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ICS 11.020 C 05 备案号：35994-2013 DB22 吉林省 地方标准 DB 22/T 1703 2012 脑卒中二级预防门诊治疗规范 Outpatient treatment in patients with stroke secondary prevention specification 2012-12 21发布 2013-01-01实施 吉林省质量技术监督局 发布 DB22/T 1703 2012 I 前 言 本标准按 GB/T 1.1-2009给出的规则起草。本标准由吉林省卫生厅提出并归口。本标准由吉林省人民医院负责起草。本标准主要起草人：李淞、李丽、张馨、贾小影、庞猛、张逊娟、王贺、李贯绯、付铁娟。DB22/T 1703 2012 1 脑卒中二级预防门诊治疗规范 1 范围 本标准规定了脑卒中患者进行门诊二级预防的治疗的定义、诊治对象、防治内容和管理要求。本标准适用于符合二级预防的脑卒中患者的预防及治疗。2 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。2.1 脑卒中 stroke 一种突然起病的脑血液 循环障碍性疾 病。因各 种 诱发因素引 起脑内 动脉狭窄、闭塞或破裂，而造成急性 脑血液 循环障碍，临床上表现为 一 过性或永久性 脑 功能障碍 的 症状 和 体征。脑卒中 分为缺 血 性 脑卒 中和出血 性 脑卒中。2.2 二级预防 secondary prevention 对 已发 生 过 卒中的患者，针 对卒中 再发危险因素 进行 再 预防的管理 措施。3 诊治对象 3.1 已 诊 断明确 的脑卒中患者，病 情已趋相 对 稳 定，可在 门诊进行规 范 治疗的患者。3.2 采取自愿原 则并 签订 脑卒中二级预防门诊 协议书（见附录 A）4 医疗机构与人员资质 4.1 符合卫生 部 脑卒中 筛查与 防治 基地 医院准 入条 件 与工作 要求的卫生医疗 机构。4.2 从事 门诊的医生、护士，应具有注册 执业 医 师 和 注册护士 资质，并 具有 5年以 上临床工作 经历，能 独立开展 门诊 工作。5 诊查及防治项目 5.1 诊查项目 5.1.1 对患者的一 般评估 及 神经系统检 查。5.1.2 辅助检 查 项目 可 包括实验室检验、电 生理及影 像学检 查 等。5.2 防治项目 DB22/T 1703 2012 2 5.2.1 可 包括药物干 预、康复训练、心 理治疗 等。5.2.2 制 定 随访计划，适 时 进行防治 宣教 6 防治过程 6.1 患者筛查和建档 6.1.1 门诊医 师首次接 诊病人 应 遵 循 首 诊医生负责 制度，进行 询问 病 史、生 命 体征 和 相 关检 查，并 作诊 断。6.1.2 签订 脑卒中二级预防门诊 协议书:对符合二级预防要求的患者 经充 分 沟通后 签订 二级预防门 诊 协议书。6.1.3 书 写 病 历（见附录 B），建立档案。6.2 危险因素筛查 6.2.1 主要 危险因素:高 血 压、高脂 血 症、糖尿 病及 年龄超 过 50岁。6.2.2 一 般 危险因素：高 血 压、心脏 病、糖尿 病、血 脂异常、吸烟、饮酒（长期大量饮酒 和 急性 酒精中 毒）、颈 动脉狭窄、肥胖、高同型半胱氨 酸 血 症、代谢综 合 征、缺 乏 体 力活 动、饮 食营养不 合理、口服避孕 药、高 凝 状 态 等。6.3 制定与实施防治计划 6.3.1 制定防治计划 门诊医 师 根据 筛查 结果 针 对 危险因素，遵 循 首 诊医生负责 制度，全程 负责 该 患者二级预防诊疗 方 案。6.3.2 康复 对患者进行 康复评估，在 病 情 允许 下，实 施 多 学 科联 合 康复（包括 肢 体 康复、语 言 康复 与 心 理 康复）。6.3.3 复诊 6.3.3.1 复诊周期 门诊医 师 应 根据 病 情 制 定 个 体 化 二级预防 计划，一 般 每 2-4周 病人 复 诊一 次。