老年人能力评估DB12／T 892-2019.pdf

ICS 03.080.01 A 20 DB12 天津市 地 方 标 准 DB12/T 892 2019 老年人能 力评估 Ability assessment for older adults 2019-07-16 发布 2019-08-15 实施 天 津 市 市 场 监 督 管 理 委 员 会 发布 DB12/T 892 2019 I 目 次 前 言.II 引 言.III 1 范围.1 2 术 语与 定义.1 3 评 估指 标.1 4 评 估结 果.1 5 评 估实 施.3 附录A（规 范性 附录）老年人 能力 评估 基本 信息 表.4 附录B（规 范性 附录）老年人 能力 评估 表.6 附录C（规 范性 附录）老年人 能力 评估 报告.9 参考文 献.10 DB12/T 892 2019 II 前 言 本标准 依据GB/T1.1-2009 给出的 规则 起草。本标准 由天 津市 民政 局提 出并归 口。本标准 起草 单位：天 津市 河东区 明泽 养老 服务 评估 中心、天津 市民 政局、中 南 大学、河东 区民 政局、北京有 心科 技有 限公 司。本标准 主要 起草 人：丁 俊 全、孙兆 元、冯 辉、夏梦 涵、胡 恒瑜、张孟 喜、杨云 霞、唐 四元、虞仁 和、于芳、王进。DB12/T 892 2019 III 引 言 天津市 是全 国最 早进 入人 口老龄 化的 省份 之一，老 龄化形 式严 峻，失 能老 年 人数不 断攀 升，社 会化养老的 需求 日益 增加。为 满足失 能老 年人 群对 养老 服务的 需求，政 府相 关部 门大力 推进 养老 服 务 评 估 工作。编写 组在 参考 国内 外 老年人 能力 评估 标准 及文 献资料 的基 础上，结合 我 国国情，以及 天津 市失 能 老年人的 现状,编制了 本标 准。本标 准的制 定旨 在通过 简明科 学的方 法划 分老年 人能力 等级，反映 社区 老年人失 能现 状，为政 府部 门制定 相关 养老 服务 政策 提供科 学的 参考 依据。DB12/T 892 2019 1 老 年人能 力评估 1 范围 本标准 规定 了老 年人 能力 评估的 评估 对象、评 估指 标、评 估实 施及 评估 结果。本标准 适用 于60 岁及 以上 申请老 年人 能力 评估 的社 区老年 人。2 术语与 定义 下 列术 语和 定义 适用 于本 文件。2.1 能力 ability 个体顺 利完 成某 一活 动所 必需的 主观 条件。2.2 日 常 生 活 自 理 能 力 activity of daily living 个体为 独立 生活 而每 天必 须反复 进行 的、最基 本的、具有共 同性 的身 体动 作群，即完 成进 食、洗 澡、修饰、穿衣、大 小便 控制、如厕、床 椅转 移、行走、上下 楼梯 等日 常活 动的 基本动 作和 技巧。2.3 视 听 与 沟 通 能 力 activity of communication vision and hearing 个体在 视力、听 力、沟通 交流等 方面 的能 力。2.4 认知能力 activity of cognition 反映个 体的 思维 能力，是 认识、理解、判 断及 推理 事 物的过 程，并通 过个 体的 行为及 语言 表达 出 来。3 评估指 标 3.1 一级指 标 共3 个，二 级指 标共 18 个，具 体指 标见 表 1。表1 老年人 能力 评估 指标 一级指标 二级指标 日常生活自理能力 进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯（10）视听与沟通能力 视力、听力、沟通交流能力（3）认知能力 定向力、记忆力、常识、计算、识记（5）3.2 老年人 基本 信息 见附 录 A，各项 指标 的评 分标 准见 附录 B。4 评估结 果 4.1 一 级指 标的 分级 DB12/T 892 2019 2 4.1.1 日常生 活自 理能 力是 通过 对 10 个二 级指 标的 评定，将其得 分相 加得 到总 分，等级划 分见 表2。表2 日常生 活自 理能 力等 级划 分 分级 分级名称 分级标准 0 能力完好 总分为100 分 1 轻度依赖 总分为 65 95 分 2 中度依赖 总分为 45 60 分 3 重度依赖 总分为40 分 4.1.2 视听与 沟通 能力 是通 过 对3 个二 级指 标的 评定，将 其得分 相加 得到 总分，等 级划分 见 表 3。