残障儿童康复机构服务规范 第3部分：听障儿童康复机构DB11／T 1377.3-2016.PDF

112序号 标准号 标准名称 行业主管部门 备注 1205.DB11/T 1376-2016 农村生活污水人工湿地处理工程技术 规范 北京市水务局 1206.DB11/T 1377.1-2016 残障儿童康复机构服务规范 第 1部分：通则 北京市残疾人联合会 1207.DB11/T 1377.2-2016 残障儿童康复机构服务规范 第 2部分：孤独症儿童康复机构 北京市残疾人联合会 1208.DB11/T 1377.3-2016 残障儿童康复机构服务规范 第 3部分：听障儿童康复机构 北京市残疾人联合会（1）将规范性引用文件中的“GB/T 16296”更新为“GB/T 16296.2”、“GB/T 16403 声学 测听方法 纯音气导和 骨导听阈基本测听法”更新为“GB/T 16296.1 声学 测 听方法 第 1部分：纯音气导和骨导测听法”；（2）将正文中的“GB/T 16296”更新为“GB/T 16296.2”、“GB/T 16403”更新为“GB/T 16296.1”1209.DB11/T 1378-2016 北京油鸡饲养管理技术规程 北京市农业农村局 1210.DB11/T 1379-2016 花卉产品等级 观赏蕨种苗及 盆栽 产品 北京市 园林绿化 局 1211.DB11/T 1380-2016 观赏 荷 花 栽培 技术规程 北京市 园林绿化 局 1212.DB11/T 1381-2016 葡萄设施栽培 技术规程 北京市 园林绿化 局 1213.DB11/T 1382-2016 户式空 气 源热泵系统应 用技术规程 北京市 住房 和 城乡建设 委员 会 1214.DB11/T 1383-2016 外墙外保温防火隔离带 技术规程 北京市 住房 和 城乡建设 委员 会 ICS 03.080.99 A 16 备案号:52166-2017 DB11 北京市地方标准 DB11/T 1377.3 2016 残障儿童康复机构服务规范 第 3部分：听障儿童康复机构 Service specification of rehabilitation organization for children with disabled Part 3:rehabilitation organization for hearing-impaired children 2016-12-22发布 2017-04-01实施 北京市质量技术监督局 发布 DB11/T 1377.3 2016 I 前 言 DB11/T 1377 2016残障儿童康复机构服务规范分为如下部分：第 1部分：通则；第 2部分：孤独症儿童康复机构；第 3部分：听障儿童康复机构；第 X部分：。本部分为 DB11/T 1377-2016的第 3部分。本部分按照 GB/T 1.1-2009 给出的规则起草。本部分应与 DB11/T 1377.1 2016残障儿童康复机构服务规范 第 1部分：通则配合使用。本部分由北京市残疾人联合会提出并归口。本部分由北京市残疾人联合会组织实施。本部分起草单位：北京市残疾人康复服务指导中心、北京市标准化研究院。本部分主要起草人：刘洋、张劲松、王蕊、王海虹、陈耀红、王世川、梁巍、杨小琴。1 DB11/T 1377.3 2016 残障儿童康复机构服务规范 第 3 部分：听障儿童康复机构 1 范围 本部分规 定了 听障儿童康复机构（简称“康复机构”）的服务 原 则、服务 类型、基 本要 求、服务 流程、服务 方法及 服务 质量控制。本部分 适 用 于 听障儿童康复机构的服务。2 规范性引用文件 下 列文件对于 本 文件 的应用 是必不可少 的。凡是注日期 的 引 用 文件，仅所注日期 的 版 本 适 用 于 本 文 件。凡是不注日期 的 引 用 文件，其最新版 本（包括所有 的 修改 单）适 用 于 本 文件。GB/T 16296 声学 测 听 方法 第 2部分:用 纯音及窄带测试信号 的 声场测 听 GB/T 16403 声学 测 听 方法 纯音气 导 和骨 导听 阈基 本 测 听 法 DB11/T 1377.1残疾儿童康复机构服务规范 第 1部分：通则 3 术语和定义 下 列术语和定义适 用 于 本 文件。3.1 听力障碍 hearing-impaired 听 觉系统 中的 传音、感音，以及对声音综 合分 析 的 各级神经 中 枢发生异常。