吉林省职业病诊断鉴定管理规范DB22／T 1924-2013.pdf

ICS 13.100 C 60 DB22 吉林省 地方标准 DB 22/T 1924 2013 吉林省职业病诊断鉴定管理规范 The occupational-disease-diagnosis appraisal management specification of jilin 2013-12-04发布 2013-12-31实施 吉林省质量与技术监督局 发布 DB22/T 1924 2013 I 目 次 前言.II 1 范围.1 2 术语和定义.1 3 服务对象.1 4 职业病鉴定机构与职责.1 5 职业病鉴定的申请.2 6 职业病鉴定程序.2 7 鉴定档案管理.4 附录 A（规范性附录）职业病鉴定时限及流程图.5 附录 B（规范性附录）职业病鉴定申请书.6 附录 C（规范性附录）予受理前告知书.7 附录 D（规范性附录）职业病诊断鉴定受理通知书.8 附录 E（规范性附录）关于请提供职业病诊断与鉴定有关材料的函.9 附录 F（规范性附录）组织鉴定前告知书.10 附录 G（规范性附录）职业病鉴定书.11 附录 H（规范性附录）职业病鉴定书送达回执.12 附录 I（规范性附录）关于请协助开展职业病诊断与鉴定有关工作的函.13 附录 J（规范性附录）专科选择确认书.14 附录 K（规范性附录）双方申请鉴定专家回避记录单.15 附录 L（规范性附录）专家名单确认书.16 附录 M（规范性附录）职业病诊断鉴定专家签到簿.17 附录 N（规范性附录）参加鉴定会当事人签到簿.18 附录 O（规范性附录）职业病诊断鉴定现场医学检 查 记录.19 附录 P（规范性附录）职业病鉴定专家 讨论原始 记录.20 DB22/T 1924 2013 II 前 言 本标准按照 GB/T 1.1 2009 给出 的规 则起草。本标准由吉林省卫生厅 提 出并归口。本标准起草 单 位:长春市卫生局卫生监督所。本标准主要起草 人:侯雷、陈云、王艳、李梅、赵丽珠、高松、史锐。DB22/T 1924 2013 1 职业病诊断鉴定管理规范 1 范围 本标准 规定 了 职业病鉴定的服务对象、机构与职责、职业病鉴定申请、职业病鉴定程序、职业病鉴 定档案管理、及 其他要求。本标准适用 于职业病诊断鉴定管理工作。2 术语和定义 下列 术语和定义 适用 于 本文件。2.1 职业病 occupational disease 企 业、事业单 位 和 个体经济 组织 等用 人单 位 的 劳动者在 职业 活动中，因接触粉尘、放射 性 物质 和 其 他 有 毒、有 害因素而引起 的 疾 病。2.2 职业病诊断 diagnosis of occupational disease 对 某种疾 病的 本质、病 情 程 度 及 其 与职业性 危害因素 有 无相 关关 系 所 作 出 的 判 断 结 论。3 服务对象 3.1 对职业病诊断有 异议 的 劳动者 及 劳动者所在 的 用 人单 位。3.2 对 首次 职业病鉴定提 出 异议 的 劳动者 及 劳动者所在 的 用 人单 位。4 职业病鉴定机构与职责 4.1 鉴定机构 4.1.1 职业病诊断机构 所在 地区 的 市 级 卫生 行政部门 及 其 指 定的 办 事机构，承担首次 职业病鉴定的组织和 日常 性工作。4.1.2 省卫生 计 生 行政部门 及 其 指 定的 办 事机构，承担最终 职业病鉴定的组织和 日常 性工作。4.2 鉴定机构的职责 4.2.1 接 受当事人申请，收取 鉴定材料。4.2.2 完成 职业病鉴定 资 料 审核，向 诊断机构 调阅 有关的诊断 资 料。4.2.3 组织当事人 或 者接 受当事人 委托抽取 职业病鉴定专家。4.2.4 组织 召 开职业病鉴定会 议，负 责会 议 记录。