脑卒中家庭病床服务规范DB22／T 1704-2012.pdf

ICS 11.020 C 05 备案号：35995-2013 DB22 吉林省 地方标准 DB 22/T 1704 2012 脑卒中家庭病床服务规范 Service specification at home for stroke patients 2012-12-21发布 2013-01-01实施 吉林省质量技术监督局 发布 DB22/T 1704 2012 I 前 言 本标准按 GB/T 1.1-2009给出的规则起草。本标准由吉林省卫生厅提出并归口。本标准由吉林省人民医院负责起草。本标准主要起草人：李淞、贾小影、庞猛、李丽、张逊娟、张馨、王贺、李贯绯、付铁娟。DB22/T 1704 2012 1 脑卒中家庭病床服务规范 1 范围 本标准规定了脑卒中患者家庭病床服务的定义、服务对象、服务内容和管理要求等。本标准适用于建立家庭病床的脑卒中患者的医疗服务。2 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。2.1 脑卒中 stroke 一种突然起病的脑血液循环障碍 性疾 病。指因各 种 诱发因素引 起脑内 动脉狭窄、闭塞或破裂，而造成急性 脑血液循环障碍，临 床 上表现为 一 过性或永久性 脑 功能 障碍的 症状 和 体征。脑卒中 分为缺 血 性 脑 卒中和出血 性 脑卒中。2.2 脑卒中患者家庭病床服务 services for stroke patients at home 对 需 要 连续治 疗，又需依靠 医 护 人 员上门 服务的 亚急性期、恢复康复期 脑卒中患者，在其 家中 设 立病床，由 指 定医 护 人 员 定 期查 床、治 疗、护 理，并 在特 定病 历上记录 服务 过程 的一种 特殊 卫生服务 形式。3 服务对象 3.1 诊断明确，需连续治 疗的 恢复康复期 脑卒中患者，因行动不便，到 医疗 机构就诊确有困难，并 经 医 师确认 病 情稳 定，适 合 家庭病床 治 疗者。3.2 经住 院 治 疗病 情已趋稳 定，病 情已进入亚急性期，不需住 院 治 疗，出院 后仍需继续观察 和 治 疗，并 经 医 师确认 适 合 家庭病床 治 疗者。4 服务机构与人员 4.1 由 具备开 设 家庭病床 资质 的，并 符 合 卫生 部 脑卒中 筛 查 与防 治 基地 医院准 入 条 件 与工作 要求的卫生服务 机构 开展 家庭病床服务。4.2 从事 家庭病床 工作 的医生、护 士，应具 有 注册执业 医 师 和 注册 护 士资质，并 具 有 2年以 上临 床 工 作 经历，能 独 立 工作。5 服务项目 DB22/T 1704 2012 2 5.1 诊查项目 5.1.1 对患者的一 般评估及神 经 系统检 查。5.1.2 辅助检 查 项目可包括实验室检验、电 生理 及 影 像学检 查 等,包括 血 常 规、尿常 规、粪常 规 三大常 规 检 查、心电图、测 血 糖、采 血 化验、便 携 式 头颅彩色多普勒检 查、监测 血 压 等。5.2 治疗项目 药物干预、康复 训练、心 理 治 疗、护 理等。6 常用器材配置 6.1 开展 家庭病床服务 应装备 有 适 应工作 需 要的小 型、便 于 携带 的 诊断、检 查、治 疗的 器材 和 必 要的 通讯 设 备。家庭病床服务 应配置 出 诊 包、急 救箱（含常 用 急 救药品）。出 诊 包 主要 包括听 诊 器、血 压计、体 温 表、手电筒、压 舌板、叩 诊 锤、注 射换 药器材、便 携 式 心电 机、便 携 式 头颅彩色多普勒检 查 仪 及与 所 开展 服务 项目 相关 的 器材 等。