4 服务原则 4.1 康复机构提 供 的康复服务应 符 合 DB11/T 1377.1中 4规 定 的服务 原 则。4.2 康复机构应 从 听障儿童 身 心 发展特点和其在 听 力、言语、语言、认知、沟 通 方 面 的 特 殊需 要出 发 提 供 专业 服务。4.3 康复机构 所 施用的 策略或 方 案 应 尽 可 能保护 听障儿童的残 余 听 力。4.4 康复机构应 尽早 对 听障儿童 进行 听 力 诊断、及 时 配 戴 听 力 辅助工具，并 尽早开 展 听 力 恢 复 训练。5 服务类型 康复机构 可 根据自 身 条 件，依据 DB11/T 1377.1中 5确 定 的服务 类型，提 供 康复服务。6 基本要求 6.1 场地环境要求 DB11/T 1377.3 2016 2 听障儿童康复机构的 场 地环境 应 符 合 DB11/T 1377.1中 6.1的规 定，同时还 应 满足：a)测 听 室，符 合 GB/T 16296 和 GB/T 16403的规 定；b)每 7名 听障儿童 宜至 少 设置一间个别训练室，室内 应 有 隔 声 降噪处理，本 底噪 声 应 低 于 35dBA，混响时间 不 超过 0.4秒；c)集体课教室，并 有 隔 声 降噪处理，本 底噪 声 应 低 于 45dBA，混响时间 不 超过 0.6秒。同时，室内应 设 有不少于 3个功能 类 别 的 区角活动区域；d)适 应听障儿童 户外活动需 求 的 场 地；e)设立家长培训教室，面积能满足 20人 及以 上培训 使用。6.2 设备和用品要求 康复机构的 设备 和 用 品 应 符 合 DB11/T 1377.1中 6.2的规 定，还 应配 备 以 下 设备 和 用 品：a)应配 备针 对 听障儿童 年龄 特点 的 教 学 用 具 和 多媒体设备，设备完 好，可 满足 使用要 求；b)应配 备至 少 一 台便携式 助 听 效果评估仪，有 条 件 的 可 配 备 纯音 听 力 计；c)应配 备满足训练需 要的 经测 听标 定 的 声 响 玩 具；d)图书 室 应配 备 听障儿童 图书 人 均 15 本 以 上，教 师 用 书 人 均 10 本 以 上；e)个别训室内 应配 备 适 合单 训教 学 用的 桌椅 1套，配 件 齐全 的 助 听 设备保 养 包 1套，用 于 听 觉语言 能力 评估、学 习 能 力 评估 和 格雷菲斯评估 工具 1套，以及 种 类 丰富且 适 合单 训 的听 觉、言语、语言、认知、沟 通 类 玩 具 与 材料；f)集体课教室 要配 有符 合 正 常 幼 儿 园玩 教具 配 备名 录 的 玩 教 学 具，有 条 件 的机构 在 集体教室还 应配备集体助 听 辅助 系统（如 FM系统 或 感 应 线圈 系统）；g)户外活动 场 地 应配 置至 少 1套 的 大 型 活动 器械（如 攀爬钻滑 行 类 或 摆 动 平衡 类）和 中小 型 活动 器 械（如 运 动 类 或 投掷 类 等）；有 条 件 的机构 还 应 在 户外活动区内 配 置 沙水池、塑胶跑道等 设 施。6.3 人员和岗位要求 康复机构的人 员 和 岗 位应 符 合 DB11/T 1377.1中 6.3的规 定，同时还 应 满足：a)康复机构 可 设置集体教 学 岗、个别 化 教 学 岗、卫 生 保 健岗 位、听 能 管 理 岗 位、专业 评估岗 位、康复 档 案 管 理 岗；b)机构 员 工 总 体 人 数 与服务 对 象比例 不 低 于 1:5；集体教 学 岗师 生 比 应 不 低 于 1:8；个别 化 教 学 岗 师 生 比 应 不 低 于 1:7；卫 生 保 健岗 位应 至 少 1人为 专 职；听 能 管 理 岗 位应 至 少 1人为 专 职；专业 评估岗 位应 至 少 1人为 专 职；c)教 学 岗 位人 员 应 具备 听 力语言 康复 科 学、语言学、特 殊教 育 学、幼 儿 教 育 学 等相关 专业，百 分 比等 于 或 大 于 80%，并 具备 相 应 资 质；d)个别 化 教 学 岗 位人 员 应 具备 相 应 资 质；e)听 能 管 理 岗 位人 员 至 少 1名具备 听 力学 相关 专业，且 具备 相 应 资 质；f)专业 评估岗 位人 员 至 少 1名具备 听 力语言 康复 相关 专业。6.4 安全与应急要求 康复机构 安全 与应 急 要 求 应 符 合 DB11/T 1377.1中 6.4的规 定。