医学检验危急值获取与应用技术规范DB11／T 3024-2020.pdf

ICS 11.020 C 50 DB11 北京市地方标准 DB11/T 3024 2020 医学检验危急值获取与应用技术规范 Technical requirements for critical value obtainment and application in laboratory medicine 2020-04-08发布 2020-07-01实施 北京市市场监督管理局 发布 DB11/T 3024 2020 I 前 言 为推进京津冀协同发展战略实施，北京市市场监督管理局、天津市市场监督管理委员会、河北省市 场监督管理局共同组织制定本地方标准，在京津冀区域内适用，现予发布。本标准按照 GB/T 1.1 2009给出的规则起草。本标准由北京市卫生健康委员会提出并归口。本标准由北京市卫生健康委员会组织实施。本标准起草单位：首都医科大学附属北京朝阳医院、北京市临床检验中心、北京市医学检验质量控 制和改进中心、航 空总 医院、北京医院、北京市卫生健康委员会、河北省临床检验中心、河北省临床检验质量管理 与 控制中心、天津市临床检验中心、天津市临床检验质量控制中心。本标准 主要 起草 人：王清涛、周睿、王丹、高志琪、郭 健、尹弘毅、左畅、梁玉芳、张顺利、高华英、张涛、陆珊、刘颖、黄高平、张宏家、高黎、赵建宏、冯志山、杨彬、张连祥。DB11/T 3024 2020 1 医学检验危急值获取与应用技术规范 1 范围 本标准规定 了 医学检验 危急值基 本 要求、获取、应 用、监控 与跟踪、信息化 方 面 的 要求。本标准适用 于 本 行政 区域内医 疗机构 医学检验 危急值报告。2 规范性引用文件 下列文件对于 本 文件 的 应 用 是必不可少 的。凡是注日期 的 引 用 文件，仅所注日期 的 版 本适用 于 本 文 件。凡是不注日期 的 引 用 文件，其最新版 本（包括所有 的 修 改单）适用 于 本 文件。GB/T 22576.1 2018 医学实验 室 质量和 能力 的 要求 第 1部分：通 用 要求 3 术语及定义 下列 术语 与 定 义 适用 于 本 文件。3.1 医学检验危急值 critical value in laboratory medicine 指 临床 若 不 及时 进 行 干预，可 直接 危 及患者 生 命 的实验 室 检 测 值，以 下 简称 危急值。3.2 危急值报告 critical value reporting 指 实验 室 获取 医学检验 数据、确 定 危急值，并用 于 临床 确认、处 理 危急值 的 全过程。3.3 首次危急值 first-time critical value 指 同 一患者 同 一 检 测项目 在 一段时间 内出现 多次 危急值 中 第一次 出现的 危急值。3.4 质量指标 quality indicator 一 组内在 特征满足 要求 的 程度 的 度 量。GB/T 22576.1 2018，定 义 3.19 4 基本要求 4.1 危急值管理小组 DB11/T 3024 2020 2 医 疗机构应 设立 危急值 管理 小 组，小 组 成 员 至 少要包括 医 务部门、实验 室、护 理 部门、临床科 室、信息 部门。管理 小 组 需 要对危急值 的 获取、应 用、监控 与跟踪、信息化建 设等 方 面 明确分工，设置相 应的 岗 位 职责。4.2 危急值管理内容 4.2.1 制定危急值管理制度 危急值 管理制 度 应包括 但 不 限 于 以 下 内 容：a)组织实验 室 和临床科 室评审，明确 是 否设置 首 次 危急值；b)对于不 同 类型 的 患者（如门诊、急 诊、住 院 患者）结果 出现 危急值 后，应 规定 危急值 的 报告 流 程，如第一接收 人、第二接收 人 等 信息；c)应 规定实验 室 危急值 通 报 时限；d)应 规定临床科 室 危急值 确认时限；e)应对危急值报告 进 行 记录 并 存档；f)危急值 的 基 本 项目；g)危急值 项目 的 分层界限 值；4.2.2 危急值制度管理与监督 管理 与 监督 工作 应包括 但 不 限 于 以 下 内 容：a)应 规定定 期 召开 危急值 沟通 会，并 形成记录；b)应 参加 所 在地区的 危急值 室间 质量 评价 计划；c)医 疗机构 内 可 实施 危急值报告 的监控 与跟踪，定 期 审 核 数据，评 估达 标 率；d)信息 部门 应 保障配套 的 危急值信息化建 设，实现 危急值获取、应 用、监控、跟踪、记录等 功 能。