资源描述
I C S 0 1.0 4 0.0 1A 2 0/3 9DB5101四 川 省 成 都 市 地 方 标 准D B 5 1 0 1/T 6 0 2 0 1 9成 都 市 长 期 照 护 保 险 成 人 失 能综 合 评 估 规 范2 0 1 9-0 8-2 6 发 布 2 0 1 9-0 9-2 6 实 施成 都 市 市 场 监 督 管 理 局发 布D B 5 1 0 1/T 6 0 2 0 1 9D B 5 1 0 1/T 6 0 2 0 1 9I目 次前 言.I I I1 范 围.12 规 范 性 引 用 文 件.13 术 语 和 定 义.14 评 估 指 标.25 评 估 实 施.26 评 估 分 级.37 评 估 报 告.4附 录 A（规 范 性 附 录）成 都 市 长 期 照 护 保 险 成 人 失 能 综 合 评 估 量 表.5附 录 B（规 范 性 附 录）日 常 生 活 功 能 指 数 评 价 量 表.9附 录 C（规 范 性 附 录）成 都 市 长 期 照 护 保 险 成 人 失 能 等 级 评 估 申 请 表.1 0附 录 D（规 范 性 附 录）医 疗 护 理 问 题 评 估.1 3附 录 E（资 料 性 附 录）成 人 失 能 评 估 量 表.1 4附 录 F（规 范 性 附 录）成 都 市 长 期 照 护 保 险 成 人 失 能 综 合 评 估 报 告.1 6D B 5 1 0 1/T 6 0 2 0 1 9I ID B 5 1 0 1/T 6 0 2 0 1 9I I I前 言本 标 准 按 照 G B/T 1.1-2 0 0 9 给 出 的 规 则 起 草。本 标 准 由 成 都 市 人 力 资 源 和 社 会 保 障 局 提 出。本 标 准 主 要 起 草 单 位：成 都 市 劳 动 能 力 鉴 定 中 心、四 川 大 学 华 西 医 院 老 年 医 学 中 心。本 标 准 主 要 起 草 人：董 碧 蓉、黄 德 斌、韩 高、杨 小 红、王 艳 艳、张 雪 梅、J o s e p h F l a h e r t y、杨 永学、朱 斌、杨 永 红、吴 仕 英、高 强、陈 茜、罗 伦、赵 艺、李 星、温 权、沈 妍 交、陈 小 燕。D B 5 1 0 1/T 6 0 2 0 1 9I VD B 5 1 0 1/T 6 0 2 0 1 9成 都 市 长 期 照 护 保 险 成 人 失 能 综 合 评 估 规 范1 范 围本 标 准 规 定 了 成 都 市 长 期 照 护 保 险 成 人 失 能 综 合 评 估 的 术 语 和 定 义、评 估 指 标、评 估 实 施、评 估 分级、评 估 报 告。本 标 准 适 用 于 成 都 市 长 期 照 护 保 险 的 成 人 失 能 综 合 评 估。2 规 范 性 引 用 文 件下 列 文 件 对 于 本 文 件 的 应 用 是 必 不 可 少 的。凡 是 注 日 期 的 引 用 文 件，仅 注 日 期 的 版 本 适 用 于 本 文 件。凡 是 不 注 日 期 的 引 用 文 件，其 最 新 版 本（包 括 所 有 的 修 改 单）适 用 于 本 文 件。M Z/T 0 3 9-2 0 1 3 老 年 人 能 力 评 估3 术 语 和 定 义 M Z/T 0 3 9-2 0 1 3 界 定 的 以 及 下 列 术 语 和 定 义 适 用 于 本 文 件。为 了 便 于 使 用，以 下 重 复 列 出 了 M Z/T0 3 9-2 0 1 3 中 的 某 些 术 语 和 定 义。3.1日 常 生 活 活 动(a c t i v i t y o f d a i l y l i v i n g)个 体 为 独 立 生 活 而 每 天 必 须 反 复 进 行 的、最 基 本 的、具 有 共 同 性 的 身 体 动 作 群，即 进 行 衣、食、住、行、个 人 卫 生 等 日 常 活 动 的 基 本 动 作 和 技 巧。M Z/T 0 3 9-2 0 1 3，定 义 2.2 3.2精 神 状 态(m e n t a l s t a t u s)个 体 在 认 知 功 能、行 为、情 绪 等 方 面 的 表 现。