6.5 制度建设 康复机构的 制 度建 设 应 符 合 DB11/T 1377.1中 6.5的规 定。6.6 档案管理 3 DB11/T 1377.3 2016 康复机构的 档 案 管 理 应 符 合 DB11/T 1377.1中 6.6的规 定。7 服务流程 7.1 接案 听障儿童康复机构 在 接 案时 应 符 合 DB11/T 1377.1中 7.1的规 定，并 填写 听障儿童康复服务 接 案 登记表（参见附录 A）。7.2 预评估 预评估 环 节 应 符 合 DB11/T 1377.1中 7.2的规 定，同时还 应 开 展以 下 工 作：a)以 心 理 评估 和 教 育评估 为主要 手 段，初步 了 解 听障儿童 在 听 能 管 理、听 觉、语言、言语、认知、沟 通 及 行 为 表 现 等 方 面 的 水平 基 础，明 确 康复 需 求；b)填写 听障儿童康复服务 预估表（参见附录 B）；存 在 家 庭高风险因素 的应 填写 听障儿童 高 风险 家 庭 评估表（参见附录 C）。7.3 制定服务计划 康复机构 制定 服务 计 划 时 应 符 合 DB11/T 1377.1中 7.3的规 定，并 填写 听障儿童康复服务 计 划（参 见附录 D）。7.4 康复服务介入 7.4.1 康复机构 在 直 接 康复服务 介入 时 应 符 合 DB11/T 1377.1中 7.4.1的规 定，并 满足 以 下要 求：a)实施听 能 管 理 服务，监 测 听障儿童 聆 听 状况，撰 写 听障儿童听 能 管 理 记录 报告（参见附录 E），优 化听障儿童 聆 听 效果；b)直 接运 用 各 种 专业 技 能 藉 由 教 育、心 理、社 会 等手 段帮 助 听障儿童实 现 听 觉、语言、言语、认知、沟 通 及 行 为 表 现 等 方 面 的 积 极 改 变，进 而促 进 听障儿童 在 健 康、语言、社 会、科 学、艺 术 五 大领 域 全 面、均衡 发展。7.4.2 康复机构 在 间 接 康复 介入 时 应 符 合 DB11/T 1377.1中 7.4.2的规 定。7.5 评估 评估 环 节 应 符 合 DB11/T 1377.1中 7.5的规 定，还 应 满足 以 下要 求：a)按照听障儿童 评估 内 容 与 收 录 要 求（参见附录 F）收 集 和 分 析 相关资料；b)填写 听障儿童康复服务 评估表（参见附录 G）撰 写评估 结 果；c)康复 计 划 实施 完 成后，对 听障儿童 进行 终结性 评估。7.6 康复介入结案 康复机构 在 康复 接 入结 案时 应 符 合 DB11/T 1377.1中 7.6的规 定，并 填写 听障儿童康复服务 结 案表（参见附录 H）。7.7 康复服务跟踪 康复服务 跟踪 应 符 合 DB11/T 1377.1中 7.7的规 定，并 做 好 如下 工 作：a)做 好 康复 对 象 的 入 园、入 学 准 备，根据需 要 适 当 开 展 转衔 服务，并 有 详细 记录；b)康复机构 对 听障儿童 进行 回访，填写 听障儿童康复服务 回访 记录（参见附录 I）。回访次 数不少于 6 次（至 少 每 两 年 1 次，至 少 3年）。DB11/T 1377.3 2016 4 8 服务方 法 8.1 康复机构 对 接 收 的儿童 采取 的康复服务 方法 应 符 合 DB11/T 1377.1中 8的规 定。8.2 康复机构应 以 个别 化 教 育 方 式 为听障儿童 及其 家 庭 提 供 直 接 的听 语 训练、言语 矫治、行 为 矫 正等专 项 康复服务。9 服务质量 控 制 康复机构 开 展 服务 质量控制 应 符 合 DB11/T 1377.1中 9的规 定。5 DB11/T 1377.3 2016 A A 附 录 A（资料 性 附录）听障儿童康复服务接案 登记表 A.1 表 A.1给出 了 听障儿童康复服务 接 案 登记表 的 样 式。