4.3 危急值的项目设置 4.3.1 成 人危急值 的 基 本 项目 应包括 但 不 限 于：白细胞计 数、血红蛋白、血 小 板计 数、血钾、血钠、血钙、血糖、凝血酶原 时间、凝血酶原 时间 国际 标准 化 比 值、活 化 部分 凝血活酶 时间、血气（酸碱 度、氧 分 压、二 氧 化 碳 分 压）、血培养、脑脊液培养。4.3.2 成 人危急值 的 建 议 项目 宜 包括：肌酐、尿素、心 肌肌钙蛋白 T(或 心 肌肌钙蛋白 I)、淀粉酶、纤 维蛋白原。4.3.3 儿童 危急值 的 基 本 项目 应包括 但 不 限 于：白细胞计 数、血红蛋白、血 小 板计 数、血钾、血钠、血钙、血糖、总 胆红素、凝血酶原 时间、凝血酶原 时间 国际 标准 化 比 值、活 化 部分 凝血活酶 时间、血气（酸碱 度、氧 分 压、二 氧 化 碳 分 压）、血培养、脑脊液培养。5 危急值的获取 5.1 危急值 管理 小 组 应 定 期 更 新危急值获取 的 相 关 信息，如 危急值 项目、界限 值、首 次 危急值、通 报时间等 内 容。5.2 危急值 小 组 如设置 首 次 危急值，宜考虑 危急值 出现的 间 隔 时间、数 值 波动范围、是 否 专 科 等 方 面因素。5.3 实验 室 应 在规定 时间 内 通 报危急值。5.4 实验 室 应报告 并 记录 危急值，记录 宜 包括 但 不 限 于：科 室、患者 姓名、患者 病历号、危急值 标本 唯 一 识别 信息、危急值 项目、检 测结果，通 报 时间、通 报人、接收 人、是 否 回读（仅 限 于 电话 通 报）。DB11/T 3024 2020 3 5.5 对 同 一患者 同 一 检 测项目 在 一段时间 内 多次 出现 危急值，实验 室 应 保留 所有 检 测结果，并 可 追溯 到该样 本 相 关 信息（如：检 测 仪器 等）。6 危急值的应用 6.1 临床科 室 应 在规定 时间 内 确认 危急值。6.2 临床科 室接收 危急值 时 应 回读（仅 限 电话 通 报），回读 内 容至 少应包括：患者 姓名、患者 病历号、危急值 标本 唯 一 识别 信息、危急值 项目、检 测结果。6.3 临床科 室 应 保留 危急值 确认记录，记录 宜 包括 但 不 限 于：科 室、患者 姓名、患者 病历号、危急值 标本 唯 一 识别 信息、危急值 项目、检 测结果，通 报 时间、通 报人、接收 人、是 否 回读（仅 限 电话 通 报）。6.4 临床科 室 应 定 期 监控 评 估 危急值 相 关 质量 指 标，如：危急值 临床 干预 率、危急值 假 阳 性率 等。7 危急值的监控与跟踪 7.1 类 质量 指 标用 于危急值报告 全过程 的 室间、室 内监控。类 质量 指 标用 于危急值报告 全过程 的室 内 跟踪。7.2 应 按规定 参加 所 在地区的 危急值 室间 质量 评价 计划，对危急值 I类 质量 指 标实施监控。7.3 当 危急值 I类 质量 指 标 不 达 标 时，应 按规定 启动 危急值 类 质量 指 标的 跟踪。7.4 危急值 类 质量 指 标，见表 1。表 1 危急值类质量指标 序号 类 别 名 称 公 式 用 途 说 明 评 估 标准 1 类 危急值 通 报 率 危急值 通 报 率=(已 通 报 的危急值 检验 项目数/同 期 需 要 通 报 的 危急值 检验 项 目 总 数)100%监控 以 1 个季 度 为 基 础，监控 各 专 业、班 次、患者类 别(如住 院、门诊、急 诊等)已 通 报 的 危急值 检验 项目 数 和同 期 需 要 通 报 的 危急值 检验 项 目 总 数。