M Z/T 0 3 9-2 0 1 3，定 义 2.3 3.3感 知 觉 与 沟 通（s e n s o r y a n d c o m m u n i c a t i o n）个 体 在 意 识 水 平、视 力、听 力、沟 通 交 流 等 方 面 的 能 力。M Z/T 0 3 9-2 0 1 3，定 义 2.4 3.4社 会 参 与(s o c i a l i n v o l v e m e n t)D B 5 1 0 1/T 6 0 2 0 1 92个 体 与 周 围 人 群 和 环 境 的 联 系 与 交 流 的 能 力，包 括 生 活 能 力、工 作 能 力、时 间/空 间 定 向 力、人 物定 向 力、社 会 交 往 能 力。M Z/T 0 3 9-2 0 1 3，定 义 2.5 4 评 估 指 标4.1 一 级 指 标 共 3 个，包 括 基 本 日 常 生 活 活 动 能 力、精 神 状 态、感 知 觉 与 社 会 参 与。4.2 二 级 指 标 共 1 6 个，见 表 1。日 常 生 活 活 动 采 用 B a r t h e l 指 数 分 级 进 行 评 估，包 括 1 0 个 二 级 指 标；精 神 状 态 包 括 3 个 二 级 指 标；感 知 觉 与 社 会 参 与 包 括 3 个 二 级 指 标。各 项 指 标 的 评 分 标 准 见 附 录 A。表 1 成 都 市 长 期 照 护 保 险 成 人 失 能 综 合 评 估 指 标一级指标 二级指标日常生活活动能力大便控制、小便控制、进食、穿衣、修饰、如厕、洗澡、床椅转移、平地行走、上下楼梯精神状态 认知功能初筛、痴呆分期、精神行为感知觉与社会参与视力、听力、沟通/社交5 评 估 实 施5.1 评 估 原 则5.1.1 科 学、合 理、可 操 作 性。评 估 员 通 过 评 估 工 具 和 方 法 采 集 信 息，对 老 年 人 健 康 功 能 进 行 综 合 评估，评 估 地 点 以 方 便 申 请 人 为 主。5.1.2 客 观、公 正。评 估 员 对 申 请 人 在 评 估 过 程 中 进 行 客 观、公 正 的 记 录。5.2 评 估 提 供 方5.2.1 评 估 机 构 应 获 得 行 业 主 管 部 门 的 委 托，负 责 评 估 人 员 的 组 织、管 理 和 监 督。5.2.2 评 估 人 员 应 为 经 过 专 门 培 训 合 格 的 专 业 人 员，对 申 请 人 进 行 评 估。5.3 评 估 方 法5.3.1 自 评 初 筛 法：又 称 自 评 法，申 请 人 通 过 填 写 日 常 生 活 功 能 指 数 评 价 量 表 对 自 己 日 常 生 活 能 力 进行 评 估，见 附 录 B；同 时 如 实 填 写 成 都 市 长 期 照 护 保 险 成 人 失 能 等 级 评 估 申 请 表，见 附 录 C。5.3.2 他 评 法：评 估 人 员 对 符 合 条 件 的 申 请 人 进 行 评 估，评 估 内 容 包 括 基 本 日 常 生 活 活 动 能 力、精 神状 态、感 知 觉 与 社 会 参 与、医 疗 护 理 问 题，见 附 录 D。具 体 评 估 方 法 分 为 直 接 观 察 法 和 间 接 评 估 法：a)直 接 观 察 法:由 评 估 人 员 直 接 观 察 申 请 人 完 成 各 项 活 动 的 状 况。评 估 人 员 通 过 直 接 观 察 申 请 人 各 项活 动 的 实 际 完 成 情 况 来 进 行 评 估。评 估 地 点 可 以 在 申 请 人 实 际 生 活 环 境 中，也 可 以 在 评 估 训 练 室 内，评估 训 练 室 的 设 计 应 尽 量 接 近 申 请 人 实 际 生 活 环 境，设 置 有 卧 室、浴 室、厕 所、厨 房 及 家 具、家 用 电 器、餐 具、炊 具 等；b)间 接 评 估 法：向 申 请 人 或 其 代 理 人、朋 友 等 了 解 情 况，用 来 评 估 其 功 能 状 态。