长期护理保险失能人员照护需求等级评估DB37／T 4238—2020.pdf

ICS 03.060 CCS A 11 山东省地方标准 DB37/T 4238 2020 37 长期护理 保险失能 人员照护 需求等级 评估 2020-12-04 发布 2021-01-01 实施 山东省市 场监督 管 理局 发 布 DB37/T 4238 2020 I 目 次 前言.II 1 范围.1 2 规 范性 引用 文件.1 3 术 语和 定义.1 4 照 护等 级划 分.2 5 评 估内 容.2 5.1 日常 生活 活动 能力.2 5.2 精神 状态.3 5.3 感知 觉与 沟通.4 5.4 社会 参与.5 6 评 估流 程.6 6.1 评估 受理.6 6.2 现场 评估.7 6.3 综合 评估.7 6.4 争议 评估.7 6.5 流程 图.8 7 评 估要 求.8 7.1 机构 要求.8 7.2 人员 要求.8 7.3 周期 要求.8 7.4 质量 控制 要求.8 附录A（资 料性）长期 护理保 险失 能人 员照 护需 求等级 评估 申请 表.9 附录B（资 料性）基本 信息采 集表.10 附录C（资 料性）照护 需求等 级评 估结 论告 知书.13 附录D（资 料性）照护 需求等 级评 估流 程图.14 DB37/T 4238 2020 II 前 言 本文件 按照GB/T 1.1 2020 标准 化工 作导则 第1 部分：标准化 文件 的结构 和起草 规则 的规 定起草。请注意 本文 件的 某些 内容 可能涉 及专 利。本文 件的 发布机 构不 承担 识别 专利 的责任。本文件 由山 东省 医疗 保障 局提出、归 口并 组织 实施。本文件 起草 单位：山 东省 医疗保 险事 业中 心、青岛 市医疗 保障 事业 中心。本文件 主要起 草人：王德 学、王 正柱、赵立 祥、李 伟光、王京波、马 青、王 凤明、赵然、颜晓 玫、李静、张秋 立、唐林 凤、邓玉华、孙 源、任玥 莹、王立永。DB37/T 4238 2020 1 长 期护理 保险失能 人员照 护需求等 级评估 1 范围 本文件 规定 了长 期护 理保 险失能 人员 照护 需求 等级 评估的 内容 和流 程。本文件 适用 于长 期护 理保 险失能 人员 照护 需求 等级 评估工 作。2 规范性 引用 文件 下列文 件中 的内 容通 过文 中的规 范性 引用 而构 成本 文件必 不可 少的 条款。其 中，注日 期的 引用 文件，仅该日 期对 应的 版本 适用 于本文 件；不注 日期 的引 用文件，其 最新 版本（包 括所有 的修 改单）适 用 于 本文件。MZ/T 039 2013 老 年人 能力评 估 DB37/T 3694.2 2019 医 疗保障 第2部 分：术语 DB37/T 4237 2020 长 期 护理保 险管 理与 服务 总则 3 术语和 定义 MZ/T 039 2013、DB37/T 3694.2 2019、DB37/T 4237 2020 界 定的 以及 下列 术 语和定 义适 用于 本文件。3.1 长期护 理保 险 long-term care insurance，LTCI 以互助 共济 方式 筹集 资金、为长期 失能 人员 的基 本生 活照料 和与 之密 切相 关的 医疗护 理提 供服 务 或资金保 障的 社会 保险 制度。3.2 失能人 员 disability personnel 因年老、伤 残、疾病 等原 因导致 生活 不能 自理、依 赖他人 照顾 的人 员。3.3 照护需 求 care needs 参加长 期护 理保 险的 失能 人员在 基本 生活 照料，以 及 与之密 切相 关的 医疗 护理 服务等 方面 的期 望 或需要。3.4 长期护 理保 险照 护需 求等 级 long term care insurance care rating 经长期 护理 保险 照护 需求 等级评 估后，划 分若 干照 护需求 等级。3.5 长期护 理保 险照 护需 求等 级评估 rating of care needs for long-term care insurance 对申请 长期 护理 保险 待遇 的参保 人按 照评 估标 准进 行评估 并出 具结 论。