DB22/T 1924 2013 2 4.2.5 负 责职业病鉴定 相 关 文 书、文件 的 收发 及职业病鉴定书的送达。4.2.6 建立 并 管理职业病鉴定档案。4.2.7 负 责职业病鉴定 相 关事 宜 的 咨询。4.2.8 承担 卫生 计 生 行政部门委托 的有关职业病鉴定的 其他 工作。5 职业病鉴定的申请 5.1 申请时限及流程图 5.1.1 当事人对职业病诊断机构作 出 的职业病诊断 结 论 有 异议 的，可以 在接 到职业病诊断 证明 书 之日起 30日内，向 职业病诊断机构 所在 地，设区 的 市 级 卫生 计 生 行政部门指 定的 办 事机构申请 首次 鉴定。5.1.2 当事人对 设区 的 市 级 职业病鉴定 结 论 不 服的，可以 在接 到鉴定书 之日 起 15日内，向 省卫生 和 计 划 生 育委员 会 指 定的职业病鉴定 办 事机构申请 最终 鉴定。5.1.3 流程图 见 附录 A。5.2 申请材料 5.2.1 职业病鉴定申请书 见 附录 B。5.2.2 职业病诊断 证明 书，申请 省 级 鉴定的 还应 当提 交 市 级 职业病鉴定书。5.2.3 卫生 计 生 行政部门 要求 提供的 其他 有关 资 料。6 职业病鉴定程序 6.1 受理应符合下列条件 6.1.1 应自收 到申请材料 之日 起 5个 工作 日内，向 原 职业病诊断机构 调阅进行 职业病诊断 所 需 要 的材料 并 完成 材料 审核。6.1.2 对材料 齐全 的 发 给 受理通知书；材料 不全 的，应 当书 面 通知当事人 补充见 附录 C，材料 补充齐全后，发 给 受理通知书 见 附录 D。6.1.3 受理 部门未 提供材料的，职业病鉴定机构 可 提请 卫生 计 生 行政部门 督 促 职业病诊断机构提供。6.1.4 特殊 情 况需 要 补充 材料的，可以 要求用 人单 位 补充 材料 见 附录 E。6.1.5 收 到当事人鉴定申请 之后，根据需 要 可向 原 职业病诊断机构 或 者 首次 职业病鉴定的 办 事机构 调 阅 有关的诊断、鉴定材料。原 职业病诊断机构 或 者 首次 职业病鉴定 办 事机构 应 当 在接 到通知 之日 起 15日内 提 交。6.2 专家组的成立 6.2.1 由 申请鉴定的当事人 从 专家 库 中按照 专业 类别随 机 抽取。6.2.2 专家 姓 名 以 序 号代替，随 机 抽取 序 号。6.2.3 经 申请鉴定的当事人 同意，可根据 鉴定 需 要 聘 请 省 外 专家作 为 专家组 成员。6.2.4 专家组人 数为奇数且 在 5人 以 上，专业职业病诊断医 师 应为 专家人 数 的 半 数以 上。疑难 病 例 应 当 增 加专家 至少 2人。6.2.5 专家组 设 组 长 1名，由 专家组 成员 推举产 生。职业病鉴定会 议 由 专家组组 长主 持。6.2.6 参与职业病鉴定的专家有 下列情 形 之 一 的，应 当回避：a)是 职业病鉴定当事人 或 者 当事人 近亲属 的；b)已 参加当事人职业病诊断 或 者 首次 鉴定的；DB22/T 1924 2013 3 c)与职业病鉴定当事人有 利 害 关 系 的；d)与职业病鉴定当事人有 其他 关 系，可 能影响 鉴定 公正 的。6.3 鉴定过程 6.3.1 成立 职业病鉴定专家组 5个 工作 日内，由 职业病鉴定机构组织 召 开职业病鉴定会 议，并在 职业病鉴定会 议召 开前 3天将 时 间 与 地 点 书 面 告知双方当事人及专家组 成员见 附录。6.3.2 双方当事人 或 其 代 理人 必须 参加职业病鉴定会，每 方参会人 员不 得超过 3人，任何一 方当事人或 其 代 理人 不 参加鉴定会的，应 当 承担不 利 后 果。