长期护理保险管理与服务　总则DB37／T 4237—2020.pdf

ICS 03.060 CCS A 11 山东省地方标准 DB37/T 4237 2020 37 长期护理 保险管理 与服务 总则 2020-12-04 发布 2021-01-01 实施 山东省市 场监督 管 理局 发 布 DB37/T 4237 2020 I 前 言 本文件 按照GB/T 1.1 2020 标准 化工 作导则 第1 部分：标准化 文件 的结构 和起草 规则 的规 定起草。请注意 本文 件的 某些 内容 可能涉 及专 利。本文 件的 发布机 构不 承担 识别 专利 的责任。本文件 由山 东省 医疗 保障 局提出、归 口并 组织 实施。本文件 起草 单位：山 东省 医疗保 险事 业中 心、青岛 市医疗 保障 事业 中心。本文件 主要起 草人：王德 学、王 正柱、赵立 祥、李 伟光、王京波、马 青、王 凤明、赵然、颜晓 玫、李静、张秋 立、唐林 凤、邓玉华、孙 源、王立 永。DB37/T 4237 2020 1 长 期护理 保险管理 与服务 总则 1 范围 本文件 规定 了长 期护 理保 险的术 语和 定义、基 本原 则、资 金筹 集与 管理、待 遇标准 与申 请条 件、服务内容 与形 式、机构 管理、结算 与支 付管 理、信息 管理、监督 考核 等要 求。本文件 适用 于山 东省 内的 长期护 理保 险管 理与 服务。2 规范性 引用 文件 下列文 件中 的内 容通 过文 中的规 范性 引用 而构 成本 文件必 不可 少的 条款。其 中，注日 期的 引用 文件，仅该日 期对 应的 版本 适用 于本文 件；不注 日期 的引 用文件，其 最新 版本（包 括所有 的修 改单）适 用 于 本文件。GB/T 31596.1 2015 社 会保险 术语 第1部 分：通 用 GB/T 31596.4 2015 社 会保险 术语 第4部 分：医 疗保险 DB37/T 3694.2 2019 医 疗保障 第2部 分：术语 3 术语和 定义 GB/T 31596.1 2015、GB/T 31596.4 2015、DB37/T 3694.2 2019 界定 的以及 下列术语 和定义 适用于本 文件。3.1 长期护 理保 险 long-term care insurance，LTCI 以互助 共济 方式 筹集 资金、为长期 失能 人员 的基 本生 活照料 和与 之密 切相 关的 医疗护 理提 供服 务 或资金保 障的 社会 保险 制度。3.2 长期护 理保 险资 金 long-term care insurance fund 通过用 人单位 和个 人按政 策规定 缴纳长 期护 理保险 费，同 时通过 财政 补助、福利彩 票公益 金划 拨、社会捐 助等 多渠 道筹 资，为参保 人提 供长 期护 理保 险待遇 保障 的专 项资 金。注：长期护理保险资金包括职工长期护理保险资金、居民长期护理保险资金。3.3 医疗保 障经 办机 构 healthcare security agencies 由医疗 保障 行政 部门 设立 的，承 担医 疗保 险、生育 保险、护理 保险 以及 医疗 救助等 的运 行管 理、经办事务 和社 会服 务职 责的 机构。来源：DB37/T 3694.2 2019，4.1 3.4 长期护 理保 险待 遇 long-term care insurance benefits 由长期 护理 保险 资金 对参 保人在 享受 长期 护理 服务 过程中 产生 的生 活照 料、医 疗护理 等费 用给 予 支付的待 遇。来源：DB37/T 3694.2 2019，7.1.1，有 修改 DB37/T 4237 2020 2 3.5 长期护 理保 险照 护需 求等 级 care demand level of long-term care insurance 经长期 护理 保险 照护 需求 等级评 估后，划 分若 干照 护需求 等级。3.6 长期护 理保 险照 护需 求等 级评估 assessment of care demand level of long-term care insurance 对申请 长期 护理 保险 待遇 的参保 人按 照评 估标 准进 行评估 并出 具结 论。3.7 长 期 护 理 保 险 照 护 需 求 评 估 机 构 care demand assessment agencies of long-term care insurance 经医疗 保障 经办 机构 确定 的，为 申请 长期 护理 保险 待 遇的参 保人 按照 评估 标准 进行照 护需 求等 级 评估的机 构。