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!7,江苏省市场监督管理局 发布中 国 标 准 出 版 社 出版社区慢性病患者自我管理工作规范第 1 部分：总则Specification for selfmanagement of chronic disease patients in communityPart 1：General rules2 0 2 4-0 4-0 3 发布 2 0 2 4-0 5-0 3 实施CCS C 5 0DB 3 2/T 4 7 3 7.1 2 0 2 4ICS 1 1.0 2 0DB 3 2/T 4 7 3 7.1 2 0 2 4前 言 引 言 1 范 围 12 规 范 性 引 用 文 件 13 术 语 和 定 义 14 基 本 原 则 15 组 织 管 理 26 工 作 内 容 47 工 作 任 务 58 工 作 评 估 与 改 进 6附 录 A（资 料 性）社 区 慢 性 病 患 者 自 我 管 理 小 组 推 荐 指 导 用 书 7附 录 B（资 料 性）社 区 慢 性 病 患 者 自 我 管 理 小 组 活 动 满 意 度 调 查 问 卷 8参 考 文 献 9目 次DB 3 2/T 4 7 3 7.1 2 0 2 4前 言本 文 件 按 照 GB/T 1.12020 标 准 化 工 作 导 则 第 1 部 分：标 准 化 文 件 的 结 构 和 起 草 规 则 的 规 定起 草。本 文 件 是 DB32/T 4737 社 区 慢 性 病 患 者 自 我 管 理 工 作 规 范 的 第 1 部 分。DB32/T 4737 已 经 发 布了 以 下 部 分：第 1 部 分：总 则。请 注 意 本 文 件 的 某 些 内 容 可 能 涉 及 专 利。本 文 件 的 发 布 机 构 不 承 担 识 别 专 利 的 责 任。本 文 件 由 江 苏 省 卫 生 健 康 委 员 会 提 出。本 文 件 由 江 苏 省 卫 生 标 准 化 技 术 委 员 会 归 口。本 文 件 起 草 单 位：南 京 医 科 大 学、南 京 市 疾 病 预 防 控 制 中 心、南 京 市 溧 水 区 疾 病 预 防 控 制 中 心、南 京市 鼓 楼 区 宁 海 路 社 区 卫 生 服 务 中 心。本 文 件 主 要 起 草 人：周 楠、胡 志 斌、洪 忻、王 琛 琛、陈 一 佳、许 昊、郑 继、李 殿 红、杨 华 凤、戚 圣 香、周 海 茸、叶 青、秦 真 真、吴 洁、王 巍 巍、丰 罗 菊、孙 倩 男、张 逸。DB 3 2/T 4 7 3 7.1 2 0 2 4引 言DB32/T 4737 社 区 慢 性 病 患 者 自 我 管 理 工 作 规 范 依 据 国 家 慢 性 病 综 合 防 控 示 范 区 建 设，为 完 善 社区 慢 性 病 患 者 自 我 管 理 工 作 职 责 和 内 容，明 确 慢 性 病 患 者 自 我 管 理 机 构 的 分 工 和 协 作，统 一 工 作 流 程 和要 求，规 范 开 展 慢 性 病 患 者 自 我 管 理 小 组 活 动 而 制 定，拟 由 五 个 部 分 构 成：第 1 部 分：总 则；第 2 部 分：高 血 压；第 3 部 分：糖 尿 病；第 4 部 分：骨 质 疏 松 症；第 5 部 分：慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病。本 文 件 的 制 定 主 要 依 据 国 家 慢 性 病 综 合 防 控 示 范 区 建 设 管 理 办 法。DB 3 2/T 4 7 3 7.1 2 0 2 4社区慢性病患者自我管理工作规范第 1 部分：总则1 范围本 文 件 规 定 了 社 区 慢 性 非 传 染 性 疾 病 患 者 自 我 管 理 工 作 规 范 的 基 本 原 则、组 织 管 理、工 作 内 容、工 作任 务 和 工 作 评 估 与 改 进 的 要 求。本 文 件 适 用 于 各 级 疾 病 预 防 控 制 中 心 和 基 层 社 区 卫 生 服 务 中 心，有 条 件 的 二 级 及 以 上 医 疗 机 构 参 照执 行。