表3 视听 与沟 通能 力等 级划分 分级 分级名称 分级标准 0 能力完好 总分为1318 分 1 轻度受损 总分为7 12 分 2 中度受损 总分为3 6 分 3 重度受损 总分为 0 2 分 4.1.3 认知能 力是 通过 对 5 个二 级指标 的评 定，将其 得分 相加得 到总 分，等级 划分 见表 4。表4 认知 能力 等级 划分 分级 分级名称 分级标准 0 能力完好 总分为 31 32.5 分 1 轻度异常期 总分为 22 30.5 分 2 中度异常期 总分 10.5 21.5 分 3 重度异常期 总分10 分 注：当认知功能评定为重度异常期时，宜请相关专业人员对认知状况进行进一步的专科评估。4.2 老年人 能力 等级 划分 4.2.1 对日常 生 活 自理 能力、视 听与沟 通能 力、认知 能力 这 3 个 一级 指标 评估 等级 数值表，该 等级 数值表根 据一 级指 标 分03 级和相 应权 重分 配得 到，见表 5。表5 一级 指标 各等 级对 应的分 值 一级指标 等级分值 日常生活自理能力 能力完好 0 分 中度失能 13.7 分 轻度失能 6.9 分 重度失能 20.6 分 视听与沟通能力 能力完好 0 分 中度受损 3.4 分 轻度 受 损 0 分 重度 受 损 5.2 分 认知能力 能力完好 0 分 中度异常期 2.8 分 轻度异常期 0 分 重度异常期 4.3 分 DB12/T 892 2019 3 4.2.2 将3 个 一级 指标 的评 估分 值相加 得到 老年 人能 力等 级评分，然 后依 据见 表 6，得到 老年 人最 终的能力 等级 结果。表6 老年 人能 力等 级划 分标准 能力等级 等级名称 能力等级评分 0 能力完好 0 2 分 1 轻度失能 2.110 分 2 中度失能 10.1 20 分 3 重度失能 20.1 30 分 等级变更依据 经医疗机构诊断为痴呆、精神疾病者，在原有能力级别上提高一个等级 5 评估实 施 5.1 评估环 境 评估环 境应 安全、安 静、光线明 亮，空气 清新、温 度适宜，适 应评 估的 需要。5.2 评估员 5.2.1 评估员 应具 有大 专及 以上 学历，具 有较 好的 沟通 交流 能力，包 括医 学或 护理 学相 关专业 人员，和非医学 专业 的人 员，如社 会工作 者、养老 护理 员。5.2.2 评估员 上岗 前应 参加 专业 培训，培训 合格 后持 证上 岗。5.3 评估方 法 5.3.1 每次评 估 由2 名 及以 上评 估员进 行，同时 应有 至 少1 名被 评估 者家 属或 照护 人员在 场协 助。5.3.2 评估员 通过 询问 被评 估者 或直接 照顾 者，按附 录 A 填写 老年 人能 力评 估基 本信息 表。5.3.3 评估员 通过 询问 被评 估者 或直接 照顾 者，按附 录 B 老年 人能 力评 估表 进 行逐项 评估，填写每个项 目的 评分，确 定各 一级指 标的 分级。5.3.4 评估员 根据 一级 指标 评估 等级，结合 相关 疾病，参 照等级 数值 表和 老年 人能 力等级 划分 标准，得到老 年人 最终 的能 力等 级结果，并 按附 录 C 完 成 老年 人能 力评 估报 告。DB12/T 892 2019 4 A A 附 录 A（规范 性附 录）老年人 能力 评估 基本 信息 表 评估基 本信 息见 表A.1。表A.1 评估基 本信 息表 评估表编号（省直辖市号）-（市号）-（区县）-（街镇号）-评估原因 1 接受服务前初评 2 接受服务后的常 规评估 3 状况变化后的即时评估 4 因评估结果有疑 问进行的复评 本次评估日期 年 月 日 被评估 者的 基本 信息 见表A.2。表A.2 被评估 者的 基本 信息 表 姓名（照片）性别 1 男 2 女 出生年月 年 月 日 身份证号码 社保卡号 民族 1 汉族 2 少数民族（请具 体说明）籍贯 文化程度 1 文盲 2 小学 3 初中 4 高中/技校/中专 5 大 学专科及以上 6 不详 婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 居住情况 1 与配偶或子女同住 2 与亲戚朋友同住 3 与非亲属关系的人同住 4 独自居住 5 入住养老机构 收入来源 1 退休金/养老金 2 子女补 贴 3 个人储蓄 4 亲友资 助 5 其他补贴/医疗费用支付方式 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 4 疾病救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他：子女 1 无子女 2 有子女 户籍所在地 现住地址 联系电话 评估信息来源 1 本人 2 代理人 3 本人与代理人 DB12/T 892 2019 5 代理人 信息 见表A.3。