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1 2016 年 社 会 保 险 补 助 资 金 （ 居 民 基 本 医 疗 保险 省 级 补 助 项 目 ） 绩 效 评 价 报 告一、项目概述（一）项目立项背景1998 年 以 来 ， 按 照 国 务 院 的 统 一 部 署 ， 山 东 省 先 后 建 立了 职 工 基 本 医 疗 保 险 制 度 、 新 型 农 村 合 作 医 疗 制 度 和 城 镇 居 民基 本 医 疗 保 险 制 度 。 按 照 党 的 十 八 大 和 十 八 届 三 中 全 会 关 于 建立 更 加 公 平 可 持 续 的 社 会 保 障 制 度 新 要 求 ， 2013 年 12 月 30日 省 政 府 出 台 山 东 省 人 民 政 府 关 于 建 立 居 民 基 本 医 疗 保 险 制 度 的 意 见 ， 决 定 从 2014 年 1 月 1 日 起 将 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保险 和 新 型 农 村 合 作 医 疗 制 度 进 行 整 合 ， 建 立 全 省 统 一 、 城 乡 一体 的 居 民 基 本 医 疗 保 险 制 度 。 居 民 基 本 医 疗 保 险 制 度 采 取 个 人缴 费 和 政 府 补 助 相 结 合 的 方 式 筹 集 医 疗 保 险 基 金 ， 政 府 补 助 部分 包 含 中 央 补 助 、 省 级 补 助 、 市 县 等 地 方 补 助 。 本 次 绩 效 评 价项 目 为 2016 年 省 级 补 助 资 金 项 目 。（二）项目预算及内容根 据 关 于 修 订 山 东 省 居 民 基 本 医 疗 保 险 省 级 财 政 补 助 资金 拨 付 办 法 的 通 知 （ 鲁 财 社 2016 22 号 ） 的 规 定 ， 2016年 各 级 政 府 对 参 保 居 民 的 补 助 标 准 为 每 人 每 年 不 低 于 420元 。 2 其 中 ， 省 级 财 政 （ 含 中 央 补 助 ， 下 同 ） 对 济 南 、 淄 博 、 东 营 、烟 台 、 威 海 5 市 参 保 居 民 （ 不 含 中 央 、 省 属 高 校 大 学 生 ， 下 同 ）补 助 30%， 对 潍 坊 、 济 宁 、 泰 安 、 日 照 、 莱 芜 5 市 参 保 居 民 补助 45%， 对 枣 庄 、 临 沂 、 德 州 、 聊 城 、 滨 州 、 菏 泽 6 市 参 保 居民 补 助 70%。2016 年 居 民 基 本 医 疗 保 险 省 级 补 助 资 金 预 算 591200 万元 ， 根 据 实 际 参 保 人 数 拨 付 资 金 579111 万 元 ， 覆 盖 全 省 17市 （ 青 岛 市 为 高 校 大 学 生 参 保 补 助 ） 。（三）项目组织管理1.项 目 主 管 部 门 及 职 责 。 本 项 目 由 山 东 省 人 社 厅 和 山 东 省 财 政 厅 共 同 管 理 ， 具 体 实 施 单 位 为 山 东 省 人 社 厅 居 民 医 疗 保 险处 、 山 东 省 财 政 厅 社 会 保 障 处 以 及 各 市 县 人 力 资 源 和 社 会 保 障局 、 财 政 局 。人 力 资 源 社 会 保 障 部 门 负 责 拟 订 居 民 基 本 医 疗 保 险 规 划 、政 策 和 标 准 并 做 好 经 办 业 务 工 作 。财 政 部 门 负 责 对 省 级 财 政 补 助 预 算 编 制 情 况 进 行 审 核 ， 会同 人 社 部 门 制 定 基 金 管 理 制 度 、 资 金 拨 付 办 法 ， 及 时 拨 付 医 保资 金 ， 履 行 财 政 监 督 检 查 职 责 ， 参 与 项 目 审 核 、 绩 效 考 评 等 工作 。 2.项 目 具 体 实 施 流 程 （ 1） 省 人 社 厅 编 制 省 级 居 民 医 疗 保 险 补 助 金 年 度 预 算 方 3 案 和 年 度 项 目 绩 效 目 标 。