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ICS 11.020 C07 DB32 江苏省 地 方 标 准 DB 32/T 4155.5 2021 全民健康 信息平台 共享数据 集规范 第 5 部分：医疗住 院 Universal health information platform shares the data set specifications Part 5:Medical treatment in hospital 2021-12-08 发布 2022-01-08 实施 江 苏 省 市 场 监 督 管 理 局 发布 DB32/T 4155.5 2021 I 前 言 本文件按照GB/T 1.1-2020 标准化 工作导则 第1 部分：标准 化文件 的结构 和起草规则 的规定起草。本文件是DB32/T4155 全 民健康信 息平台 共享数 据 集 规 范 第 5 部分。DB32/T 4155 已经发 布了以下部 分：第 1 部分：基本健 康档案 第 2 部分：慢病管 理 第 3 部分：老年保 健管理 第 4 部分：家医签 约 第 5 部分：医疗住 院 第 6 部分：医疗检 验检查 第 7 部分：医疗门 诊 第 8 部分：治疗输 血 第 9 部分：耗材收 费 第 10 部分：医疗 质 控 第 11 部分：药品 耗 材进出 本文件由 江苏省 卫生健 康 委员会提 出。本文件由 江苏省 卫生标 准 化技术委 员会归 口。本文件主 要起草 单位：江 苏省卫生 统计信 息中心、江苏省卫 生信息 学会、东 软集团股 份有限 公司。本文件 主 要起草 人：唐 凯、杨雪蓉、张国 明、郝 艳、陆家发、朱忠 良、左 文 辉。DB32/T 4155.5 2021 1 全 民健康 信息平台 共享数 据集 规范 第 5 部分：医疗住 院 1 范围 本 文件 规定 了 医 疗住院 信 息的数 据集 元数 据属 性和 数据元 属性。本 文件 适用 于指 导 医 疗住 院 信息 的采 集、存储、共 享以及 信息 系统 的开 发。2 规范性 引用 文件 下列文 件中 的内 容通 过文 中的规 范性 引用 而构 成本 文件必 不可 少的 条款。其 中，注日 期的 引用 文件，仅该日 期对 应的 版本，适 用于本 文件；不 注日 期的 引用文 件，其最 新版 本（包括所 有的 修改 单）适 用 于本文件。GB/T15657 中医 病证 分类 与代码 ICD-9-CM-3 国 际疾 病分 类 手术码 ICD-10 国 际疾 病分 类标 准 编码 3 数据集 元数 据属 性 属性 值 见表1。表1 数据集 元数 据属 性 元数据 子集 元数据 项 元数据 值 标识信 息子 集 数据集 名称 全民健 康信 息平 台共 享数 据集规范 第 5 部分：医 疗住 院 数据集 发布 方 单位 名称 江苏省 卫生 统计 信息 中心 关键词 医疗住 院 数据集 语种 中文 数据集 分类 类 目名 称 卫生综合 内容信 息子 集 数据集 摘要 患者在 医疗 机构 住院 所产 生的主 要 信息 数据集 特征 数据 元 现病史、收缩压（mmHg）、舒 张压（mmHg）、病历摘 要、医疗 机构 编号、病程 记录 日期、病 案号、医 生对 入院 诊断的 描述、住院次 数、职业 分类 代码、门急 诊诊 断疾病名 称、入院 病情（对应 主要诊 断）、治疗转 归、病理 诊断、临 床诊断 项目 费 DB32/T 4155.5 2021 2 4 数据元 属性 4.1 公 用属 性 属性 值 见表 2。表2 数据元 公用 属性 属性种 类 数据元 属性 名称 属性值 注册机 构 江苏省 卫生 统计 信息 中心 相关环 境 卫生信 息 关系类 分类模 式 分类法 管理类 主管机 构 江苏省 卫生 健康 委员 会 注册状 态 标准状 态 提交机 构 江苏省 卫生 统计 信息 中心 3 4.2 专用 属性 4.2.1 患者入 院记 录 数 据元 专用 属性描 述见 表 3 表3 患者入 院记 录 数 据元 专用 属性 数据项 定义 字段名称 类型 长度 必填 允许值或说明 入院唯一 ID 号 入院唯一ID 号 IN_HOS_ID VC 36 是 建议采用全球唯一码 患者就诊卡证类型 患者就诊卡证类型 CARDTYPE C 2 是 详见第 1 部分表15 修订后除规定的 7 种证件类型 外，其他填“99”，并做好对应。对于采集到 身份证的患者，卡证类型一定要填“01”。患者就诊卡证号码 患者就诊卡证号码 CARDNO VC 24 是 对于采集到身份证的患者，卡证号码一定要填身份证号 病人姓名 病人姓名 NAME VC 40 是 医院信息系统若个别病人未记录姓名，可填“不详”。