病 情 较 稳 定、治疗 方法 在 一 段 时 间 内 不变 的患者 可 5-8周 复 诊 1次。患者 可 以通 过 电 话咨 询，门诊医生 应 每周 1次 与 患者 或 家 属 通 过 电 话 等 方法 进行患者 基 本 情 况 沟通，患者病 情 需 要 或 出 现 病 情 变化 可 增加 复 诊 次 数。必 要 时 请 上级医 师 诊治 或 进行病 情 讨论。6.3.3.2 复诊内容 复 诊 时 应作 必 的 体 检 和适 宜 的 辅助检 查，并 作 出诊 断 和 处 理。向 患者 或 家属交待 注 意 事 项，进行 健康 指导。如遇特殊 情 况需转交其他 医生的 应 告知 患者 或 家属，取 得 病人的 同 意方 可 交 接，交 接 应 详尽认 真。上 级医 师 应 对诊 断、治疗 方 案 和医疗文 书书 写 提出 指导意 见。6.3.4 健康教育 对患者及 其看 护 者进行 有 关 卒中病 因、治疗、危险因素 控 制等 相 关 知识 的 健 康教 育。6.4 中止二级防治 DB22/T 1703 2012 3 6.4.1 符合下列 情 况之 一的 终止 二级预防：a)患者病 情 加重，出 现 新 的脑卒中 症状，需 进行 三 级预防的；b)患者出 现 其他 疾 病，与现 进行的二级预防 方 案 冲 突的；c)患者由于 各 种 原因（如搬迁 等）自 行要求 停止 治疗的；d)患者 死亡。6.4.2 停止 档案 记载，门诊医 师 应 将该 情 况记 录在 档案 记 录 中，经 患者（或 家属）签 字 后 确 认。门诊 医 师 应 开 具 门诊 停止 档案 记载 证 明。6.4.3 停止 档案 记载 后，门诊预防 档案 按病 历 存 档 要求进行 存 档 保 管。建 议 将 档案资 料 给 予 患者 或 家属 复 印 件。7 医疗安全 所 有 医疗行 为 均 应 遵 循 国 家 相 关 法 律 及卫生 部 门 相 关 法 规，以 保 护 患者生 命 为 最 高 标准，保证 医疗 安 全。8 其他管理要求 8.1 卫生 服 务 机构应 加 强 脑卒中二级预防门诊管理，制 定 各 项 管理 制度 和 操 作 规 程，并 严格 执 行。8.2 卫生 服 务 机构应明确 脑卒中二级预防门诊管理 部 门，负责 与 病人 联 系、服 务 质量 监 控 和 服 务信息收集反馈 等 管理 工作。应 建立 服 务信息 管理 制度，对 建立档案、撤销 档案 情 况 进行 登 记 和 统计。DB22/T 1703 2012 4 A A 附 录 A（规范性附录）脑卒中二级预防门诊协议书 A.1 脑卒中二级预防门诊协议书 患者及 家属：您好，欢迎选择 本 社区 医疗 机构 提 供 门诊脑卒中二级预防 服 务。现 将 有 关 事 项 告知如 下：一、诊治对象 范 围：脑卒中二级预防门诊诊治对象 应 是 个 体已 存 在危险因素，已 出 现 中 风先兆 如 暂短 性 脑 缺 血 性发作 或已 患 有过 诊 断明确、病 情稳 定、可 以 在 门诊 条 件下进行 检 查、治疗的患者。具体 包括：1存 在 多 种 危险因素，有 中 风先兆（如 短暂 性 脑 缺 血 发作、视网膜 缺 血）的患者 2已 诊 断明确 的脑中 风 患者，病 情已趋稳 定，不需 住 院治疗，可 门诊进行规 范 治疗的患者。二、门诊 档案建立 手续：1 患者 或 家属 提出 建档 申 请；2 对 属 于诊治 范 围 的患者，卫生 服 务 机构 告知 患者 或 家属 门诊诊治的 局限 性、有 关 医疗 风 险 及患 者和 家属需 要 注 意 的 事 项；3 患者 或 家属 在 知 情 了 解 有 关 情 况 后，愿 意 接 受 门诊二级预防 服 务 的，双 方 签订 脑卒中二级预 防门诊 档案建立 告知 及 协议书；4 患者 或 家属 提 供 有 效 的 通 讯 联 络 方 式，确 定 联 系 人，保证 联 系 畅 通；三、服 务 内容：1 门诊医 师首次接 诊病人 应 遵 循 首 诊医生负责 制度，进行 询问 病 史、生 命 体征 和 相 关检 查，并 作 诊 断，对 该 患者 制 订 个 体 化 预防治疗 计划。