医疗肿瘤多学科诊疗工作规范DB14／T 2992—2024.pdf

山西省地方标准 DB14/T 2992 2024 医院肿瘤 多学科诊 疗工作规 范 2024-02-08 发布 2024-05-07 实施 山西省市 场监督 管 理局 发 布 ICS 11.020 CCS C 05 14 DB14/T 2992 2024 I 目 次 前言.II 1 范围.1 2 规 范性 引用 文件.1 3 术 语和 定义.1 4 缩 略语.1 5 基 本要 求.1 6 场 所及 设备 设施.1 7 组 织管 理.2 8 诊 疗流 程.3 9 质 量控 制.4 附录A（资 料性）肿瘤MDT 会 议纪 要.5 附录B（规 范性）多学 科诊疗 工作 流程.6 附录C（资 料性）肿瘤MDT 诊 疗意 见表.7 DB14/T 2992 2024II 前 言 本文件 按照 GB/T 1.1 2020 标 准化 工作 导则 第 1 部分：标准 化文 件的 结 构和起 草规 则 的规定起草。本文件 由山 西省 卫生 健康 委员会 提出、组 织实 施和 监督检 查。本文件 由山 西省 市场 监督 管理局 对标 准的 组织 实施 情况进 行监 督检 查。本文件 由山 西省 卫生 健康 标准化 技术 委员 会（SXS/TC 28）归口。本文件 起草 单位：山 西省 肿瘤医 院。本文件 主要 起草 人：王 育 生、成翔 宇、张 宁刚、马 晋峰、白 文启、杨晓 棠、田志辉、曹建 忠、任 基伟、郗彦 凤、张 继东、郭 斌、徐恩 伟、昝 丽坤、刘 楷东、刘 海义、侯生 槐、党之俊、康毅、杜 笑 松、张双平、赵健、张 素香。DB14/T 2992 2024 1 医 院肿瘤 多学科诊 疗工作 规范 1 范围 本文件 规定 了医院 肿 瘤多 学科诊 疗 工 作的 术语 和定 义、缩 略语、基 本要 求、场 所及设 备设 施、组 织管理、诊疗 流程 和质 量控 制。本文件 适用 于医院 肿瘤 多 学科诊疗 工 作的 运行、管 理和监 督。2 规范性 引用 文件 下列文 件中 的内 容通 过文 中的规 范性 引用 而构 成本 文件必 不可 少的 条款。其 中，注日 期的 引用 文件，仅该日 期对 应的 版本 适用 于本文 件；不注 日期 的引 用文件，其 最新 版本（包 括所有 的修 改单）适 用 于 本文件。关于开 展肿 瘤多 学科 诊疗 试点工 作的 通知 国 卫办 医 函2018713 号 3 术语和 定义 下列术 语和 定义 适用 于本 文件。3.1 多 学科 诊疗 以 患者 为中 心、以 多 学科专 业人 员为 依托，为 患者提 供科 学诊 疗服 务的 模式，具 体通 过 MDT 病例诊疗活动 的形 式开 展。4 缩略语 下列缩 略语 适用 于本 文件。MDT：多学 科团 队(Multi-disciplinary team)5 基本 要求 5.1 医院肿 瘤多 学科 诊疗 工作 应遵循 关 于开 展肿 瘤多 学科诊 疗试 点工 作的 通知 相关 规定。5.2 医院应 建立 肿 瘤 MDT 监督 管理机 制，制定 相应 的标 准化操 作流 程。5.3 肿瘤MDT 诊 疗活 动应 定期 举行，每周 不少 于 1 次。5.4 肿瘤MDT 诊 疗活 动应 执行 相关肿 瘤诊 疗规 范、专家 共识和 指南 要求。5.5 医院应 为肿 瘤MDT 诊 疗活 动开展 提供 必要 的资 金、人员和 硬件 设备 设施 支持。5.6 医院应 定期 开展 肿 瘤 MDT 诊疗活 动效 果评 估，提高 肿瘤 MDT 诊 疗的 质量 和水 平。6 场所及 设备 设施 6.1 场所 DB14/T 2992 20242 6.1.1 肿瘤MDT 诊疗 活动 应 配备 安静工作 场 所，并确 保独 立使用 权。6.1.2 活动场 所应 保持 布局 合理，方便 与会 者相 互交 流。6.2 设备设 施 6.2.1 应配备 投影 设备 和放 射影 像播放 设备。6.2.2 应配备 可以 浏览 活检 或手 术标本 的病 理照 片和 既往 病例资 料的 设备。6.2.3 应配备 远程 视频 对话 设备 以及与 场外 人员 分享 讨论 资料的 设备。