表 A.1 听障儿童康复服务接案 登记表 编 号：日期：年 月 日 基 本 情况 姓 名 性 别 出 生 年 月 民族 户 口 所在 地 身 份证 号 听 力 状况 听障 确诊时间 听障 程 度 左耳 右耳 dB（HL）B（HL）助 听听 阈 dB（HL）B（HL）补偿/重 建 方 式（）助 听 器（）人 工 耳蜗 型号：（）助 听 器（）人 工 耳蜗 型号：验 配/开 机 时间：年 月 日 验 配/开 机 时间：年 月 日 听 力 刺激 策略（）单 侧（）双侧 同 步（）双侧顺次 家 庭 资料 姓 名 民族 身 份证 号 受 教 育 程 度 职 业 联 系方 式 父亲 母亲 家 庭状况（）双亲（）单 亲（）父（）母（）双亡 家 庭 主要 输入 语言类型（）手 语（）口 语（）方言（）普 通 话 主要照 顾者 与 儿童的 关 系 联 系方 式 现居住 地家 庭 地 址 个案 来源 服务 对 象 主 动 求 助 机构 发 现 服务 对 象 转介 转介 来源 转介 原 因 面 临 的 问题 和 需 求（1）（2）（3）康复服务 工 作 者（签字）：DB11/T 1377.3 2016 6 B B 附 录 B（资料 性 附录）听障儿童康复服务预估 表 B.1 表 B.1给出 了 残障儿童康复服务 预估表 的 样 式。表 B.1 听障儿童康复服务预估 表 编 号：日期：年 月 日 基 本 情况 姓 名 性 别 年龄 出 生 年 月 接 案 原 因 及 当 时 出 现 的 问题 家 庭 背景 一 般 家 庭 高风险 家 庭 具体 说 明：重 要 成 长 经 历 及其 他 首次评估 领 域 评估 内 容 备 注 听 能 管 理 确 定 家长 了 解 保 养 及 检查 助 听 设备 程 序（）是（）否 除睡 觉及 洗澡、游泳 外 是 否都 给 幼 儿配 带 助 听 设备（）是（）否 家 中 能 听 环境（）安 静（）有 噪 音 幼 儿的听 觉 习 惯（）完 全 聆 听（）依 赖视 觉（）两者 都 有 已 有 助 听 设备保 养 工具：配 戴助 听 设备 后 幼 儿 对声音 的 反 应 有 何 改 变：听 觉 能 力 幼 儿 对 环境 声音 的 反 应（）无反 应（）察 觉（）辨识 幼 儿 对语音 的 反 应（）无反 应（）察 觉（）辨识 幼 儿 对 名 字、家 人 称 谓 的 反 应（）无反 应（）察 觉（）辨识 幼 儿 对 林氏（Ling s）六 音 的 反 应 安 静/距离 0.5 a I u sh s m 察 觉（）左耳 右耳 听 觉 记 忆 项（组合 类型：）听 觉 描述：闭 合 式 第 阶 段：，开 放 式 第 阶 段 听 力 保 障儿童听 觉 能 力 评估 标准 言语 识 别 平均 得 分：CAP听 觉 行 为分 级 记录 级 别：语言 能 力 沟 通 模 式（）非 口 语（）口 语 理 解性 语言程 度（）无（）初 级 词汇（）中 级 词汇（）高 级 词汇 表 达 性 语言程 度（）无（）模仿 复 述（句子 长 度 个 字，例 如）（）主 动 表 达（句子 长 度 个 字，例 如）表 达 性 语言发展 阶 段（）咿呀 期（简 单 发音 阶 段）（）儿 语期（连续 音 节 阶 段）（）模仿 期（学 话 萌芽阶 段）（）单 字 期（单 词句阶 段）（）胡 语期（乱 语 阶 段）（）简 单 语 词、电 报 期（双 词句阶 段）（）片 语、句子 和 段 落（完 整句阶 段）问句 能 力（）不 能理 解（）理 解，会 回 答（说 明：）（）会 表 达问句（说 明：）7 DB11/T 1377.3 2016 语言 能 力 听 力 障 碍 儿童 语言 能 力 评估 标准 平均 语言 年龄 水平：SIR 言语可 懂 度 分 级 记录 级 别：能 否 发 出 声音（）有（）无 超 音 段（）音 长 短（）音 高 低（）音 大 小（）四 声 模仿 发音（）不 会（）会 说 明：认知能 力 分 类：配 对:颜色：形 状：质感：数 学 概念：排序：其 他思维 能 力：格雷 费 斯 儿童 精 神发 育 检查 报告 发 育 商：希 一内 学 习 能 力 检 验报告 智商/学 习 能 力 商：沟 通 能 力 表 达 需 求 的 方 式：（）口 语（）肢 体（）其 他 等 待 能 力、轮替：（）可以（）不可以（）偶尔 发生 眼 神 交 流：（）无（）有 主 动 提 问：（）无（）有 主 动 互 动：（）无（）有 维 持 话 题：（）无（）有 开 启 话 题：（）无（）有 行 为 表 现 好 奇 心：（）主 动（）被 动 稳 定 性：（）稳 定（）不 稳 定 行 为 问题：（）无（）有（说 明：）自理能 力 如 厕 有 大 小 便 需 求是，能自 己 如 厕（）尚未 出 现（）出 现 在 成 人提 醒 下 便 后 会用 水 冲 洗（）尚未 出 现 进 餐 能 使用小 勺 独 立进 餐（）尚未 出 现（）出 现 餐 后 能 主 动 漱 口 和 擦嘴（）尚未 出 现 穿衣 