医学检验危急值获取与应用技术规范DB12／T 3024-2020.pdf

ICS 11.020 C 50 DB12 天津 市 地方标准 DB12/T 3024 2020 医学检验 危急值获 取与应用 技术规范 Technical requirements for critical value obtainment and application in laboratory medicine 2020-04-08 发布 2020-07-01 实施 天 津 市 市 场 监 督 管 理 委 员 会 发布 DB12/T 3024 2020 I 前 言 为推进 京津 冀协 同发 展战 略实施，北京 市市场 监督 管理局、天津 市市 场监 督 管理委 员会、河北 省 市场监督 管理 局 共 同组 织制 定本地 方标 准，在京 津冀 区域内 适用，现 予发 布。本标准 按照GB/T 1.1-2009 给出的 规则 起草。本标准 由天津 市 卫生 健康 委员会 提出 并归 口。本标准 由天 津 市 卫生 健康 委员会 组织 实施。本标准 起草 单位：首都 医 科大学 附属 北京 朝阳 医院、北 京市 临床 检验 中心、北京市 医学 检验 质量 控制和改 进中 心、航空 总医 院、北 京医 院、北京 市卫 生健康 委员 会、河北 省临 床检验 中心、河 北省 临 床 检验质量 管理 与控 制中 心、天津市 临床 检验 中心、天 津市临 床检 验质 量控 制中 心。本 标准 主要 起草 人：王清涛、周 睿、王丹、高 志琪、郭健、尹 弘毅、左 畅、梁 玉芳、张 顺利、高 华英、张 涛、陆珊、刘 颖、黄高平、张 宏家、高 黎、赵建宏、冯 志山、杨 彬、张连祥。DB12/T 3024 2020 1 医学检验危急值获取与应用技术规范 1 范围 本标准 规定 了医 学检 验危 急值 基 本要 求、获取、应 用、监 控 与 跟踪、信 息化 方面的 要求。本标准 适用 于本 行政 区域 内医疗 机构 医学 检验 危急 值报告。2 规范性 引用 文件 下列文 件对 于本 文件 的应 用是必 不可 少的。凡 是注 日期的 引用 文件，仅 所注 日期的 版本 适用 于本 文件。凡 是不 注日 期的 引用 文件，其最 新版 本（包括 所有的 修改 单）适用 于本 文件。GB/T 22576.1-2018 医 学 实验室 质 量和 能力 的要 求 第1部 分：通用 要求 3 术语及 定义 下列术 语与 定义 适用 于本 文件。3.1 医学检 验危 急值 critical value in laboratory medicine 临床若 不及 时进 行干 预，可直接 危 及 患者 生命 的实 验室检 测值，以 下简 称危 急值。3.2 危急值 报告 critical value reporting 实验室 获取 医学 检验 数据、确定 危急 值，并用 于临 床确认、处 理危 急值 的全 过程。3.3 首次危 急值 first-time critical value 同一患 者同 一检 测项 目在 一段时 间内 出现 多次 危急 值中第 一次 出现 的危 急值。3.4 质量指 标 quality indicator 一组内 在特 征满 足要 求的 程度的 度量。GB/T 22576.1-2018,定义3.19 4 基本要 求 4.1 危急 值管 理小 组 医疗机 构应 设立 危急 值管 理小组，小 组成 员至 少要 包括医 务部 门、实验 室、护理部 门、临床 科室、信息部 门。管理 小组 需要 对危急 值的 获取、应 用、监控与 跟踪、信 息化 建设 等方面 明确 分工，设 置 相 应的岗位 职责。