性别代码 性别代码 SEX C 1 是 1、男，2、女 对 于记 录了 身 份证 的 患者 从身 份 证号 中获 得患 者 性别。未记 录男 女根 据国 家 标准 可 以填“0”或“9”详见 国标 出生日期 出生日期 BIRTHDAY D 8 是 对于记录了身份证的患者从身份证号中获得出生日 期。如果医院信息系统未记录出生日期，只采集了年龄，可用归档日期减去年龄作为生日，实在无法获得可不填。住院号 住院号 HP_S_NO VC 36 是 住院号则为病人本次住院的唯一编号。为了方便条码扫描，建议采用 8 位日期+6 位流 水编号。4 表 3 患者 入院 记录 数据 元专用 属性（续）数据项 定义 字段名称 类型 长度 必填 允许值或说明 病案号 病案号 MR_NO VC 36 一个病人若多次在同一家医院住院的话，病案号应相同。将来如果都采用身份证号作为病人唯一编号，那么此号可以取消 入院日期时间 入院日期时间 HP_DATE DT 15 是 入院病人来源代码 入院病人来源代码 SOURCE_CODE C 1 是 1、急 诊，2、门诊，3、转 入，9、其 他 供史者姓名 供史者姓名 PROVIDEHX_NAME VC 40 与患者关系代码 与患者关系代码 RELA_CODE VC 2 详见第 1 部分表31 病人主诉 病人主诉 SUBJ_COMPLAINT VC 80 是 现病史 现病史描述 PRES_HX CL 是 既往史 既往史描述 PREV_HX CL 是 医院信息系统如果没有把“既往史、个人史、婚育史、家族史”分开，则把相关信息记录到此字段。个人史 个人史 PER_HIS VC 2000 婚育史 婚育史（包括：月经史）OBS_HIS VC 2000 家族史 家族史 FAM_HIS VC 2000 体温（）体温（）TEMP N 4.1 脉博（次/min）脉博（次/min）PR N 3 呼吸频率 呼吸频率 RR N 3 5 表 3 患者 入院 记录 数据 元专用 属性（续）数据项 定义 字段名称 类型 长度 必填 允许值或说明 收缩压（mmHg）收缩压（mmHg）SBP N 3 舒张压（mmHg）舒张压（mmHg）DBP N 3 体格检查 体格检查 PHY_EX CL 专科情况 专科情况 SPE_SIT CL 辅助检查 辅助检查（实验室及器械检查）AUXI_EX VC 4000 病历摘要 病历摘要 CAS_ABS VC 2000 中医“四诊”等描述 中医“四诊”观察结果等详细描述 TCM_FOURWAYS VC 2000 中医记录 初步主要诊断疾病编码 初步主要诊断疾病编码 PD_DIS_CODE VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 初步主要诊断疾病名称 初步主要诊断疾病名称 PD_DIS_NAME VC 120 初 步其 他诊 断 疾 病 编码 初步其他诊断疾病编码 PD_DIS_CODE_1 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 初 步其 他诊 断 疾 病 名称 初步其他诊断疾病名称 PD_DIS_NAME_1 VC 120 初 步其 他诊 断 疾病 编码 初步其他诊断疾病编码 PD_DIS_CODE_2 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 初 步其 他诊 断 疾病 名称 初步其他诊断疾病名称 PD_DIS_NAME_2 VC 120 初 步其 他诊 断 疾病 编码 初步其他诊断疾病编码 PD_DIS_CODE_3 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 初 步其 他诊 断 疾病 名称 初步其他诊断疾病名称 PD_DIS_NAME_3 VC 120 初 步其 他诊 断 疾病 编 码 初步其他诊断疾病编码 PD_DIS_CODE_4 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 6 表 3 患者 入院 记录 数据 元专用 属性（续）数据项 定义 字段名称 类型 长度 必填 允许值或说明 初 步其 他诊 断 疾病 名 称 初步其他诊断疾病名称 PD_DIS_NAME_4 VC 120 初 步其 他诊 断 疾病 编 码 初步其他诊断疾病编码 PD_DIS_CODE_5 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 初 步其 他诊 断 疾病 名 称 初步其他诊断疾病名称 PD_DIS_NAME_5 VC 120 医 生对 初步 诊 断的 描 述 医生对初步诊断的描述 PD_DIS_DES VC 400 医院信息系统如果没有按 