2 规范性引用文件本 文 件 没 有 规 范 性 引 用 文 件。3 术语和定义下 列 术 语 和 定 义 适 用 于 本 文 件。3.1 慢性非传染性疾病 noncommunicable chronic diseases不 是 特 指 某 种 疾 病，而 是 对 一 类 起 病 隐 匿，病 程 长 且 病 情 迁 延 不 愈，缺 乏 确 切 的 传 染 性 生 物 病 因 证据，病 因 复 杂，且 有 些 尚 未 完 全 被 确 认 的 疾 病 的 概 括 性 总 称。注 1：简 称“慢 性 病”。注 2：常 见 的 慢 性 病 主 要 有 心 脑 血 管 疾 病、癌 症、糖 尿 病、慢 性 呼 吸 系 统 疾 病，其 中 心 脑 血 管 疾 病 包 含 高 血 压、脑 卒 中和 冠 心 病。3.2 慢性病患者自我管理 chronic disease patients selfmanagement；CDSM通 过 系 列 健 康 教 育 课 程 教 授 给 患 者 自 我 管 理 所 需 知 识、技 能、自 信 心 以 及 和 医 生 交 流 的 技 巧，帮 助 慢性 病 患 者 在 得 到 医 生 更 有 效 的 支 持 下，主 要 依 靠 自 己 解 决 慢 性 病 给 日 常 生 活 带 来 的 各 种 躯 体 和 情 绪 方 面的 问 题。3.3 慢性病患者自我管理小组 chronic disease patients selfmanagement group；CDSMG通 过 系 列、规 范 的 小 组 活 动，教 授 慢 性 病 患 者 一 系 列 必 要 的 自 我 管 理 知 识 与 技 能，提 高 患 者 及 其 家 属的 自 我 管 理 能 力，激 发 患 者 的 主 观 能 动 性，使 患 者 从 被 动 接 受 治 疗 和 护 理 转 变 为 主 动 参 与，增 加 其 健 康 意识，促 使 其 改 变 不 健 康 的 生 活 方 式，养 成 良 好 的 生 活 习 惯，最 终 实 现 控 制 病 情，提 高 患 者 生 活 质 量 的 目 的。4 基本原则4.1 自我管理在 卫 生 保 健 专 业 人 员 的 协 助 下，慢 性 病 患 者 承 担 一 定 的 预 防 性 和 治 疗 性 保 健 任 务，在 自 我 管 理 技 能1DB 3 2/T 4 7 3 7.1 2 0 2 4的 支 撑 下 进 行 自 我 保 健。最 重 要 的 目 标 是 提 升 自 我 效 能，即 提 升 自 信 心。4.2 患者互助通 过 将 同 类 型 慢 性 病 患 者 组 成 的 自 我 管 理 小 组，使 其 在 病 友 组 织 中 互 相 认 同，提 升 对 社 会 的 归 属 感，以 及 得 到 相 互 的 支 持 与 鼓 励。4.3 医患融合需 加 强 医 患 沟 通。社 区 医 生 应 用 平 易 近 人 的 语 言 和 患 者 进 行 沟 通，解 释 病 情 和 治 疗 方 案，让 患 者 了解 自 己 的 病 情 和 治 疗 过 程，增 强 治 疗 的 信 心。患 者 也 应 主 动 与 医 生 沟 通，表 达 自 己 的 病 情 和 需 求，促 进 医患 之 间 的 理 解 和 信 任。4.4 共同参与社 区 医 师、慢 性 病 患 者 本 人 和 慢 性 病 患 者 家 属 共 同 参 与 慢 性 病 治 疗 与 管 理 工 作。5 组织管理5.1 自我管理机构5.1.1 机构设置各 级 疾 病 预 防 控 制 中 心、基 层 社 区 卫 生 服 务 中 心 和 居（村）委 会，有 条 件 的 二 级 及 以 上 医 疗 机 构。5.1.2 机构职责5.1.2.1 各级疾病预防控制中心5.1.2.1.1 省 市 级 疾 病 预 防 控 制 中 心：制 定 省 市 工 作 方 案，提 供 活 动 素 材，负 责 区 级 师 资 培 训，现 场 工 作 指导 和 效 果 评 估。5.1.2.1.2 区 级 疾 病 预 防 控 制 中 心：制 定 区 级 工 作 方 案，组 织 组 长 师 资 培 训，负 责 对 辖 区 CDSMG 业 务指 导。