领域的重要探索！社商融合健康保险将是我国建成和完善多层次医疗保障体系过程中的重要一环！ 适应我国居民医疗需求，扩大商业保险覆盖范围是商业健康险发展的必然趋势！发展背景 复旦大学中国保险与社会安全研究中心& 善诊 02发展进程 产品发展 一省一策产品名称 上线时间广西惠桂保 2020.09.01湖北城惠保 2020.09.21福建八闽保 2020.09.22湖南全民保 2020.09.23山西晋惠保 2020.09.29 山东齐鲁爱心保 2020.10.21全国可保产品名称 上线时间全国城惠保 2020.09.22全民普惠保 2020.10.04一 城 一 策50城 一省一策6省全 国 可 保2款统筹方式： 一城一策 一省一策、全国可保复旦大学中国保险与社会安全研究中心& 善诊 南 海 诸 岛1、山东省可保产品共三款，在表格中仅展示其中一款。2、产品统计截止到2020年11月5日。 一省一策、全国可保产品 分年龄段定价省份 统筹级别 产品名称 投保价格广西 全省 惠桂保 46/66/96湖南 全省 全民保 49/139湖北 全省 城惠保 19/39/199山东 全省 齐鲁爱心保 69/129 全国 全国 城惠保 19/39/199全国 全国 全民普惠保 18/48/68/1981、山西省、福建省为全省统一价格。2、产品统计截止到2020年11月5日。 一城一策 一省一策全国可保 产品发展产品定位 各城市依据保障范围、承保责任差异，采取差异化价格，总 体价格低廉（30元190元）。 个别城市如长沙星惠保分年龄定价，50岁以下居民定价48元，50岁以上居民138元。一城一策，统一价格 复旦大学中国保险与社会安全研究中心& 善诊 产品发展保障范围 1、珠海、佛山、株洲保障责任包括医保内高额医疗费用。2、珠海、南通、沈阳、山东齐鲁爱心保保障责任包括医保外特定项目。3、产品统计截止到2020年11月5日。 医保内普通住院医疗医保内住院 医保外住院医保外住院医疗 门诊特病门诊慢性病门诊 特药特定高额药品 增值服务药品服务重疾服务慢病服务体检服务住院及特殊门诊保障医保内（宁波市民保、大连工惠保基础款不保）医保外（15款产品）门诊（18款产品） 特定高额药品保障（54款产品） 增值服务（55款产品） 复旦大学中国保险与社会安全研究中心& 善诊 保障项目 具体项目 免赔额 赔付比例 保险金额医保内住院 普通住院医疗 1w-3w 60%-100% 30w-无封顶线医保外住院 医保外住院医疗 1w-3w 50%-80% 50w-100w特殊门诊 特病门诊、慢性病门诊特定高额药品 特定高额药品 0-2w 70%-100% 12.6w-150w增值服务 药品服务、重疾服务、慢病服务、体检服务一般保障责任 1、赔付比例依据异地就医、既往病症、团体参保等情况进行调整。2、产品统计截止到2020年11月5日。 产品发展保障水平 复旦大学中国保险与社会安全研究中心& 善诊 特定保障责任 医保内高额医疗费用补偿特定产品 起付线 赔付比例 支付限额珠海 60w 90% 40w佛山 20w 90% 27w株洲 0 50% 22w 医保外质子重离子费用补偿特定产品 免赔额 赔付比例 保险金额南通 0 80% 100w山东齐鲁爱心保 2w（与医保内共用） 80% 100w沈阳 2w 50% 100w 其他特定保障责任（珠海） 恶性肿瘤自费项目补偿：PET-CT检查补偿60%；自费药：1万元以上、30万元（含30万元）以内的部分，支付90%（带病体60%）；定额给付：10种重疾定额给付2万1、产品统计截止到2020年11月5日。 