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ICS 03.080.01 CCS A 16 DB3305 浙江省湖州市地方标准 DB 3305/T 166 2020 医疗保障 业务基层 经办规范 2020-10-20 发布 2020-10-21 实施 湖 州 市 市 场 监 督 管 理 局 发布 DB3305/T 166 2020 I 目 次 前 言.II 1 范围.1 2 规范 性引 用文 件.1 3 术语 和定 义.1 3.1 基 层经 办.1 4 经办 事项.1 5 参保.1 5.1 参 保登 记.1 5.2 参 保信 息查 询.5 5.3 参 保信 息变 更登 记.6 6 基本 医疗 保险 关系 转移 接续.8 6.1 转 移接 续手 续办 理.8 6.2 出 具 参保 凭证.9 7 就医 管理.10 7.1 基 本医 疗保 险参 保人 员出国（境）带 药备 案.10 7.2 基 本医 疗保 险参 保人 员享受 门诊 慢特 病病 种待 遇备案.11 7.3 异 地长 期居 住人 员备 案.11 7.4 基 本医 疗保 险参 保人 员历年 账户 家庭 共济 备案.12 8 基本 医疗 保险 参保 人员 医疗费 用手 工（零星）报 销.12 8.1 门 诊费 用报 销.12 8.2 住 院费 用报 销.13 8.3 生 育津 贴支 付.14 8.4 生 育医 疗费 支付.15 8.5 未 就业 配偶 医疗 待遇 核准支 付.16 附录 A（资料 性）湖州 市乡镇（街 道）医保 服务 事项.17 附录 B（资料 性）参保 登记（除信 息查 询）、转 移 接续、慢特 病种 待遇 备案、手工 零星 报销 经办 流程19 附录C（资料 性）参保 信息变 更、出具 参 保凭 证、出国 带药 备案 经办 流 程.20 附录D（资料 性）异地 长期居 住、历年 账户 家庭 共济备 案经 办流 程.21 DB3305/T 166 2020 II 前 言 本 文件 依据 GB/T 1.1-2020 标准 化工 作导 则 第 1 部分：标准 化文 件的 结 构和起 草规 则 给出的规则 起草。本 文件 由湖 州市 医疗 保障 局 提出 并归 口。本 文件 起草 单位：湖 州市 医疗保 障局、中 国计 量大 学、湖 州和 德企 业管 理咨 询有限 公司。本 文件 主要 起草 人：沈昕 耀、丁 治中、蔡 鹏鹏、孙 登峰、周勇、顾 龙芳、芮 齐青、陈静、刘 伟、高敏、钱 旭凯、祝 敏、吴晓 明。DB3305/T 166 2020 1 医 疗保障 业务基层 经办规 范 1 范围 本文件 规定 了医 疗保 障业 务基层 经办 的经 办事 项、参保、基本 医疗 保险 关系 接续转 移、就医 管 理、基本医 疗保 险参 保人 员医 疗费用 手工（零 星）报销 等内容。本文件 适用 于湖 州市 乡镇（街道）、村（社区）医 疗保障 业务 的经 办,其他 授 权网点 参照 执行。2 规范性 引用 文件 下列文 中的 内容 通过 文中 的规范 性引 用而 构成 本文 件必不 可少 的条 款。其中，注日 期的 引用 文 件，仅该日 期对 应的 版本 适用 于本文 件。不注 日期 的 引 用文件，其 最新 版本（包 括所有 的修 改单）适 用 于 本文件。GB/T 27768 社会保险服务 总则 3 术语和 定义 GB/T 27768 界 定的 以及 下 列术语 和定 义适 用于 本文 件。3.1 基层经 办 乡镇（街道）、村（社区）和其 他网 点医 疗保 障业 务的经 办。4 经办事 项 乡镇（街道）、村（社区）的经办 事项 清单 根据 国家 医疗保 障部 门的 政策 进行 事实更 新。目前 事 项见附录A。5 参保 5.1 参保登 记 5.1.1 单位参 保登 记 5.1.1,1 受理 5.1.1.1.1 受理对 象 符合参 加基 本医 疗保 险 的 用人单位。5.1.1.1.2 受理资 料 DB3305/T 166 2020 2 用 人单 位应 提供 以下材 料：加盖单 位公 章的 单 位参 保登记 表；营业执 照、事业 单位 法人 登记证 书、统一 社会 信用 代码证 书等 有效 证件。