表A.3 代理人 信息 表 代理人姓名 与老人的关系 1.配偶 2 子女 3 其他亲 属 4 雇佣照顾者 5 其他 代理人地址 代理人电话 注：若评估信息来源中包括代理人，请完善代理人信息 DB12/T 892 2019 6 B B 附 录 B（规范 性附 录）老年人 能力 评估 表 日常生 活自 理能 力评 估见 表B.1。表B.1 日常生 活自 理能 力评 估表（主要 参数）评估事项 程度选项 进食：指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程。分 10分，可独立进食（在合理的 时间内独立进食准备好的食物）5 分，需部分帮助（进食过程 中需要一定帮助，如协助把持餐具）0 分，需极大帮助或完全依赖 他人，或有留置营养管 洗澡 分 5 分，准备好洗澡水后，可自 己独立完成洗澡过程 0 分，在洗澡过程中需他人帮 助 修饰：指 洗 脸、刷 牙、梳 头、刮脸等。分 5 分，可自己独立完成 0 分，需他人帮助 穿衣：指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带。分 10分，可独立完成 5 分，需部分帮助（能自己穿 脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）0 分，需极大帮助或完全依赖 他人 大便控制 分 10分，可控制大便 5 分，偶尔失控（每周1 次），或需要他人提示 0 分，完全失控 小便控制 分 10分，可控制小便 5 分，偶尔失控（每天1次），或需要他人提 示 0 分，完全失控，或留置导尿 管 如厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水。分 10分，可独立完成 5 分，需部分帮助（需他人搀 扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）0 分，需极大帮助或完全依赖 他人 床椅转移 分 15分，可独立完成 10分，需部分帮助（需他人搀 扶或使用拐杖）5 分，需极大帮助（较大程度 上依赖他人搀扶和帮助）DB12/T 892 2019 7 0 分，完全依赖他人 平地行走 分 15 分，可独立在平地上行走45m 10分，需部分 帮助（因 肢体残 疾、平 衡能力 差、过度 衰弱、视力等 问题，在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）5 分，需极 大帮 助（因 肢体 残 疾、平 衡能力 差、过度衰 弱、视力等 问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）0 分，完全依赖他人 上下楼梯 分 10分，可独立上下楼梯（连续 上下10-15 个台阶）5 分，需部分帮助（需扶着楼 梯、他人搀扶，或使用拐杖等）0 分，需极大帮助或完全依赖 他人 评估总分 分 上述10个项目得分之和 评价结论：级 0 级 能力完好：总分为100 分 1 级 轻度受损：总分为65-95 分 2 级 中度受损：总分为45-60 分 3 级 重度受损：总分为40 分 视听与 沟通 能力 评估 见表B.2。