临床营养诊疗信息系统功能规范DB14／T 1659—2018.pdf

ICS 11 C 01 DB14 山西省地方标准 DB 14/T 1659 2018 临床营养 诊疗信息 系统功能 规范 2018-02-10 发布 2018-04-10 实施 山 西 省 质 量 技 术 监 督 局发布DB 14/T 1659 2018 I 目 次 前言.II 1 范围.1 2 术 语、定义 和缩 略语.1 3 数 据信 息管 理功 能.2 4 营 养诊 疗功 能.3 5 营 养诊 疗管 理功 能.4 6 系 统平 台管 理功 能.6 参考文 献.8 DB 14/T 1659 2018 II 前 言 本标准 按照GB/T 1.1-2009 给出的 规则 起草。本标准 由山 西省 卫生 计划 和生育 委员 会提 出并 归口。本标准 主要 起草 单位：太 原市盛 世康 科技 有限 公司、太 原市 迈康 健康 科技 有 限公司、北京 迈康 智源医学研 究院。本标准 参与 起草 单位：山 西医科 大学 第二 医院、中 北大学、山 西农 业大 学、晋中市 第三 人民 医 院。本标准 主要 起草 人：赵卫 伟、陈 亮、杨凯、李 富忠、秦品 乐、张超、刘 志刚、丁雅 光、邹栋 良、王小平、褚洪 潮、吴楠、张岗。DB 14/T 1659 2018 1 临 床营养 诊疗信息 系统功 能规范 1 范围 本标准 规定 了临 床营 养诊 疗信息 系统 的基 本功 能，包括数 据信 息管 理功 能、营养诊 疗功 能、营 养诊疗管理 功能、系 统平 台管 理功能。本标准 适用 于山 西省 行政 区域内 各级 各类 医疗 机构 对临床 营养 诊疗 信息 系统 开发、使用、数 据管 理和共享。2 术语和 定义、缩 略语 下列术 语和 定义 适用 于本 文件。2.1 临床营 养诊 疗 临床治 疗活 动中，在 临床 医生 或 临床 营养 师的 主导 下开展 的营 养诊 断与 治疗 活动。2.2 居家营 养诊 疗（H2H）即医院 到家 庭的 连续 性营 养管理 模式(Hospital to Home，H2H)，营 养管 理目 的 由单纯 的治 疗疾 病扩展为预 防、减少 疾病 及功 能康复 与营养 行 为养 成。2.3 临床营 养诊 疗操 作与 管理 系统 由计算 机硬 件、网络 和通 讯设备、计 算机 软件、信 息资源、信 息用 户和 规章 制度等 组成 的以 完成 临床营养 诊疗 操作 与管 理为 目的的 人机 一体 化系 统。可 用于所 有在 临床 治疗 过程 中需要 营养 诊疗 的患 者的营养诊 疗操 作与 管理。2.4 信息安 全 信息网 络的 硬件、软 件及 其 系统中 的数 据受 到保 护，不 受偶然 的或 者恶 意的 原因 而遭到 破坏、更 改、泄露，系统 连续 可靠 正常 运行，信息 服务 不中 断运 行。2.5 数据字 典 指对数 据的 数据 项、数据 结构、数据 流、数 据存 储、处理 逻辑、外部 实体 等 进行定 义和 描述，其 目的 是对 数据 流程 图中 的各 个元素 做出 详细 的说 明，使用数 据字 典为 简单 的建 模项目。DB 14/T 1659 2018 2 2.6 缩 略语 NRS 营养 风险 筛查（Nutrition Risk Screening）MUST 营养 不良 通用 筛选 工具（Malnutrition Universall Screening Tool）SGA 主观 全面 营养 评价 法(Subjective Global Assessment）ONS 口服 营养 补充（Oral Nutritional Supplements）3 数据信 息管 理功 能 3.1 数据采 集 3.1.1 应具有 对 患 者信 息、实验 室 信息、影像 信 息、诊 疗 信息数 据的 输入、显 示、增加、删除、打印、导出 的 功能；3.1.2 应具有 手动、设 备传 输、系统分 析与 加工 多种 输入 方式的 功能。