（ 2） 省 财 政 厅 对 省 人 社 厅 申 报 的 年 度 预 算 方 案 进 行 审 核 ，编 制 省 级 居 民 医 疗 保 险 补 助 金 年 度 预 算 草 案 ， 报 经 省 政 府 、 省人 代 会 审 议 批 准 后 执 行 。（ 3） 省 级 居 民 医 疗 保 险 补 助 金 采 用 因 素 法 分 配 方 式 。 省本 级 没 有 经 办 业 务 ， 对 各 市 、 直 管 县 按 照 参 保 缴 费 人 数 和 规 定的 补 助 标 准 ， 采 取 当 年 提 前 通 知 、 次 年 结 算 的 办 法 拨 付 资 金 。3.项 目 管 理 制 度 。 山 东 省 人 民 政 府 发 布 的 山 东 省 人 民 政府 关 于 建 立 居 民 基 本 医 疗 保 险 制 度 的 意 见 （ 鲁 政 发 201331号 ） 以 及 山 东 省 财 政 厅 和 人 力 资 源 社 会 保 障 厅 共 同 制 定 的 关 于 修 订 山 东 省 居 民 基 本 医 疗 保 险 省 级 财 政 补 助 资 金 拨 付 办 法的 通 知 （ 鲁 财 社 2016 22 号 ） 为 本 项 目 的 基 本 管 理 制 度 。（四）项目绩效目标。本 项 目 的 长 期 目 标 是 减 轻 参 保 人 员医 疗 费 用 负 担 ， 逐 步 建 立 与 筹 资 水 平 相 适 应 的 医 保 待 遇 调 整 机制 ， 建 立 合 理 的 医 疗 费 用 分 担 机 制 ， 不 断 提 高 居 民 基 本 医 疗 保险 保 障 水 平 ， 促 进 制 度 健 康 可 持 续 发 展 。2016 年 年 度 目 标 为 ：1.居 民 医 保 参 保 人 数 保 持 稳 定 ， 个 人 缴 费 不 低 于 140 元 /人 /年 。2.各 级 财 政 补 助 资 金 及 时 、 足 额 到 位 ， 政 府 补 助 标 准 不 低 于 420 元 /人 /年 。 4 3.逐 步 提 高 居 民 医 保 统 筹 层 次 。4.稳 定 医 保 待 遇 水 平 。 各 市 政 策 范 围 内 住 院 费 用 基 金 最 高支 付 限 额 要 达 到 城 乡 居 民 人 均 可 支 配 收 入 的 8 倍 以 上 ， 政 策 范围 内 住 院 费 用 基 金 平 均 支 付 比 例 达 到 70%左 右 ， 起 付 线 以 上 的合 规 医 疗 费 用 大 病 保 险 支 付 比 例 不 低 于 50%。二、绩效评价基本情况（一）评价思路和方法评 价 以 市 级 为 单 位 进 行 ， 采 用 项 目 实 施 部 门 自 评 、 第 三 方机 构 现 场 评 审 相 结 合 的 方 式 进 行 评 价 。 自 评 结 果 作 为 评 价 参考 ， 主 要 依 据 现 场 评 审 情 况 进 行 打 分 。 对 于 实 行 市 级 统 收 统 支 的 仅 对 市 级 进 行 评 价 ； 对 于 实 行 市 级 调 剂 的 在 对 市 级 评 价 的 基础 上 每 市 选 择 1-3个 县 （ 市 、 区 ） 延 伸 评 价 ， 并 根 据 县 级 评 价得 分 情 况 对 所 属 市 级 得 分 进 行 相 应 调 整 ， 得 出 市 级 最 终 评 分 。最 后 ， 根 据 各 市 评 分 情 况 ， 并 结 合 整 个 项 目 决 策 、 管 理 及 绩 效进 行 概 括 性 综 合 评 价 ， 确 定 评 价 结 论 。 评 价 方 法 主 要 采 用 了 比较 法 、 因 素 分 析 法 、 公 众 评 判 法 等 。（二）评价指标体系和评价标准以 预 算 绩 效 评 价 共 性 指 标 体 系 框 架 (财 预 201353 号 )为 基 础 ， 结 合 居 民 基 本 医 疗 保 险 省 级 补 助 专 项 资 金 特 点 及 实 施情 况 ， 评 价 组 研 究 构 建 了 评 价 指 标 体 系 ， 主 要 从 项 目 的 投 入 、 过 程 、 产 出 和 效 果 等 四 个 方 面 对 项 目 绩 效 进 行 评 价 。 