ICD-10 疾病编码、名称分开记录（多种诊断合在一起）的情况，则填此字段 初步诊断医师姓名 初步诊断医师姓名 PD_DOC_NAME VC 40 入院主要诊断疾病编码 入院主要诊断疾病编码 MD_DIS_CODE VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 入院主要诊断疾病名称 入院主要诊断疾病名称 MD_DIS_NAME VC 120 入院 其 他诊 断 疾 病 代码 入院其他诊断疾病代码 MD_DIS_CODE_1 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 入院 其 他诊 断 疾 病 名称 入院其他诊断疾病名称 MD_DIS_NAME_1 VC 120 入院 其 他诊 断 疾 病 代码 入院其他诊断疾病代码 MD_DIS_CODE_2 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 入院 其 他诊 断 疾 病 名称 入院其他诊断疾病名称 MD_DIS_NAME_2 VC 120 入院 其 他诊 断 疾 病 代码 入院其他诊断疾病代码 MD_DIS_CODE_3 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 入院 其 他诊 断 疾 病 名称 入院其他诊断疾病名称 MD_DIS_NAME_3 VC 120 入院 其 他诊 断 疾 病 代码 入院其他诊断疾病代码 MD_DIS_CODE_4 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 入院 其 他诊 断 疾 病 名称 入院其他诊断疾病名称 MD_DIS_NAME_4 VC 120 7 表 3 患者 入院 记录 数据 元专用 属性（续）数据项 定义 字段名称 类型 长度 必填 允许值或说明 入院 其 他诊 断 疾 病 代码 入院其他诊断疾病代码 MD_DIS_CODE_5 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 入院 其 他诊 断 疾 病 名称 入院其他诊断疾病名称 MD_DIS_NAME_5 VC 120 入院 其 他诊 断 疾 病 代码 入院其他诊断疾病代码 MD_DIS_CODE_6 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 入院 其 他诊 断 疾 病 名称 入院其他诊断疾病名称 MD_DIS_NAME_6 VC 120 入院 其 他诊 断 疾 病 代码 入院其他诊断疾病代码 MD_DIS_CODE_7 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 入院 其 他诊 断 疾 病 名称 入院其他诊断疾病名称 MD_DIS_NAME_7 VC 120 入院 其 他诊 断 疾 病 代码 入院其他诊断疾病代码 MD_DIS_CODE_8 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 入院 其 他诊 断 疾 病 名称 入院其他诊断疾病名称 MD_DIS_NAME_8 VC 120 入院 其 他诊 断 疾 病 代码 入院其他诊断 疾病代码 MD_DIS_CODE_9 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 入院 其 他诊 断 疾 病 名称 入院其他诊断 疾病名称 MD_DIS_NAME_9 VC 120 医 生对 入院 诊 断的 描 述 医 生对 入院 诊 断的 描 述 MD_DIS_DES VC 400 医院信息系统如果没有按 ICD-10 疾病编码、名称分开记录（多种诊断合在一起）的情况，则填此字段 主治医师身份证号码 主治医师身份证号码 RSPHY_IDCARD VC 18 尽可能根据医生的 ID 号或 姓名从对照表中获得身份证号，实在无法获得可不填。