养老机构老年人健康档案管理规范DB12／T 983—2020.pdf

ICS 03.080.01 A 12 DB12 天津市 地 方 标 准 DB12/T 983 2020 养老机构 老年人健 康档案管 理规范 Elderly health archives management specification for senior care organization 2020-09-30 发布 2020-11-01 实施 天 津 市 市 场 监 督 管 理 委 员 会 发布 DB12/T 983 2020 I 前 言 本标准 按照GB/T 1.1-2009 给出的 规则 起草。本标准 由天 津市 民政 局 提 出并 归 口。本标准 起草 单位：天 津市 南开区 养老 中心、天 津市 标准化 研究 院、天津 市养 老机构 协会、天 津 市 养老院、天津 津旅 泊泰 投资 发展有 限公 司、汇智 为民（天津）科 技有 限公 司。本标准 主要 起草 人：常 冠 山、金晔、石莉、李雪 军、左勇、何 媛、孙 兆元、习 军、辛庆 正、赵 美焕、张颖、王丽、郑 劼、果植 昌、王 雨、曹喜 军。DB12/T 983 2020 1 养 老机构 老年人健 康档案 管理规范 1 范围 本标准 规定 了养 老机 构老 年人健 康档 案的 档案 内容、档案 记录、归 档与 使用 及质量 控制。本标准 适用 于养 老机 构老 年人健 康档 案的 管理 和记 录。2 规范性 引用 文件 下列文 件对 于本 文件 的应 用是必 不可 少的。凡 是注 日 期的引 用文 件，仅注 日期 的 版本适 用于 本文 件。凡是不 注日 期的 引用 文件，其最 新版 本（包括 所有 的修改 单）适用 于本 文件。GB/T 35796-2017 养老 机 构服务 质量 基本 规范 电子病 历基 本规 范（试行）3 术语和 定义 下列术 语和 定义 适用 于本 文件。3.1 健康档 案 health record 医务人 员及 护理 人员 对入 住养老 机构 的老 年人 在养 老、护 理、医疗、康 复等 活 动过程 中形 成的 文字、符号、图表 及影 像等 资料 的总和。4 档案内 容 4.1 健康档 案内 容应 包括 老年 人基础 信息 登记 表、老年 人生活 自理 能力 评估 报告、知情 告知 书、体检报告单、护 理日 志、新入 住老年 人七 日观 察记 录及 其他相 关记 录。4.2 老 年人 基础 信息 登记 表 内 容应包 括养 老机 构名 称、档案号、老 年人 的基 本信息 等相 关事 宜。具体参照附 录 A 表A.1 执行。4.3 老年人 生活 自理 能力 评估 报告 内 容应 包括 老年 人动 态能力 评估、老 年人 日常 动态生 活活 动评 估、老年人 精神 状况 评估、感 知觉与 沟通 评估、社 会参 与评估、综 合评 估报 告。具体参 照附 录 A 表 A.2-A.7执行。4.4 知情告 知书 内容 应包 括老 年人姓 名、性别、日 期、病案号、告 知目 的、情况 说明、可能 出现 的情况、代 理人 意见、老 年人 或代理 人签 名等。具 体参 照附 录 A 表 A.8 执行。4.5 体检报 告单 内容 应包 括姓 名、体 检日 期、症状、病 史、生 活方 式、一般 状况、脏器 功能、辅 助检查、疾 病用 药情 况、健康 评价、健康 指导 及医 师签 名等。4.6 护理日 志内 容宜 包括 老年 人姓名、性 别、年龄、档 案号、责任 护士、责 任护 理员、生活 护理 和医疗护理、突 发事 件处 理以 及护理 员交 接班 等。具体 参照附 录 A 表A.9、A.10 执行。4.7 新入住 老年 人七 日观 察记 录内容 包括 基本 信息、观 察描述、七 日后 的观 察总 述以及 责任 护理 员 等，具体参 照附 录A 表A.11 执行。DB12/T 983 2020 2 4.8 医疗机 构 住 院病 案首 页内 容 应包 括个 人基 本信 息、入院病 情、出院 诊断 及手 术记录 等。4.9 医疗机 构 出 院记 录内 容应 包 括个 人基 本信 息、入院 日期、出院 日期、入 院情 况、健 康状 况及 医疗情况、出院 注意 事项 等。5 档案记 录 5.1 老年人 基础 信息 登记 表、老年人 生活 自理 能力 评估 报告、知情 告知 书、护理 日志、新入 住老 年人七日观 察记 录及 出院 总结 应由医 护人 员书 写；体 检 报告由 医师 书写。