3.2 患者信 息 应具有 患者 基本 信息 管理 入口、营养 宣教 快速 入口、营养筛 查快 速入 口、营养 病 历快速 入口 的功 能。3.3 实验室 信息 应具有 将实 验仪 器传 出的 数据分 析、生 成数 据报 告，并 通过 网络 存储 在数 据 库中，使 医生 能够 通过工作站 方便、及 时看 到患 者检验 结果 的功 能。3.4 影像信 息 应具有 采集 接口 模块 或设 备，实 现将 数字 化图 像信 息（CT、MRI、DSA、CR、DR）以及 一些 超声 成像等已是 数字 成像 的信 息，从主机 中取 出，并构 成数 据文件 到存 储设 备中 去，供显示、传 输及 查阅 的功 能。3.5 诊疗信 息 应具有 显示 主诉、疾 病诊 断、相 关检 查、患病 治疗 过程信 息的 功能。3.6 数据交 互 3.6.1 应具有 将干 预处 方实 时发 送到药 房，并显 示处 方发 放结果 的功 能。3.6.2 应具有 将评 定、监测 医嘱 实时发 送到 检验 检查 科室，并接 收检 验检 查结 果的 功能。3.6.3 应具有 将患 者相 关信 息发 送至医 疗设 备，并从 医疗 设备采 集医 疗数 据，接收 检查结 果或 报告 的功能。3.6.4 应具有 查询 患者 预交 费用，提供 在开 具医 嘱时 计费 以及查 询相 关费 用的 功能。3.7 数据共 享 应具有 提 供 与区 域卫 生信 息平台、公 共卫 生数 据统 一采集 的监 测数 据交 换的 接口，并支 持跨 区域 病历追踪 与数 据共 享。4 营养诊 疗功 能 4.1 概述 DB 14/T 1659 2018 3 营养诊 疗功 能满 足对 疾病 治疗活 动中 各事 项有 序开 展所需 要的 计划、执 行、检查、改进 管理 功能，同时包 含了 保证 治疗 活动 顺利进 行以 及有 效衔 接的 规则与 要求，不 同角 色的 分工安 排，医疗 资源 与 技 术支持体 系，参与 安排 等需 求，实 现诊 疗活 动有 计划、有秩 序、可控 制、可评 估。4.2 患者营 养信 息创 建 4.2.1 信息登 记：应 具有 通过 采 集患者 基本 信息、临床 营 养相关 信息，建立 营养 患 者信息 档案 的功 能。4.2.2 查询功 能：应具 有通 过住 院号、患者 姓名 及主 管营 养师信 息查 询患 者基 本信 息的功 能。4.2.3 查看与 修改：应 具有 查看、修改 与保 存患 者基 本信 息的功 能。4.2.4 逻辑审 核：应具 有对 新输 入的患 者信 息自 动审 核逻 辑性和 合理 性的 功能。4.2.5 统计功 能：应具 有按 时间 范围统 计患 者就 诊信 息，并支持 表格 形式 的显 示的 功能。4.2.6 配置功 能：应具 有对 患者 营养信 息进 行增 补的 功能。4.3 目标确 定 4.3.1 查看功 能：应具 有查 看患 者目标 项、对应 参数、参 数值的 功能。4.3.2 目标设 定：应具 有选 择营 养诊疗 目标 项的 功能，诊 疗目标 包含 营养 平衡、营 养功能 及营 养相 关行为三 个维 度目 标。4.3.3 修改功 能：应具 有对 已设 置的目 标调 整，并保 存修 改的功 能。4.3.4 调用模 板功 能：应具 有直 接调用 目标 模板 的功 能。4.3.5 模板设 置功 能：应具 有将 已有目 标保 存为 模板 的功 能。4.3.6 进展评 估：应具 有根 据每 日监测 数据 自动 评估 目标 达成情 况，并提 示优 化方 向的功 能。4.3.7 配置功 能：应具 有对 目标 项中对 应参 数的 表单 进行 增补的 功能。4.4 营养筛 查功 能 4.4.1 指令下 达：应 具有 选择营 养 筛查工 具表，下达 筛查指 令 的功能，筛查 工具 包含营 养 风险筛 查 2002（NRS 2002）、营养 不良 通用筛 查表（MUST）、主 观全面 评定 筛查 表（SGA）。