主治医师姓名 主治医师姓名 RSPHY_NAME VC 40 入院诊断日期 入院诊断日期 IH_DIS_DATE D 8 修正主要诊断疾病编码 修正主要诊断疾病编码 RD_DIS_CODE VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 8 表 3 患者 入院 记录 数据 元专用 属性（续）数据项 定义 字段名称 类型 长度 必填 允许值或说明 修正主要诊断疾病名称 修正主要诊断疾病名称 RD_DIS_NAME VC 120 修 正其 他诊 断 疾 病 编码 修正其他诊断疾病编码 RD_DIS_CODE_1 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 修 正其 他诊 断 疾 病 名称 修正其他诊断疾病名称 RD_DIS_NAME_1 VC 120 修 正其 他诊断 疾病 编 码 修正其他诊断疾病编码 RD_DIS_CODE_2 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 修 正其 他诊 断 疾病 名 称 修正其他诊断疾病名称 RD_DIS_NAME_2 VC 120 修 正其 他诊 断 疾病 编 码 修正其他诊断疾病编码 RD_DIS_CODE_3 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 修 正其 他诊 断 疾病 名 称 修正其他诊断疾病名称 RD_DIS_NAME_3 VC 120 修 正其 他诊 断 疾病 编 码 修正其他诊断疾病编码 RD_DIS_CODE_4 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 修 正其 他诊 断 疾病 名 称 修正其他诊断疾病名称 RD_DIS_NAME_4 VC 120 修 正其 他诊 断 疾病 编 码 修正其他诊断疾病编码 RD_DIS_CODE_5 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 修 正其 他诊 断 疾病 名 称 修正其他诊断疾病名称 RD_DIS_NAME_5 VC 120 医 生对 修正 诊 断的 描 述 医生对修正诊断的描述 RD_DIS_DES VC 400 医院信息系统如果没有按 ICD-10 疾病编码、名称分开记录（多种诊断合在一起）的情况，则填此字段 修正诊断医师姓名 修正诊断医师姓名 RD_DOC_NAME VC 40 修正诊断日期 修正诊断日期 RD_DIS_DATE D 8 是否疑难病例 是否疑难病例 IF_DIF_CASE C 1 0、否，1、是 9 表 3 患者 入院 记录 数据 元专用 属性（续）数据项 定义 字段名称 类型 长度 必填 允许值或说明 是否危重病例 是否危重病例 IF_CRI_CASE C 1 0、否，1、是 是否传染病或疑似病例 是否传染病或疑似病例 IF_INF_CASE C 1 0、否，1、是 是否不明原因肺炎病例 是否不明原因肺炎病例 IF_UN_PNEU C 1 0、否，1、是 医疗机构编号 医疗机构编号 ORGAN_CODE VC 18 是 现用 6 位到县区“行政区划编 码”加 9 位“组织机构代码”（村卫生室由于无组织机构 代码，用 PDY 开头的 9位自编码），逐步过度到 18 位“统一社会信用代码”医疗机构名称 医疗机构名称 ORGAN_NAME VC 80 是 入院科室编码 入院科室编码 IH_DPT_CODE VC 9 详见表 14 分类代码表 入院科室名称 入院科室名称 IH_DPT_NAME VC 40 不分科或未记录可以不填 记录日期时 间 记录日期时间 RCD_DT DT 15 归档日期时间 归档日期时间 POF_DT DT 15 是 10 4.2.2 住院患 者病 程记 录 数 据元 专用属 性描 述见 表 4 表4 住院患 者病 程记 录 数 据元 专用属 性 数据项 定义 字段名称 类型 长度 必填 允许值或说明 病程记录唯一 ID 号 病程记录唯一ID 号 PROGRESS_ID VC 36 是 建议采用全球唯一码 患者就诊卡证类型 患者就诊卡证类型 CARDTYPE C 2 是 详见第 1 部分表15 修订后除规定的 7 种证件类型 外，其他填“99”，并做好对应。对于采集到身份证 的患者，卡证类型一定要填“01”。患者就诊卡证号码 患者就诊卡证号码 CARDNO VC 24 是 对于采集到身份证的患者，卡证号码一定要填身份证号 病人姓名 病人姓名 NAME VC 40 是 医院信息系统若个别病人未记录姓名，可填“不详”。性别代码 性别代码 SEX C 1 是 1、男，2、女 对 于记 录了 身 份证 的 患者 从身 份 证号 中获 得患 者 性别。未记 录男 女根 据 国家 标 准可 以填“0”或“9”详见 国 标 出生日期 出生日期 BIRTHDAY D 8 是 对于记录了身份证的患者从身份证号中获得出生日期。如果医院信息系统未记录出生日期，只采集了年龄，可用归档日期减去年龄作为生日，实在无法获得可不填。住院号 住院号 HP_S_NO VC 36 是 住院号 则为 病人 本次 住院 的唯 一编号。为 了方 便条码扫描，建议采用 8 位日期+6 位流水编号。