实习 人 员、试用 期人 员书 写的 健 康档案，应由 有资 质的 医护 人员审 阅、修改 并签 名。5.2 老年人 基础 信息 登记 表应 于老年 人档 案送 交档 案室 归档前 填写 完成。5.3 医护人 员应 于老 年人 入住 养老机 构 后24 小时 内完 成 入院健 康记 录。5.4 医护人 员应 于老 年人 入住 养老机 构 后8 小时 内完 成 第一次 日常 观察 记录。对 于身心 健康、病情 平稳的老 年人，应 每天 按时 书写一 次护 理日 志，对于 身心不 适或 出现 病情 变化 的老年 人，应随 时 记 录，并写入护 理日 志。书写 护理 日志时 首先 标明 记录 时间，记录 时间 应具 体到 分钟，另起 一行 记录 具 体 内 容。5.5 入住养 老机 构时 老年 人及 代理人 应签 署知 情告 知书，老年 人因 自身 原因 出现 突发疾 病、病情 变化或出现 意外 情况，由 机构 工作人 员及 时通 知代 理人，并由 机构 医护 人员 实施 保护性 医疗 措施 并送 医。5.6 对于新 入住 的老 年人，医 护人员 应在 老年 人入 住当 日完成 老年 人生 活自 理能 力评估 报告，如 有需要24 小时 之内 完成 体检 报 告，对 已入 住的 老年 人每 年至少 记录 一次 体检，并 出具体 检报 告，附在 健康档案中。5.7 医护人 员应 于老 年人 办理 退出养 老机 构当 天完 成出 院总结，由 代理 人确 认后 离院。5.8 健 康档 案记 录应 客观、准 确、及 时、完整、规 范。应使用 专业 术语、文 字工 整、字 迹清 晰、易于识别、表述 准确、语 句通 顺、标 点正 确。5.9 健康档 案书 写过 程中 出现 错字，应用 双线 划在 错字 上，保 留原 记录 清楚、可 辨，并 注明 修改 时 间，修改人 签名。不 得采 用刮、粘、涂等 方法 掩盖 或去 除原来 的字 迹。5.10 健康档 案一 律使 用阿 拉伯 数字书 写日 期和 时间，采 用 24 小时 制记 录。5.11 按照记 录形 式不 同，健康 档案可 分为 纸质 健康 档案 和电子 健康 档案，电 子健 康档案 参照 卫 生 部 门电子 病历 基本 规范（试 行）执行。6 归档与 使用 6.1 排序 入住养 老机 构期 间健 康档 案宜按 照以 下顺 序排 列：老年人 基础 信息 登记 表、老年人 生活 自理 能 力 评估报告、知 情告 知书、体 检报告 单、护理 日志、新 入住老 年人 七日 观察 记录 及其他 相关 记录。6.2 归档 6.2.1 工作人 员应 及时 交接 老年 人相关 记录，档 案管 理人 员 及时 归档。6.2.2 档案管 理人 员应 对退 出养 老机构 的老 年人 健康 档案 的完整 性进 行检 查，检查 合格后 及时 整理、归档。6.2.3 归档后 的健 康档 案应 确保 资料完 整、不缺 项。6.2.4 档案管 理人 员应 按档 案号 顺序有 序归 档。档案 号应 是养老 机构 为老 年人 设置 的唯一 性编 码，原则上同 一老 年人 在同 一养 老机构 多次 住院 应使 用同 一档案 号。6.3 借阅 DB12/T 983 2020 3 6.3.1 只有本 机构 工作 人员 方可 借阅 档 案，并由 借阅 人员 填 写 档案 借阅 申请 表，参见附录 A.12。6.3.2 借阅档 案应 做好 借阅 登记，阅后 及时 归还。6.3.3 借阅人 员对 借用 的档 案应 妥善保 管，不得 涂改、转 借、拆 散、毁损、复 印。6.4 档案资 料提 供 6.4.1 老年人 本人 及代 理人 可申 请复印 或拷 贝健 康档 案。6.4.2 工作人 员受 理申 请时，应 要求申 请人 提供 有效 身份 证明和 委托 书，并对 其进 行审核。6.4.3 档案资 料提 供应 经主 管领 导签字 批准，由 档案 管理 人员负 责操 作。6.4.4 档案资 料提 供内 容包 括老 年人基 础信 息登 记表、健 康体检 记录、检 查报 告单、出院 总结 及法 律规定可 以提 供的 资料。6.4.5 档案管 理人 员应 做好 档案 资料提 供的 相应 记录，如 资料为 复印 件，则须 加盖 印章。6.4.6 电子档 案的 拷贝 应做 好内 容登记，并 由档 案管 理人 员签字。6.5 保管 6.5.1 老年人 入住 期间 的健 康档 案应集 中、统一 保管，并 指定专 人负 责保 管，用后 归还原 处。6.5.2 老年人 退出 养老 机构 后的 健康档 案应 由养 老机 构妥 善保管。