如 果 申 请 人 不 能 回 答问 题（如 体 力 虚 弱、认 知 障 碍 等）可 请 代 理 人 或 护 理 人 员 回 答。5.4 评 估 阶 段D B 5 1 0 1/T 6 0 2 0 1 95.4.1 首 次 评 估：申 请 人 在 接 受 长 期 照 护 保 险 服 务 前，相 关 部 门 将 根 据 申 请 人 失 能 自 我 评 估 结 果，对达 到 一 定 失 能 程 度 者，进 行 首 次 评 估。5.4.2 复 核 评 估：对 评 估 有 异 议 者 进 行 复 核 评 估。原 则 上 由 评 估 专 家 进 行 评 估，评 估 内 容 在 评 估 员 评估 内 容 基 础 上 增 加 成 人 失 能 评 估 量 表，见 附 录 E。5.4.3 持 续 评 估：接 受 长 期 照 护 保 险 服 务 后，若 无 特 殊 变 化，原 则 上 每 1 2 个 月 评 估 一 次。5.4.4 即 时 评 估：出 现 特 殊 情 况 导 致 能 力 发 生 变 化 时，应 进 行 即 时 评 估。6 评 估 分 级6.1 成 人 失 能 一 级 指 标 等 级 划 分6.1.1 通 过 对 日 常 生 活 活 动 能 力 1 0 个 二 级 指 标 的 评 估 得 出 等 级，等 级 划 分 见 表 2。表 2 日 常 生 活 活 动 能 力 等 级 划 分分级名称 分级标准能力完好 总分为 1 0 0 分总分为 6 5 9 5 分总分为 4 5 6 0 分总分4 0 分6.1.2 通 过 对 精 神 状 态 3 个 二 级 指 标 的 评 估 得 出 等 级，等 级 划 分 见 表 3。表 3 精 神 状 态 等 级 划 分分级名称 分级标准能力完好 认知功能=2 分轻度缺损 认知功能=1 分中度缺损 认知功能=0 分且痴呆分期+精神行为1 0 分重度缺损认知功能=0 分且痴呆分期+精神行为1 0 分6.1.3 通 过 对 感 知 觉 与 社 会 参 与 3 个 二 级 指 标 的 评 估 得 出 等 级，等 级 划 分 见 表 4。表 4 感 知 觉 与 社 会 参 与 等 级 划 分分级名称 分级标准能力完好 总分为 9 分轻度缺损总分为 5 8 分中度缺损 总分为 1 4 分重度缺损总分为 0 分6.2 成 人 失 能 综 合 评 估 等 级 划 分日 常 生 活 活 动 能 力、精 神 状 态、感 知 觉 与 社 会 参 与 3 个 一 级 指 标 的 分 级 将 成 人 失 能 划 分 为 能 力 完 好、轻 度 失 能、中 度 一 级 失 能、中 度 二 级 失 能、中 度 三 级 失 能、重 度 一 级 失 能、重 度 二 级 失 能、重 度 三 级 失能 共 计 8 个 等 级，等 级 划 分 标 准 见 表 5。D B 5 1 0 1/T 6 0 2 0 1 94表 5 成 人 失 能 综 合 评 估 等 级 划 分分级名称 分级标准能力完好 日常生活活动能力完好，精神状态、感知觉与社会参与表能力完好、轻度缺损、中度缺损或重度缺损轻度失能 日常生活活动表轻度受损，精神状态、感知觉与社会参与能力完好、轻度缺损、中度缺损或重度缺损中度失能 中度一级失能（中 1）日常生活活动能力中度缺损精神状态能力完好、轻度缺损、中度缺损、重度缺损，感知觉与社会参与表能力完好、轻度缺损；感知觉与社会参与表能力完好、轻度缺损、中度缺损、重度缺损，精神状态能力完好、轻度缺损中度二级失能（中 2）日常生活活动能力中度缺损精神状态重度缺损且感知觉与社会参与表中度缺损；精神状态中度缺损且感知觉与社会参与重度缺损；精神状态中度缺损且感知觉与社会参与中度缺损中度三级失能（中 3）日常生活活动能力中度缺损精神状态重度缺损且感知觉与社会参与重度缺损重度失能 重度一级失能（重 1）日常生活活动能力重度缺损精神状态能力完好、轻度缺损、中度缺损、重度缺损且感知觉与社会参与能力完好、轻度缺损；感知觉与社会参与能力完好、轻度缺损、中度缺损、重度缺损且认知与精神状态能力完好、轻度缺损重度二级失能（重 2）日常生活活动能力重度缺损精神状态重度缺损且感知觉与社会参与中度缺损；精神状态中度缺损且感知觉与社会参与重度缺损；精神状态中度缺损且感知觉与社会参与中度缺损重度三级失能（重 3）日常生活活动能力重度缺损精神状态重度缺损且感知觉与社会参与重度缺损7 评 估 报 告经 过 综 合 评 估，应 出 具 评 估 报 告，见 附 录 F。