11 表4 住院 患者 病程 记录 数据元 专用 属性（续）数据项 定义 字段名称 类型 长度 必填 允许值或说明 病案号 病案号 MR_NO VC 36 一个病 人若 多次 在同 一家 医院 住院的 话，病案 号应相同。将来如果都采用身份证号作为病人唯一编号，那么此号可以取消 病程记录日期 病程记录日期 PROGRESS_DATE D 8 是 首次/日常病程记录标识 首次/日常病程记录标识 PROGRESS_MARK C 1 是 1、首次，2、日常 中医“四诊”观察结果 中医“四诊”观察结果详细描述 TCM_FOURWAYS VC 2000 主要诊断疾病代码 主要诊断疾病代码 MDIS_CODE VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 主要诊断疾病名称 主要诊断疾病名称 MDIS_NAME VC 120 住院病程记录 病程记录的详细描述 HOS_COURSE CL 是 医嘱内容 医嘱内容的详细描述 DOC_CONT VC 2000 是否疑难病例 是否疑难病例 IF_DIF_CASE C 1 0、否，1、是 是否危重病例 是否危重病例 IF_CRI_CASE C 1 0、否，1、是 是否传染病或疑似病例 是否传染病或疑似病例 IF_INF_CASE C 1 0、否，1、是 是否不明原因肺炎病例 是否不明原因肺炎病例 IF_UN_PNEU C 1 0、否，1、是 医疗机构编号 医疗机构编号 ORGAN_CODE VC 18 是 现用 6 位到县区“行政区划编 码”加 9 位“组织机构代码”（村卫生室由于无组织 机构代码，用 PDY 开头的 9 位自编码），逐步过度到 18 位“统一社会信用代码”12 表4 住院 患者 病程 记录 数据元 专用 属性（续）数据项 定义 字段名称 类型 长度 必填 允许值或说明 医疗机构名称 医疗机构名称 ORGAN_NAME VC 80 是 科室编码 科室编码 DPT_CODE VC 9 详见表 14 分类代码表 科室名称 科室名称 DPT_NAME VC 40 不分科或未记录可以不填 医生身份证号码 医生身份证号码 DOC_IDCARD VC 18 尽可能根据医生的 ID 号或 姓名从对照表中获得身份证号，实在无法获得可不填。医生姓名 医生姓名 DOC_NAME VC 40 归档日期时间 归档日期时间 POF_DT DT 15 是 注：数 据采集说 明：要求按归档日 期采集数据上传 13 4.2.3 患者出 院/死亡 记录（出 院 小结）数据 元专 用属 性描 述见 表5 表5 患者出 院/死亡 记录（出 院 小结）数据 元专 用属 性 数据项 定义 字段名称 类型 长度 必填 允许值或说明 出院唯一 ID 号 出院唯一ID 号 OUT_HOS_ID VC 36 是 建议采用全球唯一码 患者就诊卡证类型 患者就诊卡证类型 CARDTYPE C 2 是 详见第 1 部分表15 修订后除规定的 7 种证件类型 外，其他填“99”，并做好对应。对于采集到身份证的患者，卡证类型一定要填“01”。患者就诊卡证号码 患者就诊卡证号码 CARDNO VC 24 是 对于采集到身份证的患者，卡证号码一定要填身份证号 病人姓名 病人姓名 NAME VC 40 是 医院信息系统若个别病人未记录姓名，可填“不详”。性别代码 性别代码 SEX C 1 是 1、男，2、女 对 于记 录了 身 份证 的 患者 从身 份 证号 中获 得患 者 性别。未记 录男 女根 据 国家 标 准可 以填“0”或“9”详见 国 标 出生日期 出生日期 BIRTHDAY D 8 是 对于记录了身份证的患者从身份证号中获得出生日期。如果医院信息系统未记录出生日期，只采集了年龄，可用归档日期减去年龄作为生日，实在无法获得可不填。住院号 住院号 HP_S_NO VC 36 是 住院号 则为病 人本 次住院 的唯 一编号。为了 方便条码扫描，建议采用 8 位日期+6 位流水编号。14 表 5 患者 出院/死 亡记 录（出院 小结）数 据元 专用 属性（续）数据项 定义 字段名称 类型 长度 必填 允许值或说明 病案号 病案号 MR_NO VC 36 一个病 人若多 次在 同一家 医院 住院的 话，病 案号应相同。将来如果 都采用身份证号作为病人唯一编号，那么此号可以取消 出院记录/死亡记录标识 出院记录/死亡记录标识 OHREC_DREC C 1 是 1、出院记 录，2、死亡 记录，3、24 小时入出院记录 入院主要诊断疾病编码 入院诊断疾病编码 IHD_DIS_CODE VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 入院主要诊断疾病名称 入院诊断疾病名称 IHD_DIS_NAME VC 120 若医院 信息系 统只 记录了 入院 主要诊 断，入 院其他诊断可不填。