3.6 能力 ability 个体顺 利完 成某 一活 动所 必需的 主观 条件。来源：MZ/T 039 2013，2.1 DB37/T 4238 2020 2 3.7 日常生 活活 动 activity of daily living 个体为 独立 生活 而每 天必 须反复 进行 的、最基 本的，具有 共同 性的 身体 动作 群。即 进食、洗 澡、修饰、穿 衣、大小 便控 制、如厕、床椅 转移、平 地行 走、上 下楼 梯等 活动。来源：MZ/T 039 2013，2.2 3.8 精神状 态 mental status 个体在 认知 功能、行 为、情绪等 方面 的表 现。来源：MZ/T 039 2013，2.3 3.9 感知觉 与沟 通 sensory and communication 个体在 意识 水平、视 力、听力、沟通 交流 等方 面的 能力。来源：MZ/T 039 2013，2.4 3.10 社会参 与 个体与 周围 人群 和环 境的 联系与 交流 的能 力。包括 生 活能力、工 作能 力、时间 空 间定向、人 物定 向、社会交 往能 力。来源：MZ/T 039 2013，2.5 4 照护等 级划 分 长期护 理保 险失 能人 员照 护需求 等级 分为0级、1级、2级、3 级、4 级、5级。5 评估内 容 5.1 日常生 活活 动能 力 如进食、洗 澡、修饰 等，可参照 表1 进行 评估：表1 日常生 活活 动能 力评 估表 项目 得分 评估标准 1.1 进食：指 用 餐 具 将 食 物 由 容 器 送 到 口 中、咀嚼、吞咽等过程 分 10 分，可独立进食（在合理的 时间内独立进食准备好的食物）5 分，需部分帮助（进食过程 中需要一定帮助，如协助把持餐具）5 分，需部分帮助（进食过程 中需要一定帮助，如协助把持餐具）1.2 洗澡 分 5 分，准备好洗澡水后，可自 己独立完成洗澡过程 0 分，在洗澡过程中需他人帮 助 1.3 修饰：指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等 分 5 分，可自己独立完成 0 分，需他人帮助 DB37/T 4238 2020 3 表1 日常 生活 活动 能力 评估表（续）项目 得分 评估标准 1.4 穿衣：指穿脱衣服、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带等 分 10 分，可独立完成 5 分，需部分帮助（能自己穿 脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）0 分，需极大帮助或完全依赖 他人 1.5 大便控制 分 10 分，可控制大便 5 分，偶尔失控（每周1 次），或需要他人提示 0 分，完全失控 1.6 小便控制 分 10 分，可控制小便 5 分，偶尔失控（每天1 次，但每周1 次），或需要他人提示 0 分，完全失控，或留置导尿 管 1.7 如厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水 分 10 分，可独立完成 5 分，需部分帮助（需他人搀 扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）0 分，需极大帮助或完全依赖 他人 1.8 床椅转移 分 15 分，可独立完成 10 分，需部分帮助（需他人搀 扶或使用拐杖）5 分，需极大帮助（2 人，能 坐）0 分，完全依赖他人 1.9 平地行走 分 15 分，可独立在平地上行走（可用 辅助器具）10 分，需部分帮助（因肢体残 疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定程度上需他人搀扶）5 分，需极大帮助（因肢体残 疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）0 分，完全依赖他人 1.10 上下楼梯 分 10 分，可独立上下楼梯 5 分，需部分帮助（需他人搀 扶，或扶着楼梯、使用拐杖等）0 分，完全依赖他人 日常生活 活动总分 分 上述10 个项目得分之和 日常生活 活动分级 级 0 能力完好：总分 100 分 1 轻度受损：总分 65 95 分 2 中度受损：总分 45 60 分 3 重度受损：总分 0 40 分 5.2 精神状 态 如认知 功能、攻 击行 为等，可参 照表2进 行评 估。