6.5.3 因医疗 活动 需携 带健 康档 案时，应指 定专 人负 责携 带或保 管。6.5.4 老年人 在同 一养 老机 构内 转区时，应 做好 健康 档案 交接，且在 当天 完成。6.5.5 健康档 案不 应涂 改、伪造。6.5.6 工作人 员不 应泄 露老 年人 档案信 息。6.5.7 档案保 管期 限按 照 GB/T 35796-2017 中 6.1.4 的要 求执行。6.5.8 健康档 案销 毁应 报养 老机 构主管 领导 签字 审批。7 质量控 制 7.1 医护人 员应 对本 人填 报的 健康档 案进 行自 查，发现 问题及 时整 改，确保 健康 档案符 合要 求。7.2 相关 部 门负 责人 应定 期对 本部门 健康 档案 进行 检查，发现 问题 及时 整改，确 保 健康档 案符 合要 求，并确保 全部 建档。7.3 档案管 理人 员应 对 健 康档 案进行 检查，发 现问 题及 时反馈 部门 负责 人进 行整 改，确 保健 康档 案合格。DB12/T 983 2020 4 附 录 A（资料 性附 录）部分健 康档 案表 格 A.1 老 年人 基础 信息 登记 表 老年人 基础 信息 登记 表见表A.1。表A.1 老年人 基础 信息 登记 表 入住房间：南/北_ 室 档案编号：姓名 性别 民族 出生日期 入住日期 血型/身高/身份证号 政治面貌 组织关系 是否转入中心 是/否 老人电话 原职业 月收入 文化程度 宗教信仰 原住址 户籍所在地 出生地 同意外出 是/否 同意夜间 巡视 是/否 过敏史 是/否 要点说明 健康状况 欠佳 一般 良好 残疾证 是/否 _ 级；残疾部位_ 餐厅就餐 是/否 就餐情况 正常餐/碎食/流食/匀浆 膳 饮食习惯 吸烟 是/否 饮酒 是/否 睡眠情况 是否识字 是/否 护理级别 自理 介助二级 介护二级 介护三级 享受医保 情况 城居 城职 离休 大病 事业单位 外地 入院前的 居住情况 自有住房 独居 与子女同居 租房 其它 入住原因 生活照料 孤独寂寞 精神需求 房屋搬迁 其它 婚姻状况 从未结婚 已婚 丧偶 分居 离婚 即往常见 疾病 高血压 心脏病 糖尿病 其它_ 兴趣爱好 歌舞曲艺 书法绘画 艺术 摄影 手工编织 诗歌朗诵 健身运动 棋牌 代 理人信息（至少 两名）姓名 与老人关系 联系电话 工作单位 家庭住址 第一代理人身份证号 月收入 姓名 与老人关系 联系电话 工作单位 家庭住址 姓名 与老人关系 联系电话 工作单位 家庭住址 子女人数 人 其中（子）人 其中（女）人 是否全部同意：注：以上全 部为必 填项。代理人签 字确认：DB12/T 983 2020 5 A.2 老年人 生活 自理 能力 评估 报告 老年人 动态 能力 评估 基本 信息表 见表A.2。表A.2 老年人 动态 能力 评估 基本 信息表 评估编号（档案号）评估日期 年 月 日 评估原因 接受服务后的常规评估 状况发生变化后的即时评估 因评估结果有疑问进行的复评 姓名 性别 男 女 出生日期 年 月 日 身份证号码 社保卡号码 民族 汉族 少数民族 文化程度 文盲 小学 初中 高中/技校/中专 大学专科 及以上 不详 宗教信仰 无 有 婚姻状况 未婚 已婚 丧偶 离婚 居住情况 自理区 双人间 套间 失能区 三 人间 六人间 失能失智区 双人间 多 人间 医疗费用支付方式 城镇职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险 新 型农村合作医疗 贫困救助 商业医疗保险 全公费 全自费 其他 经济来源 退休金/养老金 子女补贴 亲友资助 其他补贴 老人目前精神状况 失智 无 轻度 中度 重 度 精神疾病 无 精神分裂症 双相 情感障碍 偏执性精神障碍 分裂情感性障碍 癫痫所致精神障碍 精神 发展迟滞伴发精神障碍 慢性病 近30 天内意外事件 跌倒 无 发生过1 次 发生 过 2 次 发生过3 次及以上 走失 无 发生过1 次 发生 过 2 次 发生过4 次及以上 噎食 无 发生过1 次 发生 过 2 次 发生过5 次及以上 自杀 无 发生过1 次 发生 过 2 次 发生过6 次及以上 其他 过敏史 药物过敏 食物过敏 其它 信息提供者的姓名 信息提供者与老人的关系 配偶 子女 其他亲属 雇佣照顾者 其他 联系人姓名（代理人）联系人电话 DB12/T 983 2020 6 A.3 老年人 日常 动态 生活 活动 评估 老年人 日常 动态 生活 活动 评估表 见表A.3。