2 门诊医 师 一 般 每 2-4周 病人 复 诊一 次。病 情 较 稳 定、治疗 方法 在 一 段 时 间 内 不变 的患者 可 5-8周 复 诊 1次。门诊医生 应 每周 1次 与 患者 或 家属 通 过 电 话 等 方法 进行患者 基 本 情 况 沟通，患者病 情 需 要 或 出 现 病 情 变化 可 增加 复 诊 次 数。必 要 时 请 上 级医 师 诊治 或 进行病 情 讨论。3 告知服 务：及 时 告知 患者 或 家属家 庭 病 床 诊治的 局限 性、有 关 医疗 风 险、疾 病诊 断与 治疗 措施、相 关 费 用 情 况 以 及 撤 档 手续。发现 患者病 情 变化 时，交待 病 情，及 时 转 诊。四、您 和 家 人的义 务：1 提 供 的患者 资 料 情 况属 实；2 通 讯 方 式 确 保 准 确 畅 通；3 患者病 情有 变化 及 时 与 责 任 医 师 联 系，或 立 即送 医疗 机构 救 治；4配 合责 任 医 师、护士 对患者的治疗；5 按 收费 标准 支 付 费 用，收费 标准按 物 价 部 门 相 关 规定 执 行。；6 按要求 办 理 建档、停 档 手续；7 病 情 不 适 宜 门诊治疗 时 应 遵 照 责 任 医生要求及 时 住 院治疗；8 生 活不 能自 理的患者 在 医 护 人 员 开展 医疗 服 务 时，必 须 有具 备完 全 民 事 行 为能 力 的人 员陪伴 与看 护 患者。五、具体协议 内容 DB22/T 1703 2012 5 患者（家属代）同 意 接 受 卫生 服 务 机构 提 供 门诊脑卒中二级预防 服 务。患者（家属代）已 了 解 责 任 医 师 讲解 的 疾 病 情 况。患者（家属代）已 了 解日 常 注 意 事 项，理 解 了病 情 变化 时 门诊医疗 局限 性，尽力 配 合医 务 人 员 的医疗、预防 服 务。患者（家属代）已 了 解 因 服 务 地 点 和 设备局限 性，门诊 服 务 可能 存 在 的 潜 在 风 险。患者（家属代）已 了 解 有 关 收费 项目 及 费 用标准，同 意 支 付。患者（家属代）已 得 到 以 下 资 料，同 意 医 务 人 员讲述 的 注 意 事 项。(注：当 患者本人 不识 字 或 不 具 备 行 为能 力 时，由 其家属代 签)患者 签 名：（或）家属 签 名：与 患者 关系：本 协议 一 式 二 份。医院门诊 年 月 日 DB22/T 1703 2012 6 B B 附 录 B（规范性附录）门诊病 历 书 写 规范 B.1 基本 要求：参照卫生部 病 历 书 写基本 规范（卫 医 政 发 2010 11号）第一章。B.2 门诊病 历 内容 B.2.1 主 观 资 料:包括 主 诉、现 病 史、既往 史、个 人 史 和 家 族 史。B.2.2 客 观 资 料:包括 体 格 检 查 和 辅助检 查 结果。B.2.3 诊 断：指 门诊诊 断。B.2.4 治疗 计划：包括 进一 步 检 查、药物 与 非 药物 治疗、健 康教 育 等。B.3 责任 医 师应在问 诊、查 体、辅助检 查 结果回报后立即完成完善 病 历 书 写。B.4 各 项 检 查、化验报告单 要及 时粘贴。B.5 门诊病历格式 就 诊 日 期 患者 姓 名 性 别 年龄 婚姻 职 业 民 族 籍 贯 工作 单位 家 庭 地 址 电 话 供 史 者（与 病人 关系）联 系 人 姓 名：与 患者 关系：联 系电 话：主 诉：现 病 史：既往 史、个 人 史、家 族 史：体 格 检 查：包括 体 温、脉 搏、呼 吸、血 压；一 般 情 况、皮肤淋巴 结、头 颈 部、胸 部、腹 部、四 肢 脊柱 等；专 科 检 查：神经系统检 查。既往 辅助检 查：门诊 初步 诊 断：拟 辅助检 查 计划：拟 计划 的 辅助检 查 结果：门诊诊 断：门诊规 范 治疗 方 案：责 任 医 师 签 名：年 月 日 _
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