社区医养结合服务基本规范DB37／T 4087—2020.pdf

ICS 03.080 A 12 DB37 山东省 地 方 标 准 DB37/T 4087 2020 社区医养 结合服务 基本规范 2020-08-20 发布 2020-09-20 实施 山 东 省 市 场 监 督 管 理 局 发布 DB37/T 4087 2020 I 目 次 前言.II 1 范围.1 2 规 范性 引用 文件.1 3 术 语和 定义.1 4 服 务机 构基 本要 求.2 4.1 资质 要求.2 4.2 场所 要求.2 4.3 设施 设备 配备 要求.3 4.4 人员 要求.3 5 服 务内 容及 要求.4 5.1 健康 教育 服务.4 5.2 健康 管理 服务.4 5.3 疾病 诊治 服务.5 5.4 传染 病防 控服 务.5 5.5 急救 服务.5 5.6 康复 及护 理服 务.5 5.7 养老 服务.6 6 服 务流 程.6 6.1 服务 接待.6 6.2 老年 人能 力评 估与 服 务计划 制定.6 6.3 签订 服务 协议.6 6.4 建立 个人 档案.6 6.5 服务 提供.7 6.6 服务 结束.7 7 服 务管 理.7 7.1 信息 管理.7 7.2 制度 管理.7 7.3 安全 管理.7 8 服 务评 价与 改进.7 8.1 服务 评价.8 8.2 服务 改进.8 DB37/T 4087 2020 II 前 言 本标准 按照GB/T 1.1 2009 给出 的规 则起 草。本标准 由山 东省 卫生 健康 委员会 提出、归 口并 组织 实施。本标准 起草 单位：山 东省 标准化 研究 院、山东 康桥 养老服 务有 限公 司、济南 安康医 院。本标准 主要 起草 人：赵红 红、杨 全勇、朱 本行、蒋 士新、王双。DB37/T 4087 2020 1 社 区医养 结合服务 基本规 范 1 范围 本标准 规定 了山 东省 社区 医养结 合服 务的 术语 和定 义、服务 机构 基本 要求、服 务内容 与要 求、服 务流程、服务 管理、服 务评 价与改 进等 内容。本标准 适用 于山 东省 范围 内提供 社区 医养 结合 服务 的各类 机构。2 规范性 引用 文件 下列文 件对 于本 文件 的应 用是必 不可 少的。凡 是注 日期的 引用 文件，仅 所注 日期的 版本 适用 于 本 文件。凡 是不 注日 期的 引用 文件，其最 新版 本（包括 所有的 修改 单）适用 于本 文件。GB/T 10001.1 公共 信息 图形符 号 第1 部分：通 用 符号 GB/T 10001.9 标志 用公 共信息 图形 符号 第9部分:无障 碍设 施符 号 GB 15982 医院 消毒 卫生 标准 GB/T 29353 养 老机 构基 本规范 GB/T 33168 社 区老 年人 日间照 料中 心服 务基 本要 求 GB/T 33169 社 区老 年人 日间照 料中 心设 施设 备配 置 GB/T 35796 养 老机 构服 务质量 基本 规范 GB 50016 建筑 设计 防火 规范 GB 50763 无障 碍设 计规 范 建标 143 社区 老年 人日 间照料 中心 建设 标准 JGJ 450 老年 人照 料设 施 建筑设 计标 准 MZ/T 032 养老 机构 安全 管理 DB37/T 2720 养老 机构 设 施设备 基本 配置 规范 DB37/T 2722 城镇 社区 老 年人日 间照 料中 心等 级划 分 DB37/T 2891 养老 服务 基 本术语 DB37/T 2893.2 居 家养 老 康复 护理 服务 规范 DB37/T 3091 养老 服务 人 员培训 规范 DB37/T 3092 养老 机构 服 务人员 配备 及技 能要 求 医疗 机构 基本 标准（试 行）(2016)城市 社区 卫生 服务 中心 基本标 准 城市 社区 卫生 服务 站基 本标准 诊所 基本 标准 养老 机构 医务 室基 本标 准(试行)(2017)养老 机构 护理 站基 本标 准(试行)(2017)3 术语和 定义 DB37/T 4087 2020 2 DB37/T 2891 界 定的 以及 下 列术语 和定 义适 用于 本文 件。