表A.3 老年人 日常 动态 生活 活动 评估 评 估项目 得分 评 估标准 进 食：指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程 分 10 分，可独立进食（在合理的 时间内独立进食准备好的食物）5 分，需要部分帮助（进食过 程中需要一定帮助，如协助把持餐具）0 分，需极大帮助或完全依赖 他人，或 有留置营养管 洗澡 分 5 分，准备好洗澡水后，可自 已独立完成洗澡过程 0 分，在洗澡过程中需他人帮 助 修 饰：指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等 分 5 分，可自己独立完成 0 分，需他人帮助 穿 衣：指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带 分 10 分，可独立完成 5 分，需部分帮助（能自己穿 脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）0 分，需极大帮助或完全依赖 他人 大 便控制 分 10 分，可控制大便 5 分，偶尔失控（每周1 次），或需要他人提示 0 分，完全失控 小 便控制 分 10 分，可控制小便 5 分，偶尔失控（每天1 次），或需要他人提 示 0 分，完全失控，或留置导尿 管 如 厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水 分 10 分，可独立完成 5 分，需部分帮助（需他人搀 扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）0 分，需极大帮助或完全依赖 他人 床 椅转移 分 15 分，可独立完成 10 分，需部分帮助（需他人搀 扶或使用拐仗）5 分，需极大帮助（较大程度 上依赖他人搀扶和帮助）0 分，完全依赖他人 平 地行走 分 15 分，可独立在平地上行走45 米 10 分，需部分帮助（因肢体残 疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定程度上需他人的搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）5 分，需极大帮助（因肢体残 疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）0 分，完全依赖他人 DB12/T 983 2020 7 表A.3 老 年人 日常 动态 生活活 动评 估（续）评 估项目 得分 评 估标准 上 下楼梯 分 10 分，可独立上下楼梯（连续 上下 10 15 个台阶）5 分，需部分帮助（需他人搀 扶，或扶着楼梯、使用拐杖等）0 分，需极大帮助或完全依赖 他人 日 常生活活 动得分 分 上述10 个项目得分之和 日 常生活活 动分级 级 0 能力完好：总分 100 分 1 轻度受损：总分 65 95 分 2 中度受损：总分 45-60 分 3 重度受损：总分40 分 DB12/T 983 2020 8 A.4 老年 人精 神状 况评 估 老年人 精神 状况 评估 见表A.4。表A.4 老年人 精神 状况 评估 评 估项目 得分 评 估标准 认 知能力 测验“我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”苹果、手表、国旗（1)画钟测验：“请您在这儿 画 一个圆形的时钟，在时钟上标出 10 点 45 分”（2)回忆词语：“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？”答：（）、（）、（）【注：不必按顺序】测验结果 0 分：画钟正确（画出一个闭 锁圆，指针位置准确），且能回忆出 2-3 个词 分 1 分：画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确），或 只回忆出 0-1 个词 2 分：已确诊为认知障碍，如 老年痴呆 攻 击行为 分 0 分：无身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言 攻击行为（如骂人、语言威胁、尖叫）1 分：每月有几次身体攻击行 为，或每周有几次语言攻击行为 2 分：每周有几次身体攻击行 为，或每日有语言攻击行为 抑 郁症 分 0 分：无 1 分：情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动 2 分：有自杀念头或自杀行为 精 神状态总 分 分 上述 3 个项目得分之和 精 神状态分 级 级 0 能力完好：总分为0 分 1 轻度受损：总分为1 分 2 中度受损：总分 2-3 分 3 重度受损：总分 4-6 分 DB12/T 983 2020 9 A.5 感知觉 与沟 通评 估 感知觉 与沟 通评 估见表A.5。