产品发展保障水平 复旦大学中国保险与社会安全研究中心& 善诊 工 作 概 况 1 参与主体 政 府 部 门保 险 公 司 AB C D惠民保ABCD 产品宣传支持 产品信用背书产品设计支持产品设计 营销推广 风险保障 损失赔付健 康 管 理 公 司 健康管理 增值服务 辅助宣传经 纪 公 司辅助宣传 销售支持 投保平台复旦大学中国保险与社会安全研究中心& 善诊 34款产品 49.3%24款产品 34.8%1、部门汇总以各部门职能划分。2、个别城市涉及到发改委、大数据发展管理局、经济与信息化局等，本表未纳入。3、截止到2020年11月5日共上线69款产品。 部门分类 部门名称 参与数医疗健康 医保局 34卫健委 9金融工作 金融工作与银保监局 24保险行业协会 6社保基金管理局 2民生保障 民政局 10市政府 5扶贫办 3社区管委会 3财政局 2市政府服务管理办公室 1社会公益 总工会 5中华社会援助基金会 3慈善总会 3红十字会 2医保局卫健委金融工作与银保监局保险行业协会社保基金管理局民政局市政府社区管委会扶贫办财政局市政府服务管理办公室总工会中华社会援助基金会红十字会 慈善总会 医疗健康金融工作 民生保障社会 公益 10款产品 14.5%参与主体参与政府部门政府部门以医保局、金融工作部门、银保监局参与为多 复旦大学中国保险与社会安全研究中心& 善诊 参与主体政府部门参与度浅层参与参与模式 政府部门：仅提供场外指导 投保方式：自愿投保 城市举例 宁波 中层参与参与模式 政府部门：提供数据支持 投保方式：自愿投保城市举例 广州 深层合作参与模式 政府部门：出台文件、参与产品设计、营销推广 投保方式：可从个人账户中划扣城市举例 珠海、深圳 复旦大学中国保险与社会安全研究中心& 善诊 一家承保到多家共保 公司数量公司类型多数城市由一家公司承保成都惠蓉保、泰州泰惠保、淄博齐惠保、湖北城惠保等产品采用多家共保方式 财险公司 养老险公司 寿险公司 1、部分惠民保产品为多家保险公司共同承保，因此统计总数大于惠民保上线产品数量。2、产品统计截止到2020年11月5日。 惠民保承保公司以财产险公司居多，养老险、寿险公司次之，健康险、农险公司承保个别产品。 01 02 03 04 05 0 6 07 08 09 0 财险 寿险 健康险 养老险 农险各类公司参与频次 参与主体参与保险公司 复旦大学中国保险与社会安全研究中心& 善诊 大家养老保险 平安养老 泰康养老 太平养老 中国人寿 太保寿险 太平人寿 吉祥人寿 国泰寿险 华夏人寿国宝人寿 国富人寿 华贵人寿 北京人寿 渤海人寿人保财险 国寿财险 平安产险 中华联合财险 泰康在线 众安保险 永诚财险 太保财险众惠相互保险 永安财产 泰山财险 东吴人寿 天安财险 长安责任 大地保险 大家产险太平洋财 亚太财险 中路财险 锦泰保险 融盛保险 华安保险 阳光产险 安盛天平 财险公司 寿险公司财险公司 养老险公司寿险公司 1、产品统计截止到2020年11月5日。 参与主体保险公司参与情况 复旦大学中国保险与社会安全研究中心& 善诊 推动药企、健康管理公司、保险公司产业融合发展； 多环节融合发展，优化健康险发展模式。 参与平台增加 保险经纪公司、保险科技公司、医疗科技公司增加，服务水平提高，触达用户渠道增加； 健康管理公司增加，添加健康管理附加功能，保障更加多元。 促进产融结合模式优化发展趋势“ 政府+保险公司 ”运作模式 “ 政府 + 多元化公司 ”运作模式 参与主体平台公司参与情况 复旦大学中国保险与社会安全研究中心& 善诊 03发展思考 全国易落地 全面难统筹搭建惠民医保方案，分层次解决医疗民生问题，是完善医疗保障体系进程中重要且必要的探索，符合国家关于健全多层次医疗保障体系的政策要求。