6.2 各 种 器材应 保证处 于 良好 状 态。7 服务内容 7.1 建床 7.1.1 患者（或 家 属）提出建床 申请。卫生服务 机构 根据收 治 范围 和患者 情 况 确 定建床。7.1.2 责 任 医 师、护 士 详细告知 患者（或 家 属）建床 手 续、服务内容、患者 及 家 属 责 任、查 床 及 诊 疗 基 本 方案、收费 和 可 能发 生 意外 情 况 等 注 意 事项，给 予 家庭病床建床 告知书见附 录 A。责 任 医 师或护 士指 导 患者（或 家 属）按规定 办 理建床 手 续，签订 家庭病床服务 协议书见附 录 B。患者本 身无 行为能 力且 无 家 属 及监 护 人 时 应 有 第 三 方公证 人 员 参加 并 签字。7.1.3 患者 居 住 房间 应 安静 明 亮，通 风良好。房间、桌面、病床、床 单被褥 和患者 衣 服 应 清洁。为 避 免感染，需进行 输 液、换 药 等 治 疗的患者的家庭环 境 应具备 相 应 卫生 条 件。7.2 确定诊断及治疗康复计划 7.2.1 诊断及治疗计划 责 任 医 师 首次访视 应 详细询问 建床患者病 情，进行 生 命 体征 和 其 他 检 查，并 作 诊断，对建床患者 制订 治 疗 计 划。7.2.2 康复 对患者 进行 病 情 评估，在 病 情 允许 下，实 行 多学 科联 合康复（包括 肢 体康复、语 言 康复 与心 理 康复）。7.2.3 病历 责 任 医 师 应 完整填写相关 信息，规 范书写 家庭病床病 历 见附 录 C、附 录 D。7.3 查床 7.3.1 查床周期 DB22/T 1704 2012 3 责 任 医 师 应 根据 病 情 制 定 查 床 计 划，一 般 每周 查 床 1-2次。病 情 较 稳 定、治 疗 方 法 在 一 段 时间 内 不 变 的患者 可 每周 查 床 1次。患者病 情需 要 或 出 现 病 情 变 化可 增 加 查 床 次 数。必 要 时请 上 级 医 师查 床。上级 医 师 必 须每周 查 床 1次，对 特殊情 况 应 随 时 查 床。7.3.2 查床内容 7.3.2.1 定 期查 床 时 应作必 要的 体 检 和适 宜 的 辅助检 查，并 作 出 诊断 和 处 理。向 患者 或 家 属 交待 注 意事项，进行 健 康指 导。7.3.2.2 对 新 建床患者，上 级 医 师 应 在 3天 内 完 成 二级 医 师查 床，并 在 病 情 变 化 或诊 疗 改变 时 进行 二 级 查 床。上 级 医 师 应 对 诊断、治 疗 方案 和医疗文 书书写 质 量 提出 指 导意见。7.4 护理 7.4.1 责 任 护 士 根据 医 嘱 执 行 相 应 治 疗 计 划。7.4.2 责 任 护 士执 行 医 嘱 时，应 遵守 各 项 护 理 常 规和 操 作 规 范，执 行查 对 制 度，遵 循 无 菌操 作 原 则，避免 交叉 感染 和 差错 发 生。7.4.3 责 任 护 士应 指 导 家 属 进行 相关 生 活 护 理和 心 理 护 理，如 预防 褥 疮 和口 腔 护 理等。7.4.4 护 士 长 应 定 期进行护 理 查 床，检 查护 理 质 量 和医 源 性 感染 控 制 情 况，研究解决 护 理 问 题。7.5 会诊与转诊程序 7.5.1 建床患者出 现 病 情 变 化，责 任 医 师 应及 时 出 诊，必 要 时请 上 级 医 师 会 诊 并 详细 记录。