5.1.1.1.3 受理途 径 本统筹 区内 乡镇（街 道）经办网 点受 理业 务申 请。5.1.1.1.4 经办规 则 本项业 务经 办应 符合 以下 规则：用人单 位应 在成 立 后 30 日 内向医 疗保 障经 办机 构申 请登记。已经税 务部 门进 行税 务登 记且在 本地 系统 未进 行过 参保登 记的 单位。根据单 位类 型核 准相 应的 单位参 保险 种。5.1.1.2 业 务初 审 经办人 员收 到材 料后 即时 完成业 务初 审工 作，并告 知结果，初 审内 容包 括：确认用 人单 位名 称、统一 信用代 码；用人单 位类 型；用人单 位参 保险 种；用人单 位参 保登 记时 间。5.1.1.3 档案 管理 单位 参保 登记 表 整理 归档并 移交。5.1.1.4 业务 流程 图 业务流 程图 见附 录B。5.1.2 职工参 保登 记（灵活 就业 人员）5.1.2.1 受理 5.1.2.1.1 受理对 象 申请 人应 符合 以下 条件：本统筹 区户 籍首 次参 加基 本医疗 保险 人员 需年 满 16 周岁且 未超 过法 定退 休年 龄的人 员；本统筹 区户 籍参 加过 基本 医疗保 险的 超龄 人员；在本统 筹区 参加 养老 保险 累计缴 费 满 10 年及 以上 的 外地户 籍人 员；已经在 本统 筹区 以灵 活就 业人员 形式 参加 基本 医疗 保险的 参保 人员。5.1.2.1.2 受理资 料 有效身 份证 件（代办 需提 供本人 和代 办人 有效 身 份 证件）。5.1.2.1.3 受理途 径 本统筹 区内 乡镇（街 道）经办网 点受 理业 务申 请。5.1.2.1.4 经办规 则 DB3305/T 166 2020 3 本项业 务经 办应 符合 以下 规则：灵活就 业人 员首 次参 加基 本医疗 保险 的人 员只 能从 当月开 始参 保；灵活就 业人 员在 法定 退休 年龄前 已经 参加 基本 医疗 保险的 中断 缴费 人员 可以 从当月 开始 参 保，其中中 断缴 费三 个月 内续 保的可 以从 中断 缴费 的月 份开始 续保；在本地 参加 养老 保险 累计 缴费 满 10 年 及以 上的，且 选择本 地作 为养 老保 险待 遇领取 地的 外 地户籍参 保人 员只 能从 当月 参保；灵活就 业人 员中 断缴 费只 能当月 减少 且所 有基 本医 疗保险 费足 额到 账。5.1.2.2 业务 初审 经 办人 员收 到材 料后 即时 完成业 务初 审工 作，初审 内容包 括：确认姓 名、身份 证；户籍；外地户 籍参 保时 间；申请参 保登 记时 间。5.1.2.3 结果 反馈 即时向 申请 人送 达 职工 参保登 记表(灵 活就 业人 员)。5.1.2.4 档案 管理 职工 参保 登记 表(灵活 就 业人员)整理 归档 并移 交。5.1.2.6 业务 流程 图 业务流 程图 见附 录B。5.1.3 职工参 保登 记（在职 职工）5.1.3.1 受理 5.1.3.1.1 受理对 象 已办理 基本 医疗 保险 单位 参保登 记的 用人 单位；5.1.3.1.2 受理资 料 用人单 位应 提供 以下 材料：a)需提交 加盖 用人 单位 公章 的职 工参 保登 记表；b)外国人 和港 澳台 人员 参保 需提交 劳动 合同，及 以下 资料之 一：有效护 照复 印件 或 港 澳 居民来 往内 地通 行证 复 印件或 台湾 居民 来往 大 陆通行 证 复 印件；外国 人居 留许 可证 复 印件或 外 国人 永久 居留 证复 印件；提供有 效 外 国人 工作 许 可证 复 印件（原外 国人 就业证 或外 国专 家证 或外 国常驻 记者 证，如持有外 国人 永久 居留 证的 无需提 交外 国人 工作 许可 证）。5.1.3.1.3 受理途 径 本统筹 区内 乡镇（街 道）经办网 点受 理业 务申 请。5.1.3.1.4 经办规 则 DB3305/T 166 2020 4 本项业 务经 办应 符合 以下 规则：单位职 工参 保登 记可 以从 上月和 当月 参保 且不 得早 于医保 单位 参保 登记 年月;单位职 工中 断缴 费可 以做 当月的 减少 且当 前参 保单 位的基 本医 疗保 险费 需全 部足额 到账。