DB37/T 4238 2020 4 表2 精神状 态评 估表 项目 得分 评估标准 2.1 认知功能：此 项 绝 大 多 数 失能人员无法配合 测验“我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”：苹 果、手表、国旗(1)画钟测验：“请在这儿画一 个圆形时钟，在时钟上标出 10 点45 分”(2)回忆词语：“现在请您告诉 我，刚才我要您记住的三样东西是什么？”答：_、_、_（不必按顺序）分 0 分，画钟正确（画出一个闭 锁圆，指针位置准确），且能回 忆出 2-3 个词 1 分，画钟错误（画的圆不闭 锁，或指针位置不准确），或只 回忆出 0-1 个词 2 分，已确诊为认知障碍，如 老年痴呆 2.2 攻击行为 分 0 分，无身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言 攻击行为（如骂人、语言威胁、尖叫）1 分，每月有几次身体攻击行 为，或每周有几次语言攻击行为 2 分，每周有几次身体攻击行 为，或每日有语言攻击行为 2.3 抑郁症状 分 0 分，无 1 分，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动 2 分，有自杀念头或自杀行为 精神状态总分 分 上述 3 个项目得分之和 精神状态分级 级 0 能力完好：总分为0 分 1 轻度受损：总分为1 分 2 中度受损：总分 2 3 分 3 重度受损：总分 4 6 分 5.3 感知觉 与沟 通 如意识 水平、视 力、听力 等，可 参照 表3 进行 评估：表3 感知觉 与沟 通评 估表 项目 得分 评估标准 3.1 意识水平 分 0 分，神志清醒，对周围环境 警觉 1 分，嗜睡，表现为睡眠状态过 度延长。当呼唤或推动其肢体时可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡 2 分，昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺 激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态 3 分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处 于深昏迷时对刺激无反应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估）DB37/T 4238 2020 5 表3 感知 觉与 沟通 评估 表（续）项目 得分 评估标准 3.2 视力：若 平 日 带 老 花 镜 或 近视 镜，应 在 佩 戴 眼 镜的情况下评估 分 0 分，能看清书报上的标准字 体 1 分，能看清楚大字体，但看 不清书报上的标准字体 2 分，视力有限，看不清报纸 大标题，但能辨认物体 3 分，辨认物体有困难，但眼 睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状 4 分，没有视力，眼睛不能跟 随物体移动 3.3 听力：若 平 时 佩 戴 助 听 器，应 在 佩 戴 助 听 器 的 情况下评估 分 0 分，可正常交谈，能听到电 视、电话、门铃的声音 1 分，在轻声说话或说话距离 超过 2 米时听不清 2 分，正常交流有些困难，需 在安静的环境或大声说话才能听到 3 分，讲话者大声说话或说话 很慢，才能部分听见 4 分，完全听不见 3.4 沟通交流：包括非语言沟通 分 0 分，无困难，能与他人正常 沟通和交流 1 分，能够表达自己的需要及 