5.1.2.2 基层社区卫生服务中心制 定 慢 性 病 患 者 自 我 管 理 工 作 职 责，指 定 专/兼 职 人 员 负 责，协 助 疾 病 预 防 控 制 部 门 开 展 组 长 师 资培 训，建 立 慢 性 病 患 者 自 我 管 理 组 员 个 人 居 民 健 康 档 案，指 导 小 组 制 定 活 动 计 划。根 据 小 组 的 意 见 和建 议，提 供 有 针 对 性 地 培 训、指 导 和 服 务。5.1.2.3 居（村）委会指 定 专/兼 职 人 员 负 责；负 责 招 募 社 区 慢 性 病 患 者；提 供 自 我 管 理 小 组 活 动 场 所；负 责 联 络 与 信 息沟 通。5.1.2.4 有条件的二级及以上医疗机构参 考 基 层 社 区 卫 生 服 务 中 心。2DB 3 2/T 4 7 3 7.1 2 0 2 45.2 相关人员职责5.2.1 组长每 个 CDSMG 建 议 设 置 正、副 组 长 各 1 名。正 组 长 应 由 慢 性 病 患 者 担 任，副 组 长 可 由 执 业 医 师/护师/技 师、营 养 师、健 康 生 活 方 式 指 导 员、体 育 指 导 员、心 理 咨 询 师 等 专 业 人 员 担 任。组 长 在 带 领 小 组 活 动之 前 应 参 加 规 范 的 慢 性 病 患 者 自 我 管 理 组 长 培 训，熟 练 掌 握 患 者 自 理 小 组 活 动 的 具 体 内 容。具 体 内 容如 下：根 据 活 动 要 求 准 备 所 需 物 料；熟 悉 活 动 内 容（两 位 组 长 明 确 分 工）；负 责 组 员 出 勤 登 记；组 织 开 展 小 组 活 动，恰 当 地 进 行 各 类 示 范；收 集 活 动 物 料 并 保 存；完 成 活 动 记 录 表；保 持 与 小 组 内 组 员 的 沟 通 和 交 流。5.2.2 组员除 组 长 以 外 的 其 他 患 者 都 是 小 组 活 动 的 组 员，组 员 应 做 到：按 时 出 席 每 次 活 动，每 次 活 动 前 签 到；完 成 每 次 活 动 布 置 的 作 业 并 积 极 汇 报；对 活 动 中 学 习 的 新 技 能 至 少 应 尝 试 2 周 的 时 间；积 极 同 组 长 和 小 组 成 员 保 持 沟 通 和 交 流；积 极 反 馈 自 己 的 活 动 需 求。5.2.3 家属患 者 家 属 在 患 者 的 疾 病 管 理 和 健 康 维 护 的 过 程 中 起 到 了 重 要 的 作 用，家 属 应 做 到：给 予 患 者 参 加 活 动 最 大 的 支 持；帮 助 慢 性 病 患 者 理 解 并 掌 握 自 我 管 理 技 能；协 助 患 者 制 定 每 周 的 行 动 计 划 并 监 督 其 落 实。5.3 基础设施和配备材料5.3.1 硬件设施活 动 场 地：室 内 活 动 场 地 面 积 不 少 于 20m2。鼓 励 有 条 件 的 CDSMG 开 展 室 外 活 动。基 本 配 置：黑 板（白 板）或 投 影 仪、姓 名 牌、血 压 计、血 糖 仪、体 重 称、腰 围 尺 等。5.3.2 健康支持性工具健 康 支 持 性 工 具 包 括 营 养 餐 盘、限 量 盐 勺、限 量 油 壶、健 康 腰 围 尺、膳 食 宝 塔 模 型、弹 力 带 等。5.3.3 组长指导用书 健 康 自 我 管 理 活 动 指 南 慢 性 病 患 者 自 我 管 理 实 践 高 血 压 高 血 压 患 者 自 我 管 理 指 导 手 册、慢 性 病 患 者 自 我 管 理 实 践：糖 尿 病 糖 尿 病 患 者 自 我 管 理 指 导 手 册 2 型 糖 尿 病 社 区 综 合 管 理 实 用 技术 骨 质 疏 松 社 区 综 合 干 预 实 用 技 术 骨 质 疏 松 症 防 治 预 防 老 年 人 跌 倒 健 康 教 育 课 程（工 作 人 员 用3DB 3 2/T 4 7 3 7.1 2 0 2 4书）等（见 附 录 A）。