5.1.3.2 业务 初审 经办人 员收 到材 料后 即时 完成受 理、审核 工作 并告 知结果，审 核内 容包 括：核对单 位名 称；是否加 盖单 位公 章；确认明 细中 姓名；身份证 号码；缴费基 数；参保年 月；变更类 别。5.1.3.3 档案 管理 职工 参保 登记 表 及相 关资料 整理 归档 并移 交。5.1.3.4 业务 流程 图 业务流 程图 见附 录B。5.1.4 城乡居 民参 保登 记 5.1.4.1 受理 5.1.4.1.1 受理对 象 受理对 象为：具有本 统筹 区的 城乡 居民（含在 参保 地领 取浙 江省 居住证 的城 乡居 民）；非本统 筹区 户籍 的中 小学 校（含 幼儿 园）的在 校学 生；本统筹 区内 普通 高等 院校 的全日 制在 校学 生（以下 统称大 学生）。5.1.4.1.2 受理资 料 户口本 或身 份证 或浙 江省 居住证。5.1.4.1.3 受理途 径 本统筹 区内 乡镇（街 道）、村（社区）经 办网 点受 理业务 申请。5.1.4.1.4 经办规 则 本项业 务经 办应 符合 以下 规则：城 乡 居 民基 本 医疗 保 险实行 集 中 参保 缴 费，符 合条件 的 参 保人 员 应在 规 定期限 内 向 所在 地 村（社区）提 出申 请。集中参 保期 之外 的时 间，符合规 定的 人员 可按 照有 关规定 向所 在村（社 区）提 出参加 城乡 居 民医保的 申请。5.1.4.2 业务 初审 DB3305/T 166 2020 5 经办人 员收 到材 料后 即时 完成受 理、资料 审核 工作，对申 请人 的姓 名、身份 证、浙 江省 居住 证、户口本等 相关 材料 进行 审核 并告知 结果。5.1.4.3 档 案管 理 城乡 居民 基本 医疗 保险 参保登 记表 整 理归 档并 移交。5.1.4.4 业 务流 程图 业务流 程图 见附 录B。5.2 参保信 息查 询 5.2.1 参保单 位参 保信 息查 询 5.2.1.1 受理 5.2.1.1.1 受理对 象 受理对 象为：统筹区 内参 加基 本医 疗保 险的用 人单 位；符合规 定条 件的 有关 行政 部门、司法 机关 等其 他单 位。5.2.1.1.2 受理资 料 介绍信、经 办人 有效 身份 证件。5.2.1.1.3 受理途 径 本统筹 区内 乡镇（街 道）、村（社区）经 办网 点受 理业务 申请。5.2.1.2 业 务初 审 经办人 员收 到申 请人 的材 料现场 核对 有效 证件。5.2.1.3 结果 反馈 即时向 用人 单位 送达 浙 江省社 会保 险参 保证 明（单位专 用）。5.2.1.4 档案 管理“有效 身份 证件 复印 件”、“介 绍信”等 整理 存档。5.2.1.5 业 务流 程图 业务流 程图 见附 录C。5.2.2 参保人 员参 保信 息查 询 5.2.2.1 受理 5.2.2.1.1 受理对 象 受理对 象为：统筹区 内参 加基 本医 疗保 险的参 保人 员；DB3305/T 166 2020 6 符合规 定条 件的 有关 行政 部门、司法 机关 等其 他单 位。5.2.2.1.2 受理资 料 申请人 应提 供以 下材 料：参保人 员申 请的，提 交本 人有效 身份 证件（代 办需 提供本 人和 代 办 人有 效身 份证件）；行政、司法 机关 单位 申请 的，提 交介 绍信、本 人有 效身份 证件。5.2.2.1.3 受理途 径 本统筹 区内 乡镇（街 道）、村（社区）经 办网 点受 理业务 申请。5.2.2.2 业 务初 审 经办人 员收 到申 请人 的材 料现场 核对 有效 身份 证件。5.2.2.3 结 果反 馈 即时向 申请 人送 达 浙江 省社会 保险 参保 证明（个 人专用）。5.2.2.4 档 案管 理“有效 身份 证件 复印 件”、“介 绍信”等 整理 存档。5.2.2.5 业 务流 程图 业务流 程图 见附 录C。5.3 参保信 息变 更登 记 5.3.1 单位参 保信 息变 更登 记 5.3.1.1 受理 5.3.1.1.1 受理对 象 本统筹 区内 参加 基本 医 疗 保险的 用人 单位。