合格 标准：100%2 类 危急值 通 报 及 时 率 危急值 通 报 及时 率=(危急 值 通 报 时间 符合 规定 时间 检验 项目数/同 期 需 要 通 报 的 危急值 检验 项目 总 数)100%监控 以 1 个季 度 为 基 础，监控 各 专 业、班 次、患者类 别(如住 院、门诊、急 诊等)从 报 警 出现 危急值 开 始 到 报告 给临床 相 关 人 员的 时间 60 min 的 危急值 数 和 总危急值 发生 数 合格 标准：90%DB11/T 3024 2020 4 表 1（续）序号 类 别 名 称 公 式 用 途 说 明 评 估 标准 3 类 危急值 临床 确 认及时 率 危急值 临床 确认及时 率=(临床 及时确认 的 危急值 检验 项目数/同 期 需 要 通 报 的 危急值 检验 项目 总 数)100%监控 以 1 个季 度 为 基 础，监控 各 专 业、班 次、患者类 别(如住 院、门诊、急 诊等)从 危急值报告 给临床 相 关 人 员并 确认 已 接收 的 时间 30min 的 危急值 发生 数 和 通 报 的 危急值 发 生 总 数。合格 标准：90%4 类 危急值 成 功 报 告 率 危急值 成 功 报告 率=（在规 定 时间 内 危急值 已 通 报 且 在规定 时间 内临床 确认接 收 的 危急值 检验 项目数/同 期 需 要 通 报 的 危急值 检 验 项目 总 数)100%监控 以 1 个季 度 为 基 础，监控 各 专 业、班 次、患者类 别(如住 院、门诊、急 诊等)对于 同 一 危急值，危急值 通 报 及时 率 和 危急值 临床 确认及时 率 均合格 的 危急值 发生 数 和 通 报 的 危急值 发生 总 数。合格 标准：90%5 类 危急值 临床 干 预 率 危急值 临床 干预 率=(按 抽样 规则 抽 取 的 且 临床医 师 认 可 的 危急值 临床 干预项 目数/同 期 抽 取 的 危急值 检验 项目数)100%监控 以 1 个季 度 为 基 础，监控临床 干预 的 危急值件 数 和实验 室 报告 的 危急 值总 数 合格 标准：90%6 类 危急值 复 测 率 危急值 复 测 率=(复 测 的 危急值 检验 项目数/同 期 需 要 通 报 的 危急值 检验 项目 总 数)100%监控 以 1 个季 度 为 基 础，监控 各 专 业 实 际 复 测 的 危急值件 数 和实验 室 报告 的 危急值总 数 NA 7 类 危急值 假 阳 性 率 危急值 假 阳 性率=（危急值 假 阳 性 的检验 项目数/同 期 需 要 通 报 的 危急值 检验 项目 总 数)100%监控 以 1 个季 度 为 基 础，监控 各 专 业 假 阳 性 的 危急值件 数 和实验 室 报告 的 危急值总 数 NA 7.5 危急值 类 质量 指 标，见表 2 DB11/T 3024 2020 5 表 2 危急值类质量指标 序号 类 别 名 称 公 式 用 途 说 明 频 次 评 估 标准 1 类 危急值 通 报 率（住 院生 化）住 院生 化 组 危急值 通 报 率=(住 院生 化 组 已 通 报 的 危急值 检验 项目数/住 院生 化 组同 期 需 要 通 报 的 危急值 检验 项目 总 数)100%跟踪 以 1 个月 为 基 础，监控 住 院生 化 组属 于 科 室 危急值 列 表 规定 范围 的 危急值 结 果 报告 数 量和 当 月已 发 住 院生 化 组 危急值报告总 数。1次/月 合格 标准：100%2 类 危急值 通 报 率（住 院 血液）住 院 血液 组 危急值 通 报 率=(住 院 血液 组 已 通 报 的 危急值 检验 项目数/住 院 血液 组同 期 需 要 通 报 的 危急值 检验 项目 总 数)100%跟踪 以 1个月 为 基 础，监控 住 院 血液 组属 于 科 室 危急值 列 表 规定 范围 的 危急值 结 果 报告 数 量和 当 月已 发 住 院 血液 组 危急值报告总 数。1次/月 合格 标准：100%3 类 危急值 通 报 率（门 诊 生 化）门诊 生 化 组 危急值 通 报 率=(门诊 生 化 组 已 通 报 的 危急值 检验 项目数/门 诊 生 化 组同 期 需 要 通 报 的 危急值 检验 项目 总 数）100%跟踪 以 1 个月 为 基 础，监控 门 诊 生 化 组属 于 科 室 危急值 列 表 规定 范围 的 危急值 结 果 报告 数 量和 当 月已 发 门 诊 生 化 组 危急值报告总 数。