D B 5 1 0 1/T 6 0 2 0 1 9A A附 录 A（规 范 性 附 录）成 都 市 长 期 照 护 保 险 成 人 失 能 综 合 评 估 量 表A.1 成 人 失 能 综 合 评 估 量 表 中 日 常 生 活 活 动 能 力、精 神 状 态、感 知 觉 与 社 会 参 与 见 表 A.1、表 A.2、表 A.3。A.2 表 A.2 的 1 2 1 6 条 不 单 独 计 分，仅 用 于 与 表 A.1、表 A.3 相 应 条 目 复 核 对 照，各 表 对 应 统 计 分 见 表 A.4，当 两 次 评 分 不 一 致 时，以 高 分 为 准。表 A.1 日 常 生 活 活 动 能 力编号 条目 评分1 大便 0=失禁 5=偶尔失禁(每周 1 次)，或需要他人提示1 0=能控制2 小便 0=失禁 5=偶尔失禁（每天 1 次），或需要他人提示1 0=能控制3 进食 0=需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管5=需部分帮助（夹菜、盛饭等）1 0=可独立进食4 穿衣 0=需极大帮助或完全依赖他人5=需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）1 0=自理（系开纽扣、拉链、穿鞋等）5 修饰 0=需帮助 5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须6 如厕（包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水）0=需极大帮助或完全依赖他人5=需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）1 0=可独立完成7 洗澡 0=洗澡过程中需他人帮助5=准备好洗澡水后，可自己独立完成8 移动（床椅）0=完全依赖，不能坐5=需大量帮助（2 人），能坐1 0=需少量帮助（1 人搀扶或使用拐杖）1 5=自理9 活动（在病房及其周围，不包括走远路）0=完全依赖他人 5=在较大程度上依赖他人搀扶（2 人），或坐在轮椅上自行活动1 0=需 1 人帮助步行（体力或语言指导；也可适当使用辅助工具）1 5=独自步行1 0 上楼梯 0=不能，或需极大帮助或完全依赖他人5=需部分帮助（需扶着楼梯、他人搀扶或使用拐杖等）1 0=可独立上下楼梯（连续上下 1 0-1 5 个台阶）D B 5 1 0 1/T 6 0 2 0 1 96表 A.2 精 神 状 态认知功能初筛描述 得分0 分 1 分 2 分“我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”苹果、手表、国旗(1)画 钟 测 验：“请 在 这 儿 画 一 个 圆 形 时 钟，在 时 钟 上 标 出 1 0 点 4 5分”(2)回 忆 词 语：“现 在 请 您 告 诉 我，刚 才 我 要 您 记 住 的 三 样 东 西是 什么？”（不必按顺序）痴呆分期类别 条目（一般临床症状评估，评估最近一月的情况）能 或 全 部 正确（2 分）部 分 有 误 或部分能（1 分）全 部 错 误 或不能（0 分）记忆力1.能否正确说出自己的出生年月日2.能否正确说出自己出生时的户籍所在地3.能否说出评估前正在做的事4.能否正确说出上一餐主食的内容定向力5.能否正确说出目前居住地6.能否正确分辨家人、亲戚朋友、邻居、同事7.能否正确分辨现在是上午o r 下午o r 晚上判 断 力及 执 行能力8.