5.3.1.1.2 受理资 料 加盖用 人单 位公 章的 单 位参保 信息 变更 登记 表 和需要 更改 项目 的相 关佐 证材料。5.3.1.1.3 受理途 径 本统筹 区内 乡镇（街 道）经办网 点受 理业 务申 请。5.3.1.1.4 经办规 则 基本医 疗保 险参 保单 位变 更单位 类型、单 位性 质的，需要提 供市 场监 督管 理部 门出具 的用 人单 位 变更证明 或税 务部 门变 更登 记的联 系单。5.3.1.2 业 务初 审 经办人 员收 到材 料后 即时 完成业 务初 审工 作 并 告知 结果，审核 内容 包括：确认用 人单 位名 称；DB3305/T 166 2020 7 是否加 盖用 人单 位公 章；用人单 位编 码；变更类 型；变更项 目；项目内 容。5.3.1.3 档 案管 理 单位 参保 信息 变更 登记 表及 相关 材料 整理 存档 并移交。5.3.1.4 业 务流 程图 业务流 程图 见附 录B。5.3.2 职工参 保信 息变 更登 记 5.3.2.1 受理 5.3.2.1.1 受理对 象 本统筹 区内 基本 医疗 保险 参保人 员。5.3.2.1.2 受理资 料 申请人 应提 供以 下材 料：本人有 效身 份证 件（代办 需提供 本人 和代 办人 有效 身份证 件）；职工 参保 信息 变更 登记 表及 其他 相关 证明 材料。5.3.2.1.3 受理途 径 本统筹 区内 乡镇（街 道）、村（社区）经 办网 点受 理业务 申请。5.3.2.1.4 经办规 则 参保人 员变 更身 份证 号码、姓名的 需要 提供 本人 有效 身份证 件或 公安 部门 出具 的变更 本人 基本 身 份信息的 证明。5.3.2.2 业 务初 审 经办人 员收 到材 料后 即时 完成业 务初 审工 作并 告知 结果，审核 内容 为身 份证 件 及提供 的相 关资 料 是否真实 有效。5.3.2.3 档案 管理 职工 参保 信息 变更 登记 表及 相关 材料 整理 存档 并移交。5.3.2.4 业务 流程 图 业务流 程图 见附 录B。5.3.3 城乡居 民基 本医 疗保 险参 保信息 变更 5.3.3.1 受理 DB3305/T 166 2020 8 5.3.3.1.1 受理对 象 本统筹 区内 城乡 居民 医疗 保险参 保人 员。5.3.3.1.2 受理资 料 本人有 效身 份证 件（代办 需提供 本人 和代 办人 有效 身份证 件）；5.3.3.1.3 受理途 径 本统筹 区内 乡镇（街 道）、村（社区）经 办网 点受 理业务 申请。5.3.3.1.4 经办 规则 本项业 务经 办应 符合 以下 规则：参保人 员变 更身 份证 号码、姓名的 需要 提供 本人 有效 身份证 件或 公安 部门 出具 的变更 本人 基 本身份信 息的 证明。参保人 员变 更身 份证 号码、姓名外 的其 他信 息的 只需 要提供 城 乡居 民参 保信 息 变更登 记表。5.3.3.2 业 务初 审 经办人 员收 到材 料后 即时 完成业 务初 审工 作并 告知 结果。审核 内容 包括：身份证 件及 提供 的相 关资 料是否 真实 有效；城乡居 民基 本医 疗保 险参 保人员 参保 信息 发生 是否 符合政 策的 变化。5.3.3.3 档 案管 理 城乡 居民 参保 信息 变更 登记表 及 相关 材料 整理 存档并 移交。5.3.3.4 业 务流 程图 业务流 程图 见附 录B。6 基本医 疗保 险关 系转 移接 续 6.1 转移接 续手 续办 理 6.1.1 受理 6.1.1.1 受 理对 象 本统筹 区参 加基 本医 疗保 险且持 有统 筹区 外基 本医 疗保险 参 保凭 证 的人 员。6.1.1.2 受 理资 料 申请人 应提 交以 下材 料：本人有 效身 份证 件（代办 需提供 本人 和代 办人 有效 身份证 件）;参保 凭证。6.1.1.3 受 理途 径 本统筹 区内 乡镇（街 道）、村（社区）经 办网 点受 理业务 申请。DB3305/T 166 2020 9 6.1.1.4 经 办规 则 本项业 务经 办应 符合 以下 规则：退休人 员不 予办 理；停止缴 费人 员不 予办 理；其他不 符合 转入 条件 的不 予 办理。