6.3.3 所 有参与职业病鉴定的人 员应 当 依法保护被 鉴定人的 个 人 隐私。6.3.4 专家组 应 当 听 取 当事人的 陈 述 和申 辩，必 要 时 可以 组织对 劳动者 进行 医学检 查。6.3.5 深入 调 查了 解 劳动者 的工作场 所 职业病 危害因素情 况 时，职业病鉴定 办 事机构 根据 专家组的 意 见可以 依法 提请 安 全 生 产 监督 管理 部门 组织现场 调 查，在 现场 调 查 结 论 或 者 判 定作 出 前，职业病鉴定 应 当 中 止。6.3.6 专家组 应 当认 真 审阅 鉴定 资 料，依 照 有关规定和职业病诊断 标准，经 充 分合 议后，根据 专业知识独 立进行 鉴定。在 事 实清楚 的 基础上，进行 综合分析，作 出 鉴定 结 论，并 制 作鉴定书。6.3.7 鉴定 结 论 应 当 经 专家组 三分 之 二 以 上 成员 通 过，专家组 成员不 得弃权，不同意见应 如实 记录 在 案。6.4 鉴定记录 6.4.1 职业病鉴定 办 事机构 应 当 如实 记录职业病鉴定 过 程。6.4.2 职业病鉴定记录 内 容 应 当 包括：a)专家组的组 成；b)鉴定时 间、地 点；c)鉴定 所用 材料；d)鉴定专家的 发 言及 其 鉴定 意见；e)表决 情 况；f)经 鉴定专家签 字 的鉴定 结 论；g)当事人的 陈 述 和申 辩；h)现场 调 研 等 相 关 资 料 或 图 片；i)与鉴定有关的 其他 材料。6.5 职业病鉴定书 6.5.1 鉴定书 见应 当 包括 以 下 内 容：a)劳动者、用 人单 位 的 基 本 信息 及鉴定事 由；b)鉴定 结 论 及 其 依 据，如果 为 职业病，应 当 注 明 职业病名 称、程 度（期 别）；c)鉴定时 间。6.5.2 鉴定书加 盖 职业病诊断鉴定 委员 会 印章 附录。6.5.3 首次 鉴定的职业病鉴定书 1式 4份，劳动者、用 人单 位、原 诊断机构 各 1份，职业病鉴定 办 事 机构 存 档 1份。6.5.4 再 次 鉴定的职业病鉴定书 1式 5份，劳动者、用 人单 位、原 诊断机构、首次 职业病鉴定 办 事机构 各 1份，再 次 职业病鉴定 办 事机构 存 档 1份。6.5.5 鉴定 结 论 与诊断 结 论 或 者 首次 鉴定 结 论 不 一 致 的，职业病鉴定 办 事机构 应 当及时 向相 关 卫生 计 生 行政部门 和 安 全 生 产 监督 管理 部门 报 告。DB22/T 1924 2013 4 6.6 完成时限 6.6.1 职业病鉴定 办 事机构 应 当 在 受理鉴定申请 之日 起 60日内 组织鉴定、形 成 鉴定 结 论。6.6.2 在 鉴定 结 论 形 成后 15日内 出 具 职业病鉴定书。6.7 鉴定书的送达 6.7.1 职业病鉴定书 应 当于鉴定 结 论 作 出 之日 起 20日内 由 职业病鉴定 办 事机构送达当事人。6.7.2 当事人 在接 到职业病鉴定书时 应 签定送达回执 见 附录。7 鉴定档案管理 7.1 管理要求 7.1.1 档案 由 职业病鉴定机构工作人 员 整 理、装订 并 永久 保存。7.1.2 档案的 文 字 书 写，应 用 蓝黑 或 黑墨水 书 写，禁 用其 它笔 书 写。7.1.3 档案 一 般 不外 借，确 因 工作 需 要 借 阅 档案时，应 在 档案 室 按 有关 要求 借 阅。7.1.4 档案 应 做 到 安 全 保 管，定 期 检 查，防盗、防火、防潮、防 尘、防失密，保持 经 常 通 风。7.2 档案内容 7.2.1 职业病鉴定申请书。7.2.2 职业病诊断 证明 书。7.2.3 予受理前告知书。7.2.4 职业病鉴定 所 需 材料的函。7.2.5 劳动者 职业 史。7.2.6 劳动者 职业病 危害接触史。