能否完 成评估者交代 的指令（起 立、直走、左 转 o r 右转、再回到原点）9.请举起右手，将您的右手放在左侧大腿上1 0.说出评估者例举事物的名称（比如笔、钥匙）1 1.假设您有 1 0 0 元，买了 7 元的肉还剩多少钱？再买 7 元的白菜还剩多少钱？再买 7 元的萝卜还剩多少钱？个 人 自理能力1 2.能否独立进食(进食)1 3.能否独立完成穿衣（穿衣）1 4 能否独立完成如厕（如厕）1 5.能否自行护理个人卫生（修饰：梳头发、洗脸、洗脚、刷牙、剪指甲等）1 6.能否独立进行室外活动（活动）交 流 沟通能力1 7.是 否 能 够 与 人 沟 通 表 达 自 己 想 法 以 及 理 解 对 方 的 意 思（沟通）精神行为关于伴随的精神症状的评估，评估的是最近 1 4 天的情况没有（2 分）有时或部分（1 分）总是有或绝大部分（0 分）D B 5 1 0 1/T 6 0 2 0 1 9表 A.2（续）1 8.是否有无目的四处徘徊或游走的情况1 9.是否有毫无意义的自言自语、情绪起伏不定（不定时哭笑）2 0.是否有白天睡觉，晚上精神好（昼夜颠倒）、夜间四处活动2 1.是否有说有人跟踪自己，或是监视自己，想害自己的情况2 2.是 否 有 听 见 有 人说 话（实 际 没 有）或 看 见 常 人看 不 到 的 东 西 的 情况注：认知功能为0 分或申请人提供三甲医院出具的认知功能障碍（痴呆）证明才进入痴呆分期及精神行为异常评估。表 A.3 感 知 觉 与 社 会 参 与条目 描述 评分3 分 2 分 1 分 0 分1.视力 若 平 日 带 老 花 镜或近视镜，应在佩戴 眼 镜 的 情 况 下评估能 看 清 书 报 上 的标准字体能看清楚大字体，但 看 不 清 书 报 上的标准字体；辨别小 物 体 有 一 定 困难视力有限，看不清报纸大标题；但能辨 认 任 何 较 大 的物体辨 认 较 大 物 体 有困难，仅有光感；或没有视力，眼睛不 能 跟 随 物 体 移动。2.听力 若 平 时 佩 戴 助 听器，应在佩戴助听器的情况下评估可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音轻 声 说 话 或 说 话距 离 超 过 2 米 时听不清；需在安静的 环 静 或 大 声 说话才能听到讲 话 者 大 声 说 话或说话很慢，才能部分听见完全听不见3.沟通/社交 包括非语言沟通，与 他 人 和 外 界 环境接触、适应的能力无困难，能与他人正常沟通和交流，待人接物恰当；有一 定 的 适 应 社 会环境的能力勉 强 能 够 表 达 自己 的 需 要 及 理 解他人的话（不能理解隐喻语），但需要 增 加 时 间 或 给予帮助；能适应单纯的环境表 达 需 要 或 理 解有一点困难，谈吐内容不清楚，需频繁 重 复 或 简 化 口头 表 达；脱 离 社会，勉强可与人交往，容易上当受骗不 能 表 达 需 要 或理解他人的话；难以与人接触表 A.4 复 核 校 正 表条 目 表 A.2 条 目 分 值 对 照 为 表 A.1、表 A.3 分 值进 食0 01 52 1 0穿 衣0 01 52 1 0D B 5 1 0 1/T 6 0 2 0 1 98表 A.4（续）条 目 表 A.2 条 目 分 值 对 照 为 表 A.1、表 A.3 分 值如 厕0 01 52 1 0修 饰0 01 52 1 0活 动0 0/51 1 02 1 5沟 通0 0/11 22 3D B 5 1 0 1/T 6 0 2 0 1 9B B附 录 B（规 范 性 附 录）日 常 生 活 功 能 指 数 评 价 量 表K a t z 日 常 生 活 功 能 指 数 评 价 见 表 B.1。