3.1 社区医 养结 合服 务 依托社 区养 老组 织、医疗 服务机 构，以社 区日 托、短托为 主要 服 务 形式，为 社区或 周边 范围 老 年 人提供生 活照 料、疾病 诊治、康复 护理、心 理关 怀等 连续性 的医 疗保 健服 务和 养老护 理服 务。4 服务机 构基 本要 求 4.1 资质要 求 4.1.1 社区医 养结 合机 构 4.1.1.1 日间老 年人 照料 机构 自建（内设）医 疗机 构 日间老 年人 照料 机构 应取 得民办 非企 业法 人资 格，并在县 级以 上民 政部 门备 案养老 服务 业务；自 建（内设）的 医疗 机构，不 必另行 办理 法人 登记，可 与原日 间老 年人 照料 机构 共用法 人证 书，但 应 取 得 卫生健康 行政 部门 颁发 的 医疗机 构执 业许 可证。4.1.1.2 社区医 疗机 构自 建（内设）养老 机构 社区医 疗机 构应 取得 事业 单位法 人证 书，具备 医 疗机构 执业 许可 证；自 建（内 设）的 日间 老年人照料 机构，不必 另行 办 理法人 登记，可与 原医 疗 机构共 用法 人证 书，但 应 在县级 以上 民政 部门 备案 养老服务 业务。4.1.1.3 两位一 体日 间医 养结 合机 构 应取得 企事 业、民办 非企 业法人 资格，取 得 医疗 机构执 业许 可证，并在 县级以 上民 政部 门 备 案养老服 务业 务。4.1.2 社区医 养服 务机 构（委托 型）4.1.2.1 日间老 年人 照料 机构 与外 部医疗 机构 合作 日间老 年人 照料 机构 应取 得民办 非企 业法 人资 格，并在县 级以 上民 政部 门备 案养老 服务 业务；受 委托的医 疗机 构应 取得 事业 单位法 人证 书，并获 得 医疗机 构执 业许 可证。4.1.2.2 社区医 疗机 构与 日间 老年 人照料 机构 合作 社区医 疗机 构应 取得 事业 单位法 人证 书，具备 医 疗机构 执业 许可 证；受 委托的 日间 老年 人 照 料机构应 取得 民办 非企 业法 人资格，并 在县 级以 上民 政部门 备案 养老 服务 业务。4.2 场所要 求 4.2.1 应具有 相对 独立、固 定、专用的 场所，保 证服 务活 动环境 安全、整 洁、卫生。4.2.2 场所的 建筑 设计 应符 合 JGJ 450 和建 标 143 的 相关 要求，无障 碍设 计应 符 合GB 50763 的相 关要求。4.2.3 场所建 筑消 防设 计应 符 合GB 50016 的相 关要 求。4.2.4 公共区 域标 志标 识符 号应 符合 GB/T 10001.1 的规 定，无障 碍设 施符 号应 符 合GB/T 10001.9 的规定，安 全 标识 应符 合MZ/T 032 的 相关 规定。DB37/T 4087 2020 3 4.2.5 养老区 域环 境卫 生应 符 合GB/T 29353 的 相关 要求，医疗区 域环 境卫 生应 符 合GB 15982 的相 关要求。4.2.6 应由专 人负 责记 录场 所使 用情况，并 定期 巡查。4.3 设施设 备配 备要 求 4.3.1 养老服 务设 施设 备配 备 应根据 所提供 的养老 服务 项目配 备相应 的设施 设备，配备 要求应 符合GB/T 33169 和DB37/T 2720 的相关内 容。