能自 己穿脱 简 单的 衣裤 和 鞋袜，不 依 赖 成 人（）尚未 出 现（）出 现 卫 生 习 惯 能自 己擦鼻涕（）尚未 出 现（）出 现 饭前、便 后、手 脏 时知 道 洗 手（）尚未 出 现（）出 现 在 成 人提 醒 下 能早 晚刷牙（）尚未 出 现（）出 现 安全 外 出 时 跟 随 成 人 不 乱 跑（）尚未 出 现（）出 现 游 戏 时 不 做 危 险 动 作（）尚未 出 现 经 验 及 教 育 能 力 家长 与 孩 子 互 动 与 游 戏（）主 动（）被 动 对于 孩 子 耳 聋事 件 的 情 绪 阶 段（）否 认（）接 受（）悲伤（）缓 和 家长 参 与 课 堂 表 现（）主 动（）被 动 家长 技 巧 学 习 能 力（）佳（）1-2次 引 导 即 可（）需 3次 以 上 引 导 对 孩 子 教 养 观 念 与 信 念（）佳（）有 概念 但 需 提 醒（）无概念 对 孩 子 的 期 待（）高（）低 对 孩 子 的 敏 感 度（）高（）低 对 幼 儿 发展 的 认知（）有（）无（）部分 理 解 阅读 习 惯（）有（）无（）有 时间 就 做 作 息 规 律 性（）规 律（）不 规 律 资料 收 集能 力（）主 动（）被 动 家长 回 应 孩 子 需 求（）主 动（）不 理 会（）需 提 醒 评估 结 果 及 服务 方 式 属 服务范 围，开 启 个案 简 要 描述、判 断：分 析：康复 建 议：服务 方 式 选择：个别 访 谈 儿童 游 戏 治 疗 家 庭/婚姻 治 疗 亲 职 教 育/咨询 日 托 服务 全 托 服务 亲 子 服务 预 约 培训 家 庭 训练 指导 备 注 说 明：非 服务范 围，建 议 转介：原 因 说 明 与 建 议：建 议 转介 资 源：其 他 专业 机构 资 源 学 校 资 源 社 区 资 源 其 他：康复服务 工 作 者（签字）：DB11/T 1377.3 2016 8 C C 附 录 C（资料 性 附录）听障儿童 高风险家庭 评估 表 C.1 表 C.1给出 了 残障儿童 高风险 家 庭 评估表 的 样 式。表 C.1 听障儿童 高风险家庭 评估 表 编 号：日期：年 月 日 一、被 评估 者的 基本 资料 家长或 监 护 人 姓 名：联 系 电 话：家 庭住 址：儿童 年龄 就读 幼 儿 园/学 校 二、家 庭 评估 内 容 有 无 1.家 庭成 员关 系不 好 或家 庭 冲突：如 父母 时 常 剧烈争吵、家 庭成 员 中 有 酗酒、吸毒、精 神 疾 病、犯罪前 科等。有 无 2.因 贫困、单 亲（父母 离 异、丧 亲）、隔 代 教 养、父母 未婚 或 未 成 年 绳 子 扥 跟 其 他 不 利 因素，使 孩 子得 不 到 适 当 照 顾。有 无 3.失 业 者：家 庭 主要 收入者 失 业、退休、破 产、负债 等，使儿童为 获 得 适 当 照 顾。有 无 4.父母双亡 或一 方 死 亡、出 走、重 病、入 狱 服 刑 等，使儿童 未 得 到 适 当 照 顾。有 无 5.家 庭 中 父母因 工 作 过 于 忙碌，孩 子 经常 被 疏 于 照 顾（如 经常不 吃 早 点 上 学、着装 不 整、生 病 不及 时 去医 院 等。）有 无 6.家 中 成 员 曾 有 自 杀倾向 或自 杀 者，使儿童 未 获 得 照 顾。有 无 7.其 他，说 明：三、已 获得 的救 助资 源 有 无 1.相关 部 门 或 单位 已 提 供 服务 情况（如 学 校、公 安 部 门 等）。说 明：有 无 2.已 接 受 政府政 策 资 源 或 服务 情况（如 低保、临 时 救 助、大 病 救 助、孤儿 救 助、日 间 照 料、家 庭 寄 养等）。说 明：有 无 3.已 接 受民 间 社 会 福 利 资 源 或 服务 情况（如 当 地 社 区 附 近 的儿童照 顾 机构、志愿 服务 等）。说 明：有 无 4.有 亲 属 朋友支 持，并 获 得 协 助，说 明：有 无 5.其 他，说 明：四、个案 情况 件 数 五、说 明 1.本 表 由康复服务 工 作 者 根据家 庭 实 际 情况 填写，根据 本 表评估 内 容，发 现 其 中 一 项，康复服务 工 作 者 应 加 以 关 注 并提 供 服务，防止 儿童 需 要 得 不 到 及 时满足。2.其 他 部 门 接 受转介 时，应 注 意 资料 保 密。