4.2 危急值 管理 内 容 4.2.1 制定危 急值 管理 制度 危急值 管理 制度 应包 括但 不限于 以下 内容：DB12/T 3024 2020 2 a)组织实 验室 和临 床科 室评 审，明 确是 否设 置首 次危 急值；b)对于不 同类 型的 患者（如 门诊、急 诊、住 院患 者）结果出 现危 急值 后，应 规 定危急 值的 报告 流程，如 第一 接收 人、第二 接收人 等信 息；c)应规定 实验 室危 急值 通报 时限；d)应规定 临床 科室 危急 值确 认时限；e)应对危 急值 报告 进行 记录 并存档；f)危急值 的基 本项 目；g)危急值 项目 的分 层界 限值；4.2.2 危急值 制度 管理 与监督 a)应规定 定期 召开 危急 值沟 通会，并形 成记 录；b)应参加 所在 地区 的危 急值 室间质 量评 价计 划；c)如需，医疗 机构 内可 实施 危急值 报 告 的监 控与 跟踪，定期 审核 数据，评 估达 标率；d)信息部 门应 保障 配套 的危 急值信 息化 建设，实现 危 急值获 取、应 用、监控、跟 踪、记录 等功 能。4.3 危急值 的项 目设 置 4.3.1 成人危 急值 的基 本项 目应 包括但 不限 于：白细 胞 计 数、血 红蛋 白、血小 板 计 数、血 钾、血钠、血钙、血糖、凝 血酶 原时 间、凝 血酶 原时 间国 际标 准化比 值、活化 部分 凝血 活酶时 间、血气（酸 碱度、氧分压、二 氧化 碳分 压）、血培 养、脑脊 液培 养。4.3.2 成人危 急值 的建 议项 目宜 包括：肌酐、尿 素、心肌 肌钙蛋 白T(或 心肌 肌钙 蛋 白 I)、淀 粉酶、纤维蛋白 原。4.3.3 儿童危 急值 的基 本项 目应 包括但 不限 于：白细 胞 计 数、血 红蛋 白、血小 板 计 数、血 钾、血钠、血钙、血糖、总胆 红素、凝血酶 原时 间、凝血 酶原 时间国 际标 准化 比值、活 化部分 凝血 活酶 时间、血 气（酸碱 度、氧分 压、二氧 化碳分 压）、血 培养、脑 脊液培 养。5 危急值 的获 取 5.1 危急值 管理 小组 应定 期更 新危急 值 获 取的 相关 信息，如危 急值 项目、界 限值、首次 危急 值、通报时间等 内容。5.2 危急值 小组 如设 置首 次危 急值，宜考 虑危 急值 出现 的间隔 时间、数 值波 动范 围、是 否专 科等 方面因素。5.3 实验室 应在 规定 时间 内通 报危急 值。5.4 实验室 应 报 告并 记录 危急 值，记 录 宜 包括 但不 限于：科室、患 者姓 名、患者 病历号、危 急值 标本唯一识 别信 息、危急 值项 目、检 测结 果，通报 时间、通报 人、接收 人、是否 回读（仅限 于电 话通 报）5.5 对同一 患者 同一 检测 项目 在一段 时间 内多 次出 现危 急值，实验 室应 保留 所有 检测结 果，并可 追溯到该样 本相 关信 息（如：检测仪 器等）。6 危急值 的应 用 6.1 临床科 室应 在规 定时 间内 确认危 急值。6.2 临床科 室接 收危 急值 时应 回读（仅限 电话 通报），回读内 容至 少应 包括：患 者姓名、患 者病 历号、危急值 标本 唯一 识别 信息、危急 值项 目、检测 结果。DB12/T 3024 2020 3 6.3 临床科 室应 保留 危急 值确 认记录，记 录 宜 包括 但不 限于：科室、患 者姓 名、患者病 历号、危 急值标本唯 一识 别信 息、危 急 值项目、检测 结果，通 报 时间、通 报人、接收 人、是 否回读（仅限 电话 通报）。6.4 临床科 室应 定期 监控 评估 危急值 相关 质量 指标，如：危急 值临 床干 预率、危 急值假 阳性 率等。7 危急值 的监 控与 跟踪 7.1 类质 量指 标用 于危 急值 报告全 过程 的室 间、室内 监控。类 质量 指标 用于 危急值 报告 全过 程的室内跟 踪。7.2 应按规 定参 加所 在地 区的 危急值 室间 质量 评价 计划，对危 急 值I 类 质量 指标 实施监 控。7.3 当危急 值I 类质 量指 标不 达标时，应 按规 定启 动危 急值 类质 量指 标的 跟踪。7.4 危急值 类 质量 指标，见 表 1。