表A.5 感知觉 与沟 通评 估 评 估项目 得分 评 估标准 意 识水平 分 0 分：神志清醒，对周围环境 警觉 1 分：嗜睡，表现为睡眠状态 过度延长。当呼唤或推动其肢体可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡。2 分：昏睡，一般的外界刺激不能使其唤醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态。3 分：昏迷，处于浅昏为时对疼痛刺激有回避和痛苦表情，处于深昏迷时对刺激无反应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估）视 力：若平日带老花镜或近视镜，应在佩戴眼镜的情况下评估 分 0 分：能看清书报上的标准字 体 1 分：能看清大字体，但看不 清书报上的标准字体 2 分：视力有限，看不清报纸 大标题，但能辨认物体 3 分：辨认物体有困难，但眼 睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状 4 分：没有视力，眼睛不能跟 随物体移动 听 力：若平时佩戴助听器，应在佩戴助听器的情况 下评估 分 0 分：可正常交谈，能听到电 视、电话、门铃的声音 1 分：在轻声说话或说话距离 超过 2 米时听不清 2 分：正常交流有些困难，需 在安静的环境或大声说话才能听到 3 分：讲话者大声说话或说话 很慢，才能部分听见 4 分：完全听不见 沟 通交流：包括非语言沟通 分 0 分：无困难，能与他人正常 沟通和交流 1 分：能够表达自己的需要及 理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助 2 分：表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达 3 分：不能表达需要或理解他 人的话 感 知觉与沟 通分级 级 0 能力完好：意识清醒，且视 力和听力评为 0 或1,沟通评为0 1 轻度受损：意识清醒，但视 力或听力中至少一项评为 2，或沟通评为 1 2 中度受损：意识清醒，但视力 或听力中至少一项评为 3,或沟 通评为 2；或嗜睡，视力或听力评定为 3 及以下，沟通评定为 2 及以下 3 重度受损：意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项评为 4，或沟通评为 3；或昏睡/昏迷 DB12/T 983 2020 10 A.6 社会参 与评 估 社会参 与评 估见表A.6。表A.6 社会参 与评 估 评 估项目 得分 评 估标准 生 活能力 分 0 分：除个人生活自理外（如 饮食、洗漱、穿戴、二便），能料理家务（如收拾房间、洗衣）或当家管理事务 1 分：除个人生活自理外，能 做家务，但欠好，家庭事务安排欠条理 2 分：个人生活能自理，只有 在他人帮助下才能做些家务，但质量不好 3 分，个人基本生活事务能自 理（如饮食、二便），在督促下可洗漱 4 分：个人基本生活事务（如 饮食、二便）需要部分帮助或完全依赖他人帮助 工 作能力 分 0 分：原来熟练的脑力工作或 体力技巧性工作可照常进行 1 分：原来熟练的脑力工作或 体力技巧性工作能力有所下降 2 分：原来熟练的脑力工作或 体力技巧性工作明显不如以往，部分遗忘 3 分，对熟练工作只有一些片 段保留，技能全部遗忘 4 分：对以往的知识或技能全 部磨灭 时间/空间定 向 分 0 分：时间观念（年、月、日、时）清楚，可单独出远门，能很快掌握新环境的方位 1 分：时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差几天；知道现住地的名称和方位，但不知回家路线 2 分：时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；对现在住址只知名称，不知道方位 