采 取 百 分 5 制 的 计 分 方 式 ， 其 中 项 目 投 入 标 准 分 20 分 ， 主 要 反 映 该 地 区是 否 按 照 要 求 立 项 并 安 排 资 金 、 制 定 绩 效 目 标 合 理 性 和 明 确 性等 情 况 ； 项 目 过 程 标 准 分 30 分 ， 主 要 反 映 项 目 管 理 制 度 的 建立 、 执 行 及 资 金 使 用 管 控 等 方 面 规 范 情 况 ； 项 目 产 出 标 准 分20 分 ， 主 要 包 括 居 民 基 本 医 疗 保 险 基 金 的 统 筹 层 次 、 筹 资 水平 和 医 保 待 遇 水 平 等 三 个 指 标 ； 项 目 效 果 标 准 分 30 分 ， 主 要反 映 项 目 的 社 会 效 益 和 利 益 相 关 方 满 意 程 度 等 。（三）评价过程第 三 方 机 构 成 立 项 目 工 作 组 ， 收 集 有 关 资 料 ， 确 定 初 步 评价 思 路 ， 与 指 导 专 家 和 业 务 主 管 部 门 交 流 ， 形 成 最 终 的 评 价 实 施 方 案 。 省 人 社 厅 和 省 财 政 厅 于 2017 年 7 月 3 日 联 合 下 发 了 关 于 开 展 2016 年 居 民 基 本 医 疗 保 险 省 级 补 助 资 金 绩 效 评 价工 作 的 通 知 ， 根 据 通 知 要 求 本 次 评 价 工 作 分 为 自 查 自 评 和 现场 评 价 两 部 分 。自 查 自 评 工 作 由 各 市 人 社 部 门 和 财 政 部 门 按 照 评 价 内 容 ，进 行 自 评 并 形 成 自 评 报 告 ， 连 同 自 评 表 于 7 月 15 日 前 报 送 省人 社 厅 和 省 财 政 厅 。现 场 评 价 工 作 由 第 三 方 机 构 分 四 个 评 价 组 具 体 实 施 ， 7 月17日 至 8 月 3 日 完 成 ； 8 月 4 日 至 8 月 7 日 ， 各 评 价 组 汇 总 评价 结 果 ， 并 进 行 综 合 分 析 。 8 月 8 日 至 8 月 15 日 ， 根 据 分 析 整 理 的 评 价 结 果 ， 撰 写 评 价 报 告 初 稿 ， 提 交 专 家 复 核 ， 并 根 据 6 复 核 结 果 调 整 评 价 报 告 。 将 调 整 后 的 评 价 报 告 提 交 委 托 方 、 项目 实 施 单 位 征 求 意 见 ， 根 据 各 方 提 出 的 合 理 意 见 对 评 价 报 告 进行 调 整 和 完 善 ， 出 具 最 终 评 价 报 告 并 提 交 给 委 托 方 。三、评价结论情况（一）综合得分及等次综 合 评 价 得 分 为 97.76 分 （ 详 见 表 1） ， 对 应 绩 效 评 价 等级 为 “ 优 （ 成 效 显 著 ） ” 。（二）主要指标得分情况分析1.投 入 指 标 得 分 为 19.93 分 ， 主 要 是 个 别 地 方 市 县 配 套 资金 到 位 不 及 时 。 2.过 程 指 标 得 分 为 29.8 分 ， 主 要 是 在 制 度 执 行 有 效 性 方面 存 在 问 题 ， 个 别 市 参 保 缴 费 人 员 信 息 录 入 不 及 时 。3.产 出 指 标 得 分 为 18.62 分 ， 主 要 是 2016 年 居 民 医 保 未全 部 实 现 基 金 的 市 级 统 收 统 支 。4.效 果 指 标 得 分 为 29.41 分 ， 主 要 是 政 策 知 晓 度 得 分 稍低 ， 居 民 对 医 保 基 金 政 策 还 不 够 熟 悉 。表 1： 居 民 基 本 医 疗 保 险 省 级 补 助 项 目 绩 效 评 价 得 分 表 投 入 （ 20 分 ） 项 目 立 项 （ 12 分 ） 12.00资 金 落 实 (8 分 ) 7.93过 程 （ 30 分 ） 业 务 管 理 (15 分 ) 14.87财 务 管 理 (15 分 ) 14.93产 出（ 20 分 ） 医 保 基 金 统 筹 层 次 （ 2 分 ） 1.26基 金 筹 集 水 平 （ 5 分 ） 4.88医 保 待 遇 水 平 最 高 支 付 限 额 （ 5 分 ） 5.00 7 （ 13 分 ） 大 病 保 险 资 金 支 付 比 例 （ 5 分 ） 5.00政 策 