5.3.4 音频、视频音 频：引 导 性 想 象 渐 近 线 肌 肉 放 松 等；视 频：国 家 体 育 总 局 推 荐 的 群 众 性 健 身 项 目，如 第 八 套 广 播 体 操 等。5.3.5 小组活动记录本每 次 小 组 活 动 前 和 活 动 后 由 组 长 填 写，记 录 小 组 活 动 内 容。包 括 活 动 签 到、活 动 记 录（照 片）、活 动 小结 等。5.3.6 组员活动记录本小 组 活 动 前、活 动 后 由 组 员 填 写。6 工作内容6.1 社区动员通 过 电 话、邮 件、公 众 号、宣 传 折 页、易 拉 宝、海 报 等 方 式，宣 传 CDSM，招 募 慢 性 病 患 者。6.2 组长培训参 考 上 海 复 旦 大 学 公 共 卫 生 学 院 借 鉴 美 国 斯 坦 福 大 学 病 人 教 育 研 究 中 心 创 建 的 CDSM，结 合 上 级部 门 颁 布 或 出 版 的 自 我 管 理 指 导 书，疾 病 预 防 控 制 中 心 专 业 人 员 培 训 组 长。经 试 讲 合 格 后 方 可 带 领 组 员开 展 小 组 活 动。6.3 参与者和人数参 与 者 包 括 组 长 和 组 员，小 组 人 数 以 10 人15 人（含 2 个 组 长）为 宜。组 长 和 组 员 为 社 区 慢 性 病 患者，有 生 活 自 理 能 力，病 情 稳 定、无 严 重 并 发 症，能 够 独 立 与 人 交 流，自 愿 参 加 小 组 活 动。6.4 时间和频率次 数：不 少 于 6 次 活 动；频 率：每 周 或 每 两 周 组 织 开 展 1 次；时 长：每 次 活 动 不 少 于 1h，通 常 包 含 5 个7 个 环 节。6.5 活动内容慢 性 病 防 治 知 识 和 自 我 管 理 技 能。6.6 活动形式组 长 应 采 用 授 课 交 流、小 组 讨 论、现 场 演 示、专 科 医 生 解 答 等 多 样 化 的 活 动 组 织 技 巧，调 动 组 员 参 与的 积 极 性，营 造 活 跃、互 动 的 活 动 氛 围。组 长 帮 助 组 员 理 解 掌 握 慢 性 病 相 关 知 识、技 能，促 使 其 有 针 对 性地 制 定 个 人 的 自 我 管 理 目 标 和 行 动 计 划，通 过 经 验 分 享、集 思 广 益 等 活 动 形 式 帮 助 小 组 组 员 解 决 问 题，使组 员 共 同 受 益。4DB 3 2/T 4 7 3 7.1 2 0 2 47 工作任务7.1 管理任务7.1.1 疾病管理患 者 照 顾 自 己 的 慢 性 病，包 括 药 物 治 疗 和 非 药 物 治 疗，如 按 时 服 药、加 强 锻 炼、改 变 不 良 的 饮 食 习 惯、自 我 监 测 等。7.1.2 角色管理患 者 在 社 会、工 作、家 庭 和 交 际 中 保 持 正 常 的 角 色，维 持 角 色 完 整 性。7.1.3 情绪管理患 者 处 理 和 应 对 疾 病 所 带 来 的 各 种 情 绪，如 愤 怒、恐 惧 和 抑 郁 等。7.2 核心技能7.2.1 解决问题在 管 理 疾 病 的 过 程 中，慢 性 病 患 者 能 够 识 别 问 题，在 医 生、家 人 和 朋 友 的 帮 助 下 找 到 解 决 问 题 的 方法，并 评 价 该 方 法 是 否 有 效。7.2.2 制定决策与 医 务 人 员 共 同 制 定 适 合 自 己 的、切 实 可 行 的 目 标、措 施 和 行 动 计 划。7.2.3 获取和利用资源了 解 如 何 从 医 疗 机 构、图 书 馆、互 联 网、家 人 朋 友 等 渠 道，寻 求 有 利 于 自 我 管 理 的 支 持 和 帮 助。7.2.4 与卫生服务提供者建立伙伴关系学 会 与 卫 生 服 务 提 供 者 沟 通，准 确 汇 报 疾 病 信 息，共 同 讨 论 和 管 理 疾 病。7.2.5 采取行动技能学 习 如 何 改 变 个 人 的 行 为，制 定 行 动 目 标、计 划 并 付 诸 实 施，对 采 取 的 行 动 进 行 评 价 和 完 善。