理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助 2 分，表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达 3 分，不能表达需要或理解他 人的话 感知觉与沟通分级 级 0 能力完好：意识清醒，且视 力和听力评为 0 分或1 分，沟 通交流评为 0 分 1 轻度受损：意识清醒，但视 力或听力中至少一项评为 2 分，或沟通交流评为 1 分 2 中度受损：意识清醒，但视 力或听力中至少一项评为 3 分，或沟通交流评为 2 分；或嗜睡，视力或听力评定为 3 分及以下，沟通交流评定为 2 分及以下 3 重度受损：意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项评为 4 分，或沟通交流评为3 分；或昏睡/昏迷 5.4 社会参 与 如生活 能力、脑 力和 体力 运作能 力等，可 参照 表4 进 行评估：表4 社会参 与评 估表 项目 得分 评估标准 4.1 生活能力 分 0 分，除个人 生活 自理外（如 饮食、洗漱、穿戴、二便），能 料理家 务（如 做饭、洗衣、擦玻璃、铺床等）或当家管理事务（如钱财管理）1 分，除个人 生活 自理外，能 做家务（如洗 碗、叠被、整理 衣物等），但欠 好，家庭事务安排欠条理 2 分，个人生活能自理；只有 在他人帮助下才能做些家务，但质量不好 3 分，个人基本生活事务能自 理（如饮食、二便），在督促下 可洗漱 4 分，个人基本生活事务（如 饮食、二便）需要部分帮助或完全依赖他人帮助 DB37/T 4238 2020 6 表4 社会 参与 评估 表（续）项目 得分 评估标准 4.2 工作能力 分 0 分，原来熟练的脑力工作或 体力技巧性工作可照常进行 1 分，原来熟练的脑力工作或 体力技巧性工作能力有所下降 2 分，原来熟练的脑力工作或 体力技巧性工作明显不如以往，部分遗忘 3 分，对熟练工作只有一些片 段保留，技能全部遗忘 4 分，对以往的知识或技能全 部磨灭 4.3 时间/空间定向 分 0 分，时间观念（年、月、日、时）清楚；可单独出远门，能很快掌握新环境的方位 1 分，时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差几天；可单独来往于近街，知道现住地的名称和方位，但不知回家路线 2 分，时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只能单独在家附近行动，对现住地只知名称，不知道方位 3 分，时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左邻右舍间串门，对现住地不知名称和方位 4 分，无时间观念或不能单独 外出 4.4 人物定向 分 0 分，知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子 侄女等称谓的意义；可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼 1 分，只知家 中亲 密近亲 的关 系（包 括经常 服务 的医务 人员、社工、护理 员等），不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人 2 分，只能称呼家中人，或只 能照样称呼，不知其关系，不辨辈分 3 分，只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨熟人和生人 4 分，只认识保护人，不辨熟 人和生人 4.5 社会交往能力 分 0 分，参与社会，在社会环境 有一定的适应能力，待人接物恰当 1 分，能适应单纯环境（如社 区日间照料中心、养老机构内环境等），主动接触人，初见面时难让人发现智力问题，不能理解隐喻语 2 分，脱离社会，可被动接触，不会主动待人，谈话中很多不适词句，容易上当受骗 3 分，勉强可与人交往，谈吐 内容不清楚，表情不恰当 4 分，难以与人接触 社会参与总分 分 上述 5 个项目得分之和 社会参与分级 级 0 能力完好：总分 0 2 分 1 轻度受损：总分 3 7 分 2 中度受损：总分 8 13 分 3 重度受损：总分 14 20 分 6 评估流 程 6.1 评估受 理 6.1.1 参保人 或家属（监 护人）向评估 机构（或定 点护理 服务机 构）提 出评 估申请，提交 参保人 身 份DB37/T 4238 2020 7 证件、能 够证 明参 保人 疾 病的诊 断材 料，并 填写 长 期护理 保险 失能 人员 照护 需求等 级评 估申 请表（参见附 录A）。