入 院其 他诊 断 疾 病 编码 入院其他诊断疾病编码 IHD_DIS_CODE_1 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 入 院其 他诊 断 疾 病 名称 入院其他诊断疾病名称 IHD_DIS_NAME_1 VC 120 入 院其 他诊 断 疾 病 编码 入院其他诊断 疾病编码 IHD_DIS_CODE_2 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 入 院其 他诊 断 疾 病 名称 入院其他诊断 疾病名称 IHD_DIS_NAME_2 VC 120 入 院其 他诊 断 疾 病 编码 入院其他诊断 疾病编码 IHD_DIS_CODE_3 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 入 院其 他诊 断 疾 病 名称 入院其他诊断 疾病名称 IHD_DIS_NAME_3 VC 120 入 院其 他诊 断 疾 病 编码 入院其他诊断 疾病编码 IHD_DIS_CODE_4 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 入 院其 他诊 断 疾 病 名称 入院其他诊断 疾病名称 IHD_DIS_NAME_4 VC 120 入 院其 他诊 断 疾 病 编码 入院其他诊断 疾病编码 IHD_DIS_CODE_5 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 入 院其 他诊 断 疾 病 名称 入院其他诊断 疾病名称 IHD_DIS_NAME_5 VC 120 15 表 5 患者 出院/死 亡记 录（出院 小结）数 据元 专用 属性（续）数据项 定义 字段名称 类型 长度 必填 允许值或说明 医 生对 入院 诊 断的 描 述 医 生对 入院 诊 断的 描 述 IHD_DIS_DES VC 400 医院信息系统如果没有按 ICD-10 疾病编码、名称分开记录（多种诊断合在一起）的情况，则填此字段 入院日期时间 入院日期时间 IN_HP_DT DT 15 是 是否手术 是否做过手术 IS_OPERATION C 1 0、否，1、是 若 医院 信息 系 统没 有 此字 段，可根 据“主 要手 术名 称”判断 后填“是 否 手术”主要手术编码 主要手术编码 OPERATION_CODE VC 8 ICD-9-CM-3 主要手术名称 主要手术名称 OPERATION_NAME VC 80 若医院 信息系 统只 记录了 主要 手术，其他手 术可不填。其他手术编码 其他手术编码 OPERATION_CODE_1 VC 8 ICD-9-CM-3 其他手术名称 其他手术名称 OPERATION_NAME_1 VC 80 其他手术编码 其他手术编码 OPERATION_CODE_2 VC 8 ICD-9-CM-3 其他手术名称 其他手术名称 OPERATION_NAME_2 VC 80 其他手术编码 其他手术编码 OPERATION_CODE_3 VC 8 ICD-9-CM-3 其他手术名称 其他手术名称 OPERATION_NAME_3 VC 80 其他手术编码 其他手术编码 OPERATION_CODE_4 VC 8 ICD-9-CM-3 其他手术名称 其他手术名称 OPERATION_NAME_4 VC 80 其他手术编码 其他手术编码 OPERATION_CODE_5 VC 8 ICD-9-CM-3 16 表 5 患者 出院/死 亡记 录（出院 小结）数 据元 专用 属性（续）数据项 定义 字段名称 类型 长度 必填 允许值或说明 其他手术名 称 其他手术名称 OPERATION_NAME_5 VC 80 医 生对 手术 情 况的 描 述 医 生对 手术 情 况的 描 述 OPERATION_DES VC 400 医院信息系统如果没有按 ICD-9-CM-3 手术编码、名称分开 记录（多种 手术合 在一 起记录）的情 况，则填此字段。