评估 人：联 系 电 话：是 否 需 要 跟 进 服务：是 否 康复服务 工 作 者（签字）：9 DB11/T 1377.3 2016 D D 附 录 D（资料 性 附录）听障儿童康复服务计划 表 D.1 表 D.1给出 了 听障儿童康复服务 个别 化 教 学 计 划 表 的 样 式。表 D.1 听障儿童康复服务 个别化教学 计划 表 基 本 资料 姓 名 性 别 生 理年龄 岁 个 月 听 觉 年龄 岁 个 月 起 止 时间 授 课 频率 每（日/周/月）小时 教 学 计 划 内 容 听 能 言语 认知 沟 通 家 庭 指导 计 划 其 他 填写 日期：授 课教 师：DB11/T 1377.3 2016 10 D.2 表 D.2给出 了 听障儿童康复服务 个别 化 日 教 学 服务 记录表 的 样 式。表 D.2 听障儿童康复服务 个别化日教学 服务 记录表 姓 名 性 别 助 听 设备 配 戴方 式（）单 侧（）双侧 生 理年龄 岁 个 月 听 觉 年龄 岁 个 月 领 域 内 容 常 规 1.助 听 设备工 作 状 态：（）正 常（）异常 说 明 2.林氏（Ling s）六 音：距离 a I u sh S m 察 觉（）左耳 右耳 听 能 发展 语言发展 言语发展 认知 发展 沟通技能 家长 表 现 1.在 课 堂 上理 解 了 教 师运 用的 方法 与 技 巧（）充 分 理 解（）不 理 解，但 会 发 问 寻 求 解 惑（）不 理解 也 不发 问 2.对于 技 巧 的 掌握（）很 好（）1-2 次 引 导 即 可（）需 3 次 以 上 引 导 3.对 孩 子 语言 的 输入 符 合 孩 子 的听 觉语言 水平（）是（）否 4.给 孩 子 输入 时 语 速、语 调 合 宜（）是（）否 5.对 已 学 会的 技 巧 能 够熟 练 运 用（）是（）否 家 庭 康复建 议 家 庭 康复记录 授 课 日期：授 课教 师：11 DB11/T 1377.3 2016 E E 附 录 E（资料 性 附录）听障儿童听 能 管理 记录报告 E.1 表 E.1给出 了 听障儿童听 能 管 理 记录 报告 的 样 式。表 E.1 听障儿童 听 能 管理 记录报告 一、听力 测试 裸 耳 平均 听 阈：裸 耳 平均 听 阈：助 听 器效果：助 听 器效果：评估 日期：评估 人 员：基 本 资料 姓 名 性别 出生年月 耳聋 确诊时间 首 次 佩 戴 助 听 设备时间 左耳 右耳 助 听 设备 佩 戴 情况 左耳 未 佩 戴 助 听 器 电子 耳蜗 其 他 设备 型号 程 序 右耳 未 佩 戴 助 听 器 电子 耳蜗 其 他 程 序 DB11/T 1377.3 2016 12 表 E.1听障儿童 听 能 管理 记录报告（续）二、检查项目 与结 果 电 生 理 测 试 侧 别 左耳 右耳 频率 0.5KHz 1KHz 2KHz 4KHz 0.5KHz 1KHz 2KHz 4KHz 听 觉 稳 态 电 位 测试（ASSR）Tone burst ABR（dBnHL）脑干诱 发 电 位（Click ABR dBnHL）瞬态诱 发 耳 声发 射 测试（TEOAE）畸 变 产物 耳 声发 射 测试（DPOAE）声 导 抗 测试（IMMITTANCE）微 音 器 电 位 测试（CM）事 件 相关 电 位 测试（ERP）言 语 测 听 言语 识 别 阈测试（SRT）言语 识 别 率（SRS）言语 察 觉阈（SDT）真 耳 测试 助 听 设备 性 能检 测 辅 助 CT 检查 基 因 检 测 其 他 13 DB11/T 1377.3 2016 表 E.1听障儿童 听 能 管理 记录报告（续）三、诊断 四、听力 师 评语 填写 日期：听 力 师 签 名：DB11/T 1377.3 2016 14 E.2 表 E.2给出 了 听障儿童听 能 服务 日 志 的 样 式。