表1 危急值 类 质量 指标 序号 类别 名称 公式 用途 说明 评估标准 1 类 危急值通报率 危急值通报率=(已通报的危急值检验项目数/同期需要通报的危急值检验项目总数)100%监控 以 1 个季度为基础，监控各专 业、班次、患者类别(如住院、门 诊、急诊等)已通报的危急值检验 项目数和同期需要通报的危急值检验项目总数。合格标准：100%2 类 危急值通报及时率 危急值通报及时率=(危急值通报时间 符合规定时间检验项目数/同期需要通报的危急值检验项目总数)100%监控 以 1 个季度为基础，监控各专 业、班次、患者类别(如住院、门 诊、急诊等)从报警出现危急值开 始到报告给临床相关人员的时间60 min 的危急值数和总危急值发 生数 合格标准：90%3 类 危急值临床确认及时率 危急值临床确认及时率=(临床及时确认的危急值检验项目数/同期需要通报的危急值检验项目总数)100%监控 以 1 个季度为基础，监控各专 业、班次、患者类别(如住院、门 诊、急诊等)从危急值报告给临床 相关人员并确认已接收的时间30min 的危急值发生数和通报的危急值发生总数。合格标准：90%4 类 危急值成功报告率 危急值成功报告率=（在规定时间内危急值已通报且在规定时间内临床确认接收的危急值检验项目数/同期需要通报的危急值检验项目总数)1 0 0%监控 以 1 个季度为基础，监控各专 业、班次、患者类别(如住院、门 诊、急诊等)对于同一危急值，危 急值通报及时率和危急值临床确认及时率均合格的危急值发生数和通报的危急值发生总数。合格标准：90%DB12/T 3024 2020 4 表 1（续）序号 类别 名称 公式 用途 说明 评估标准 5 类 危急值临床干预率 危急值临床干预率=(按抽样规则抽取的且临床医师认可的危急值临床干预项目数/同期抽取的危急值检验项目数)100%监控 以 1 个季度为基础，监控临床 干预的危急值件数和实验室报告的危急值总数 合格标准：90%6 类 危急值复测率 危急值复测率=(复测的危急值检验项目数/同期需要通报的危急值检验项目总数)100%监控 以 1 个季度为基础，监控各专 业实际复测的危急值件数和实验室报告的危急值总数 NA 7 类 危急值假阳性率 危急值假阳性率=（危急值假阳性的检验项目数/同期需要通报的危急值检验项目总数)1 0 0%监控 以 1 个季度为基础，监控各专 业假阳性的危急值件数和实验室报告的危急值总数 NA 7.5 危急值 类 质量 指标，见 表 2 表2 危急值 类 质量 指标 序号 类别 名称 公式 用途 说明 频次 评估标准 1 类 危急值通报率（住院生化）住院生化组危急值通报率=(住院生化组已通报的危急值检验项目数/住院生化组同期需要通报的危急值检验项目总数)100%跟踪 以 1 个月为基础，监控住院生化组属于科室危急值列表规定范围的危急值结果报告数量和当月已发住院生化组危急值报告总数。1 次/月 合格标准：100%2 类 危急值通报率（住院血液）住院血液组危急值通报率=(住院血液组已通报的危急值检验项目数/住院血液组同期需要通报的危急值检验项目总数)100%跟踪 以 1 个月为基础，监控住院血液组属于科室危急值列表规定范围的危急值结果报告数量和当月已发住院血液组危急值报告总数。1 次/月 合格标准：100%DB12/T 3024 2020 5 表 2（续）序号 类别 名称 公式 用途 说明 频次 评估标准 1 类 危急值通报率（住院生化）住院生化组危急值通报率=(住院生化组已通报的危急值检验项目数/住院生化组同期需要通报的危急值检验项目总数)100%跟踪 以 1 个月为基础，监控住院生化组属于科室危急值列表规定范围的危急值结果报告数量和当月已发住院生化组危急值报告总数。1 次/月 合格标准：100%2 类 危急值通报率（住院血液）住院血液组危急值通报率=(住院血液组已通报的危急值检验项目数/住院血液组同期需要通报的危急值检验项目总数)100%跟踪 以 1 个月为基础，监控住院血液组属于科室危急值列表规定范围的危急值结果报告数量和当月已发住院血液组危急值报告总数。