4.4.2 信息采 集：应具 有在 风险 筛查时 自动 读取 患者 登记 信息、人体 测量 信息、筛 查日期、调 查员 等信息，可独 立输 入患 者相 关信息，并 对录 入信 息进 行逻辑 审核 和合 理性 判断 的功能。4.4.3 结果分 析：应具 有系 统根 据选项 结果 统计 总评 分，并自动 分析 营养 状况 的功 能。4.4.4 查看与 修改：应 具有 查看、修改 筛查 结果 的功 能。4.4.5 统计功 能：应具 有自 动统 计同一 患者 的筛 查结 果并 显示统 计列 表的 功能，筛 查记录 列表 中包 含序号、筛查 日期、筛 查内 容、检 查结 果信 息。4.4.6 保存与 打印：应 具有 保存 风险筛 查结 果，并打 印营 养风险 筛查 表的 功能。4.5 营养评 定 4.5.1 指令下 达：应具 有选 择评 定项，评定 项包 含常 规医 嘱和条 件评 定医 嘱，常规 医嘱具 有一 键下 达功能，具有 医嘱 下达 的提 醒、确 认的 功能。4.5.2 结果录 入：应具 有将 评定 医嘱执 行结 果录 入系 统的 功能。4.5.3 预诊断 功能：应 具有 在评 定医嘱 执行 后，自动 分析 出预诊 断信 息的 功能。4.5.4 查询与 查看：应 具有 评定 医嘱下 达后，根 据医 嘱名 称、下 达人、下 达时 间、执行状 态等 信息 查询历史 评定 医嘱、查 看其 内容及 执行 状态 的功 能。4.5.5 统计功 能：应具 有根 据序 号、住 院号、科 室、患者 姓名、评定 类型、下 达医 师、下 达时 间、执行状态、执 行时 间、执行 人等信 息自 动统 计评 定医 嘱，并 显示 统计 列表 的功 能。4.5.6 配置功 能：应具 有对 医嘱 处置表 单中 评定 项进 行增 补、调 整的 功能。DB 14/T 1659 2018 4 4.6 营养诊 断 4.6.1 指令下 达：应 具有 包含 营 养问题（P）及对 应病 因（E）、症状 表现（S）的数 据库，通 过选 择对应的P、E、S，下 达营 养诊 断医嘱，诊 断包含 常规 诊 断及条 件性 诊断，其中 常 规诊断 可以 一键 下达 的功能。4.6.2 查看与 编辑：应 具有 查看、编辑 营养 问题 诊断 内容 的功能。4.6.3 逻辑审 核：应具 有提 醒诊 断医嘱 下达、确 认医 嘱及 医嘱逻 辑审 核的 功能。4.6.4 问题解 除：应具 有解 除历 史诊断 问题 的功 能。4.6.5 统计功 能：应具 有自 动统 计诊断 医嘱，并 根据 医嘱 下达时 间为 序显 示统 计列 表，列 表包 含诊 断日 期、诊断 性质、诊 断内 容信息 的功 能。4.6.6 配置功 能：应具 有对 医嘱 诊断表 单中 问题（P）、病 因（E）、症状 表现（S）参数等 进行 增补、调整的 功能。4.7 营养干 预 4.7.1 方案选 择：应具 有选 择预 设处方 模板，并 保留 独立 开具处 方的 功能。4.7.2 指令下 达：应具 有下 达干 预医嘱，设 定参 数值，并 自动统 计费 用的 功能。4.7.3 提醒功 能：应具 有提 醒干 预医嘱 是否 下达 的功 能。4.7.4 保存与 打印：应 具有 保存 干预处 方为 模板，并 打印 缴费凭 单的 功能。4.7.5 统计功 能：应具 有根 据医 嘱的序 号、患者 住院 号、患者姓 名、医嘱 类型、制 定人、制定 时间、患者状 态信 息自 动统 计干 预医嘱，并 显示 统计 列表 的功能。4.7.6 查询与 查看：应 具有 根据 住院号、患 者姓 名、制定 时间及 患者 状态 信息 查询 干预医 嘱，并查 看医嘱内 容的 功能。4.7.7 配置功 能：应具 有对 干预 医嘱表 单中 处方 参数 进行 增补、调整 的功 能。4.8 营养监 测与 评估 4.8.1 指令下 达：应具 有选 择监 测项，下达 监测 医嘱 的功 能。