职业病诊断规范DB45／T 2771-2023.pdf

ICS 13.100 CCS C 60 45 广 西 壮 族 自 治 区 地 方 标 准 DB45/T 2771 2023 职业病诊 断规范 Specification for diagnosis of occupational disease 2023-12-12 发布 2024-02-01 实施 广西壮族 自治区 市场监 督管理 局 发 布 DB45/T 2771 2023 I 目 次 前 言.II 1 范围.1 2 规范性引 用文件.1 3 术语和定 义.1 4 职业病诊 断原则.2 5 职业病诊 断机构要 求.2 6 职业病诊 断程序.2 7 职业病诊 断档案管 理.5 8 职业病病 例报告.5 附录 A（资料性）职业病 诊断就诊 登记表 示例.6 附录 B（资料性）职业史 及用人单 位信息 表示 例.7 附录 C（资料性）职业病 诊断接诊 回执示 例.8 附录 D（资料性）职业病 诊断就诊 资料补 正通 知书示例.9 附录 E（资料性）关于协 助提供有 关职业 病诊 断资料的函 示例.10 附录 F（资料性）职业病 诊断当事 人陈述 记录 示例.11 附录 G（资料性）职业病 诊断过程 记录示 例.12 附录 H（资料性）职业病 诊断证明 书示例.15 参 考 文 献.16 DB45/T 2771 2023 II 前 言 本文件按照GB/T 1.1 2020 标准化 工作导则 第1 部分：标准化文 件的结构 和起草规则 的规定起草。请注意本文 件的某些 内容可能 涉及专利。本文件 的发 布机构不承 担识别专 利的责任。本 文件 由广 西壮族自 治区卫生 健康委员 会提出并 归口。本 文件 起草 单位：广 西壮族自 治区职业 病防治研 究院。本 文件 主 要起草 人：黄 世文、包丽琴、邱毅、卢昀春、李忠学、农康、许晓 丽、杨 静、龙永 美、汤俊豪。DB45/T 2771 2023 1 职业病诊 断规范 1 范围 本 文件规定 了职业病 诊断原则、诊断机 构、诊断 程序、档案管理 和病例报 告等要求。本 文件适 用于广 西壮族 自治区 行政区内 职业病 诊断机构 开展职 业病诊 断工作，不适 用于 职业 性 放射性疾病 的 诊断。2 规范性引用 文件 下 列文件 中的内 容通过 文中的 规范性引 用而构 成本文件 必不可 少的条 款。其 中，注 日期的引 用 文件，仅该 日 期对应的 版本适用 于本文件；不注日 期的 引用文件，其最新版 本（包括 所有的修 改单）适 用于本文件。GBZ/T 157 职业病诊 断名词术 语 3 术语和定义 GBZ/T 157 界定的以 及 下列术 语和定义 适用于本 文件。3.1 职业病 occupational disease 企 业、事 业单位 和个体 经济组 织等用人 单位的 劳动者在 职业活 动中，因接触 粉尘、放射性物 质 和其他有毒、有害因素 而引起的 疾病。3.2 职业病诊断 diagnosis of occupational disease 具有职业病 诊断资格 的医疗卫 生机构，根据 职 业病 防治法 职业病诊 断与鉴定 管理办法 和相关 职业病诊 断标准，以劳 动者的职 业病危 害因素接 触史、临床表 现和医 学检查 结果为主 要依据，结 合既 往病史，工作场 所职业 病危害因 素检测 情况等资 料，综合分析 其疾病 的特征 和发展变 化是否 符合 相应 的职业病 特征、发生发 展规律和 流行病 学规律，对接 触职业病 危害因 素的劳 动者作出 是否患 有职 业病的诊断结 论。3.3 职业病诊断 机构 occupational disease diagnosis institutions 经省级卫生 健康主管 部门备案，从事职 业病诊断 的医 疗卫生机构。3.4 职业病危害 因素 occupational hazard factor 职 业 活 动 中 存 在 的 各 种 有 害 的 化 学、物 理、生 物 因 素 以 及 在 作 业 过 程 中 产 生 的 其 他 职 业 有 害 因素。3.5 职业病危害 因素接触 史 exposure history of occupational hazard factor 接触职业病 危害因素 的职业经 历。内容 包括接触 职业 病危害因素 起止时间、工种、岗位、操 作过程、所接触的职 业病危害 因素的品 种及其浓 度（强度）、实际接触时 间、防护 设施、个 人防护等 情况。