6.1.2 申请人 应保 证申 请材 料的 真实性、有 效性，对 材料 不全的 受理 机构 应一 次性 告知。6.2 现场评 估 6.2.1 现场评 估人 员应 核对 评估 对象参 保类 别、现住 地址、联系电 话等 信息，与 评估 对象或 其家 属（监护人）预约 现场 评估 事宜，告知 现场 评估 的时 间安 排及要 求。6.2.2 现场评 估人员 应着 装整洁、佩戴 工牌，准备 好相关 的评估 表格、基 本信息 采集表（参 见 附录B）。开 始评 估前 应向 评估对 象说 明评 估的 目的、流程 和方 式，取得 其理 解和配 合。6.2.3 现场评 估人 员应 使用 规范 的评估 工具，对 第 5 章 的 内容进 行评 估，评估 时做 好文字、影 像资 料的收集。6.2.4 现场评 估人 员填 写评 估表 格，并 由申 请人 或家 属（监护人）签 字确 认。6.3 综合评 估 综合评 估人 员针 对现 场评 估的评 估表 格及 相关 的文 字、影 像资 料，结合 申请 人 基本信 息开 展综 合 评估。综 合评 估应 考虑 参保 人的康 复可 能性、机 能稳 定情况 等因 素，做出 科学、合理 的评 估结 论，参 照 表5确定 照护 需求 等级，并 填 写照 护需 求等 级评 估结 论告知 书（参 见附 录C）。表5 长期照 护保 险失 能人 员照 护需求 等级 评估 结果 参照 表 能力等级 等级标准 0 级 日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为 0，社会 参与分级为 0 或1。1 级 日常生活活动分级为 0，精神 状态、感知觉与沟通中至少 1 项分级为 1 及以上，或社会参 与的分级为 2 及以上；或日常生活活动分级为 1，且日常生活活动分级评分为 8595 分,精神状态、感知觉与沟 通、社会参与中至少有一项的分级为 0 或 1。2 级 日常生活活动分级为 1，且日 常生活活动分级评分为 6580 分；或日常生活活动分级为 1，且日常生活活动分级评分为 8595 分,精神状态、感知觉与沟 通、社会参与至少有一项为 2 及以上 3 级 日常生活活动能力为 2，精神 状态、感知觉与沟通、社会参与分级均为 3 以下且至少 1 项为 2 以下。4 级 日常生活活动能力为 2，精神 状态、感知觉与沟通、社会参与分级均为 2 或至少1 项为3；或日常生活活动分级为 3，且日 常生活活动分级评分为 25 40 分，精神状态、感知觉与沟通、社会参与分级均为 3 以下且至少1 项为2 以下。5 级 日常生活活动分级为 3，且日常 生活活动分级评分为 25 40 分，精神状态、感知觉与沟通、社会参与分级均为 2 或至少1 项为3；或日常生活活动分级为 3，且经日常生活活动分级评分为 0 20 分；或处于昏迷状态；或 诊断为重度失智。6.4 争议评 估 6.4.1 评估对 象对评 估结 果有异 议的，应自收 到 照护需 求等级 评估结 论告 知书 之日起，向评 估 机构提出 复核 申请。评 估机 构应重 新安 排评 估人 员进 行复核，并 作出 复核 评估 结果。6.4.2 评估对 象对复 核评 估结果 仍有异 议的，应向 医疗保 障经办 机构提 出复 审申请。由医 疗保障 经 办机构复 审后，出 具最 终结 果。DB37/T 4238 2020 8 6.5 流程图 参见附 录D。7 评估要 求 7.1 机构要 求 评估机 构应是 依法 独立登 记的企 事业单 位或 社会组 织，具 有独立 开展 评估工 作的人 员、办 公场 所、服务设 施，有条 件安 装统 一的评 估操 作系 统。