普惠型医疗保险多地开花、逐步下沉、覆盖范围不断扩大是发展趋势。 各地区的经济发展水平不同 医保政策及医保目录存在差异 居民年龄结构及医疗费用分布存在差异建立协同联动管理机制、进行统一的监督指导将面临重重困难。惠民保要真正实现全国统筹，还有较长的路要走。Q1：惠民保统筹级别提高可持续吗？发展思考 复旦大学中国保险与社会安全研究中心& 善诊 VS通常为 0-60周岁对从事特殊职业的投保人（搬运工人、沿海养殖工人、消防队员等）不予承保通常多达40+种包括胃溃疡、椎间盘突出症等常见疾病核保严格，多数产品不支持人工核保； 智能核保下，如稍不符合健康告知，即被拒保已参加社保的三十岁男性，保费通常在300-400元；未参加社保且年龄较大的投保人，年保费可达4000元以上 无年龄限制无职业限制通常在10-12种社会医疗保险参保人均可投保年保费通常不超过100元多数产品没有年龄区分百万医疗险 惠民保年龄职业既往症核保费率 发展思考 Q2：惠民保会替代百万医疗险吗？ 复旦大学中国保险与社会安全研究中心& 善诊 惠民保 百万医疗险免除健康告知，消除投保障碍扩大保障范围，提高保障水平政府提供支持，购买可靠产品 扩大保障范围，增加保障额度补充社保保障，提高赔付比例 享受增值服务，科学健康管理消费者维度 新增客户资源，获取医保数据普及保险知识，强化保险意识塑造企业形象，深化政府合作 丰富产品层级，贡献保费收入附加服务价值，拓展业务范围延伸产品责任，布局高端医疗保险公司维度发展思考 Q2：惠民保与百万医疗险是“互补”还是“替代”关系？ 复旦大学中国保险与社会安全研究中心& 善诊 目前不同地区的参保人数从几十万到几百万不等，参保率大多不足10%，极有可能加剧恶性循环。 发展思考 Q3：惠民保可持续吗？目前惠民保大多地区为自主参保缴费，而非个账划扣。可能存在逆向选择，保险公司风险提高。保险公司为规避风险，可能提高保费或降低保障。 保费过高或保障不足降低产品吸引力，迫使低风险人群退出。 恶性循环保险公司经营成本居高不下，退出普惠保险市场。复旦大学中国保险与社会安全研究中心& 善诊 提高参保率风险管控增加粘性 针对居民选择自由度高的产品，加入相对确定性的服务权益，从而增加产品的吸引力，对提高参保率或有一定效果。加入以筛查检验为核心的服务，帮助保险公司及早发现、及时干预被保险人身体状况，通过全流程风险管理降低事后赔付风险，控制赔付成本。 提供“无使用门槛”的健康增值服务，大幅提高被保险人尤其是健康人群对惠民保的感知，增强用户粘性，提高风险池规模和质量。升级健康增值服务或是解决“恶性循环”的途径之一发展思考 Q3：惠民保可持续吗？ 复旦大学中国保险与社会安全研究中心& 善诊 04发展方向 普惠保险助力健康管理发展方向 普惠保险将着力下沉至贫困地区，切实解决“因病致贫”等问题； 借助互联网更广泛、更便捷地触达人群，扩大人群覆盖面。扩大人群覆盖面，下沉市场 依托保险科技，降本增效，为普惠保险持续发展提供支持； 借助大数据网络预判风险，谨防保险欺诈，保证风险可控，稳定运营。依托保险科技，保证风险可控 最大限度发挥医药服务及健康管理机构作用，打造市民健康网； 拓展重大疾病、慢性病增值服务，解决居民医疗痛点。拓展增值服务，提升健康管理能力 实现事后治疗向事前预防的转变，助力全民大健康布局。发挥体检在事前健康管理的作用复旦大学中国保险与社会安全研究中心& 善诊 感 / 谢 / 关 / 注 复旦大学中国保险与社会安全研究中心& 善诊