DB45/T 2771 2023 2 3.6 职业病诊断 证明书 certificate of diagnosis for occupational disease 职 业病诊 断机构 依据国 家有关 法规，向 劳动者、用人单 位、地 县级卫 生健康 主管部 门出具的 职 业病诊断证明 文件。4 职业病诊断 原则 职 业病诊 断活动 应当遵 循科学、公正、及时、便捷的原 则。应 根据劳 动者的 职业病 危害因素 接 触史 和工作场 所职业 病危害 因素情况，以 及 临床表现 和相 应的辅助 检查结 果为主 要依据，按照循 证医 学的要求进行 综合分析，并排除 其他类似 疾病，做 出诊 断结论。5 职业病诊断 机构要求 5.1 医疗卫生机 构开展职 业病诊断 工作应当 具备下列 条件:持有医疗 机构执业 许可证；具有相应的 诊疗科目 及与备案 开展的诊 断 项目相 适应 的职业病诊 断医师及 相关医疗 卫生技术人员；具有与备案 开展的诊 断项目相 适应的场 所和仪器、设 备；具有健全的 职业病诊 断质量管 理制度。5.2 职业病诊断 医师 应符 合以下要 求：具有医 师执业证 书；具有中 级以上卫 生专业技 术职务任 职资格；取得省 级卫生健 康主管部 门颁发的 职业病诊 断资 格证书；熟悉职 业病防治 法律法规 和职业病 诊断标准；从事职 业病诊断、鉴定相 关工作三 年以上；按规定 参加职业 病诊断医 师相应专 业的培训，并 考核合格。6 职业病诊断 程序 6.1 劳动者职业 病诊断要 求与登记 6.1.1 劳动者可在用人 单位所在 地、本人户 籍所在地或 者经 常居住地的职业 病诊断机 构进行职业 病诊断。6.1.2 劳动者无行 为能力或 死亡的，可由其代 理人（一 般为 法定继承人 或监护人）提起职 业病诊断。6.1.3 劳 动者依 法要求 进行职 业病诊 断的，职业病 诊断机 构不 应拒绝 劳动者 进行职 业病诊 断的要 求,并应告知劳 动者职业 病诊断的 程序和所 需材料。6.1.4 劳动者或其 代理人应 填写职 业病诊断 就诊登记 表（见附录 A），并提 交下列资 料：健康损害的 证明材料（包括职 业健康检 查结果、病历、医学检验 及检查结 果、疾病 诊断证明书等医学文 书）；劳动关系的 证明材料（包括劳 动合同、劳动关系 仲裁 裁决书或法 院判决 书、工作证、用人单位证明等可 以证明劳 动关系的 证据材料）；劳动者的身 份证复印 件。委托 代理人代 为办理的，同 时提交委托 书和代理 人身份证 复印件；当事人持有 的与职业 病诊断有 关的其他 材料：DB45/T 2771 2023 3 a)劳 动者职业 史和职 业病危 害接触史（包括 在岗时间、工 种、岗位、接触 的职业 病危害因 素名称等），劳 动者及用 人单位相 关信息（见附录 B）；b)劳动者职业 健康检查 结果；c)工作场所职 业病危害 因素检测 结果；d)有助于明确 诊断的其 他资料（包括同 工种工人 健康状 况资料、生 产原辅材 料安全使 用说明 书、成分分析、职业病防 护设施情 况等材料）。6.1.5 劳动者的职业史、职业 病 危害接触史、职业健康 检查 结果、职业健康 监护档案 及工作场所 职业病危害因素 检测结果 等资料应 由用人单 位承担主 要举 证责任；劳 动者对本 人健康损 害承担主 要举证责 任。6.1.6 职业病诊断 材料中，职业史证 明、职业 病危害接 触史证 明应为原件，其他资 料如提供 复印件的，则应在提供 资料上注 明“此件 与原件相 符”，说 明原 件存放地点，并由提 供者签章。6.2 诊断受理及 资料收集 6.2.1 接到职业病诊断 就诊登记 时，应出具 职业病诊 断接 诊回执（见附 录 C）。由代理人代 理职业病诊断就 诊登记的，应提交 劳动者委 托书，并 出示 代理人身份 证原件。6.2.2 劳动者提供健康 损害的证 明材料 不足 或需要进一 步诊 治时，原则上先 到职业病 诊断机构住 院观察：a)住 院科室应 核实身 份，主 管医师初 步收集 患者职业 史、职业危害 接触史 资料，依据所要 求诊断 的职业病 标准，除常规 的症状体 征描述 外，对诊 断所 需的指标 进行阴 性或阳 性描述，作出一定的鉴别 诊断，初 步提出所 需诊断职 业病的名 称，然后上报科 室主任；b)科 主任应审 核下级 医师申 报的材料，召集 科室相关 技术 人员作初 步诊断，提出 诊断依据，推荐拟诊断的 职业病名 称；c)必 要时与患 者或患 者家属 进行沟通，在诊 断程序启 动前 应完善有 关临床 检查和 辅助检查 诊断资料以及所 需的事宜；d)所申报资料 经科主任 审 核后，应向职业 病诊断管 理科 室移交诊断 资料。