7 组织管 理 7.1 机构和 职责 7.1.1 医院应 成立 多学 科诊 疗工 作委员 会，对全 院肿 瘤 MDT 诊疗 工作 进行 全面 监督 和管理。7.1.2 在多学 科诊 疗工 作委 员会 指导下，可 根据 肿瘤 病种 建立相 应 的 MDT。7.1.3 医院多 学科 诊疗 工作 委员 会 负责 对MDT 工 作从 肿瘤 诊治规 范性、MDT 运 行情 况、MDT 病例 治疗 效果和卫 生经 济学 进行 年度 总结评 估。7.2 团队构 成 7.2.1 MDT 由 MDT 主席、讨 论专 家、协 调员 和记 录员 等组 成，团 队成 员 应 具备 良好 的 合作 意识、沟通能力 和 专业 素养。7.2.2 MDT 主 席应 由核 心科 室主 任（副 主任）、主任 医师 担任，并相 对固 定。7.2.3 讨论专家由日常从事肿瘤诊疗工作的副主任医师及以上职称人员担任，必要时可根据病情邀 请外院专 家参 加。可分 为核 心科室 成员 和扩 展科 室成 员。a)核心科 室成 员包 括：诊 断 科室（影 像、超 声、病 理、检 验、内 镜、核 医学 等）和 治疗 科室（内科、外 科、放疗、介 入、中医等）等 相关 科室 人员；b)扩展科 室成 员包 括：麻醉、护 理、心 理、康复、临 床药学、疼 痛、营养 等 相 关科室 人员。7.2.4 协调员 由核心 科 室秘 书或 总住院 医师 担任。7.2.5 记录员 由核心 科 室中 青年 医师担 任。7.2.6 肿瘤MDT 诊疗 活 动进 行期 间，主 管医 师 需 参加 会议，并 鼓 励中 青年 医师 列席。7.2.7 MDT 应分 专业 科室 配 备讨 论专 家2 名 3 名，并提 前 给予排 序，具体 参会 专业 科室应 按病 例诊 疗需要确 定。7.3 职责分 工 7.3.1 MDT 主席 负责MDT 病 例诊 疗活 动组 织和运 行管 理，具体 有以 下职责：a)确定需 要讨 论的 病例，以 初诊或 疑难、复 杂肿 瘤病 例为主，确 定参 加本 次活 动的专 家成 员；b)主持MDT 活 动，确 保 MDT 所有成 员能 围绕 主题 充分 讨论，确保 MDT 诊疗 方案 产生；c)对于讨 论会 确定 的诊 疗方 案，明 确落 实执 行人 员，安排好 会议 纪要 的记 录；d)监督后 续诊 疗方 案的 执行 情况；e)必要时 可亲 自与 患者 或家 属沟 通 MDT 讨论 结果。7.3.2 讨论专 家 DB14/T 2992 2024 3 负责按 专业 提出 诊疗 意见 和建议，具 体有 以下 职责：a)熟悉诊 疗病 例相 关资 料；b)参与诊 疗讨 论；c)提出诊 疗意 见建 议；d)共同确 定诊 疗方 案。7.3.3 协调员 负责协调 MDT 诊 疗活 动各 项事宜，具 体有 以下 职责：a)确定时 间、议程、地 址，及时通 知相 关专 家、患者 及家属 参与；b)督促主 管医 师准 备好 患者 的医学 资料（病 历、病史、检验、病 理、影像 资料 等）；c)准备必 要的 场地 和设 备设 施，确 保会 议顺 利进 行；d)追踪MDT 诊 疗方 案的 落实 情况，向 MDT 专 家反 馈诊 疗 过程 和 效 果。7.3.4 记录员 负责记 录MDT 诊 疗活 动情况，具 体有 以下 职责：a)编写MDT 病 例讨 论 的 会议 纪要，见附 录 A 中表 A.1；b)负责记 录MDT 活 动结 束后 与患者 家属 的沟 通情 况；c)完成MDT 诊 疗相 关 数 据录 入工作。8 诊疗流 程 8.1 多学科 诊疗 工作 流程 多学科 诊疗 工作 流程 见附 录 B 中图 B.1。8.2 诊疗活 动准 备 8.2.1 主 管 医 师 根 据 病例诊疗 需要 向 MDT 协 调 员 提 出 申 请，在 会 前 明 确 初 步 的 病 例 讨 论 的 原 因 和 目的。8.2.2 协调员对病例进行 梳理 汇总，并对必要的病理和影像资料 等进行初审，初审通过后将病例资料提交 至MDT 主席。如 初审 不合格，则 将病 例 资 料退 回 主管 医师 重新 完善。