3.8 长期护 理保 险照 护需 求评 估人员 care demand assessors of long-term care insurance 长期护 理保 险照 护需 求评 估机构 从事 长期 护理 保险 照护需 求等 级评 估工 作的 人员。3.9 定点护 理服 务机 构 designated long-term care services 与医疗 保障 经办 机构 签订 服务协 议，为参 保人 提供 基 本生活 照料 和与 基本 生活 密切相 关的 医疗 护 理服务的 机构。3.10 定点护 理服 务机 构服 务协 议 service agreement of designated long-term care services 医疗保 障经 办机 构与 定点 护理服 务机 构签 订的，用于 规范双 方权 利、义 务、违 约 处理等 的专 门 合 约。3.11 定点护 理服 务机 构考 核 appraisal of designated long-term care services 医疗保 障经 办机 构按 照一 定的标 准，对定 点护 理服 务机构 在协 议有 效 期 内所 提供的 服务 数量、服 务质量、执行 护理 保险 政策 情况以 及履 行服 务协 议等 情况进 行评 价。3.12 定点护 理服 务机 构分 级管 理 graded management of designated long-term care services 医疗保 障经 办机 构按 照定 点护理 服务 机构 设施 环境、服 务数 量、服 务质 量、长 期护理 保险 政策 执 行和服务 协议 履行 等情 况，将其分 为若 干等 级进 行管 理。3.13 定点护 理服 务机 构分 类管 理 classified management of designated long-term care services 医疗保 障经 办机 构根 据定 点护理 服务 机构 承办 业务 类型等 情况，将 其分 为若 干类别 进行 管理。3.14 长期护 理保 险照 护人 员 cares of long-term care insurance 定点护 理服 务机 构提 供长 期照护 服务 的医 师、护师（士）、护 理员、护 工、康复师（士）等 人员。3.15 失能人 员 disabled persons 因年老、疾 病、伤残 等原 因导致 生活 不能 自理、依 赖他人 照顾 的人 员。3.16 长期照 护 long term care 为失能 人员 提供 的长 期基 本生活 照料 和与 基本 生活 密切相 关的 医疗 护理 服务。3.17 机构照 护 institutional care DB37/T 4237 2020 3 由定点 护理 服务 机构 为入 住机构 的失 能人 员提 供长 期照护 服务。3.18 居家照 护 home care 由定点 护理 服务 机构 照护 人员通 过上 门形 式，为失 能人员 提供 长期 居家 照护 服务。4 基本原 则 4.1 坚持以 人为 本，解决 重度 失能人 员长 期护 理保 障问 题，提 高人 民群 众生 活质 量和人 文关 怀水 平。4.2 坚持保 障基 本，低水 平起 步，以 收定 支，合理 确定 保障范 围和 待遇 标准。4.3 坚持责 任共 担，遵循 权利 义务对 等，建立 多渠 道筹 资机制，合 理划 分筹 资责 任和保 障责 任。4.4 坚持因 地制 宜，结合 当地 实际制 订具 体实 施办 法和 政策标 准。4.5 坚持机 制创 新，逐步 完善 可持续 发展 的体 制机 制，提升保 障效 能和 管理 水平。4.6 坚持统 筹协调，做 好与各 类社会 保障制 度及 商业保 险的功 能衔接，协 同推进 健康产 业和服 务 体 系发展。5 资金筹 集 长期护 理保 险资 金筹 集包 括但不 限于 以下 方式：用人单 位和 个人 按政 策规 定缴纳；财政补 助；福利彩 票公 益金 划拨；社会捐 助等。6 资金管 理 6.1 长期护 理保险 资金 不得支 付应由 基本医 疗保 险、工 伤保险、生育 保险 支付的，或者 应由第 三 人 依法负担 的医 疗、护理、康 复等照 护费 用。6.2 应建立 长期护 理保 险资金 风险调 剂金，每年 分别从 职工长 期护理 保险 资金和 居民长 期护理 保 险 资金中按 不超 过规 定的 比例 划取，统一 调剂 使用。