7.5.2 由于 技 术和 设 备条 件 限 制，需 要 进 一 步 诊 疗的建床患者 应及 时 转 诊。7.5.3 建床患者病 情 突然 加 重 或 出 现 新 的 危险 情 况 应 立 即 到 医院 急诊诊治，及 时 通 知 家 属 转 诊，如拒 绝转 诊，需在 病 历上记录 并要求家 属签字。7.6 撤床 7.6.1 符 合 下列 情 况 之 一的 撤 床：a)经治 疗 疾 病 得 到治 愈；b)经治 疗病 情 得 到稳 定 或 好 转；c)病 情 变 化，受 家庭病床服务 条 件 限 制，需 转 诊 至 本 社区 卫生服务 机构 病 房 或上 级 医院 进 一 步 诊治；d)患者由于 各 种 原 因 自 行 要求 停止 治 疗 或 撤 床；e)患者 死亡。7.6.2 责 任 医 师 应开具 家庭病床 撤 床 证 明，指 导 患者（或 家 属）按规定 办 理 撤 床 手 续，并 书写 撤 床 记录，见附 录 D。7.6.3 撤 床 后，家庭病床病 历 归 入 患者病 史 由 社区 卫生服务 机构 一并 保 存，并按病 历 存档 要求 进行 存 档 保 管。8 医疗安全 8.1 不在家庭病床进行治疗情况 8.1.1 静 点易 引 起 不 良 反 应 的 药物：如青霉 素 类 药物、化 疗 药物、生 物 制 品、升 压药物及 血液 制 品 等。8.1.2 在 家庭病 房 开展 高 难 度 康复动 作及 方 法，而 无相 应 的 保 护 措施 等。DB22/T 1704 2012 4 8.2 尽可能减少静 脉输液，应以口 服 药物 及康复 支持 治疗 为主 8.2.1 确需在 家中 进行 静 脉 输 液 或其 他 特殊治 疗（如 实 施鼻饲、导 尿、吸痰 等 治 疗 措施 时）的患者，须 告知 患者（或 家 属）有 关 医疗 风 险。患者（或 家 属）签订 特殊治 疗 知 情 同 意书见附 录 E，方 可 进行 相应 治 疗。8.2.2 家庭病床 静 脉 输 液 注 意 事项 8.2.2.1 静 脉 输 液 过程 中 应 有 责 任 护 士 全 程 陪同、观察，并 向 患者家 属 或 看 护 人 员 讲解 注 意 事项。8.2.2.2 一 旦 发 生 输 液 反 应 或其 他 紧 急情 况，应 立 即停止 输 液并 拨打 120救 护 电 话 及 时 送 医院 救 治，并 与 社区 卫生服务中 心 取 得 联 系。8.3 生活 不能 自 理 的 患者，在医护人员 开展 服务 时应有具 备 完 全 民事 行 为 能 力的 患者家 属或看 护人员 陪同 在 场 8.4 家庭病床服务 过 程中 产生的 医疗 废弃物应由 医护人员 统一回收，并带回社区卫生 服务机构 9 其他管 理 要求 9.1 卫生服务 机构 应 加 强 脑卒中家庭病床管理，制 定家庭病床 各 项 管理 制 度 和 操 作 规 程，并 严格 执 行；应 建立家庭病床 质 量 监 控 评估 机 制，对家庭病床服务 质 量、服务对象的 满 意 度 等定 期 评估；应 向社区 居 民 公 示 家庭病床服务 联 系电 话。9.2 卫生服务 机构 应 明确 脑卒中家庭病床管理 部 门，负责家庭病床 联 系、服务 质 量 监 控 和服务 信息 收 集 反 馈 等管理 工作。应 建立家庭病床服务 信息 管理 制 度，对建床、撤 床 情 况 进行 登 记 和 统计。DB22/T 1704 2012 5 附 录 A（规范 性附录）脑卒中家庭病床建床 告知书 A.1 家庭病床建床 告知书 患者 及 家 属：您 好，欢迎选择 本 社 医疗 机构 提 供 家庭病床服务。