4.3.2 医疗服 务设 施设 备配 备 医疗服 务设 施设 备配 置应 符合 医疗 机构 基本 标准（试行）的相 关要 求，还 可根据 实际 情况 增 设以下设 备：护理设 备：洗澡 专用 椅凳、轮椅、按 摩床（椅）、防滑垫 等；诊疗设 备：便携 式血 压计、体温 表、听诊 器、眼底 镜、便 携式 血糖 仪、便携 式心电 图机、便 携式脉氧 仪等；康复设 备：平衡 杠、肋木、扶梯、手 指训 练器、肌 肉训练 器、训练 垫等；安防设 备：呼叫 器、监控 设备、定位 设备 等；其他设 备：急救 箱、影音 播放设 备、出诊 车、老年 人接送 车、物品 采购 车等，有条 件的 可 配 置远程诊 疗设 备。4.4 人员要 求 4.4.1 人员配 备要 求 4.4.1.1 社区医 养结 合机 构应 根据 所提供 的医 疗和 养老 服务 项目配 备相 应服 务人 员，其中医 疗服 务人员配备 应符 合以 下要 求：社区医 疗服 务机 构的 医务 人员配 备应 符合 城 市社 区卫生 服务 中心 基本 标准 城市 社区 卫 生服务站 基本 标准 等 的要 求；日间老 年人 照料 机构 自建（内设）门 诊部、诊 所、医务室、卫 生所（室）等 的医务 人员 配 备 应分别符 合 医疗机 构基 本 标准(试行)诊 所基 本 标准 养老 机构 医务 室 基本标 准（试行）养老 机构 护理 站基 本标 准(试行)等的 要求；新建“两位 一体”日 间医 养 结合机 构医 务人 员的 配置 应符合 所建 医疗 机构 类型 的建设 基本 标 准。4.4.1.2 养老服 务人 员的 配备 应符 合 DB37/T 2722 的相 关要 求。4.4.2 资质及 技能 要求 4.4.2.1 管理人 员 管理人 员应 了解 社区 医疗 和养老 服务 相关 的法 律、法规，具 备医 疗机 构或 养 老机构 的管 理经 验，并在任职 前经 过岗 前培 训，掌握医 疗、康复、护 理等 相关专 业知 识，熟悉 基本 工作流 程，具有 良 好 的 沟 通能力和 协调 能力。4.4.2.2 服务人 员 4.4.2.2.1 医生、护士、康 复治 疗师（士）、营 养师、心 理咨 询师、社工 等专 业服 务人 员应持 有国 家认可的 资格 证书，具 体技 能要求 应符 合DB37/T 3092 的相 关规 定。DB37/T 4087 2020 4 4.4.2.2.2 养老护 理员 应经 专业 养老 护理培 训合 格后 方能 上岗，具体 技能 要求 应符 合 DB37/T 3092 的相关规 定。4.4.2.2.3 餐饮工 作人 员均 应持 有 A 类健康 证。4.4.3 职责要 求 4.4.3.1 管理人 员 管理人 员应 全面 负责 机构 的行政 管理、经营 运行 和 队伍建 设等 管理 工作，指 导、监督 和检 查服 务质量及各 项规 章制 度执 行情 况，确 保社 区医 养结 合服 务的各 项工 作正 常进 行。4.4.3.2 服务人 员 4.4.3.2.1 医生负 责为 老年 人提 供健 康教育 和管 理服 务、疾病 诊疗服 务、急救 服务 等。4.4.3.2.2 护士负 责为 老年 人提 供医 疗护理 服务，协 助医 生开 展疾病 诊治 和健 康教 育工 作。4.4.3.2.3 康复治 疗师（士）负 责为 老年人 提供 康复 治疗 服务。4.4.3.2.4 养老护 理员 负责 为老 年人 提供生 活照 料、休闲 娱乐、心理 关怀、协 助医 疗护 理等服 务。4.4.3.2.5 心理咨 询师、社 工负 责为 老年人 提供 心理 关怀 服务，对老 年人 进行 心理 慰藉 和疏导。4.4.3.2.6 营养师 负责 为老 年人 提供 营养会 诊和 营养 咨询 服务，编制 营养 食谱。4.4.3.2.7 餐饮工 作人 员负 责为 老年 人提供 膳食 服务。4.4.4 培训要 求 4.4.4.1 社区医 养结 合机 构应 建立 管理人 员和 服务 人员 的培 训管理 制度。4.4.4.2 社区医 养服 务从 业人 员培 训的内 容、方式、以 及考 核等应 符 合 DB37/T 3091 的相关 要求。