范 围 内 住 院 医 疗 费 用 报 销 比 （ 3 分 ） 2.47效 果（ 30 分 ） 社 会 效 益（ 10 分 ） 政 策 知 晓 度 （ 5 分 ） 4.53医 疗 保 险 报 销 便 捷 度 （ 5 分 ） 5.00利 益 相 关 方 满意 度 （ 20 分 ） 参 保 居 民 满 意 度 （ 10 分 ） 9.88定 点 医 疗 机 构 满 意 度 （ 5 分 ） 5.00项 目 实 施 单 位 满 意 度 （ 5 分 ） 5.00合 计 97.76（三）项目主要成效居 民 基 本 医 疗 保 险 省 级 补 助 资 金 有 效 缓 解 了 地 方 医 保 基金 压 力 ， 提 高 了 参 保 居 民 待 遇 水 平 ， 为 地 方 医 保 基 金 的 正 常 运转 提 供 了 有 力 保 障 ， 项 目 总 体 成 效 显 著 。 1.为 各 市 医 疗 保 障 体 系 的 建 立 提 供 了 保 障 ， 极 大 缓 解 了 各市 医 保 基 金 的 压 力 ， 通 过 差 别 化 的 补 贴 政 策 ， 确 保 财 政 负 担 较重 的 城 市 医 保 基 金 能 够 正 常 运 行 。2.逐 步 提 高 了 居 民 医 保 的 统 筹 层 次 ， 基 金 抗 风 险 能 力 和 共济 能 力 增 强 ， 居 民 医 保 可 持 续 性 进 一 步 提 高 。3.筹 资 水 平 显 著 提 升 。 从 2014 年 建 立 起 统 一 的 居 民 医 疗保 险 制 度 算 起 ， 筹 资 水 平 逐 年 提 高 ， 由 最 初 的 政 府 补 助 320元 、 个 人 80元 ， 发 展 到 2016 年 的 政 府 补 助 不 低 于 420 元 、 个人 不 低 于 140 元 。4.参 保 居 民 医 疗 待 遇 水 平 明 显 提 高 。 2016 年 各 市 政 策 范 围 内 住 院 医 疗 费 用 报 销 比 平 均 达 70%左 右 ， 居 民 医 疗 负 担 明 显减 轻 ， 整 体 满 意 度 较 高 。 8 （四）存在的主要问题1.项 目 过 程 管 理 方 面 ， 部 分 城 市 参 保 缴 费 人 员 信 息 录 入 不及 时 。2.项 目 产 出 方 面 ， 部 分 城 市 居 民 基 本 医 疗 保 险 统 筹 层 次 较低 。 3.项 目 效 果 方 面 ， 部 分 城 市 参 保 居 民 政 策 知 晓 度 还 不 够高 。四、意见建议1.进 一 步 提 高 筹 资 水 平 ， 增 加 个 人 缴 费 比 例 ， 逐 步 建 立 起与 居 民 收 入 挂 钩 的 动 态 调 整 机 制 ， 缓 解 基 金 压 力 。 2.提 高 统 筹 层 次 ， 增 加 医 保 基 金 抗 风 险 能 力 。3.加 强 基 础 管 理 。 一 加 强 监 督 检 查 ， 确 保 资 金 及 时 到 位 ；二 提 高 缴 费 效 率 ， 推 进 简 便 易 行 的 个 人 缴 费 方 式 ； 三 强 化 过 程控 制 ， 确 保 参 保 缴 费 人 员 信 息 能 够 及 时 录 入 系 统 ； 四 重 视 档 案管 理 ， 规 范 各 级 经 办 机 构 资 料 存 档 工 作 。4.探 索 以 政 府 为 主 导 、 引 入 第 三 方 医 疗 机 构 审 核 管 理 的 机制 ， 加 强 定 点 医 疗 机 构 的 控 费 管 理 ， 提 高 医 保 基 金 的 使 用 效 率和 效 果 。5.大 力 推 进 分 级 诊 疗 制 度 建 设 。 完 善 不 同 病 种 、 不 同 级 别医 疗 机 构 的 医 保 差 异 化 收 费 和 医 保 报 销 政 策 ， 适 当 提 高 基 层 医 疗 卫 生 机 构 医 保 支 付 比 例 。 结 合 医 保 支 付 制 度 改 革 ， 合 理 确 定 9 统 筹 地 区 总 额 控 制 目 标 ， 控 制 医 疗 费 用 过 快 增 长 ， 提 升 基 本 医疗 保 险 保 障 绩 效 。
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