7.3 工作目标工 作 目 标 的 内 容 如 下：了 解 自 己 的 健 康 状 况；与 医 护 人 员 制 定 行 动 计 划；按 照 拟 定 的 计 划 进 行；关 注 并 处 理 相 关 症 状；面 对 慢 性 病 给 身 心 和 社 交 带 来 的 影 响；践 行 并 保 持 健 康 生 活 习 惯。5DB 3 2/T 4 7 3 7.1 2 0 2 48 工作评估与改进8.1 过程评估8.1.1 活动记录完整率包 括 组 员 基 本 信 息、组 员 签 到、活 动 次 数、参 与 人 数、活 动 形 式 和 内 容、活 动 照 片 等，填 写 完 整 率 应 不低 于 90%。8.1.2 活动参与率每 次 参 加 CDSMG 的 组 员 人 数/组 员 总 数100%，参 与 率 应 不 低 于 80%。8.1.3 满意度回 答 满 意 的 组 员 人 数/组 员 总 数100%，满 意 度 应 不 低 于 90%（见 附 录 B）。8.2 效果评估8.2.1 短期效果CDSMG 活 动 前 和 活 动 后，慢 性 病 患 者 自 我 管 理 行 为（每 周 伸 展/力 量 锻 炼 时 间、耐 力 锻 炼 时 间、与 医生 交 流 评 分），自 我 效 能（症 状 管 理、疾 病 共 性 管 理）、身 体 测 量（腰 围 均 值、臀 围 均 值、血 压 均 值）、实 验 室 检测（血 糖 均 值、血 脂 均 值）变 化 情 况。8.2.2 长期效果CDSMG 活 动 前 和 活 动 后，慢 性 病 患 者 超 重 率、肥 胖 率、血 压 控 制 率、血 糖 控 制 率、生 活 质 量 评 分、健康 状 况（疲 劳、疼 痛、健 康 担 忧、社 会 活 动/角 色 受 限）、卫 生 服 务 利 用（过 去 6 个 月 看 门 诊 次 数、过 去 6 个 月看 急 诊 次 数、过 去 6 个 月 住 院 次 数 和 过 去 6 个 月 住 院 天 数）变 化 情 况。8.3 工作改进建 立 社 区 慢 性 病 患 者 自 我 管 理 工 作 情 况 的 需 求 反 馈 和 管 理 机 制，结 合 满 意 度 调 查 和 效 果 评 估，发 现问 题，制 定 改 进 措 施。6DB 3 2/T 4 7 3 7.1 2 0 2 4附 录 A（资料性）社区慢性病患者自我管理小组推荐指导用书1.傅 华，傅 东 波，丁 永 明.健 康 自 我 管 理 活 动 指 南 M.上 海：复 旦 大 学 出 版 社，20092.王 临 虹，董 建 群.高 血 压 M.北 京：人 民 卫 生 出 版 社，20153.中 国 健 康 教 育 中 心，国 家 卫 生 健 康 委 项 目 资 金 监 管 服 务 中 心.高 血 压 患 者 自 我 管 理 指 导 手 册 M.北 京：人 民 卫 生 出 版 社，20214.王 临 虹，董 建 群.慢 性 病 患 者 自 我 管 理 实 践：糖 尿 病 M.北 京：人 民 卫 生 出 版 社，20145.中 国 健 康 教 育 中 心，国 家 卫 生 健 康 委 项 目 资 金 编 著.糖 尿 病 患 者 自 我 管 理 指 导 手 册 M.北 京：人民 卫 生 出 版 社，20216.张 永 青，卞 茸 文.2 型 糖 尿 病 社 区 综 合 管 理 实 用 技 术 M.北 京：人 民 卫 生 出 版 社，20177.张 永 青，潘 晓 群，林 萍，等.骨 质 疏 松 社 区 综 合 干 预 实 用 技 术 M.南 京：南 京 师 范 大 学 出 版 社，20158.王 临 虹，夏 维 波，林 华.骨 质 疏 松 症 防 治 M.北 京：北 京 大 学 医 学 出 版 社，20179.耳 玉 亮，段 蕾 蕾.预 防 老 年 人 跌 倒 健 康 教 育 教 程（工 作 人 员 用 书）M.北 京：人 民 卫 生 出 版 社，20227DB 3 2/T 4 7 3 7.1 2 0 2 4附 录 B（资料性）社区慢性病患者自我管理小组活动满意度调查问卷社 区 慢 性 病 患 者 自 我 管 理 小 组 活 动 满 意 度 调 查 问 卷 见 表 B.1。表 B.1社区慢性病患者自我管理小组活动满意度调查问卷序 号A1A2A3A4A5A6A7A8A9A10内 容您 对 本 次 活 动 的 总 体 评 价？