表 B.1 K a t z 日 常 生 活 功 能 指 数 评 价 量 表条目独立（2）部分独立（1）（需要帮助）依赖（0）选项进食 独立，无需帮助部分独立，自己能吃，但需辅助不能独立完成，部分或全部靠喂食或鼻饲穿衣独立，无须帮助，能独立拿取衣服，穿上并扣好部分独立能独立拿取衣服及穿上，需帮助系鞋带不能独立完成完全不能穿，要靠他人拿衣穿衣或自己穿上部分大小便控制独立自己能够完全控制部分独立偶尔失控不能自控失控，需帮助处理大小便（如导尿、灌肠等）用侧独立，无须帮助，能独立用厕、便后拭净及整理衣裤（可用手杖、助步器或轮椅，能处理尿壶、便盆）不能独立完成需要帮助用厕、做便后处理（清洁、整理衣裤）及处理尿壶、便盆不能独立完成不能用厕洗澡独立，无须帮助自己能进出浴室（淋浴、盆浴），独立洗澡部分独立需帮助洗一部分（背部或腿）不能独立完成不能洗澡、或大部分需帮助洗床椅转移独立，无须帮助自己能下床，坐上及离开椅、凳（可用手杖或助步器）不能独立完成需帮助上、下床椅不能独立完成卧床不起注 1：洗澡、大小便控制、进食为 a 类，穿衣、用厕、床椅转移为 b 类。注 2：A 级：a 类 b 类所有项目均独立；B 级：a 类 1 项或 b 类 1-2 项依赖；C 级：a 类 b 类各 1 项或 b 类 3 项依赖；D 级：a 类 2 项或 a 类 1 项 b 类 2 项依赖；E 级：a 类 3 项依赖或 a 类 2 项 b 类 1-2 项依赖或 a 类 1 项 b 类 3项依赖；F 级：a 类 3 项 b 类 1-2 项依赖或 a 类 2 项 b 类 3 项依赖；G 级：a 类 b 类所有项目均依赖。注 3：此量表有申请人或其代理人自行评估，当等级达到 E 级、F 级、G 级时方可申请进行成都市成人失能综合评估。D B 5 1 0 1/T 6 0 2 0 1 91 0C C附 录 C（规 范 性 附 录）成 都 市 长 期 照 护 保 险 成 人 失 能 等 级 评 估 申 请 表失 能 评 估 申 请 表 中 基 本 信 息、目 前 生 活 情 况、就 医 及 健 康 状 况 见 表 C.1、C.2、C.3。表 C.1 基 本 信 息申请人 身份证号码性 别 社保卡号民 族 文化程度文盲 小学 初中高中 大专 本科及以上年 龄 曾从事职业农民 家庭事务 工人 专 业 技 术 行 政 管 理 其他籍 贯 婚姻状况 未 婚 已 婚 丧 偶离婚 未说明的婚姻状况户籍所在地居住地址住宅电话 移动电话代理人姓名 与申请人关系配偶 子女 其他亲属雇佣照顾着 其他代理人地址 联系电话表 C.2 目 前 生 活 情 况申请人城乡五保 低保或低保边缘 市级以上劳动模范 重点优抚对象归国华侨“二无”困难老人 无子女照顾或子女残疾的困难老人独生子女家庭对象中的困难老人 其他：经济来源 退休金/养老金 子女补贴 亲友资助 其他补贴居住状况独居 与配偶/伴侣居住 与子女居 住 与父母居 住 与兄弟姐 们居住 与其他亲属居住 与非亲属关系的人居住养老机构 医院住房性质产权房 租赁房 廉租房 私房帮助照料当您需要帮助时（包括患病时），谁能来照料您：配偶 子女 亲友 保姆 钟点工 没有任何人其他：收入情况 2 0 0 0 元/月 2 0 0 0-4 0 0 0 元/月 4 0 0 0-6 0 0 0 元/月 6 0 0 0 元/月D B 5 1 0 1/T 6 0 2 0 1 9表 C.3 就 医 及 健 康 状 况医疗支付方式城镇职工基本医疗保险 城乡居民基本医疗保险贫困救助 商业医疗保险 全公费 全自费 其他：就医方式家庭病房 社区医院 外出就诊习惯就诊的医院：手术史 无 有家族病史无 有 不详（若有，请填写）痴呆 精神病 冠状动脉粥样硬化性心脏病 高血压 糖尿病 脑卒中 肿瘤其他现存疾病心血管系统疾病：高血压 冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能不全 先天性心脏病 心脏瓣膜 病 感染 性心 内膜炎 心包 炎 肥厚 性心 肌病 限制 性心 肌病 缩窄 性心 肌病 心律失常呼吸系统疾病：慢性支气管炎 慢性阻塞性肺疾病 哮喘 支气管扩张 肺结核 肺纤维化 肺血栓形成 呼吸衰竭 矽肺 肺源性心脏病 睡眠呼吸暂停综合征消化系统疾病：胃食管反流 胃炎 消化性溃疡 肠结核 结核性腹膜炎 溃疡性结肠炎 结 肠 克 罗 恩 病 慢 性 腹 泻 便 秘 脂 肪 肝 肝 硬 化 急 性 胰 腺 炎 慢 性 胰 腺 炎 慢 