1 次/月 合格标准：100%3 类 危急值通报率（门诊生化）门诊生化组危急值通报率=(门诊生化组已通报的危急值检验项目数/门诊生化组同期需要通报的危急值检验项目总数）100%跟踪 以 1 个月为基础，监控门诊生化组属于科室危急值列表规定范围的危急值结果报告数量和当月已发门诊生化组危急值报告总数。1 次/月 合格标准：100%4 类 危急值通报率（门诊血液）门诊血液组危急值通报率=(门诊血液组已通报的危急值检验项目数/门诊血液组同期需要通报的危急值检验项目总数)100%跟踪 以 1 个月为基础，监控门诊血液组属于科室危急值列表规定范围的危急值结果报告数量和当月已发门诊血液组危急值报告总数。1 次/月 合格标准：100%5 类 危急值通报率（急诊白班）急诊白班危急值通报率=(急诊白班已通报的危急值检验项目数/急诊白班同期需要通报的危急值检验项目总数)100%跟踪 以 1 个月为基础，监控急诊白班属于科室危急值列表规定范围的危急值结果报告数量和当月已发急诊白班危急值报告总数。1 次/月 合格标准：100%6 类 危急值通报率（急诊夜班）急诊夜班危急值通报率=(急诊夜班已通报的危急值检验项目数/急诊夜班同期需要通报的危急值检验项目总数)100%跟踪 以 1 个月为基础，监控急诊夜班属于科室危急值列表规定范围的危急值结果报告数量和当月已发急诊夜班危急值报告总数。1 次/月 合格标准：100%8 危急值 信息 化要求 DB12/T 3024 2020 6 8.1 基本功能 要求 a)宜具备 时间 校准 功能。b)危急值 基本 信息 宜具 备将 实验室、医生 工作 站、电 子病历、医院 管理 系统 等 部门危 急值 数据 互联互通 功能。c)宜具备 危急 值信 息推 送功 能。d)当医生 在规 定时 间内 未确 认危急 值时，信 息系 统宜 具 备将该 危急 值信 息发 送给 医疗机 构相 关部门（如：总 值班、医 务部 门等）的功 能。8.2 检验端 功能 要求 a)宜具备 按科 室、性别、年 龄等分 层设 置并 识别 危急 值项目 及界 限值 的功 能。b)宜具备 记录 危急 值预 警时 间、危 急值 通报 时间 的功 能。c)出现危 急值 后，信息 系统 宜具备 较明 显的 提示 标志（如：闪屏 等）。d)出现危 急值 后，若实 验室 未对出 现的 危急 值进 行相 应处理，应 具备 持续 提示 的功能。e)如对同 一标 本重 复检 测，信息系 统宜 具备 对危 急值 每次检 测结 果的 可识 别性。f)宜具备 记录 危急 值临 床确 认时间 的功 能。g)宜具备 可记 录回 馈临 床是 否确认 危急 值的 功能，若 临床在 规定 时间 内未 确认 危急值，应具 备同时提示 实验 室及 临床 科室 的功能。h)宜具备 对科 室、患 者姓 名、患 者病 历号、危急 值标 本唯一 识别 编码、危急 值 通报人、危急 值接收人、危急 值项 目以 及检 测 结果 等信 息的 记录 功能。i)宜具备 按年、月、日、临 床科室、实验 室专 业组、医生、护 士、实验 室人 员 等分别 查询 危急 值平均通 报时 间、危 急值 通 报率、危 急值 通报 及时 率、危 急值 成功 报告 率、危 急值临 床确 认及 时率、危 急值 复测 率、危急 值假阳 性率 等的 统计 功能。8.3 医护 端 功能 要求 a)宜具备 将危 急值 发送 给护 士工作 站和/或医 生工 作站 的功能。b)当护士 和医 生均 未确 认危 急值时，信息 系统 将持 续 保持危 急值 未确 认状 态。当护士 或医 生任 何一方已 确认 危急 值时，信 息系统 将不 再出 现危 急值 未确认 提示 信息。c)当护士 已确 认危 急值，而 医生未 确认 危急 值时，信 息系统 宜具 备护 士 提 示医 生未确 认危 急值 的功能。d)当医生 已确 认危 急值，医 生、护 士工 作站 将恢 复危 急值非 提示 状态。e)宜具备 在医 生工 作站 设置 医嘱处 理便 捷选 项及 自主 维护功 能。