手术日期时间 手术日期时间 OPERATION_DT DT 15 出院主要诊断疾病编码 出院（或死亡）主要诊断疾病编码 OHD_DIS_CODE VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 出院主要诊断疾病名称 出院（或死亡）主要诊断疾病名称 OHD_DIS_NAME VC 120 出 院其 他诊 断 疾 病 代码 出院（或死亡）其他诊断疾病代码 OHD_DIS_CODE_1 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 出 院其 他诊 断 疾 病 名称 出院（或死亡）其他诊断疾病名称 OHD_DIS_NAME_1 VC 120 出 院其 他诊 断 疾 病 代码 出院（或死亡）其他诊断疾病代码 OHD_DIS_CODE_2 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 出 院其 他诊 断 疾 病 名称 出院（或死亡）其他诊断疾病名 称 OHD_DIS_NAME_2 VC 120 出 院其 他诊 断 疾 病 代码 出院（或死亡）其他诊断疾病代码 OHD_DIS_CODE_3 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 出 院其 他诊 断 疾 病 名称 出院（或死亡）其他诊断疾病名称 OHD_DIS_NAME_3 VC 120 出 院其 他诊 断 疾 病 代码 出院（或死亡）其他诊断疾病代码 OHD_DIS_CODE_4 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 出 院其 他诊 断 疾 病 名称 出院（或死亡）其他诊断疾病名称 OHD_DIS_NAME_4 VC 120 出 院其 他诊 断 疾 病 代码 出院（或死亡）其他诊断疾病代码 OHD_DIS_CODE_5 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 出 院其 他诊 断 疾 病 名称 出院（或死亡）其他诊断疾病名称 OHD_DIS_NAME_5 VC 120 17 表 5 患者 出院/死 亡记 录（出院 小结）数 据元 专用 属性（续）数据项 定义 字段名称 类型 长度 必填 允许值或说明 出 院其 他诊 断 疾 病 代码 出院（或死亡）其他诊断疾病代码 OHD_DIS_CODE_6 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 出 院其 他诊 断 疾 病 名称 出院（或死亡）其他诊断疾病名称 OHD_DIS_NAME_6 VC 120 出 院其 他诊 断 疾 病 代码 出院（或死亡）其他诊断疾病代码 OHD_DIS_CODE_7 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 出 院其 他诊 断 疾 病 名称 出院（或死亡）其他诊断疾病名称 OHD_DIS_NAME_7 VC 120 出 院其 他诊 断 疾 病 代码 出院（或死亡）其他诊断疾病代码 OHD_DIS_CODE_8 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 出 院其 他诊 断 疾 病 名称 出院（或死亡）其他诊断疾病名称 OHD_DIS_NAME_8 VC 120 出 院其 他诊 断 疾 病 代码 出院（或死亡）其他诊断疾病代码 OHD_DIS_CODE_9 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 出 院其 他诊 断 疾 病 名称 出院（或死亡）其他诊断疾病名称 OHD_DIS_NAME_9 VC 120 医 生对 出院 诊 断的 描 述 医生对出院（或死亡）诊断的描述 OHD_DIS_DES VC 400 医院信息系统如果没有按 ICD-10 疾病编码、名称分开记录（多种诊断合在一起）的情况，则填此字段 出院/死亡日期时间 出院（或死亡）日期时间 OUT_HP_DT D 8 是 出院病 人填出 院日 期时间，死 亡病人 填死亡 日期时间 入院时情况 入院时情况 IN_HP_ILL_CON CL 包括：主要症 状、体征、有关 实验室 及器械 检查结果 住院经过 住院经过（抢救经过）HP_CUR_PRO CL 是 伤口愈合 伤口愈合 WOUND_TYPE VC 40 出院时情况 出院时情况 OUT_HP_ILL_CON CL 死亡者不采集出院情况 出院医嘱 出院医嘱 OUT_HP_ODR VC 4000 死亡者不采集出院医属 18 表 5 患者 出院/死 亡记 录（出院 小结）数 据元 专用 属性（续）数据项 定义 字段名称 类型 长度 必填 允许值或说明 死亡原因 死亡原因 DIE_CAUSE VC 2000 死亡者才要填写此内容 是否尸体病理解剖 是否尸体病理解剖 IF_AUTOPSY C 1 0、否，1、是 死亡者才要填写此内容 医疗机构编号 医疗机构编号 ORGAN_CODE VC 18 是 现用 6 位到县区“行政区划编 码”加 9 位“组织机构代码”（村卫生室由于无组织 机构代码，用 PDY开头的 9 位自编码），逐步过度到 18 位“统一社会信用代码”医疗机构名称 医疗机构名称 ORGAN_NAME VC 80 是 出院科室编码 出院科室编码 OH_DPT_CODE VC 9 详见表 14 分类代码表 出院科室名称 出院科室名称 OH_DPT_NAME VC 40 不分科或未记录可以不填 主治医师姓名 主治医师姓名 MAJ_DOC_NAME VC 40 医生身份证号 医生身份证号 DOC_IDCARD VC 18 医生姓名 医生姓名 DOC_NAME VC 40 记录日期时间 记录日期时间 RCD_DT DT 15 归档日期时间 归档日期时间 POF_DT DT 15 是 注：数 据 采 集规 则：按归档日期采 集数据 上传。