6.1.2 业务初 审 经办人 员现 场受 理并 完成 审核工 作并 告知 结果，审 核内容 包括：是否在 本统 筹区 内参 加基 本医疗 保险；参保人 是否 符合 转入 条件。6.1.3 档案管 理 参保 凭证、基 本医 疗保险 关系 转移 接续 申请 表整 理存 档并 移交。6.1.4 业务流 程图 业务流 程图 见附 录B。6.2 出具 参保 凭证 6.2.1 受理 6.2.1.1 受 理对 象 本统筹 区内 已经 中断 基本 医疗保 险关 系的 参保 人员。6.2.1.2 受 理资 料 本人有 效身 份证 件（代办 需提供 本人 和代 办人 有效 身份证 件）。6.2.1.3 受 理途 径 本统筹 区内 乡镇（街 道）、社区 经办 网点 受理 业务 申请。6.2.1.4 经 办规 则 本项业 务经 办应 符合 以下 规则：退休人 员不 能办 理；处于参 保状 态的 在职 人员 不能办 理；医疗费 尚未 结清 人员 不能 办理；医保个 人账 户未 完成 划账 的不能 办理；医保个 人账 户实 际结 余资 金出现 透支 的，须按 规定 补足后 方可 办理。6.2.2 业务初 审 经办人 员收 到材 料后 即时 完成审 核，审核 内容 包括：确认是 否在 本统 筹区 内中 断医保 关系；确认无 未到 账情 况；确认个 人账 户无 欠费 情况。DB3305/T 166 2020 10 6.2.3 结果反 馈 即时向 申请 人送 达 参保 凭证。6.2.4 档案管 理 参保 凭证 整 理存 档。6.2.5 业务流 程图 业务流 程图 见附 录C。7 就医管 理 7.1 基本医 疗保 险参 保人 员出 国（境）带 药备 案 7.1.1 受理 7.1.1.1 受 理对 象 在出国（境）期 间需 携带 药品持 续治 疗慢 性疾 病的 基本医 疗保 险参 保人 员。7.1.1.2 受 理资 料 申请人 应提 供以 下材 料：由二级 及以 上定 点医 疗机 构填写 并盖 章的 湖 州市 基本医 疗保 险参 保人 员出 国（境）带 药备 案表；有效签 证或 出国 任务 批件（确认 件）原件 或复 印件；本人有 效身 份证 件（代办 需提供 本人 和代 办人 有效 身份证 件）。7.1.1.3 受 理途 径 本统 筹区 内乡 镇（街道）、村（社 区）经办 网点 受理业 务申 请。7.1.1.4 经 办规 则 带药量 不超 过6 个月。7.1.2 业务初 审 经办人员 收到 材 料后 即时 完成业 务初 审工 作 并 告知 结果，审核 内容 包括：确认签 证或 出国 任务 批件 是否有 效；确认参 保人 是否 有慢 性疾 病备案；确认备 案表 是否 加盖 二级 及以上 定点 医疗 机构 业务 专用章。7.1.3 档案管 理 湖州 市基 本医 疗保 险参 保人员 出国（境）带 药备 案表 整理 归档。7.1.4 业务流 程图 业务流 程图 见附 录C。DB3305/T 166 2020 11 7.2 基本医 疗保 险参 保人 员享 受门诊 慢特 病病 种待 遇备 案 7.2.1 受理 7.2.1.1 受 理对 象 罹患疾 病属 于本 统筹 区内 基本医 疗保 险规 定慢 特病 病种的 参保 人员。7.2.1.2 受 理资 料 申请人 应提 供以 下材 料：基本 医疗 保险 参保 人员 享受门 诊慢 特病 病种 待 遇 备案表 原 件；确诊的 病理 切片 报告 或诊 断证明 书原 件或 复印 件；本人有 效身 份证 件（代办 需提供 本人 和代 办人 的有 效身份 证件）。7.2.1.3 受 理途 径 本统筹 区内 乡镇（街 道）经办网 点受 理业 务申 请。7.2.2 业务初 审 经办人员 收 到材 料后 即时 完成业 务初 审工 作 并 告知 结果，审核 内容 包括：姓名、身份 证号；医保待 遇享 受期；确诊疾 病名 称和 确诊 时间。7.2.3 档案管 理 基本 医疗 保险 参保 人员 享受门 诊慢 特病 病种 待遇 备案表、确诊 的病 理切 片 报告或 疾病 诊断 证 明等材料 整理 存档 并移 交。7.2.4 业务流 程图 业务流 程图 见附 录B。