表 E.2听障儿童听 能 服务 日志 姓 名 性 别 出 生 年 月 时间 工 作 内 容 问题 处理 及 结 果 后 期 观 察 及 反 馈 听 力 师 签 名 听 力 检 测 助 听 设备 调 试 助 听 设备 维 护 助 听 设备 更换 家长 咨询 教 师 咨询 个案 会 诊（可 另 附 页）其 他 听 力 检 测 助 听 设备 调 试 助 听 设备 维 护 助 听 设备 更换 家长 咨询 教 师 咨询 个案 会 诊（可 另 附 页）其 他 听 力 检 测 助 听 设备 调 试 助 听 设备 维 护 助 听 设备 更换 家长 咨询 教 师 咨询 个案 会 诊（可 另 附 页）其 他 听 力 检 测 助 听 设备 调 试 助 听 设备 维 护 助 听 设备 更换 家长 咨询 教 师 咨询 个案 会 诊（可 另 附 页）其 他 听力检测 助听设备 调 试 助 听 设备 维 护 助 听 设备 更换 家长 咨询 教 师 咨询 个案 会 诊（可 另 附 页）其 他 听 力 检 测 助 听 设备 调 试 助 听 设备 维 护 助 听 设备 更换 家长 咨询 教 师 咨询 个案 会 诊（可 另 附 页）其 他 15 DB11/T 1377.3 2016 附录 F（资料 性 附录）听障儿童评估 内容 与 收录 要求 F.1 表 F.1给出 了 听障儿童 评估 内 容 与 收 录 要 求 的 样 式。表 F.1 听障儿童评估 内容 与 收录 要求 名 称 填写/收 录 时间 主要 内 容 评估/收 录 人 听 力 检 测 与 评 估 结 果 1.听 力学 客 观 检 测 结 果 入 园、听 力 状 况 出 现 波 动 听 觉 脑干诱 发 电 位、耳 声发 射、声 导抗 测试及其 它。（注：以 上 项 目 入 园 时 全 做，听 力 变 化 时根据需 要 选 做）听 力 师 2.听 力 障 碍 儿童听 觉 能 力 评估记录表 入 园、离 园、每 学期 末 必 做项：语音 识 别、声 调 识 别、双 音 节 词识 别、短句识 别；选 做项：自 然 环境声 响 识 别、数 字识 别、单 音 节 词（字）识 别、三 音 节 词 识 别、选择 性 听 取 个别 化 教 师/专业 评 估 人 员 3.CAP 听 觉 行 为分 级 记录表 听 觉 行 为 语言 能 力 评估 结果 1.听 力 障 碍 儿童 语言 能 力 评估记录表 必 做项：模仿句 长、听 话 识 图、看 图说 话、主 题 对 话 选 做项：词汇 量、语音 清晰 度 2.SIR 言语可 懂 度 分 级 记录表 言语可 懂 度 认知 与 学 习 能 力 评 估 结 果 1.格雷 费 斯 儿童 精 神发 育 检查 报告（3 岁 前）入 园/若 入 园前 已 评估 可 直接 收 集 运 动、个 人与 社 会、听 力 与 语言、手 眼 协调、操 作、推 理 2.希-内 学 习 能 力测 验报告（3-8 岁）穿 珠、记 颜色、辨识 图 画、看 图 联 想 折 纸、短 期 视 觉 记 忆、摆 方 木、完 成 图 画 其 它 入 园健 康 体 检 报告、特 殊 病 案 会 诊 记录等 入 园/有特 殊 需要 时 根据 各 机构实 际 情况补 充 档 案 管 理 人 员/个别 化 教 师 注：1.听障儿童 进 入 机构的 时间 与 学期 末 结 束 间隔 不 足 三 个 月 时，可 将 入 园评估 成 绩 作 为本 学 期 末 的 阶 段 评估 成绩。2.听障儿童 若 于学期 末 离 开 机构，则 该 学期 末 的 阶 段性 评估 成 绩 可 直 接作 为 离 园评估 成 绩；若 于其 它 时间 离 开，建 议 家长 按 档 案 要 求 为 其 做 相 应 评估。DB11/T 1377.3 2016 16 F F 附录 G（资料 性 附录）听障儿童康复服务评估 表 G.1表 G.1给出 了 听障儿童康复服务 评估表 的 样 式。表 G.1 听障儿童康复服务评估 表 姓 名 性 别 出 生 年 月 生 长 发 育 身 高 体 重 血 色 素 牙 齿 视 力（）厘米（）千克（）克 共 有 龋齿（）颗 本 学期新 增龋齿（）颗 评 价：五 大 领 域 发展 现状 健 康 身 心 状况：动 作 发展：生 活 习 惯 与 生 活能 力：语言 倾 听与 表 达：阅读 与 书写 准 备：社 会 人 际 交 往：社 会 适 应：科 学 探 究：感 受 与 欣赏：备 注 下 学期 需 要 教 师、家长 特 别 关 注 的 内 容 评估 日期：评估 人 员：17 DB11/T 1377.3 2016 G.2 表 G.2给出 了 听障儿童 个别 化 教 学 持 续 评估表 的 样 式。