5 服务内 容及 要求 5.1 健康教 育服 务 5.1.1 健康知 识普 及 社区医 养结 合机 构可 通过 设置健 康教 育宣 传栏、制 作和发 放健 康教 育宣 传资 料、在 老年 人公 共 活 动区域播 放健 康教 育音 像资 料、定 期举 办老 年人 健康 知识讲 座等 方式 向老 年人 传播健 康教 育知 识。5.1.2 健康咨 询 社区医 养结 合机 构可 在卫 生宣传 日、健康 主题 日、节 假日等，开 展特 定主 题的 老 年人健 康咨 询活 动，由医务 专业 人员 为老 年人 开展疾 病预 防（老年 人常 见病、多发 病）、康 复护 理、老 年期 营养、心 理 健 康指导等 方面 的信 息咨 询。5.2 健康管 理服 务 5.2.1 健康档 案管 理 5.2.1.1 社区医 养结 合机 构应 为服 务范围 内的 老年 人建 立健 康档案，采 集老 年人 生活 习惯、病史、常见健康 指标 等方 面的 数据。5.2.1.2 为老年 人提 供周 期性 体检，评估 老年 人健 康状 况，及时更 新老 年人 健康 档案；可根 据老 年人身体状 况，提供 上门 体检 服务。DB37/T 4087 2020 5 5.2.2 健康跟 踪计 划 根据老 年人 的健 康档 案信 息，制 定健 康跟 踪计 划：对既往 确认 患有 高血 压、糖尿病 等疾 病的 老年 人，将其纳 入相 应疾 病管 理；对体检 结果 显示 存在 危险 因素的 老年 人，对其 进行 针对性 的健 康指 导，并安 排复查 时间；对体检 结果 无异 常发 现的 老年人，直 接反 馈体 检结 果，并 告知 下次 体检 时间。5.3 疾病诊 治服 务 5.3.1 门诊服 务 5.3.1.1 社区医 养结 合机 构可 根据 实际情 况安 排医 生定 期坐 诊，为 社区 老年 人提 供一 般常见 病、多发病和慢 性病 的门 诊诊 疗服 务。5.3.1.2 可增设 电话（或 线上）诊 治渠道，通 过电 话问 询（或网络 在线 问询）的 方式 为老年 人提 供就医或用 药指 导。5.3.1.3 可根据 老年 人的 常见 病、多发病，提 供多 种专 科门 诊服务，包 括神 经内 科、心血管 内科、呼吸内科、营 养科 等。5.3.1.4 有条件 的社 区医 养结 合机 构可通 过设 立远 程诊 疗中 心为社 区老 年人 提供 远程 诊疗服 务。5.3.1.5 可根据 医疗 条件 为 老 年人 提供简 单的 检查 和化 验服 务。5.3.1.6 确定定 点协 作医 院，建立 双向转 诊机 制和 老年 人就 医绿色 通道。5.3.2 巡诊服 务 由社区 医养 结合 机构 组建 社区医 疗巡 诊团 队，按照“定期”“按需”的 原则，对服务 范围 内的 老 年人开展 巡诊 服务。巡 诊服 务内容 包括 但不 限于：健 康体检，老 年病 普查，一 般常见 病、多发 病 和 慢 性 病诊疗等。5.4 传染病 防控 服务 5.4.1 定期对 老年 人的 社区 公共 活动场 所和 住所 进行 消毒。5.4.2 采取预 防性 措施，监 测及 控制传 染病（如 流感 等）的爆发 流行。5.5 急救服 务 5.5.1 为社区 老年 人提 供急 症救 护服务，为 需要 紧急 抢救 的危重 老年 人开 通绿 色通 道。5.5.2 无法在 社区 医养 结合 机构 处理的 急危 重症 疾病，应 通过呼 叫 120 接转 老年 人 到医院 进行 抢救,并通知 其家 属。5.5.3 在救护 车到 达之 前，现场 医护人 员应 根据 老年 人病 情采取 必要 的急 救措 施，如心肺 复苏、清 理呼吸道、面 罩给 氧、气管 插管和 增加 静脉 通道 等。5.6 康复及 护理 服务 5.6.1 康复服 务 5.6.1.1 由康复 医师 和康 复治 疗师（士）对老 年人 的身 心状 况、日 常生 活能 力、功能 障碍等 进行 评 估，制定个 性化 康复 治疗 方案。