4.8.2 医嘱删 除：应具 有删 除已 发出的 监测 医嘱 的功 能。4.8.3 提醒功 能：应具 有提 醒监 测医嘱 下达、删 除确 认功 能。4.8.4 结果录 入：应具 有将 监测 结果、时间 录入，并 预设 检测项 正常 值参 考范 围的 功能。4.8.5 统计功 能：应具 有根 据监 测医嘱 的序 号、制定 时间、监测 项目、监 测频 率、制定人、监 测时 间信息自 动统 计监 测结 果，并 以动 态趋 势曲 线显 示，曲线中 包含 参考 上下 限的 功能。4.8.6 查询与 查看：应 具有 根据 住院号、患 者姓 名、下达 时间及 患者 状态 信息 查询 干预医 嘱，并查 看监测医 嘱内 容的 功能。4.8.7 配置功 能：应具 有对 监测 医嘱表 单中 监测 项进 行增 补、调 整的 功能。5 营养诊 疗管 理功 能 5.1 营养门 诊 5.1.1 患者管 理：应具 有对 就诊 患者的 姓名、性 别、年龄、现病 史、既往 病史 信息 进行管 理的 功能。5.1.2 营养诊 断：应具 有依 据患 者的主 诉、疾病 诊断、相 关检查、其 他信 息数 据进 行营养 问题 诊断 的功能。5.1.3 营养干 预：应具 有依 据诊 断结果 给予 患者 营养、营 养相关 行为 建议，其 中营 养包含 膳食、ONS、肠内营 养、肠外 营养，营 养相关 行为 包含 活动 和参 与行为、生 活方 式行 为的 功能。DB 14/T 1659 2018 5 5.1.4 门诊病 历档 案：应具 有记 录、存 储患 者问 诊记 录的 功能。5.2 营养会 诊 5.2.1 患者查 询：应具 有利 用患 者姓名、住 院号 查询 并选 择目标 患者 的功 能。5.2.2 会诊申 请：应具 有自 动生 成患者 基本 信息、申 请医 师、科 室、时间 信息，录 入患者 病情、初 步诊断、紧急 程度，并 发送 会诊申 请的 功能。5.2.3 会诊通 知：应具 有在 接受 会诊申 请的 科室 工作 站系 统中突 出会 诊通 知，在发 出会诊 申请 的医 生工作站 中突 出会 诊意 见通 知，并 实时 提醒 会诊 结果 通知的 功能。5.2.4 申请处 理：应具 有在 接受 会诊申 请的 科室 查看 申请 信息，申请 信息 包含 患者 姓名、性别、年 龄、床号、住院 号、疾 病简 介、会诊 目的、申请 科室、申请医 师、申请 时间，并 将会诊 意见 录入 并提 交的 功能。5.2.5 结果查 询与 查看：应 具有 按照住 院号、姓 名、紧急 程度及 住院 状态 查询 会诊 信息，并具 有实 时接收、查看 会诊 意见 的功 能。5.2.6 统计功 能：应具 有根 据序 号、申 请时 间、申请 科室、患者 姓名、住 院号、床 号、会 诊科 室、会诊时间 信息 分别 自动 统计 会诊申 请、会诊 通知，并 分别显 示统 计列 表的 功能。5.3 营养转 诊 5.3.1 转诊申 请：应具 有自 动生 成患者 相关 信息，包 括病 历号、姓名、性 别、住院 号、科 室、床号、入院日 期、主管 医师、住 院诊断、主 管营 养师 信息，并通 过选 择对 应的 转诊 科室，实现 转诊 的功 能。5.3.2 显示：应具 有显 示转 诊后 患者基 本情 况的 功能。5.4 居家营 养诊 疗 5.4.1 信息交 互：应具 有与 其他 信息系 统信 息交 互的 功能。5.4.2 营养监 测：应具 有下 达监 测任务，统 计监 测数 据，分析监 测结 果的 功能。5.4.3 病历查 询：应具 有查 询患 者病历 的功 能。5.4.4 数据整 合：应具 有将 监测 数据整 合到 患者 营养 病历 的功能。5.4.5 实时交 流：应具 有与 营养 师、医 生实 时交 流互 动的 功能。5.5 营养病 例 5.5.1 查询功 能：应具 有根 据患 者所在 科室、住 院号、患 者姓名、主 管营 养师 及患 者状态 查询 患者 病历的功 能。