7.2.7 工作场 所 职业病 危害因素 检 测 结 果。7.2.8 劳动者 的职业 健康 监 护 档案。7.2.9 劳动者 的 个 人 剂量 监 测 档案（限于 接触 职业性 放射 性 危害 的 劳动者）。7.2.10 请 安 全 生 产 监督 管理 局 协助开展职业病鉴定的函 见 附录。7.2.11 职业病鉴定受理通知书。7.2.12 组织职业病鉴定告知书。7.2.13 职业病鉴定专科选择确认书 见 附录。7.2.14 职业病鉴定专家回避记录单 见 附录。7.2.15 职业病鉴定专家名单确认书 见 附录。7.2.16 职业病鉴定专家签到簿 见 附录。7.2.17 职业病鉴定当事人签到簿 见 附录。7.2.18 职业病鉴定现场医学检 查 记录 见 附录。7.2.19 职业病鉴定专家 讨论原始 记录 见 附录 P。7.2.20 职业病鉴定书。7.2.21 职业病鉴定书送达回执。DB22/T 1924 2013 5 A A 附 录 A（规范性附录）职业病鉴定时限及流程图 A.1 职业病鉴定时限流程图见图 A.1 图 A.1 DB22/T 1924 2013 6 B B 附 录 B（规范性附录）职业病鉴定申请书 B.1 职业病鉴定申请书见表 B.1 表 B.1 申请人：联 系 人：联 系 电话：劳动者 姓 名 性 别 身 份 证号 码 劳动者 地 址 邮编 联 系 电话 名 称 联 系 人 地 址 电话 用 人单 位（盖章）机构 代 码 单 位 性 质 邮编 代 理人 姓 名 代 理人性 别 代 理人 联 系 电话 代 理人与当事人关 系 代 理人 身 份证号 码 诊断鉴定 情 况 原 诊断机构：原 诊断时 间 及 结 论：原 鉴定机构：原 鉴定时 间 及 结 论：申请鉴定 事 由 职业有 害因素接触情 况 接触主要有 害因素名 称 接触 年 限 随 附材料 备 注 承 诺声 明 如实 提供职业病鉴定 所 需 各 项 资 料，若 提供 虚假 资 料，愿 承担相应 法 律 责 任。申请人签 字：年 月 日 注：劳动者 需 提供 本 人 身 份 证 复 印 件 一份。DB22/T 1924 2013 7 C C 附 录 C（规范性附录）予受理前告知书 C.1 予受理前告知书 关于 委托 我 机构 进行 职业病诊断鉴定 一 事，我 机构 初步 受理。根据 中 华 人 民共 和 国 职业病 防治 法 及 职业病诊断与鉴定管理 办 法 的有关规定，告知申请方 如 下 事 宜：一、在 规定时限 内 提 交 材料：根据 职业病诊断与鉴定管理 办 法 第十 一 条、第 二 十五条 的规定，提 交 鉴定 相 关材料：（一）、提供材料 目 录；1、（1）申请书：内 容包括（1）事 件经 过；（2）损 害 后 果；（3）鉴定 要求；（4）理 由。2、与鉴定有关材料：（1）职业病诊断 证明 书。（2）对职业病诊断 争 议 的书 面 材料；（3）职业 史、既往 史；（4）职业 健康 监 护 档案 复 印 件；（5）职业 健康 检 查 结 果；（6）工作场 所 历年 职业病 危害因素 检 测、评价 资 料；（7）当事人提 交 身 份 证 复 印 件；当事单 位 提供单 位 介绍 信；（8）其他 必 要 的有关材料；说 明：以 上 材料，由 当事双方提供 由 自 己 保存 或 掌握 的 上述 材料。当事双方 应 在 年 月 日 前 将上述 材料 打 印 装订 并 一式 柒 份，送 交办 事机构。二、上述 材料 如 双方对 真实 性 无异议，经 我 机构 审核后 如 符 合 鉴定 条 件，通知双方 正式 受理。三、鉴定 费暂比 照 医 疗 事 故 技 术鉴定 费 收取，元/例。交 费 原则：根据 职业病诊断与鉴定 管理 办 法 第 31条 规定。抽取 专家时 交 鉴定 费。