现 将 有 关 事项 告知 如 下：一、收 治 范围：脑卒中家庭病床的 收 治 对象 应 是 诊断明确、病 情稳 定、已进入恢复康复期、适 合在 家庭 条 件下 进行 检 查、康复、治 疗和 护 理的患者。具 体 包括：1、诊断明确，需连续治 疗的 恢复康复期 脑卒中患者，因行动不便，到 医疗 机构就诊确有困难，并 经 医 师，确认 病 情稳 定适 合 家庭病床 治 疗者。2、经住 院 治 疗病 情已趋稳 定，病 情已进入亚急性期，不需住 院 治 疗，出院 后仍需继续观察 和 治 疗，并 经 医 师确认 适 合 家庭病床 治 疗者。二、建床 手 续：1、患者 或 家 属 提出建床 申请；2、对 属 于 收 治 范围 的患者，卫生服务 机构 告知 患者 或 家 属 家庭病床 诊治 的 局 限 性、有 关 医疗 风 险 及 患 者和家 属 需 要 注 意 的 事项；3、患者 或 家 属 在 知 情 了 解 有 关 情 况 后，愿 意 接 受 家庭病床服务的，双 方签订 家庭病床服务 协议书；4、患者 或 家 属 提 供 有 效 的 通讯 联 络 方 式，确 定 联 系 人，保证联 系 畅 通；5、与 责 任 医 师 约 定 第 一 次 上门 服务 时间。三、服务内容：1、医生 查 床服务：一 般 每周 查 床 1-2次,可 根据 病 情 调 整 查 床 次 数。2、护 理服务：护 士 按家庭病床医 嘱 进行护 理服务 与 指 导。3、告知 服务：及 时告知 患者 或 家 属 家庭病床 诊治 的 局 限 性、有 关 医疗 风 险、疾 病 诊断 与 治 疗 措施、相关费 用 情 况 以及 撤 床 手 续。发现 患者病 情 变 化 时，交待 病 情，及 时 转 诊。四、您 和家人的义务：1、提 供 的患者 资 料 情 况属 实；2、通讯 方 式确 保 准 确 畅 通；3、患者病 情有 变 化及 时 与 责 任 医 师 联 系，或 立 即 送 医疗 机构 救 治；4、配 合 责 任 医 师、护 士 对患者的 治 疗；5、按 收费 标准 支 付 费 用，收费 标准按 物 价 部 门 相关 规定 执 行。；6、按要求 办 理建床、撤 床 手 续；7、病 情不 适 宜 在 家 治 疗 时 应 遵 照 责 任 医生要求 及 时 转 诊；8、静 脉 输 液等 治 疗 过程 中，或 生 活 不能 自 理的患者 在 医 护 人 员 开展 医疗服务 时，必 须 有 具备 完 全 民 事 行为能 力 的人 员 陪 伴 与 看 护 患者。患者（或 代 理人）签 名：年 月 日 DB22/T 1704 2012 6 附 录 B（规范 性附录）脑卒中家庭病床服务 协议书 B.1 家庭病床服务 协议 脑卒中家庭病床服务 协议书 患者（家 属 代）同 意 接 受 卫生服务 机构 提 供 家庭病床服务。患者（家 属 代）已 了 解 责 任 医 师 讲解 的 疾 病 情 况。患者（家 属 代）已 了 解 日 常注 意 事项，理 解 了病 情 变 化 时 家庭医疗、康复 的 局 限 性，尽 力 配 合 医务人 员的医疗、护 理和 康复 服务。患者（家 属 代）已 了 解 因 服务 地 点 和 设 备 局 限 性，家庭病床服务 可 能 存 在 的 潜 在 风 险。患者（家 属 代）已 了 解 有 关收费 项目及 费 用标准，同 意 及 时 支 付。患者（家 属 代）已 得 到 以 下 资 料，同 意 医务人 员 讲 述 的 注 意 事项。