7.2 人员要 求 7.2.1 参与现 场评 估的 评估 人员 不应少 于 2 名，且应 符合 以下要 求：具有良 好的 诚信 记录，具 备医疗、护理、康 复或 社 工专业 背景，从事 长期 照 护工 作 1 年 以上；上岗前 应参 加照 护需 求等 级评估 培训，且 培训 合格；按照评 估工 作要 求及 流程 开展评 估工 作，正确 使用 评估工 具。7.2.2 参与综 合评 估的 评估 人员 不应少 于 3 名，且应 符合 以下要 求：符合7.2.1 的要 求；具有中 级以 上职 称或 经本 人所在 评估 机构 推荐；从事长 期照 护工 作或 照护 需求等 级评 估工 作2 年以 上。7.3 周期要 求 长期护 理保 险失 能人 员照 护需求 等级 评估 为动 态评 估，接 受长 期护 理服 务前 进行首 次评 估，接 受 护理服务 后，若 无特 殊变 化 每23 年定 期评 估一 次；特殊情 况导 致参 保人 身体 发生变 化时，应进 行即 时 评估。7.4 质量控 制要 求 7.4.1 评估时 参保 人及 监护 人或 家属应 在场。7.4.2 评估人 员应 按规 定流 程进 行评估，记 录评 估信 息。7.4.3 评估过 程宜 根据 实际 情况 视频录 像，并妥 善保 管或 上传。7.4.4 评估机 构应建 立质 量管理 体系、内部监 督体 系，以 保证评 估过程 及结 果的科 学性、公正性、准确性。7.4.5 应配合 接受 主管 部门 或第 三方机 构的 抽查 或调 查，并针对 发现 的问 题采 取纠 正和预 防措 施。DB37/T 4238 2020 9 A A 附录A（资料 性）长期护 理保 险失 能人 员照 护需求 等级 评估 申请 表 表A.1 长期护 理保 险失 能人 员照 护需求 等级 评估 申请 表 定点护理机构名称（编码）：年 月 日 参保人信息 姓名 身份证号 参保状况 在职 退休 居民 联系人信息 联系人1（监护人）姓名 与参保人关系 身份证号 联系地址 手机号码 联系人2（监护人）姓名 与参保人关系 身份证号 联系地址 手机号码 参保人 健康情况 申请事项 服务形式 机构照护：居家照护：其 他：服务类型 申请开设 申请延期 申请承诺 温馨提示：根据有关规定，失 能者申请享受某种社会保障待遇，必须接受专业人员对本人的经济状况、生活环境、病情及自理能力的评估。相关工作人员将登门调查生活环境等情况，并实施查看病历资料、询问病情、查体等工作，根据需要，可能还要录音、录像以及采集指纹信息等，申请人及家属应给予积极配合。不予配合、无法完成相关评估和确认工作的，将终止待遇核准。本人已认真阅读上述内容，理解并愿意配合做好上述工作，保证在申请及评估时所提供的信息真实、完整、准确。参保人（监护人）签字：年 月 日 DB37/T 4238 2020 10 B B 附录B（资料 性）基本信 息采 集表 表B.1 基本信 息采 集表 基本情况 个人情况 文化程度 文盲 小学 初中 高中/技校/中专 大学专科及以上 婚姻状况 未婚 已婚 丧偶 离婚 未说明的婚姻状况 医疗费用支付方式 城镇职工基本医疗保险 城乡居民基本医疗保险 医疗救助 商业医疗保险 自费 其他 生活环境 居住状况 与子女同住 与其他亲属同住 空巢（有或无子女，有配偶）独居 已入住养老机构 其他 居住安全 居所安全设施完备，无需改进 可改进的不安全因素：_ 不可改进的不安全因素：_ 居住楼层 一或二楼较方便 三楼以 上无电梯 楼房有电梯 洗浴设施 独用 合用 无 家庭支持 家庭支持内容 提供足够的物质和情感支持 仅提供物质支持 仅提供情感支持 缺乏物质和情感支持 家庭经济状况 家庭年收入 2 万以下 家 庭年收入 2-5 万 家庭年收入 5-10 万 家庭年收入10-20 万5 家庭 年收入 20 万以上 照护者身份 配偶 子女 亲戚朋友 保姆 无照护者 其他 健康情况 疾病状况 就医方式 居家医疗 外出就诊 习惯 就医地点为 疾病类别或名称 程度或主要合并症 神经系统 脑血管疾 病、中枢神经系统感染 左侧偏瘫 