8.2.3 协调员 应及 时 向 MDT 主席 汇报 MDT 诊 疗活 动准 备情 况，MDT 主席 决定 最终 讨 论目的 及意 义、讨论主题、讨 论病 例、讨论 顺序等 相关 事宜。8.2.4 主管医师应提前 准备讨论病例的临床资料，包括必要的诊断信息（如病理和影像等）、临床 信息（包括 既往 史、家族 史、合并症、心理 状态 和治 疗、经济情 况等）、患 者和 家属 对 MDT 诊疗 的诉求等。8.2.5 协调员 应提前 将 会议 时间、地点、病 例资 料等 情况 通知讨 论专 家。8.2.6 因特殊 原因 不能 如期 召开 MDT 诊 疗活 动，协调 员 应 提前告 知讨 论专 家、患者 家属 停 会理 由 和 停会时长。8.3 诊疗活 动开 展 8.3.1 MDT 诊 疗活 动 参 会人 员 应 按时到 会。8.3.2 诊疗活 动由 MDT 主席 主持，主管 医师 或协 调员 负责 汇报病 例，讨论 专家 针对 病例 完 整、准 确 地表达专业 意见。DB14/T 2992 20244 8.3.3 MDT 主席 应 系统 总结 讨论 专家意 见，提出 针对 病例 的 MDT 诊疗 方案。8.3.4 记录员 应全 程做 好病 例讨 论会议 记录。8.3.5 患者家 属可 列席 讨论 会，允许旁听 并 提问。8.4 诊疗结 果送 达 8.4.1 诊疗活 动后，MDT 主席、讨论专 家签 字的 肿瘤 MDT 诊疗意见 表 一式 三 份，患 者家 属 1 份，主管医师1 份，MDT 团队 留档1 份。肿瘤MDT 诊疗 意见 表 见附录 C 中表 C.1。8.4.2 主管医 师 应 与患 者或其 家 属沟通 MDT 诊疗 意见，记 录员做 好记 录。必要时 MDT 主席及 其他 讨论专家可 协助 沟通。8.4.3 主管医 师 应 确保 MDT 诊疗 方案在 临床 正确 实施。8.4.4 协调员 应了 解病例 后 续诊 治状况，并 向参 与 MDT 的 专家 反 馈诊疗 方 案的 执行 情况。8.4.5 记录员 应及 时完成 MDT 病 例讨论 的会 议纪 要 并 归档。9 质量控 制 9.1 肿瘤诊 疗规 范性 包括 但不 限于：a)病理诊 断规 范性；b)影像诊 断规 范性；c)手术及 其他 局部 治疗 规范 性；d)药物治 疗规 范性。9.2 MDT 运 行情 况包 括但 不限 于：a)MDT 病 例讨 论数 量和 诊疗 占比；b)MDT 初 诊病 例占 全部MDT 讨论病 例占 比；c)MDT 讨 论结 果执 行情 况；d)MDT 病 例讨 论记 录情 况。9.3 MDT 讨 论病 例治 疗效 果包 括但不 限于：a)MDT 讨 论病 例治 疗效 果达 到讨论 预期 的病 例占 比；b)MDT 讨 论病 例通 过讨 论达 到治愈 的比 例；c)MDT 讨 论病 例接 受多 种治 疗手段 的比 例；d)MDT 讨 论病 例预 后情 况汇 总。9.4 MDT 讨 论病 例卫 生经 济学 评估包 括但 不限 于：a)讨论病 例的 次均 住院 费用；b)讨论病 例围 手术 期治 疗总 费用。DB14/T 2992 2024 5 A A 附录A（资料 性）肿瘤 MDT 会 议纪 要 表A.1 肿瘤MDT 会 议纪 要 住院（门诊）号：患 者 姓 名 性别 年龄 身 份 证 号 现住址 联系电话 初步诊断 病 理诊 断 MDT 主 席（职 称、专 业）简 要病 史：讨 论内 容：MDT 会诊意见：记录 员 签 名：MDT 主席审签：讨 论 专 家 签 名 咨 询 电 话 讨 论日 期 B B DB14/T 2992 20246 附录B（规范 性）多学科 诊疗 工作 流程 图B.1 多学科 诊疗 工作 流程 图 DB14/T 2992 2024 7 附录C（资料 性）肿瘤 MDT 诊 疗意 见表 表B.1 肿瘤 MDT 诊疗 意见 表 住院（门诊）号：患 者 姓 名 性别 年龄 身 份 证 号 现住址 联系电话 初步诊断 病 理诊 断 MDT 主 席（职称、专 业）讨 论内 容：MDT 会诊意见：记录 员 签 名：MDT 主席审签：讨 论专 家 签 名 咨 询 电 话 讨 论日 期