(注：当 患者本人 不 识 字 或不 具备 行为能 力时，由 其 家 属 代 签)患者 签 名：（或）家 属 代 理人 签 名：与 患者 关 系：本 协议 一 式 二 份。社区 卫生服务中 心 年 月 日 DB22/T 1704 2012 7 附 录 C（规范 性附录）脑卒中家庭病床病历 书写 规范 C.1 基本要求：参照卫生部 病历 书写基本 规范（卫 医 政 发 2010 11号）第一章。C.2 家庭病床病历内容 包括 建床 录、医 嘱单、病程 记录、撤床 记录、辅助检 查 报告单 和家庭病床服务协议书。C.3 建床 录 内容：C.3.1 主 观 资 料:包括 主 诉、现 病 史、既往 史、个 人 史 和家 族 史；C.3.2 客 观 资 料:包括 体 格 检 查 和 辅助检 查 结果；C.3.3 诊断：指 建床 诊断；C.3.4 治 疗 计 划：包括 进 一 步 检 查、药物与 非 药物 治 疗、健 康 教育 等。C.4 病程 记录是 建床期 间 治疗 过 程 的经 常 性、连续性记录，包括 病情 变化 情况、重要辅助检 查 结果 及 临 床 意 义、上级 医 师 查床 意见、采取 诊疗 措 施及 效 果、医 嘱 更改 及理 由、向 患者及家 属告知的重要事 项 和 健 康 教育等。C.5 责任 医 师 应 在建床、查床 后 24小 时 内 完 成 病历 书写。C.6 各 项 检 查、化 验 报告单要 及 时 粘贴。C.7 撤床 记录包括 诊断、治疗 过 程、转 归 和撤床医 嘱。DB22/T 1704 2012 8 附 录 D（规范 性附录）“家庭病床病历”格式 D.1 建床病 例 内容 家庭病床病历 首页 患者 姓名 性 别 年 龄 婚姻 职 业 民 族 籍 贯 工作 单 位 家庭 地 址 电 话 建床 日 期 供 史 者（与 病人 关 系）联 系 人 姓名：与 患者 关 系：联 系电 话：主 诉：现 病 史：既往 史、个 人 史、家 族 史：体 格 检 查：包括 体 温、脉 搏、呼 吸、血 压；一 般 情 况、皮肤淋巴结、头 颈 部、胸 部、腹 部、四 肢 脊柱 等；专 科 检 查：神 经 系统检 查。既往 辅助检 查：建床 诊断：治 疗 计 划：责 任 医 师 签 名：患者（或 代 理人）签 名：年 月 日 D.2 家庭病床撤床 记录 姓名 性 别 年 龄 建床 日 期 撤 床 日 期：建床 诊断：建床 天数 撤 床 诊断：查 床 次 数 小 结：（发 病 情 况、治 疗 经过、撤 床 时 情 况、撤 床医 嘱、带 回 药物 等）转 归：治 愈 好 转 稳 定 转 院 病家要求 撤 床 死亡 责 任 医 师 签 名：患者（或 代 理人）签 名：年 月 日 DB22/T 1704 2012 9 附 录 E（规范 性附录）家庭病床 特殊 治疗 知 情 同 意 书 E.1 特殊 治疗 知 情情况 家庭病床 特殊治 疗 知 情 同 意书 患者 姓名：性 别：年 龄：诊断：拟 行治 疗 名称：拟 行治 疗 目 的：可 能 出 现 的并 发症 及 风 险：告知(实 施)者：年 月 日 患 方意见：因诊断、治 疗 需 要，需行上 述 治 疗。治 疗中 可 能 出 现 的 危险、并 发症 等 情 况，医 师已向 患者本人（委托 人、患 方 家 属）告知 交待，患者 方面 充 分 考虑 和理 解 可 能 遇 到 的 风 险，经 权衡利弊，同 意 选择 并 接 受 该 项 治 疗服务。患者 签字 家 属 或 代 理人 签字 年 月 日 _