3 分：时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下 午；对现住地不知名称和方位 4 分：无时间观念，不知所处 位置 人 物定向 分 0 分：知识周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义；可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼 1 分：只知家中亲密近亲的关 系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人 2 分：只能称呼家中人，或只 能照样称呼，不知其关系，不辨辈份 3 分：只认识同住的老年人，可称呼子女或孙子女，可辨熟人和生人 4 分：只认识保护人，不辨熟 人和生人 DB12/T 983 2020 11 表A.6 社 会参 与评 估（续）评 估项目 得 分 评 估标准 社 会交往能 力 分 0 分：参与社会，在社会环境 有一定的适应能力，待人接物恰当 1 分：能适应单纯环境，主动 接触人，初见面时难让人发现智力问题，不能理解隐喻语 2 分：脱离社会，可被动接触，不会主动待人，谈话中很多不适词句，容易上当受骗 3 分：勉强可与人交往，谈吐 内容不清楚，表情不恰当 4 分：难以与人接触 社 会参与总 分 分 上述 5 个项目得分之和 社 会参与分 级 级 0 能力完好：总分 0-2 分 1 轻度受损：总分 3-7 分 2 中度受损：总分 8-13 分 3 重度受损：总分 14-20 分 DB12/T 983 2020 12 A.7 老年人 能力 评估 报告 老年人 能力 评估 报告 见表A.7。表A.7 老年人 能力 评估 报告 一级指标分极 日常生活活动 级 精神状态 级 感知觉与沟通 级 社会参与 级 等级变更条款 1.有认知障碍/痴呆、精神疾病 者，在原有能力级别上提高一个等级。2.近30 天内发生 过 2 次及以上 跌倒、噎食、自杀、走失者，在原有能力级别上提高一个等级。3.处于昏迷状态者，直接评定 为重度失能。4.若初步等级确定为“3 重度 失能”，则不考虑上述 1-3 中各 情况对最终等级的影响，等级不再提高。老年人能力最终等级 0 级（自理）：能力完好 1 级（介助）：轻度失 能 2 级（介护二级）：中度失 能 3 级（介护三级）：重 度失能 评估员签字：_、_ 日期：年 月 日 信息提供者签字：_ 日期：年 月 日 注：老年人能力初步等级 划分标准 0 能力 完好：日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分别均为 0,社会参 与分级为 0 或1。1 轻度 失能：日常生活活动分级为0,但精神 状态、感知觉与沟通中至少一项分级为 1 及以上，或社会参 与的分极为 2；或日常生活活动分级为1,精神 状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项的分级为 0 或1。2 中度 失能：日常生活活动分级为1,但精神 状态、感知觉与沟通、社会参与均为 2,或有一项为3；或日常生活活动分级为2,且精 神状态、感知觉与沟通、社会参与中有 1-2 项的分级为1 或2。3 重度 失能：日常生活活动的分级为 3；或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与分级均为 2；或日常生活活动分级为2,且精 神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项分级为 3。特别提示：“本人承诺以上陈述真实有效，如有欺骗、隐瞒既往病史，本人愿承担由此产生的一切责任及后果。”（请将上述内容在空白处抄写）。被评估人签字：代理 人签字：审核：医疗组意见：签 字：年 月 日 护理部部长意见：签 字：年 月 日 副院长意见：签 字：年 月 日 DB12/T 983 2020 13 A.8 知情告 知书 知情告 知书 见表A.8。表A.8 知情告 知书 档案号：姓名 性别 年龄 入院情况 告知目的：入院主要情况：目前情况：（健康状况、诊疗情 况及需要的进一步检查、治疗项目）可能出现的情况：代理人意见（包括治疗意见以及是否了解所交待病情）老年人签名：医务人员签名：代理人签名（注明与老年人的关系）：负责人签名：年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 DB12/T 983 2020 14 A.9 护理日 志 护理日 志见表A.9。