6.3 有条件 地区宜 建立 延缓失 能失智 预防保 障金，每年 分别从 职工长 期护 理保险 资金和 居民长 期 护 理保险资 金中 按不 超过 规定 的比例 划取，统 一用 于延 缓失能 失智 工作。7 待遇资 格 7.1 参加基 本医 疗保 险的 参保 人，应 同步 参加 长期 护理 保险，缴纳 长期 护理 保险 费。7.2 参加长 期护理 保险 的参保 人，经 长期护 理保 险照护 需求等 级评估 符合 条件的，可按 规定享 受 长 期护理保 险待 遇。7.3 参保人 中断 基本 医疗 保险 缴费的，中 断缴 费期 间和 等待期 内不 享受 长期 护理 保险待 遇。7.4 参保人 补缴基 本医 疗保险 费的，同时补 缴长 期护理 保险费，应自 享受 医疗保 险统筹 待遇之 月 起 享受长期 护理 保险 待遇。7.5 参保人 享受基 本医 疗保险 待遇的 人员类 别发 生变化 的，应 按不同 人员 类别、不同时 间段分 段 享 受长期护 理保 险待 遇。DB37/T 4237 2020 4 8 待遇标 准 8.1 参保人 申请长 期护 理保险 待遇，应经过 长期 护理保 险照护 需求等 级评 估，根 据评估 等级享 受 相 应待遇。8.2 参保人 享受长 期护 理保险 待遇期 间，发 生的 符合规 定的基 本生活 照料 费用和 与基本 生活密 切 相 关的医疗 护理 费用，按 规定 比例报 销。9 申请 待 遇条 件 通过评 估认 定达 到相 应等 级的参 保人 员可 申请 享受 长期护 理保 险待 遇。10 照护服 务内 容与 形式 10.1 照护服 务内 容 照护服 务内 容包 括但 不限 于疾病 急性 期后 的生 活照 料、健康 管理 和维 持性 治 疗、医疗 护理、功能 维护(康 复训 练)、安宁 疗护、临终 关怀、精 神慰 藉等。10.2 照护服 务形 式 照护服 务形 式包 括机 构照 护、居 家照 护等。11 照护服 务要 求 定点护 理服 务机 构应 根据 参保人 员疾 病状 况、照护 需求评 估等 级和 实际 需求 等，统 筹配 置各 类 照 护服务资 源，按政 策规 定及 相关服 务规 范提 供参 保人 员所需 的照 护服 务。12 机构管 理 12.1 定点护 理服 务机 构管 理 医疗保 障经 办机 构应 按照 有关法 律法 规、政策 规定、定点护 理服 务机 构服 务协 议等对 定点 护理 服 务机构进 行管 理、指导，提 高定点 护理 服务 机构 服务 水平。12.2 长期护 理保 险照 护需 求评 估机构 管理 医疗保 障经 办机 构应 按照 有关法 律法 规、政策 规定、合作协 议等 对长 期护 理保 险照护 需求 评估 机 构进行管 理、指导。13 结算与 支付 管理 13.1 对失能 人员 在定 点护 理服 务机构 发生 生活 照料、医 疗护理 等长 期护 理保 险相 关费用，定 点 护 理 服务机构 应按 照规 定报 销比 例，在 规定 时间 内与 参保 人办理 直接 结算。13.2 对定点 护理 服务 机构 发生 的生活 照料、医 疗护 理等 长期护 理保 险相 关费 用，医疗保 障经 办 机 构 应按照定 点护 理服 务机 构服 务的参 保人 数、评估 等级、规定 的支 付标 准、实际 服务时 间和 收费 情 况 等，在规定时 间内 向定 点护 理服 务机构 支付 费用。DB37/T 4237 2020 5 13.3 医疗保 障经 办机 构应 将长 期护理 保险 资金 支付 与定 点护理 服务 机构 服务 数量、服务质 量以 及 考 核情况挂 钩，促进 定点 护理 服务机 构管 理服 务质 量提 升。14 信息管 理 医疗保 障经 办机 构应 加强 长期护 理保 险网 络信 息化 建设，依托 网络 信息 技术 手段，开发 和利 用 长 期护理保 险相 关信 息资 源，优化长 期护 理保 险经 办流 程，提 高管 理和 监督 绩效。15 监督考 核 15.1 医疗保 障经 办机 构应 加强 对定点 护理 服务 机构、长 期 护理保 险照 护需 求评 估机 构等遵 守有 关 法 律法规、政策 规定、服 务协 议、合 作协 议等 情况 的监 督检查。15.2 医疗保 障经办 机构 应建立 定点护 理服务 机构、长期 护理保 险照护 需求 评估机 构考核 和评价 制 度，通过采 取普 遍检 查、重点 检查、随机 抽查、网 络监 控等方 式，在规 定时 间进 行考核，并 根据 考 核 结 果 予以奖惩。