表B.2 视听与 沟通 能力 评估 表（主要参 数）评估事项 程度选项 视力 在 充足 光 线 下 的 视力，若 平时 戴 老 花 镜 或近视 镜，应 在 佩戴 眼 镜 的情 况下 评 估 分 12分，视力正常，能看清书报 上的普通印刷字体 8 分，视力下降，看不清书报上的印刷字体，但能辨别物体 4 分，视 力 严 重下 降，目 标 识 别 困难，但 眼 珠 能随 移 动 物体 而移动，只能看到光线、色彩或形状 0 分，丧失视力 听力 若平时佩 戴助听器，应在佩戴助听器的情况下评估 分 3 分，听力正常，能够正常交谈、社会交往和听电视 2 分，听 力 下 降，若他 人 轻 声 说 话或 说话 距 离 在2 米 之 外 则交 流困难，需要在安静的环境中才能听到 1 分，听力严重下降，交流困难，讲话者必须大声说话或说话很慢；老人自我报告时所说的话听起来像喃喃自语 0 分，丧失听力 沟通能力 包括表达能力和理解能力 分 3 分，无困难，能与他人正常 沟通和交流 2 分，能够表达自己的需要及 理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助 1 分，表达需要或理解有困难，需频繁重复 或简化口头表达 0 分，不能表达需要或理解他 人的话 DB12/T 892 2019 8 评估总分 分 上述 3 个项目得分之和 评价结论：级 0 级 能力完好：总分为13 18分 1 级 轻度受损：总分为7 12 分 2 级 中度受损：总分为3 6 分 3 级 重度受损：总分为0 2 分 认知能 力评 估见 表B.3。表B.3 认知能 力评 估表（主 要参 数）评估事项 评分 定向力 分 1.今天是哪年哪月？（或者星 期几？）0 3 分 2.这是什么地方？0 2.5 记忆力 分 3.您多大岁数了？（+3 年正确）0 2 分 4.最近发生的事情（需要事 先询问周围人）0 2.5 分 5.你是在什么地方出生的？0 2 分 6.中华人民共和国（新中国）何时成立的？0 3.5 常识 分 7.一年有几个月？（或一小时 有多少分钟？）0 2.5 分 8.国家现任主席（或总理）是 谁？0 3 计算 分 9.计算：100-7=？再减7=？（答对一个给2 分）0 2 4 识记 分 10.倒背数字：6-8-2 3-5-2-9（答对一个给2 分）0 2 4 分 11.展 示 五 个 物 品，将 梳 子、苹 果、钥 匙、表、钢 笔5 样 物 品 图 片 展 示，再 让 老 年 人 复述 一 遍，然 后 拿 开 物 品 图 片，请 老 年 人 回 忆 刚 才 所 见。评分：回忆完全正确 3.5 分 正确回忆4 项 2.5 分 正确回忆3 项 1.5 分 正确回忆2 项 0.5 分 正确回忆1 项或完全错误 0 分 评估总分 分 上述11 个项目得分之和 评价结论：级 0 级 能力完好：总分为32.5 31 分 1 级 轻度异常期：总分为30.5 22 分 2 级 中度异常期：总分为21.5 10.5 分 3 期 重度异常期：总分10 分 DB12/T 892 2019 9 C C 附 录 C（规范 性附 录）老年人 能力 评估 报告 老年人 能 力 评估 报告 见表C.1。表C.1 老年人 能力 评估 报告 一 级 指 标 分 级 与分值（主要参数）C.1.1 日常生活自理能力 分 能力完好 0 分 中度失能 13.7 分 轻度失能 6.9 分 重度失能 20.6 分 C.1.2 视 听 与 沟 通 能 力 分 能力完好 0 分 中度受损 3.4 分 轻度受损 0 分 重度受损 5.2 分 C.1.3 认知能力分级 分 能力完好 0 分 中度异常期 2.8 分 轻度异常期 0 分 重度异常期 4.3 分 评 估 总 分（一 级 指 标分值相加）老年人 能 力 等 级 初 步划分结果 级 0 级 能力完好 0 2 分 1 级 轻度失能 2.110分 2 级 中度失能 10.1 20 分 3 级 重度失能 20.1 30 分 相关疾病（背景参数）等级变更依据 1 经医疗机构诊断为痴呆、精 神疾病者，在原有能力级别上提高一个等级 2 若初步等级确定为“3 级重度 失能”，则不考虑上述情况对 最终等级的影响，等级不再提高。老 年 人 能 力 等 级 最 终结果 0 级能力完好 1 级轻度失能 2 级中度失能 3 级重度失能 级 评估员签名、信息提供者签名 日期 年 月 日 日期 年 月 日 DB12/T 892 2019 10 参 考 文 献 1 蔡国 钧,张明 园,任福民 等.长 谷川 痴 呆量 表 在老年 痴 呆 筛选 中 的效 度 和信度J.实用 老年 医学,1991,5(1):21-23.2 李 奎成,唐丹,刘晓艳,徐艳文.国内Barthel 指 数 和改良Barthel 指 数应用 的 回顾性 研究J.中国康复 医学 杂志,2009,24(08):737-740.3 宋岳 涛.老年 综合 评 估M.北 京：中国 协和 医 科大学 出版 社，2012.