1）非 常 满 意 2）很 满 意 3）满 意 4）一 般 5）不 满 意您 对 社 区 开 展 的 自 我 管 理 活 动 的 形 式 满 意 吗？1）非 常 满 意 2）很 满 意 3）满 意 4）一 般 5）不 满 意您 对 社 区 开 展 的 自 我 管 理 活 动 的 内 容 满 意 吗？1）非 常 满 意 2）很 满 意 3）满 意 4）一 般 5）不 满 意您 对 每 次 自 我 管 理 活 动 的 时 间 安 排 满 意 吗？1）非 常 满 意 2）太 长 3）太 短 4）影 响 我 日 常 安 排您 参 与 的 自 我 管 理 小 组 活 动 有 社 区 医 生 参 加 吗？1）每 次 都 有 2）经 常 会 有 3）偶 尔 会 有 4）从 来 没 有社 区 医 生 在 自 我 管 理 小 组 活 动 过 程 中 担 任 的 角 色？1）组 长 2）副 组 长 3）组 员您 觉 得 小 组 成 员 间 的 互 相 关 心 程 度？1）非 常 关 心 2）关 心 3）一 般 4）很 少 5）不 关 心您 认 为 和 小 组 成 员 进 行 沟 通 和 交 流 对 您 控 制 病 情 有 帮 助 吗？1）很 大 帮 助 2）有 帮 助 3）一 般 4）很 少 5）无 帮 助您 一 共 参 加 过 几 次 小 组 活 动？1）6 2）5 3）4 4）3 5）2 6）1您 会 继 续 参 加 社 区 组 织 的 自 我 管 理 小 组 活 动 吗？1）会 2）可 能 会 3）可 能 不 会 4）不 会选 项8DB 3 2/T 4 7 3 7.1 2 0 2 4参 考 文 献1 中 国 高 血 压 防 治 指 南 修 订 委 员 会.中 国 高 血 压 防 治 指 南（2018 年 修 订 版）J.中 国 心 血 管 杂 志，2019，24（1）：146.2 国 家 心 血 管 病 中 心.中 国 高 血 压 健 康 管 理 规 范（2019）M.北 京：人 民 卫 生 出 版 社，2019.3 中 华 医 学 会 糖 尿 病 学 分 会.中 国 2 型 糖 尿 病 防 治 指 南（2020 年 版）J.中 华 糖 尿 病 杂 志，2021，13（4）：317411.4 国 家 基 层 糖 尿 病 防 治 管 理 办 公 室.中 国 糖 尿 病 健 康 管 理 规 范（2020）M.北 京：人 民 卫 生 出 版社，2020.5 中 华 医 学 会 骨 质 疏 松 和 骨 矿 盐 疾 病 分 会.原 发 性 骨 质 疏 松 症 诊 疗 指 南（2022)J.中 华 骨 质 疏松 和 骨 矿 盐 疾 病 杂 志，2022，15（6）：573661.6 中 华 医 学 会 呼 吸 病 学 分 会 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 学 组，中 国 医 师 协 会 呼 吸 医 师 分 会 慢 性 阻 塞 性 肺疾 病 工 作 委 员 会.慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 诊 治 指 南（2021 年 修 订 版）J.中 华 结 核 和 呼 吸 杂 志，2021，44（3）：170205.7 中 华 医 学 会 呼 吸 病 学 分 会 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 学 组.慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 基 层 诊 疗 指 南（2018 年）J.中 华 全 科 医 师 杂 志，2018，17（11）：856870.8 国 家 呼 吸 医 学 中 心.中 国 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 健 康 管 理 规 范（2020）M.北 京：人 民 卫 生 出 版 社，2022.9
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