7.3 异地长 期居 住人 员备 案 7.3.1 受理 7.3.1.1 受 理对 象 因学习、工 作或 探亲 等原 因需到 本统 筹区 外长 期居 住的基 本医 疗保 险参 保人 员。7.3.1.2 受 理资 料 本人有 效身 份证 件（代办 需提供 本人 和代 办人 的有 效身份 证件）；7.3.1.3 受 理途 径 本统筹 区内 乡镇（街 道）、村（社区）经 办网 点受 理业务 申请。7.3.1.4 经 办规 则 本项业 务经 办应 符合 以下 规则：DB3305/T 166 2020 12 办理后 三个 月内 不能 取消；办理后 本地 不能 刷卡，本 地产生 的医 疗费 不能 报销。7.3.2 业务初 审 经办人 员收 到材 料后 即时 完成业 务初 审工 作并 告知 结果，审核 内容 包括：姓名、身份 证号；医保待 遇享 受期；异地长 期居 住地。7.3.3 业务流 程图 业务流 程图 见附 录D。7.4 基本医 疗保 险参 保人 员历 年账户 家庭 共济 备案 7.4.1 受理 7.4.1.1 受 理对 象 本统筹 区内 参加 职工 基本 医疗保 险的 人员。7.4.1.2 受 理资 料 授权人 和被 授权 人有 效身 份证件。7.4.1.3 受 理途 径 本统筹 区内 乡镇（街 道）、村（社区）经 办网 点受 理业务 申请。7.4.1.4 经 办规 则 本项业 务经 办应 符合 以下 规则：授权人 需参 加本 统筹 区职 工基本 医疗 保险；被授权 人需 在浙 江省 内参 加基本 医疗 保险；授权人 和被 授权 人为 近亲 属（父 母、子女、配 偶）。7.4.2 业务初 审 经办人 员收 到材 料后 即时 确认授 权人 与被 授权 人为 近亲属 关系，完 成业 务初 审工作 并告 知结 果。7.4.3 业务流 程图 业务流 程图 见附 录D。8 基本医 疗保 险参 保人 员医 疗费用 手工（零 星）报销 8.1 门诊费 用报 销 8.1.1 受理 8.1.1.1 受 理对 象 DB3305/T 166 2020 13 在定点 医疗 机构 未直 接刷 卡且由 个人 垫付 的参 保人 员。8.1.1.2 受 理资 料 申请人 应提 供以 下材 料：有效医 疗费 用发 票、门(急)诊病 历、医疗 费用 清单(医院盖 章)、检 查化 验报 告；涉及第 三方 的需 提供 交警、法院 等部 门出 具的 相关 证明材 料。本人有 效身 份证 件（代办 需提供 本人 和代 办人 有效 身份证 件）；本人银 行账 户。8.1.1.3 受 理途 径 本统筹 区内 乡镇（街 道）、村（社 区）经办 网点 受理 业务申 请。8.1.1.4 经 办规 则 本项业 务经 办应 符合 以下 规则：在非就 医地 医保 定点 医疗 机构发 生的 医疗 费用 不予 报销；在本统 筹区 外药 店购 药的 费用不 予报 销（谈判 药除 外）；当年发 生的 医疗 费用 在次 年 12 月31 日后 提出 申请 的不予 报销（受理 资料b 所 涉及的 报销 事 项除外）。8.1.2 业务初 审 经办人 员收 到材 料后 即时 完成业 务初 审工 作并 告知 结果，审核 内容 包括：姓名、身份 证号；医保待 遇享 受期；发票所 载就 医信 息、发票 张数；备案登 记情 况。8.1.3 档案管 理 参保人 员签 字确 认的 受 理单、结算 单、发 票、费 用清 单等 相关 材料 整理存 档并 移交。8.1.4 业务流 程图 业务流 程图 见附 录B。8.2 住院费 用报 销 8.2.1 受理 8.2.1.1 受 理对 象 在定点 医疗 机构 未直 接刷 卡且由 个人 垫付 的参 保人 员。8.2.1.2 受 理资 料 申请人 应提 供以 下材 料：有效医 疗费 用发 票、出院 记录或 出院 小结、医 疗费 用清单（医 院盖 章)、检 查 化验报 告单；涉及第 三方 的需 提供 交警、法院 等部 门出 具的 相关 证明材 料；本人有 效身 份证 件（代办 需提供 本人 和代 办人 有效 身份证 件）；DB3305/T 166 2020 14 本人银 行账 户。8.2.1.3 受 理途 径 本统筹 区内 乡镇（街 道）、村（社区）经 办网 点受 理 业务 申请。