性胆囊炎 肝性脑病泌 尿 系统 疾 病：肾 病 综合 征 慢 性 肾小 球 肾 炎 泌 尿 系结 石 慢 性 肾功 能 不 全 前 列腺增生 慢性肾盂肾炎血 液 系统 疾 病：贫 血 再 生 障碍 性 贫 血 溶 血 性贫 血 地 中 海贫 血 白 血 病 霍 奇金淋 巴瘤 脾功 能异 常 腹型 过敏 性紫癜 过敏 性紫 癜性肾 炎 特发 性血 小板减 少性 紫癜血栓性血小板减少性紫癜 血友病神经系统疾病：痴呆 脑 卒 中 脑 血 管 病 后 遗 症 癫 痫 帕 金 森 氏 病 脊 髓 损 伤 截瘫 蛛网膜下腔出血 脊髓灰质炎后遗症 脑萎缩 运动神经元病内 分 泌 系 统 及 营 养 代 谢 性 疾 病：糖 尿 病 高 脂 血 症 甲 状 腺 功 能 亢 进 症 甲 状 腺 机 能 减 退库欣综合征 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 痛风骨关 节系 统疾病：骨折 全身 性骨 性关节 炎 骨质 疏松 颈椎 病 腰椎 间盘 突出 股骨 头缺血性坏死风湿性疾病：类风湿性关节炎 系统性红斑狼疮 强直性脊柱炎干燥综合征 血管炎 系统性硬化病其他：大便失禁 尿失禁 白内障 青光眼 恶性肿瘤 双眼失明 单眼失明 听力减退精神疾病无 有精神障碍（注：只填写精神专科诊断的精神疾病，若有，请勾选）精 神 分 裂 症 抑 郁 症 双 相 情 感 障 碍 精 神 发 育 迟 滞 强 迫 症 脑 器 质 性 精 神 障 碍其他是否经过康复治疗是，治疗月数 月 否 失能月数表 C.3（续）D B 5 1 0 1/T 6 0 2 0 1 91 2近 3 0 天内意外事件车祸 无 有烫伤 无 发生过 1 次 发生过 2 次 发生过 3 次及以上走失 无 发生过 1 次 发生过 2 次 发生过 3 次及以上跌倒 无 发生过 1 次 发生过 2 次 发生过 3 次及以上坠床 无 发生过 1 次 发生过 2 次 发生过 3 次及以上噎食 无 发生过 1 次 发生过 2 次 发生过 3 次及以上自杀 无 发生过 1 次 发生过 2 次 发生过 3 次及以上压疮 无 发生过 1 次 发生过 2 次 发生过 3 次及以上其他（描述具体事件及发生频率）备注D B 5 1 0 1/T 6 0 2 0 1 9附 录 D（规 范 性 附 录）医 疗 护 理 问 题 评 估表 D.1 医 疗 护 理 问 题 评 估意识状态 清醒 嗜睡 昏睡 昏迷 其他生命体征 血压 m m H g；心率 次/m i n；呼吸 次/m i n是否有管道 鼻胃 管 气切 管 留置 导尿管 造瘘 管（胃肠 造瘘管、膀胱 造瘘管）造瘘引流管 伤口引流管 氧气管皮肤状况（1）正常（2）异常（皮肤异常状况）：过度干燥有皮屑 瘀青 疹子伤口（部位：；大小；等级）类别：擦伤 割伤 术后伤口 烧烫伤 压疮其他慢性伤口其他是否使用辅具（1）是（2）否 单 手 拐 杖 助 行 器 腋 下 拐 杖 轮 椅 义 肢 气 垫 床 吸 痰 器助听器 眼镜 便盆椅 氧气筒 制氧机 无创呼吸机注 1：该表仅作为医疗护理病历信息补充采集。注 2：评估结论仅反应当时情况。D B 5 1 0 1/T 6 0 2 0 1 91 4D D附 录 E（资 料 性 附 录）成 人 失 能 评 估 量 表成 人 失 能 评 估 量 表、成 人 失 能 评 估 等 级 划 分 见 表 E.1、E.2。表 E.1 成 人 失 能 评 估 量 表（A d u l D i s a b i l i t y A s s e s s m e n t S c a l e,A D A S）题号 条目 评分（1-7 分）精神功能1 是否能对自身和周围环境正确定向？2 是否能专注于自身感兴趣的事务？3 是否能认出经常见面的熟人或亲人？4 是否有不良情绪对日常生活产生影响？器官功能5 是否通过看或听的方式理解外界信息？6 是否能够自己解大便？7 是否能够自己解小便？交流8 是否能够自己解决日常生活面临的问题？9 是否能够表达自己的想法？