特 此 告知（公章）年 月 日 当事人（或）代 理人签 字：当事单 位 签 字：（此 书 一式 3份，双方 各 1份，存 档 1份）DB22/T 1924 2013 8 D D 附 录 D（规范性附录）职业病诊断鉴定受理通知书 D.1 职业病诊断鉴定受理通知书 编 号：本 职业病鉴定 办 公 室 于 年 月 日收 到 提 交 的关于 的职业病诊断鉴定申请书，经 过 调 查 审核，决 定予 以 受理，并 于受理 之日 起 60日内 组织鉴定，具 体 时 间 另 行 通知。特 此 函告。公 章 年 月 日 注：本 通知书 一式三 联，当事人双方 各一 联，职业病诊断鉴定 办 公 室 存 档 一 联。DB22/T 1924 2013 9 E E 附 录 E（规范性附录）关 于 请 提供 职业病诊断与鉴定 有 关材料的 函 E.1 关 于 请 提供 职业病诊断与鉴定 有 关材料的 函 编 号：（用 人单 位）：你 单 位（先 生/女士）要求 进行 职业病诊断/鉴定，我 单 位 已 接 受/受理。根据 中 华 人 民共 和 国 职业病 防治 法 的规定，因 职业病诊断/鉴定工作 需 要，请 你 单 位在 十 个 工作 日内 提供 以 下 资 料（打“”部 分）：1.劳动者 职业 史（）2.劳动者 职业病 危害接触史（）3.工作场 所 职业病 危害因素 检 测 结 果（）4.劳动者 的职业 健康 监 护 档案（）5.个 人 剂量 监 测 档案（限于 接触 职业性 放射 性 危害 的 劳动者）（）6.与诊断有关的 其他 资 料（）（）如果 提供的材料 是 复 印 件，请 注 明“此 件 与 原件 相 符”并 加 盖公章。如果 你 单 位在 规定的时 间 内不 提供 上述 有关 资 料 或 提供 虚假 资 料，将依法 承担不 利 后 果。职业病诊断机构/职业病鉴定 办 事机构 地 址：；邮 政 编码：；联 系 电话：；传 真：。（公章）年 月 日 抄 送：（用 人单 位所在 地 安 全 生 产 监督 管理 部门、劳动者）。DB22/T 1924 2013 10 F F 附 录 F（规范性附录）组 织 鉴定前告知书 F.1 组 织 鉴定前告知书 关于受 委托进行 职业病诊断鉴定 一 事，当事双方 已 按 规定提 交 了 鉴定材料，本 机构 经 审核后 符 合 受理 条 件，决 定 正式 受理 并 予 安 排 组织鉴定，现告知有关事 宜：一、当事双方 同意根据 目 前双方 所 提供的材料 进行 鉴定；二、当事双方 同意根据 患 者 现有的 身 体 状 况进行 鉴定；三、本 机构 根据 涉 及的学科专业，确定专家鉴定组的构 成 和人 数；四、专家鉴定组的人 员 由 当事双方 在 专家 库 中 随 机 抽取；五、本 机构 在 当事双方 抽取 专家鉴定组 成员 前，已将 专家 库相 关学科与专业 中 专家 姓 名、专业、技术职 称、工作单 位 告知双方当事人；六、当事人 要求 专家 库成员 回避的，本 机构 按照 职业病诊断与鉴定管理 办 法 二 十 四 条 的规定，已将 回避的专家名单 撤 出，并经 双方当事人签 字 确认，记录 在 案；七、随 机 抽取后，本 机构当场 向 申请方当事双方 公 布 了所 抽取 的专家鉴定组 成员 和 候 补成员 的 编 号 并 记录 在 案；八、鉴定会 召 开时 间 年 月 日 时（星 期）。会 议地 点：。