8.2.1.4 经 办规 则 本项业 务经 办应 符合 以下 规则：在就医 地非 医保 定点 医疗 机构发 生的 医疗 费用 不予 报销；以不列 入 医疗 服务 目录 的手术 和治 疗为 主要 手段 或目的 的住 院过 程发 生的 医疗费 用，不 列入基本 医疗 保险 支付 范围；当年发 生的 医疗 费用 在次 年 12 月31 日后 提出 申请 的不予 报销（受理 资料b 所 涉及的 报销 事 项除外）。8.2.2 业务初 审 经办人 员收 到材 料后 在现 场完成 业务 初审 工作 并告 知结果，审 核内 容包 括：姓名、身份 证号；医保待 遇享 受期；发票所 载就 医信 息、发票 张数；备案登 记情 况。8.2.3 档案管 理 参保人 员签 字确 认的 受 理单、结算 单、发 票、出 院记 录、费用 清单 等相关 材料 整理 存 档 并移交。8.2.4 业务流 程图 业务流 程图 见附 录B。8.3 生育津 贴支 付 8.3.1 受理 8.3.1.1 受 理对 象 本统筹 区内 符合 法定 生育 条件的 生育 保险 参保 人员。8.3.1.2 受 理资 料 申请人 应提 交以 下材 料：生育待 遇申 请表；诊断证 明书 或出 院小 结等 相关材 料；社会保 障卡 复印 件（本人 签名）。8.3.1.3 受 理途 径 本统筹 区内 乡镇（街 道）经办网 点受 理业 务申 请。8.3.1.4 经 办规 则 DB3305/T 166 2020 15 本项业 务经 办应 符合 以下 规则：符合法 定生 育条 件；本统筹 区内 生育 保险 连续 缴费 满 12 个月（含 生产 当 月）。8.3.2 业务初 审 经办人 员收 到材 料后 即时 完成业 务初 审工 作并 告知 结果，审核 内容 包括：为本统 筹区 内职 工生 育保 险参保 人员；符合法 定生 育条 件或 计划 生育；满足生 育缴 费条 件。8.3.3 档案管 理 生育 待遇 核定 表、诊 断证明 书或 出院 小结 等相 关材料 整理 归档 并移 交。8.3.4 业务流 程图 业务流 程图 见附 录B。8.4 生育医 疗费 支付 8.4.1 受理 8.4.1.1 受 理对 象 本统筹 区内 符合 法定 生育 条件的 职工 基本 医疗 保险 参保人 员。8.4.1.2 受 理资 料 申请人 应提 交以 下材 料：生育保 险待 遇申 请表；诊断证 明书 或出 院小 结；社会保 障卡 复印 件（本人 签 名）。8.4.1.3 受 理途 径 本统筹 区内 乡镇（街 道）经办网 点受 理业 务申 请。8.4.1.4 经 办规 则 本项业 务经 办应 符合 以下 规则：本统筹 区内 职工 基本 医疗 保险连 续缴 费 满 12 个月（含生产 当月）；符合法 定生 育条 件。8.4.2 业务初 审 经办人 员收 到材 料后 即时 完成业 务初 审工 作并 告知 结果，审核 内容 包括：本统筹 区内 职工 基本 医疗 保险参 保人 员且 满足 缴费 条件；符合法 定生 育条 件。8.4.3 档案管 理 生育 待遇 核定 表、生育待 遇申 请表、诊断 证明书 或出 院小 结等 相关 材料归 档并 移交。DB3305/T 166 2020 16 8.4.4 业务流 程图 业务流 程图 见附 录B。8.5 未就业 配偶 医疗 待遇 核 准 支付 8.5.1 受理 8.5.1.1 受 理对 象 本统筹 区内 参加 基本 医疗 保险且 符合 法定 生育 条件，但其配 偶在 生育 时不 符合 生育待 遇享 受条 件 的男职工。8.5.1.2 受 理资 料 申请人 应提 交以 下材 料 生育待 遇申 请表；诊断证 明书 或出 院小 结等 相关材 料；医疗费 用发 票原 件；未就业 配偶 承诺 书（可现 场填写）；社会保 障卡 复印 件（本人 签名）。8.5.1.3 受 理途 径 本统筹 区内 乡镇（街 道）、村（社区）经 办网 点受 理业务 申请。8.5.1.4 经 办规 则 本项业 务经 办应 符合 以下 规则：统筹区 内参 加基 本医 疗保 险的男 职工；配偶在 生育 期间 未就 业；符合法 定生 育条 件；基本医 疗保 险连 续缴 费 满12 个 月（含生 产当 月）。