5.6.1.2 康复治 疗师（士）和 养老 护理员 等服 务人 员应 按照 康复治 疗方 案，为老 年人 提供运 动治 疗、物理治 疗、作业 治疗、认 知语言 治疗 等多 种康 复治 疗服务。5.6.1.3 可根据 社区 医疗 条件 设立 中医理 疗室，为 老年 人提 供针灸、推 拿、足浴 等中 医理疗 服务。DB37/T 4087 2020 6 5.6.1.4 康复治 疗师（士）和 养老 护理员 在指 导和 协助 老年 人利用 拐杖、步 行器、支 架、轮 椅以 及社区内的 康复 器械 进行 康复 训练过 程中，应 确保 老年 人的人 身安 全。5.6.2 护理服 务 由护士、养 老护 理员、心 理咨询 师、社工 等服 务人 员根据 老年 人的 护理 需求 为其提 供进 食护 理、排泄 护 理、压 疮 护 理、个 人卫 生 护 理以 及 心 理护 理 等服 务，具体 护 理 服务 内 容与 要 求 应符 合GB/T 35796与DB37/T 2893.2 的 相关 规 定。5.7 养老服 务 社区医 养结 合机 构可 为老 年人提 供就 餐（助餐）服 务、午 间休 息服 务、协助 如厕服 务、个人照护服务（助浴、助洗、理发、用药指 导）、休 闲娱 乐服 务、教育 咨询 服务、心理 慰藉服 务等，具体 服 务 内 容与要求 应符 合GB/T 33168 的相关 内容。6 服务流 程 6.1 服务接 待 社区医 养结 合机 构应 建立 接待平 台，及时 接受 客户 的咨询 和预 订信 息，接待 流程为：了解老 年人 的基 本需 求；介绍服 务机 构能 够提 供的 服务项 目；记录服 务对 象的 基本 情况 和服务 需求，及 时给 予反 馈。6.2 老年人 能力 评估 与服 务计 划制定 6.2.1 建立老 年人 能力 评估 机制，对老 年人 的具 体能 力情 况进行 评估。6.2.2 根据老 年人 能力 评估 结果 确定服 务级 别，并为 老年 人制定 社区 医养 服务 计划。6.3 签订服 务协 议 由社区 医养 结合 机构、医 护人员 及养 老服 务人 员、老年人（或 家属）三方 签订 服务协 议，内容 包 括：服务机 构名 称、住所、法 定代表 人或 主要 负责 人姓 名、联 系方 式；老年人（或 家属）姓 名、住址、身份 证明、联 系方 式；当事人 的权 利和 义务；服务内 容和 服务 方式；服务期 限和 地点；协议变 更、解除 与终 止的 条件；违约责 任；意外伤 害责 任认 定和 争议 解决方 式；当事人 协商 一致 的其 他内 容。6.4 建立个 人档 案 服务机 构（人员）应将 服 务过程 中形 成的 文件、记 录、协 议等 及时 汇总、分 类和归 档，为老 年人 建立个人 健康 档案。并 由专 人负责 档案 的收 集、更新、传递 和保 存，确保 信息 的准确 完整。档 案 资 料 包 括但不限 于：老年人 病历 档案（含 病史、过敏 史、家族 病史、体 格检查 报告 等）；DB37/T 4087 2020 7 服务计 划；服务协 议；各项医 疗和 养老 服务 记录；阶段性 评估 报告 等。6.5 服务提 供 6.5.1 由专业 服务 人员 根据 服务 计划为 老年 人提 供医 疗和 养老服 务。6.5.2 服务人 员应 跟进 服务 进展 情况并 记录，及 时更 新老 年人健 康档 案。6.5.3 应根据 老年 人现 状和 实际 需求的 变化，适 当调 整或 变更服 务计 划。6.6 服务结 束 因服务 期满 或其 他原 因结 束服务 时，服 务人 员应 做 好服务 终结 记录，征求 老 年人意 见，确 定老 年人是否需 要继 续服 务，并安 排转诊 工 作 交接 或终 止服 务。