表A.9 护理日 志 老人姓名 房间号 性别 年龄 档案号 责任护士 当班时间：年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 责 任 护理员 当班时间：年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 进食情况记录 入 量 排泄情况记录 出 量 时间 是否正常摄入 加餐时间 备注 次数（以“正”字显示）是否出现异常 水果 小便 午餐 大便 助便次数 晚餐 使用尿垫情况 大尿片（以“正”字显示）小尿片（以“正”字显示）早餐 饮水 按实际饮水量以杯次计量（以“正”字显示）家属带餐 康复活动 早上：下午：打水 早上：下午：翻身（次数以“正”字显示）呕吐情况记录 呕吐次数：呕吐时间：性状（胃内容物 呕血 咖啡色）：口腔护理 时 分 实施 人：时 分 实施 人：膀胱冲洗 时 分 实施 人：时 分 实施 人：气管切开套管清理 时 分 实施 人：时 分 实施 人：服药记录 早 监服人：中 监服人：晚 监服人：胰岛 注射记录：时 分：时 分：时 分 实施人：实施人：实施人：数值 早空腹：餐后2 小时：睡前：备注数值 针剂/注射药品名称 DB12/T 983 2020 15 表 A.10 护理 日志（续）针剂/注射记录：时 分：时 分：时 分 实施人：实施人：实施人：体征测量护士填写 意识状态 血压 脉搏 呼吸 体温 测量时间 测量人 清醒 谵妄 时 分 嗜睡 时 分 浅昏迷 时 分 深意识 时 分 医疗护理评价及意见：1、生命体征 正常 非正常 2、皮肤情况 完好 皮 疹 破损 3、药物治疗 有 无 4、压疮 压疮 5、精神状态 好 一般 差 6、皮肤弹性 好 一般 差 护理质量综合评述：医疗督导签字：查房时间 年 月 日 时 分 生活护理评价及意见：1、床单位整洁 合格 不合格 2、理发 是 否 3、身体、衣着无异味 合格 不合格 4、剃胡须 是 否 5、便盆清洁、消毒 合格 不合格 6、洗澡 是 否 7、洗漱用品清洁消毒 合格 不合格 8、指（趾）甲护理 是 否 9、晨护 合格 不合格 10、晚护 合格 不合格 护理质量综合评述：楼长签字：查房时间 年 月 日 时 分 突发事件 处理：处理人签字：处理时间 年 月 日 时 分 责任护理员交接确认：对以上护理记录已仔细阅读，老人状况已知悉，确认符合交接内容，交接双方签字确认。交班护理员签字：接班护理员签字：年 月 日 时 分 注：此表填写完毕后由护理部文员负责归档至老人健康档案中。DB12/T 983 2020 16 A.10 新入住 老 年 人七 日观 察记 录 新入住 老 年 人七 日观 察记 录 见表A.10。表A.10 新入住 老 年 人七 日观 察记 录 入住日期：年 月 日 楼 区 房间号 姓 名 性 别 年 龄 护理级别 入住档案号 依据健康评估表做七日观察描述 日期 观察描述 责任护理员签字 年月日第一天 白 夜 年 月 日第二天 白 夜 年月日第三天 白 夜 年月日第四天 白 夜 年月日第五天 白 夜 年月日第六天 白 夜 年月日第七天 白 夜 医疗组长评述：签字：年 月 日 楼长评述：签字：年 月 日 护理部部长审核：签字：年 月 日 副院长审核：签字：年 月 日 注1：需注意观察入住老人的身体机能、逻辑思维、体表状况及思想意识。注2：此表由责任护理员填写，经医疗组长、楼长评述，部长、副院长审核后归档至住养老人个人档案中。DB12/T 983 2020 17 A.11 档案借 阅申 请表 档案借 阅申 请表 见表A.11。表A.11 档案借 阅申 请表 申 请人 申 请时间 年 月 日 档 案编号 档 案名称 借 阅理由 借 阅形式 现场阅览 借出 天（注：借出 最长不得超过 5 天，续借须重 新申请）详 细内容 页数 页数 页数 保 管部门主 管意见：签字：年 月 日 副 院长意见：签字：年 月 日 档 案管理员 记录：1、借阅文件的类型：书面文件；磁盘文件；其它：2、借阅时间：年 月 日；3、复制情况：无复制；全 部复制；部分复制：4、是否摘录：无摘录；摘 录：5、归还文件完损情况：完好；损坏情况：6、归还时间：年 月 日 档案管理员签字：年 月 日 注：此表填写完毕后由档案管理员留存保管 _