活动1 0 是否能够自己在床和椅子（或轮椅）之间移动？1 1 是否能够在平地步行（或使用轮椅）？1 2 是否能够自己上下一层楼梯？1 3 是否能够自己在住所内进出厕所？1 4 是否能够自己在住所内进出浴室/浴盆？1 5 是否能够自行使用交通工具出行？自理1 6 是否能够自己洗澡？1 7 是否能够自己刷牙洗脸？1 8 是否能够自己上厕所？1 9 是否能够自己穿脱衣服？2 0 是否能够自己穿脱裤子？2 1 是否能够自己吃东西？2 2 是否能够按照医嘱坚持服药？2 3 是否能够安全独处？家庭生活2 4 是否能够自行外出购物？2 5 是否能够自己做家务？D B 5 1 0 1/T 6 0 2 0 1 9表 E.1（续）题号 条目 评分（1-7 分）经济和社会生活2 6 是否能够自己管理个人财务？2 7 是否能够自己合理利用闲暇时间？2 8 是否能够自己走亲访友？合计得分表 E.2 成 人 失 能 评 估 量 表（A d u l t D i s a b i l i t y A s s e s s m e n t S c a l e,A D A S）等 级 划 分总分 失能严重程度1 9 6 分 无失能1 6 8-1 9 5 分 轻度失能1 4 0 1 6 7 分 中度失能8 4 1 3 9 分 重度失能2 8 8 3 分 极重度失能注：成 人 失 能 评 估 量 表（A d u l D i s a b i l i t y A s s e s s m e n t S c a l e,A D A S）仅 用 于 复 核 评 估 时 参 考，不作 为 成 人 失 能 综 合 评 估 最 终 结 论。D B 5 1 0 1/T 6 0 2 0 1 91 6E附 录 F（规 范 性 附 录）成 都 市 长 期 照 护 保 险 成 人 失 能 综 合 评 估 报 告失 能 等 级 评 估 结 论 书、失 能 等 级 复 评 结 论 书 见 表 F.1、F.2。表 F.1 成 都 市 长 期 照 护 保 险 失 能 等 级 评 估 结 论 书成都市长期照护保险失能等级 评估结论书成长照评【】号被 评估人：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _身份证号：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _居住地址：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _根据成都市成人失能综合评估技术规范（试行），你目前的失能等级 评估结论为：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _。对本 评估结论不服的，可以自收到本 评估 结论书之日起 5 个工作日内向居住地所在区（市）县受委托的商业保险经办机构提出复评申请。成都市长期照护保险资格 评估委员会年 月 日表 F.2 成 都 市 长 期 照 护 保 险 失 能 等 级 复 评 结 论 书成都市长期照护保险失能等级复评结论书成长照复评【】号被 评估人：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _身份证号：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _居住地址：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _根据成都市成人失能综合评估技术规范（试行），你目前的失能等级复评结论为：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _。本 评估结论为最终结论。成都市长期照护保险资格 评估委员会年 月 日_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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