右侧偏瘫 左侧上肢 左侧下肢 右侧上肢 右侧下肢 全瘫 其他_ 肌力 0 级 肌力级 肌力级 肌力级 肌力级 肌力级 DB37/T 4238 2020 11 表B.1 基 本信 息采 集表（续）疾病状况 神经系统 运 动 障 碍 与 神 经 变 性疾病（运动神经元疾病等）运动障碍 感觉障碍 吞咽障碍 呼吸障碍 截瘫 其他 肌力 0 级 肌力级 肌力级 肌力级 肌力级 肌力级 癫痫 大发作 小发作 精神运动发作 其他 帕金森氏综合症 震颤 活动障碍 僵直 其他 认知功能障碍与痴呆 轻度 中度 重度 其他 心血管系统 高血压病 高血压病 1 级 高血压 病 2 级 高血压病 3 级 冠心病 心功能 I 级 心功能II 级 心功能 III 级 心功能IV 级 其他 呼吸系统 慢性阻塞性肺疾病 肺功能级（基本正常）肺功能级（稍有减退）肺功能级（显著减退）肺功能级（严重损害）肺功能级（呼吸衰竭）肺心病 心功能 I 级 心功能II 级 心功能 III 级 心功能IV 级 肺纤维化 早期 中后期 其他 内分泌系统 糖尿病 糖尿病 1 型 糖尿 病 2 型 甲状腺疾病 糖尿病眼病 糖尿病坏疽 糖尿病肾病 其他 甲状腺危象 其他 其他 消化系统 消化性溃疡 出血 穿孔 幽门梗阻 恶变 其他 消化道出血 呕血 黑粪 昏厥 休克 贫血 发热 肝、胆疾病 肝硬化 胆石症 胆囊 炎 其他 泌尿系统 慢性肾功能不全 代偿期 功能不全期 衰竭期 尿毒症期 前列腺疾病 感染 肥大 其他 DB37/T 4238 2020 12 表B.1 基 本信 息采 集表（续）疾病状况 运动系统 骨质疏松 轻度 重度 骨折 上肢 下肢 髋部 脊柱 其他 骨关节病 活动障碍 关节 轻度变形 多个关节严重变形 其他 其他 感觉系统 白内障 失明 光感 其他 视网膜病变 失明 光感 其他 其他 其他 恶性肿瘤 恶病质 其他 其他 特殊医疗护理需求 近两年医药费使用情况 年均 5 千元以下 年均5 千-1 万 年均 1 万-2 万 年均2 万元以上 最后一次出院护理级别 特级护理 一级护理 二级护理 三级护理 意识状态 清醒 模糊 嗜睡 昏迷 其他 管道留置 鼻胃管 导尿管 气管 套管 其他 呼吸机使用情况（有创/无创）持续使用 间断使用 其他 压疮 可疑的深部组织损伤 期 期 期 期 不明确 分期 近两年住院 无 1 次 2 次 3 次 4 次以上 近30 天意外事件 跌倒 无 发生过1 次 发生 过 2 次 发生过3 次以上 噎食 无 发生过1 次 发生 过 2 次 发生过3 次以上 自杀 无 发生过1 次 发生 过 2 次 发生过3 次以上 走失 无 发生过1 次 发生 过 2 次 发生过3 次以上 其他 营养状况 食欲情况 厌食 食欲不振 食 欲正常 近三个月体重变化 体重减轻3 公斤 体重 减轻 1-3 公斤 体重无改变 不清 楚 身 体 质 量 指 数(BMI)体重(公斤)/身高(公尺)BMI 18.5 18.5 BMI 24 24 BMI 28 28 BMI 32 BMI 32 小腿围（CC）（cm）（若无 BMI）CC31 CC 31 信息提供者信息 信息提 供者 与被评估者的关系 配偶 子女 其 他亲属 雇佣照顾者 其他 信息提供者签名 信息提供者电话 DB37/T 4238 2020 13 C C 附录C（资料 性）照护需 求等 级评 估结 论告 知书 表C.1 照护需 求等 级评 估结 论告 知书 姓名 性别 年龄 身份证号(或社保卡号)评估结论 本次评估为 首次评估 定 期评估 第_ 次评估（含首 次）即时评估 争议评估 本次评估等级为：0 级 1 级 2 级 3 级 4 级 5 级 本次评估有效期 月 照护建议及注意事项：评估人员签名_、_、_ 年 月 日 评估机构：年 月 日 DB37/T 4238 2020 14 D D 附录D（资料 性）照护需 求等 级评 估流 程图 申请人评估机构 定点护理服务机构 医疗保障经办机构核对预约现场评估综合评估结果告知复审结果告知（最终）材料 不齐 全异议 复审 受 理异议 复核受 理材料 不全受理受理 图D.1 照护需 求等 级评 估流 程图