1次/月 合格 标准：100%4 类 危急值 通 报 率（门 诊 血液）门诊 血液 组 危急值 通 报 率=(门诊 血液 组 已 通 报 的 危急值 检验 项目数/门 诊 血液 组同 期 需 要 通 报 的 危急值 检验 项目 总 数)100%跟踪 以 1 个月 为 基 础，监控 门 诊 血液 组属 于 科 室 危急值 列 表 规定 范围 的 危急值 结 果 报告 数 量和 当 月已 发 门 诊 血液 组 危急值报告总 数。1次/月 合格 标准：100%5 类 危急值 通 报 率（急 诊 白 班）急 诊 白 班 危急值 通 报 率=(急 诊 白 班已 通 报 的 危 急值 检验 项目数/急 诊 白 班 同 期 需 要 通 报 的 危急 值 检验 项目 总 数)100%跟踪 以 1 个月 为 基 础，监控 急 诊 白 班 属 于 科 室 危急值列 表 规定 范围 的 危急值 结果 报告 数 量和 当 月已 发 急 诊 白 班 危急值报告总 数。1次/月 合格 标准：100%6 类 危急值 通 报 率（急 诊 夜班）急 诊 夜班 危急值 通 报 率=(急 诊 夜班已 通 报 的 危 急值 检验 项目数/急 诊 夜 班 同 期 需 要 通 报 的 危急 值 检验 项目 总 数)100%跟踪 以 1 个月 为 基 础，监控 急 诊 夜班 属 于 科 室 危急值列 表 规定 范围 的 危急值 结果 报告 数 量和 当 月已 发 急 诊 夜班 危急值报告总 数。1次/月 合格 标准：100%8 危急值信息化要求 8.1 基本功能 DB11/T 3024 2020 6 信息 系统 基 本 功 能 包括：a)宜 具备 时间 校 准 功 能；b)危急值基 本 信息 宜 具备将 实验 室、医生 工作 站、电 子 病历、医院管理 系统 等部门 危急值 数据 互 联互 通 功 能；c)宜 具备 危急值信息 推 送 功 能；d)当 医生在规定 时间 内 未 确认 危急值 时，信息 系统 宜 具备将 该 危急值信息 发 送 给医 疗机构 相 关 部门（如：总值 班、医 务部门等）的 功 能。8.2 检验端功能 检验 端 功 能 包括：a)宜 具备 按科 室、性别、年龄 等分层设置 并 识别 危急值 项目及界限 值 的 功 能；b)宜 具备 记录 危急值 预 警 时间、危急值 通 报 时间 的 功 能；c)出现 危急值 后，信息 系统 宜 具备较 明 显 的提 示 标 志（如：闪屏 等）；d)出现 危急值 后，若 实验 室 未 对 出现的 危急值 进 行 相 应 处 理，应 具备持续 提 示 的 功 能；e)如 对 同 一 标本 重复 检 测，信息 系统 宜 具备 对危急值 每 次 检 测结果 的 可 识别性；f)宜 具备 记录 危急值 临床 确认时间 的 功 能；g)宜 具备 可 记录 回 馈 临床 是 否确认 危急值 的 功 能，若 临床在规定 时间 内 未 确认 危急值，应 具备 同 时 提 示 实验 室及 临床科 室 的 功 能；h)宜 具备 对 科 室、患者 姓名、患者 病历号、危急值 标本 唯 一 识别 编码、危急值 通 报人、危急值 接收 人、危急值 项目以及 检 测结果等 信息 的 记录 功 能；i)宜 具备 按 年、月、日、临床科 室、实验 室 专 业 组、医生、护 士、实验 室 人 员 等分 别 查询 危急值平 均 通 报 时间、危急值 通 报 率、危急值 通 报 及时 率、危急值 成 功 报告 率、危急值 临床 确认及时率、危急值 复 测 率、危急值 假 阳 性率 等 的 统 计功 能。8.3 医护端功能 医 护 端 功 能 包括：a)宜 具备将 危急值 发 送 给 护 士 工作 站 和/或 医生 工作 站 的 功 能；b)当 护 士 和医生 均未 确认 危急值 时，信息 系统将持续 保 持 危急值 未 确认 状态。当 护 士 或 医生 任何一 方 已 确认 危急值 时，信息 系统将 不 再 出现 危急值 未 确认 提 示 信息；c)当 护 士已 确认 危急值，而 医生 未 确认 危急值 时，信息 系统 宜 具备 护 士 提 示 医生 未 确认 危急值 的 功 能；d)当 医生 已 确认 危急值，医生、护 士 工作 站将恢复 危急值 非 提 示状态；e)宜 具备 在医生 工作 站 设置 医 嘱 处 理 便捷选 项及 自 主 维 护 功 能。_