5.5.2 查看功 能：应具 有查 看患 者完整 营养 病历、营 养干 预记录，患 者营 养病 历由 患者基 本信 息与 活动信息、现 病史 与首 次病 程、医 嘱单、诊 疗活 动记 录、诊 疗信 息汇 总五 部分 组成的 功能。5.5.3 下载与 打印：应 具有 在权 限内下 载、打印 患者 营养 病历、营养 干预 记录 的功 能。5.5.4 统计功 能：应具 有根 据营 养病历 模板 的住 院号、患 者姓名、科 室、床号、营 养医师 信息 自动 统计病历 并显 示统 计列 表，统计列 表中 包含 患者 序号、住院 号、患 者姓 名、科 室、床 号、营 养医 师、住 院日期、患者 状态、营 养干 预日期 信息 的功 能。5.5.5 配置功 能：应具 有对 营养 病历表 单的 格式、字 段、自定义 项目 进行 调整 的功 能。5.6 收计费 管理 5.6.1 缴费管 理：应具 有对 患者 账户余 额信 息、充值 缴费 信息、退费 信息、账 户预 警信息 记录 的功 能。5.6.2 报表管 理：应具 有对 收费 日结信 息、收费 日结 汇总、收费 明细、收 费项 目汇 总、退 费信 息统 计的功能。DB 14/T 1659 2018 6 5.7 处方管 理 5.7.1 处方规 范：应具 有处 方开 具规范、审 核规 则自 定义 的功能。5.7.2 处方审 核：应具 有包 含营 养平衡、热 氮比、糖 脂比、渗透 压等 指标 的系 统智 能审核，并 支持 药剂师人 为审 核的 功能。5.7.3 处方点 评：应具 有对 处方 内容的 系统 智能 点评 及人 工点评 的功 能。5.7.4 产品规 范化 使用 指南：应 具有对 产品 适当 性、安全 性、有 效性、经 济性 说明 的功能。5.8 进销存 管理 5.8.1 数据字 典：应具 有基 础信 息代码、产 品类 别管 理、产品信 息管 理、厂商 管理、供应 商管 理、库房管理 的功 能。5.8.2 采购销 售管 理：应具 有订 货单管 理、入库 管理、出 库管理、产 品库 存管 理、库存报 警灯 的功 能。5.9 统计管 理 5.9.1 每日数 据统 计：应具 有对 患者每 日接 受治 疗的 指标 数据进 行分 析、统计，并 结合图 形、表格 等展现形 式进 行输 出的 功能。5.9.2 汇总统 计：应具 有按 时间 范围统 计信 息，并支 持表 格形式 显示 的功 能。6 系统平 台管 理功 能 6.1 概述 基于数 据库 的安 全机 制，开发具 有灵 活性 的用 户管 理、权 限管 理、数据 字典 管理、文档 模板 管理、系统集 成管 理、运营 监管 与日志 管理。6.2 用户管理 应具有 用户 添加、查 看、修改、删除 的功 能。6.3 权限管理 应具有 提供 多级 安全 权限 管理，设定 角色 使用 和访 问权限 的功 能。6.4 数据字 典管 理 应具有 对各 个功 能单 元所 需要的 参数，依 据不 同的 适用范 围进 行设 定，提供 数据字 典维 护和 版本 管理的功 能，数据 字典 更新、升级 应保 持业 务连 续性 和数据 完整 性。6.5 文档模 板管 理 应具有 对病 历模 板、处方 模板、示范 案例、产品 手 册等的 格式、内 容进 行增 加、修 改、删 除、查 看管理的 功能。6.6 系统集 成管 理 应具有 支持 第三 方软 件产 品、物 联网 设备 的接 入权 限、数 据接 口、接入 规范 管理的 功能。6.7 运营监管 与 日志 管理 应具有 提供 运行 状态 监管、重要 运行 事件 记 录 的功 能。DB 14/T 1659 2018 7 参 考 文 献 1WS/T 427 临床 营养 风 险筛查 2WS/T 476 营养 名词 术 语 3 电子 病历 基本 规范（试行）卫医 政发 2010 24 号 _