2018 年上海市少儿住院互助基金医疗费用结算与监督管理平台绩效评价报告.pdf

2018 年 上海市少儿住院互助基金医疗费用 结算与监督管理平台 绩效评价报告 一、基本情况 （一）项目背景及绩效目标 上海市中小学生、婴幼儿住院医疗互助基金（以下简称“少儿住 院互助基金”或“互助基金”）是由上海市红十字会、市教育委员会、 市卫生 健康 委员会（原上海市卫生局）于 1996 年 9 月共同创建的公 益性、非营利的医疗保障互助基金，覆盖了全市 220 余万名 0-18 岁 中小学生和婴幼儿，是本市少年儿童基本医疗保障制度的一个重要组 成部分，也是全国唯一在省市范围内全面推行的公益性、互助共济的 少儿医疗保障形式。少儿住院互助基金坚持“低筹资、广覆盖”的公 益原则，坚持“服务孩子、稳定社会”的宗旨，成立 20 余年来，取 得了良好的社会效益，被广大家长称为“生命绿卡”、“孩子们的保护 神”。 上海市少儿住院互助基金管理办公室受医保委托，承担本 市城乡 居民基本医疗保险中小学 生和婴幼儿人群（以下简称“少儿居保”） 的住院医疗费用结算业务，为方便少儿居保 和互助基金参保对象患病 就医后基本医保和互助基金的待遇享受， 逐步 实现住院费用实时结算； 为加强对定点医疗机构合理使用医疗费用的监 督 管 理和数据分析 工 作，此次建设上海市少儿住院互助基金医疗费用结算与监督管理平台 （以下简称“结算平台”）是上海市少儿住院互助基金信息化管理平 台的子系统，将补充完善少儿住院互助基金信息化管理平台的最后一 块短板，提高管理水平和效率，让参保人及其家长更好地享受改革成 果，有更多的获得感。 本项目绩效目标分为投入 和 管理 、 产出、效果、影响力四个方面 ， 最终 从工作方案的 制定 、 参保 工作的开展 、 医疗费用的结算 是否正常 有序， 效果 和影响力是否随着项目建设达到预期来评估整个 项目 的绩 效。 （二）预算资金规模、来源及使用情况 本项目 经市 经信委 审批立项，总费用为 2,186,980 元 ， 列入 2018 年财政预算， 其中： 软件开发费用 1,450,000 元 、 云服务费 516,000 元 、 监理费 58,980 元 、测评费 54000 元 、 软硬件 集成费 54,000 元 、 咨询费 54,000 元 。项目 最终 共计执行使用 2,135,380 元。 （三）项目组织实施管理情况 项目 由 建设单位上海市红十字事务中心 、 承建单位万达信息股份 有限公司 、监理 单位上海信息投资咨询 有限 公司 三家 单位共同推进 建 设 ， 市 、区基金办公室 和 基金 定点医院 等 共同 配合 ， 经 过 近 五个月的 项目建设及 四 个月的 系统 试运行，最终按照项目建设初期 制定 的计划 节点完成 了 项目 的 整体建设。 （四）评价依据及数据采集情况 自 2018年 11 月 系统上线试运行 至今 ， 办理 居保 住院结算 32,884 人次、 支付费用 16,459 万 元 ，基金 住院 结算 35,086 人次、 支付费用 8,426 万 元 。 受理 居保报销 10,102人次、支付费用 4,990万元，基金报销 8,246 人次、支付费用 2,069 万元。 二 、评价结论 和 绩效分析 （一）评价结果 本项目在申请立项前， 业务部门 和专业人员就平台开发目的、框 架设计、技术难点、对外关联等问题进行反复讨论。项目启动后，从 需求调研、系统功能、开发进度、运行方案等，均按预定的方案进行 细化；预算的使用，根据经费管理的 相关规定执行；平台 系统 上线后， 根据预设的目标进行 功能 优化，提高用户使用的满意度。本项目 自评 得分为 94.4 分 ， 等级 为 优 。 （二）主要绩效及分析 1.投入 和管理目标 本项目按照 市 经信委批复的内容执行，经费支出专款专用，管理 规范。平台系统的用户覆盖市、区基金办和所有的基金定点医院， 进 阶目标是在医保部门的支持配合下，将仅为医保定点的医院也纳入用 户范围， 方便在这些医院住院的居保参保对象结算费用， 提高参保人 员的获得感和满意度 。 2.产出 目标 项目按照设计的进度实施，达到既定的功能目标， 平台系统运行 稳定， 住院医疗费用结算及时 、 准确 。 3.效果 目标 平台系统的开发，使用了重建优化的医疗费用结算流程，减少了 患病儿童住院结算凭证，通过系统自动审核功能，减轻了区基金办 和 定点医院工作人员的工作量（ 手工 工作量 降低近 90%），提高了结算 的效率。后期监督功能的 全 面实施后，将对医疗费用合理性的控制、 政策调整方案的测算等，起到积极作用。 4.影响力 目标 本项目涉及约 全市 250 万名居保和互助基金参保少儿一旦患病 后的医疗费用 结算 事务，为他们及其家长提供好服务，促进医疗行为 的合 理 合规，体现政府和社会对民生的关怀 。 三、存在 问题和 改进措施建议 （ 一 ）存在的问题 鉴于各单位、各部门间的工作流程差异和政策壁垒等因素，目前 平台 系统与 外部 单位 未达到 数据 实时 共享 、交换 的 目标 ， 相关 数据 获 取存在 一定时间的 滞后， 对于 部分 人员的报销 和 后续审核工作造成一 定影响。 （二）改进措施和建议 通过 与相关单位进 一步的 沟通 协调 ，优化操作流程， 共同研究解 决方案， 或寻求其他途径 解决 ，如依托大数据中心数据 共享平台 的 支 持 。