九、鉴定会 注 意 事 项：1、当事双方 每 方参会人 数不 得超过 3人，鉴定当事人 必须 参加鉴定会（死亡 的 除 外），当事单 位 也 应 参加；2、当事双方 均 需 作书 面 陈 述，一 方选 一 人 陈 述，陈 述 时 间 不 得超过 15分 钟，要 充 分 做 好 专家提 问 的 准 备；3、请当事双方 准 时到会，任何一 方 无 故 缺席、自行 退席 或 拒绝 参加鉴定会的，按 规定 处 理，后 果 自负；4、当事双方 所要陈 述 的 内 容 均 需 在 鉴定会 上 阐 明，双方 所要 提 交 的材料 均 需 在 鉴定会前 或 会 上 提 交，会 后 一 律 无 效；5、鉴定会 不 接 受 新闻采访，不 得 录 音、录 像。十、鉴定 结 论由 鉴定专家组 做 出，本 机构 办 公 室 不负 责 解 释。特 此 告知 当事人（或）代 理人签 字：当事单 位 签 字：职业病诊断鉴定 办 公 室 年 月 日（此 书 一式 3份，双方 个 1份，存 档 1份）DB22/T 1924 2013 11 附 录 G（规范性附录）职业病鉴定书 G.1 职业病鉴定书见表 G.1 表 G.1 编 号：姓 名 性 别 身 份 证号 码 用 人单 位 名 称 职业病 危害接触史 申请鉴定 主要 理 由：鉴定 依 据：鉴定 结 论：职业病诊断鉴定 委员 会（公章）年 月 日 注 1：根据 中 华 人 民共 和 国 职业病 防治 法 的规定，如 对 设区 的 市 级 职业病鉴定 结 论 有 异议，可以 在接 到职业病鉴 定书 十五 日内向 省（区、市）卫生厅（局）申请 省 级 职业病鉴定。注 2：省 级 职业病鉴定 结 论 为最终 鉴定。G H DB22/T 1924 2013 12 G I 附 录 H（规范性附录）职业病鉴定书送达 回执 H.1 职业病鉴定书送达 回执 送 达 回 执 职业病鉴定机构：（盖章）受送达人（单 位）：送达 文件 名 称：文 号：文 号：送达方 式：送达 地 点：送达人签名：送达时 间：年 月 日 收件人签名：收件时间：年 月 日 留置 送达：受送达人 拒绝 接 受送达 文件，代收 人 不 愿 意 在 送达 文 书 上 签名 盖章，送达人 员 将 送达 文 书 留置 在。见证 人签名：邮寄送达：送达 文 书 已 用 挂 号 信 发 出，挂 号 信 回 证日 期 为 年 月 日，回 证号 码 为。备 注（或 挂 号 信 回 证 粘贴处）：DB22/T 1924 2013 13 H J 附 录 I（规范性附录）关 于 请 协助开展 职业病诊断与鉴定 有 关 工作 的 函 I.1 关 于 请 协助开展 职业病诊断与鉴定 有 关 工作 的 函 编 号：安 全 生 产 监督 管理 局：贵 局 辖 区内（单 位）（先 生/女士）要求 进行 职业病诊断/鉴定，我 单 位 已 接 受/受理。根据 中 华 人 民共 和 国 职业病 防治 法 的规定，因 职业病诊断/鉴定工作 需 要，请 贵 局 协助 完成以 下 工作（打“”部 分）：1.督 促 用 人单 位 提供职业病诊断/鉴定有关 资 料（）2.提供 该 用 人单 位 自（起始 日 期）的 日常 监督 检 查 信息（）3.请 依法 组织现场 调 查，并 请及时 反馈 工作场 所 职业病 危害因素情 况（）4.劳动者 对 用 人单 位 提供的工作场 所 职业病 危害因素 检 测 结 果 等 资 料有 异议，请 在 三 十 日内 对 异议 作 出 判 定（）5.劳动者 的 用 人单 位 解 散、破 产，无 用 人单 位 提供工作场 所 职业病 危害因素 检 测 结 果 等 资 料，请 在三 十 日内 对工作场 所 职业病 危害因素情 况 作 出 判 定（）如果 提供的材料 是 复 印 件，请 注 明“此 件 与 原件 相 符”并 加 盖公章。如 遇 特殊 情 况不 能 按 时 完成相 应 工作，请函 复我 单 位。职业病诊断机构/职业病鉴定 办 事机构 地 址：；邮 政 编码：；联 系 电话：；传 真：。（公章）年 月 日 抄 送：（用 人单 位、劳动者）。