考虑到“出 院记 录”与“死亡 记录”采集 内容 差异不 大，采 集数据 时把 这二 个表进 行了合 并，以 便减 轻数 据的采 集以及后续的数据处理工作。19 4.2.4 西医病 案首 页（主表）数 据元专 用属 性描 述见 表 6 表6 西医病 案首 页（主表）数 据元专 用属 性 数据项 定义 字段名称 类型 长度 必填 允许值或说明 病案唯一 ID 号 病案唯一 ID 号 MED_REC_ID VC 36 是 建议采用全球唯一码 医疗机构编号 医疗机构编号 ORGAN_CODE VC 18 是 现用 6 位到县区“行政区划编 码”加 9 位“组织机构代码”（村卫生室由于无组织 机构代码，用 PDY开头的 9 位自编码），逐步过度 到 18 位“统一社会信用代码”医疗机构名称 医疗机构名称 ORGAN_NAME VC 80 是 医疗费用支付方式代码 医疗费用支付方式代码 PAY_MODE C 2 详见表 11 住院次数 住院次数 HP_NUMB N 4 住院号 住院号 HP_S_NO VC 36 是 住院号 则为病 人本 次住院 的唯 一编号。为了 方便条码扫描，建议采用 8 位日期+6 位流水编号。病案号 病案号 MR_NO VC 36 是 一个病 人若多 次在 同一家 医院 住院的 话，病 案号应相同。将来如果都采用身份证号作为病人唯一编号，那么此号可以取消 患者就诊卡证类型 患者就诊卡证类型 CARDTYPE C 2 是 详见第 1 部分表15 修订后除“CV02.01.101”规定 的 7 种证件类型外，其他填“99”，并做好对应。对于采集到身份证的患者，卡证类型一定要填“01”。20 表 6 西医 病案 首页（主 表）数据 元专 用属 性（续）数据项 定义 字段名称 类型 长度 必填 允许值或说明 患者就诊卡证号码 患者就诊卡证号码 CARDNO VC 24 是 对于采集到身份证的患者，卡证号码一定要填身份证号 证件号码不详具体原因 证件号码不详具体原因 CER_UNK_REA C 1 1、三无 人 员，2、新 生儿 未 办，3、无行 为能 力，4、意识障 碍，9、其他 证 件 号 码 不 详 其 他 原 因 说 明 证件号码不详其他原因说明 OTH_REA_EXP VC 40 病人姓名 病人姓名 NAME VC 40 是 医院信息系统若个别病人未记录姓名，可填“不详”。性别代码 性别代码 SEX C 1 是 1、男，2、女 对 于记 录了 身 份证 的 患者 从身 份 证号 中获 得患 者 性别。未记 录男 女根 据 国家 标 准可 以填“0”或“9”详见 国 标 出生日期 出生日期 BIRTHDAY D 8 是 对于记录了身份证的患者从身份证号中获得出生日期。如果医院信息系统未记录出生日期，只采集了年龄，可用归档日期减去年龄作为生日，实在无法获得可不填。年龄（岁）满 1 周岁的填实足年龄。AGE_YEAR N 3 月龄（月）不足 1 周岁的填实足月龄。AGE_MONTH N 2 天数（天）不足28 天的填实足天数。AGE_DAY N 2 国籍 国籍 NATION C 2 详见第 1 部分表25 新生儿出生体重（一孩）新生儿出生体重（一孩）B_WEIGHT_1 N 5 单位（克）新生儿出生 体重（二孩）新生儿出生体重（二孩）B_WEIGHT_2 N 5 单位（克）21 表 6 西医 病案 首页（主 表）数据 元专 用属 性（续）数据项 定义 字段名称 类型 长度 必填 允许值或说明 新生儿入院体重 新生儿入院体重 IN_HP_WEIGHT N 5 单位（克）出生地（省市）出生地（省市）BIRTH_ADDR VC 80 出生地（地市）出生地（地市）BIRTH_ADDR_1 VC 80 出生地（区县）出生地（区县）BIRTH_ADDR_2 VC 80 籍贯（省市）籍贯（省市）ORYGIN_ADDR VC 80 籍贯（地市）籍贯（地市）ORYGIN_ADDR_1 VC 80 民族代码 所属民族代码 NATI
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