8.5.2 业务初 审 经办人 员收 到材 料后 即时 完成业 务初 审工 作并 告知 结果，审核 内容 包括：基本医 疗保 险连 续缴 费 满12 个 月的 男职 工，当月 缴 费到账；符合法 定生 育条 件；配偶在 生育 当月 未就 业，有无享 受城 乡居 民医 保生 育补助 待遇。8.5.3 档案管 理 生育 待遇 核定 表、生育待 遇申 请表、发 票 原件、诊断 证明 书或 出院 小结、未就 业配 偶承 诺书等相 关材 料整 理归 档并 移交。8.5.4 业务流 程图 业务流 程图 见附 录B。DB3305/T 166 2020 17 附 录 A（资料 性附 录）湖州市 基层 经办 事项 清单 表A.1、A.2、A.3 分别 给 出湖州 市乡 镇（街道）医 保服务 事项 清单、湖 州市 村（社 区）医保 服务 事项 清单、湖州 市其 他网 点医 疗保障 服务 事项。表A.1 湖州市 乡镇（街 道）医保 服务事 项清 单 序号 事项 1 单位参 保登 记 2 职工参 保登 记（灵活 就业 人员）3 职工参 保登 记（在职 职工）4 城乡居 民参 保登 记 5 参保单 位参 保信 息查 询 6 参保人 员参 保信 息查 询 7 单位参 保信 息变 更登 记 8 职工参 保信 息变 更登 记 9 城乡居 民参 保信 息变 更登 记 10 转移接 续手 续办 理 11 出具 参保 凭证 12 基本医 疗保 险参 保人 员历 年账户 家庭 共 济 备案 13 基本医 疗保 险参 保人 员出 国（境）带 药备 案 14 基本医 疗保 险参 保人 员享 受门诊 慢特 病病 种待 遇备 案 15 异地长 期居 住人 员备 案 16 门诊费 用报 销 17 住院费 用报 销 18 生育医 疗费 支付 19 生育津 贴支 付 20 未就业 配偶 医疗 待遇 核准 支付 DB3305/T 166 2020 18 表A.2 湖 州市 村（社区）医保 服务 事项 清单 序号 事项 1 城乡居 民参 保登 记 2 参保单 位参 保信 息查 询 3 参保人 员参 保信 息查 询 4 职工参 保信 息变 更登 记 5 城乡居 民参 保信 息变 更登 记 6 转移接 续手 续办 理 7 出具 参保 凭证 8 基本医 疗保 险参 保人 员历 年账户 家庭 共济 备案 9 基本医 疗保 险参 保人 员出 国（境）带 药备 案 10 异地长 期居 住人 员备 案 11 门诊费 用报 销 12 住院费 用报 销 13 未就业 配偶 医疗 待遇 核准 支付 表A.3 湖 州市 其他 网点 医疗保 障服 务事 项 序号 网点 事项 1 银行网 点 职工参 保登 记（灵活 就业 人员）2 城乡居 民参 保登 记 3 参保人 员参 保信 息查 询 4 职工参 保信 息变 更登 记 5 城乡居 民参 保信 息变 更登 记 6 基本医 疗保 险参 保人 员历 年账户 家庭 共济 备案 7 异地长 期居 住人 员备 案 8 医疗机 构 基本医 疗保 险参 保人 员 享 受门诊 慢特 病病 种待 遇备 案 9 基本医 疗保 险参 保人 员出 国（境）带 药备 案 10 异地长 期居 住人 员备 案 DB3305/T 166 2020 19 A B 附 录 B（资料 性附 录）参保登 记（除信 息查 询）、转移 接续、慢 特病 种待 遇备案、手 工零 星报 销经 办流程 图 B.1 参保 登记（除 信息 查询）、转 移接 续、慢特 病 种待遇 备案、手 工零 星报 销流程 图经 办流 程图 DB3305/T 166 2020 20 B C 附 录 C（资料 性附 录）参保信 息变 更、出具 参 保凭证、出国 带药 备案 经办流 程 图C.1 参 保信 息变 更、出 具参 保凭 证、出 国带 药 备案经 办流 程图 DB3305/T 166 2020 21 C D E 附 录 D（资料 性附 录）异地长 期居 住、历年 账户 家庭共 济备 案经 办流 程 图D.1 异地 长期 居住、历 年账户 家庭 共济 经办 流程 图 F _
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