DB22/T 1924 2013 14 I K 附 录 J（规范性附录）专 科选择确认 书 J.1 专 科选择确认 书 关于 申请的职业病诊断鉴定，经 职业病诊断鉴定 办 公 室 工作人 员 共 同 研 究，拟 定专科选 择 为：主要 专科，人 数 名。第 二 专科，人 数 名。第 三 专科，人 数 名。法 医专业 名构 成，并 征 得 双方 同意 认 可，以 签 字 为证。当事人（代 理人）：当事单 位：年 月 日 DB22/T 1924 2013 15 J L 附 录 K（规范性附录）双 方申请鉴定专家 回避 记录 单 K.1 双 方申请鉴定专家 回避 记录 单 根据 职业病诊断与鉴定管理 办 法 第 二 十 四 条 的规定，对医学会告知的专家 库 中 的专家，如 需 要 回避 本 次 鉴定，请 填 写 本 表。（一）如 当事人 要求 回避，请 将 回避专家名单 填 入表 K.1；（二）如 当事单 位要求 回避，请 将 回避专家名单 填 入表 K.2；（三）如 当事双方对医学会告知的专家 库 中 专家，均 无 回避 要求，则 请 将表 K.1、表 K.2划 掉，并 签字。表 K.1申请方要求 回避 专家 名单 专家 姓 名 专家工作单 位 专 业 提 出 回避理 由 当事人签 字：年 月 日 表 K.2被 申请方 专家 姓 名 专家工作单 位 专 业 提 出 回避理 由 当事单 位 签 字：年 月 日 DB22/T 1924 2013 16 K M 附 录 L（规范性附录）专家 名单确认 书 L.1 专家 名单确认 书 职业病诊断鉴定的 抽 签 过 程 已 经 结 束，职业病诊断鉴定 办 公 室 已 经在 申请方 或 被 申请方 在 场的 情 况下，将 双方 要求 回避的专家 在 专家 库 中 删除，整 个 抽 签 过 程 已 经 结 束，双方对 整 个 抽 签 过 程 没 有 异议。抽取 的专家名单 如 下：职业病诊断鉴定专家 姓 名 专业 备 注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 注：备 注 内 填 写 专家 库内 专家序 号，或特 邀 专家。当事人（或）代 理人签 字：当事单 位 签 字：年 月 日 DB22/T 1924 2013 17 L N 附 录 M（规范性附录）职业病诊断鉴定专家 签到簿 M.1 职业病诊断鉴定专家 签到簿 编 号：序 号 姓 名 工作单 位 职务 签名 鉴定 专家 名单 特 邀 专家 名单 组 长：年 月 日 注：本 表 格 一式一份，由 职业病诊断鉴定 办 公 室 存 档。DB22/T 1924 2013 18 M O 附 录 N（规范性附录）参加 鉴定 会当事人签到簿 N.1 参加 鉴定 会当事人签到簿 时 间 年 月 日 时 分 地 点 鉴定会 内 容 劳动者 姓名 工作单 位 职务 联 系 电话 代 理人 姓 名 代 理人与 劳动者 关 系 用 人单 位 名 称 法 定 代 理人 法 人 联 系 电话 委托 人 姓 名 委托 人 联 系 电话 单 位 地 址 注：用 人单 位 如果 为 法 定 代 理人 委托 人参加，需 提供 法 人 委托 书。DB22/T 1924 2013 19 N P 附 录 O（规范性附录）职业病诊断鉴定 现场医学检查 记录 O.1 职业病诊断鉴定 现场医学检查 记录 姓 名：性 别：年 龄：体 检时 间：年 月 日 查体情 况：医 疗 护 理 建议：记 录 人：专家组 长：DB22/T 1924 2013 20 O Q 附 录 P（规范性附录）职业病鉴定专家 讨论原始 记录 P.1 职业病鉴定专家 讨论原始 记录 姓 名 鉴定 日 期 片 号 形 态 结 论 专家 表决 意见 及签名：年 月 日 R _