表 G.2 听障儿童 个别化教学持续 评估 表 基 本 资料 姓 名 性 别 生 理年龄 岁 个 月 听 觉 年龄 岁 个 月 第 一 次 评估 时间：第 二 次 评估 时间：第 三 次 评估 时间：评估 内 容 听 觉 记 忆（）0（）1（）2（）3（）4（）5+活动 目 标 内 容 开 始：不 稳：稳 定：表 达：听 能 声音 察 觉 与 辨识 察 觉：（）自 己 名 字（）语音（）环境 音（）有声 玩 具 辨识：（）自 己 名 字（）语音（）环境 音（）有声 玩 具 声 源辨识 距离 声 源 优耳 劣 耳 双耳（）前 方（）后 方（）前 方（）后 方（）前 方（）后方（）50cm（）1m 林氏（Ling s）六 音不 同 距离 的 察 觉 与 辨识（测试 环境：安 静）距离 察 觉（）m（）u（）a（）i（）sh（）s（）12cm（）50cm（）1m（）2m 距离 辨识（）m（）u（）a（）i（）sh（）s（）12cm（）50cm（）1m（）2m 词 组中的 字词（）韵 母 不 同，音 节 不 同（）声 母 相 同，韵 母 不 同（）声 母 不 同，韵 母 相 同（）同 音（声 韵 母 相 同），声 调 不 同 听 觉 记 忆 1 项（）拟 声 词（）名 词（）动 词（）形 容 词（）方 位 词 2 项（）两 个名 词（）名 词+动 词（）两 个动 词（）形 容 词+名 词（）其 他 3 项（）三 个名 词（）两 个名 词+动 词（）动 词+两 个名 词（）名 词+两 个动 词（）两 个名 词+方 位 词（）两 个名 词+形 容 词（）数 量 词+形 容 词+名 词（）两 个 形 容 词+名 词（）形 容 词+名 词+动 词（）三 个动 词（）数 量 词+名 词+动 词（）其 他 4 项（）四 个名 词（）三 个名 词+方 位 词（）两 个名 词+两 个动 词（）两 个名 词+两 个 方 位 词（）两 个名 词+两 个 形 容词（）两 个 数 量 词+两 个名 词（）形 容 词+名 词+名 词+方 位 词（）其 他 5 项（）五 个名 词（）两 个名 词+两 个动 词+时间 副 词（）五 个动 词（）其 他 5+：可 辨识 的儿 歌 和 童 谣 能 注 意 听 延 续 的 故 事 或 对 话 内 容 听 觉 描述 闭 合 式：阶 段（）1 重 复 拟 声 词（）2 加 入 关 键 词（）3 相 似 特 征（）4 属 性 相 同 开 放 式：阶 段（）1 重 复 拟 声 词（）2 加 入 关 键 词（）3 复 杂 描述（）4 问问题 找 答 案 DB11/T 1377.3 2016 18 表 G.2听障儿童 个别化教学持续 评估 表（续）听 能 听 觉 描述 闭 合 式：阶 段（）1 重 复 拟 声 词（）2 加 入 关 键 词（）3 相 似 特征（）4 属 性 相 同 开 放 式：阶 段（）1 重 复 拟 声 词（）2 加 入 关 键 词（）3 复 杂 描述（）4 问问题 找 答 案 能 听 录 音带 的 内 容 听 觉 记 忆（项）（）0（）1（）2（）3（）4（）5（）5+故 事 听 觉 描述 闭合式：阶段（）1 重 复 拟 声 词（）2 加 入 关 键 词（）3 相 似 特 征（）4 属 性 相 同 开 放 式：阶 段（）1 重 复 拟 声 词（）2 加 入 关 键 词（）3 复 杂 描述（）4 问问题 找 答 案 能 在 吵 杂 的 环境 中 倾 听 听 觉 记 忆（项）（）0（）1（）2（）3（）4（）5（）5+听 觉 描述 闭合式：阶段（）1 重 复 拟 声 词（）2 加 入 关 键 词（）3 相 似 特 征（）4 属 性 相 同 开 放 式：阶 段（）1 重 复 拟 声 词（）2 加 入 关 键 词（）3 复 杂 描述（）4 问问题 找 答 案 能 在 团 体 对 话 中 倾 听 听 觉 记 忆（项）（）0（）1（）2（）3（）4（）5（）5+听 觉 描述 闭合式：阶段（）1 重 复 拟 声 词（）2 加 入 关 键 词（）3 相 似 特 征（）4 属 性 相 同 开 放 式：阶 段（）1 重 复 拟 声 词（）2 加 入 关 键 词（）3 复 杂 描述（）4 问问题 找 答 案 接 听 电 话技 巧（）1.闭 合 式/熟 悉 的 谈 话者，听 觉 记 忆 1-2 项，招呼 语（）2.闭 合 式/熟 悉 的 谈 话者，听 觉 描述 闭 合 式 阶 段 1-4，听 觉 记 忆 3-4 项（）3.开 放 式/熟 悉 的 谈 话者，听 觉 描述 开 放 式 阶 段 1-4（）4.开 放 式/熟 悉 的 谈 话者/同一 话 题 的 对 谈（）5.开 放 式/熟 悉 的 谈 话者/延伸 话 题 的 对 谈（）6.闭 合 式/陌 生 的 谈 话者/主 题 式 对 谈 a 事 先 设 定 情 境（可 预 知 谈 话 主 题）b 告 知