7 服务管 理 7.1 信息管 理 应公开 与服 务机 构相 关的 信息，公开 的形 式应 便于 老年人（或 家属）及 相关 人员查 询和 获得。信 息内容包 括但 不限 于：执业 证照、地理 位置、基本 设 施设备 概况、服 务项 目与 内容、收费 方式 与标 准、服务流程、投 诉渠 道等。7.2 制度管 理 7.2.1 制定技 术操 作规 范。服务 人员应 按技 术规 范要 求提 供医疗 和养 老服 务，规范 内容包 括但 不限 于：操作步 骤、关键 控制 点及 要求、时限 或频 次、记录 要求、安全 保障 措施 等。7.2.2 制定服 务检 查机 制。检查 机制包 括但 不限 于：检查 时间及 频次、检 查内 容、检查方 式、结果 处理等。7.2.3 建立能 力评 估机 制。应 根 据老年 人的 生活 自理 能力 及服务 需求 评估 情况，制 定专属 服务 计划。7.2.4 建立档 案管 理制 度。服务 对象的 档案 管理 应实 行一 人一档，并 注意 档案 保密。7.3 安全管 理 7.3.1 应按照 国家 法律 法规 规定，建立 社区 医养 结合 机构 安全管 理制 度。7.3.2 应严格 执行 医疗 护理 安全、消防 安全、食 品安 全、设施设 备安 全、人身 财产 安全等 相关 规定，确保服 务过 程安 全。7.3.3 服务机 构所 提供 的医 疗护 理操作 应以 国家 制定 或认 可的医 疗护 理技 术规 范为 依据。7.3.4 应建立 突发 公共 卫生 事件 应急处 置、老年 人突 发事 件应急 处置、医 疗和 护理 项目应 急处 置等 各类应急 预案。8 服务评 价与 改进 8.1 服务评 价 8.1.1 评价方 式 DB37/T 4087 2020 8 8.1.1.1 服务机 构自 评 社区医 养结 合机 构的 管理 人员和 服务 人员 对机 构的 医疗和 养老 服务 能力、服 务 专业性 和服 务质 量 进行自评，总 结经 验，查找 问题，并提 出整 改措 施。8.1.1.2 服务对 象评 价 社区医 养结 合机 构通 过对 老年人 或其 家属 进行 问卷 调查或 访谈，了 解服 务对 象 对社区 医养 服务 的 满意度，对服 务对 象提 出的 意见和 建议 及时 汇总、整 改、反 馈。8.1.1.3 社会第 三方 评价 可通过（第 三方 专业 机构）社会 化满 意度 评估、群 众意见 反馈 和社 会媒 体监 督等方 式，建立 服 务 质量外部 评价 制度，完 善社 会第三 方评 价。8.1.2 评价指 标 8.1.2.1 服务机 构执 业资 质应 符合 有关法 律法 规要 求，并 具 备 相关 执业 证明；服务 机 构的场 地、环 境、人员配 备、设施 设备 应符 合本标 准 第4 章 的相 关要 求。8.1.2.2 服务机 构应 按照 统一 的标 准提供 服务，具体 服务 内 容与要 求以 及服 务流 程应 符合本 标准 第 5、6 章的 相关 要求。8.1.2.3 服务机 构应 建立 健全 相应 的服务 管理 机制，具 体应 符合本 标准 第 7 章的 相关 要求。8.1.3 评价过 程 8.1.3.1 确定评 估方 式，并由 对应 的评估 主体 成立 评估 小组，负责 评估 工作。8.1.3.2 评估小 组按 照评 价指 标，通过相 关资 料检 查、现场 评审、对老 年人 及其 家属 访问等 方式 开展评估工 作。8.1.3.3 评估小 组提 出评 审意 见，形成评 估结 果并 公示。8.2 服务改 进 8.2.1 社区医 养结 合机 构应 采取 措施，对出 现的 不合 格或 不当服 务进 行纠 正，消除 或降低 此类 服务 给老年人 造成 的不 良影 响。8.2.2 分析产 生不 合格 服务 的原 因，制 定整 改措 施，并跟 踪整改 措施 落实 情况。8.2.3 通过信 息的 收集 与分 析，不断创 新服 务与 管理，持 续改进 服务 质量。_