6.2.3 职业病诊断 机构应及 时审核接 诊资料，按以下要 求处 理：资料齐全的，应告知 当事人在30 日得到 诊断证 明书；资料不全的 或者不符 合法定形 式的，应向就 诊者出具 职业病诊断就 诊资料补 正通知书（见附录D）；由用人单位 提供补正 资料的，用人单 位应在接 到该通 知书之日起 10 个工作 日内提交，逾期 未提交的应承 担相应的 法律责任。6.2.4 在确认劳动者职 业史、职 业病危害因 素接触史时，劳 动者对劳动关系、工种、工作岗位或 者在岗时间有争 议的，职 业病诊断 机构应告 知劳动者 依法 向用人单位 所在地的 劳动人事 争议仲 裁 委员会申 请仲裁。在仲裁作 出结论或 判定前 应中止职 业病诊断，并做好记录。用 人单位未 在规定 时间内提 供职业病诊断所需要 资料的，职业病诊 断机构可 依法提请 卫生 健康主管部 门督促用 人单位提 供。6.2.5 劳动者对用人单 位提供的 工作场所职 业病危害因 素检 测结果等资料有 异议，或 者因劳动者 的用人单位解散、破 产，无用人 单位提供 上述资料 的，职 业病诊断机 构应依法 提请用人 单位所在 地卫生健 康主管部门进 行调查（见附录 E）。卫生健 康主管部 门 应自接到申 请之日起 30 日 内对存在 异议的资 料或者工作场所 职业病危 害因素情 况作出判 定。职业 病诊 断机构在卫 生健康主 管部门 作 出调查结 论或者判 定前应中止职 业病诊断，并做好 记录。6.2.6 职业病诊断机构 需要了解 工作场所职 业病危害因 素情 况时，可对工作 场所进行 现场调查，也可依法提请卫 生健康主 管部门组 织现场调 查。卫生 健康 主管部门应 在接到申 请之日起 30 日内 完成现场 调查。6.2.7 经卫生健康主管 部门督促，用人单位 仍不提供工 作场 所职业病危害因 素检测结 果、职业健 康监DB45/T 2771 2023 4 护档案等资 料或者提 供资料不 全的，职 业病诊断 机构 应结合劳动 者的临床 表现、辅 助检查结 果和劳动 者的职业史、职业 病危害接 触史，并参 考劳动者 自述或 工友旁证资 料、卫生健康 等有关 部门提供 的日常监督检查信息 等，作出 职业 病诊断 结论。对于作 出无职 业病诊断结 论的病人，可 依据病 人的临床 表现以及辅助检查结 果，作出 疾病的诊 断，提出 相关医学 意见 或者建议。6.3 组织诊断 6.3.1 职业病诊断前应 收集当事 人的陈述记 录（见附 录 F），当事人医学检 查结果等 职业病诊断 相关资料，必要 时对当事 人的工作 场所进行 现场调查 取证；当事人的 陈述包括 当事人最 后工作单 位的职业 病危害接触史、最后工 作单位的 生产规模 及经济类 型、既往职业病 危害接触 史、既往 病史、职 业健康检 查情况、生活 史、家族 史、既往 职业病诊 断情况、工作 场所职业病 危害因素、防护用 品使用情 况等。6.3.2 职业病诊断 时，宜组 织 3 名及 以上单数 的职业 病诊断 医师进行集 体诊断。职业病诊 断医师应 独立分析、判断、提出诊 断意见，任何单位 和个人无 权干 预。职业病诊 断医师 对职业病 诊断结论 有分歧时，应当进行表 决，并根据半 数以上 诊断医师 的一致意 见 形成诊断结 论，对不同意 见应当 如实记录，参 加诊断的职业病 诊断医师 不得投弃 权票。6.3.3 职业病诊断 机构可根 据需要，聘请其他 单位诊断 医师 或其他学科 专家参与 诊断：其他单位的 诊断医师 数量不应 超过参与 本次职业 病诊 断医师人数 的三分之 一，可参 与诊断结论的讨论和 表决，并 在职业病 诊断证明 书上签名。其他学科的 专家可提 出技术意 见、提供 有关 资料，不 应参与职业 病诊断结 论的表决。6.3.4 职业病诊断机构 应按照国 家相关法律 法规和职业 病诊 断标准，依据劳 动者的职 业史、职业 病危害接触史、工作 场所职业 病危害 因素检测 结果、临床 表现和辅助 检查结果 等资料，综 合分析其 疾病的特征和发展变 化是否符 合相应的 职业病特 征、发生、发 展规律和流 行病学规 律，做出 职业病诊 断结论：职业病诊断 机构应在 收齐材料 之日起 30 日内 做 出诊 断结论；没有证据否 定职业病 危害因素 与病人临 床表现之 间的 必然联系的，应当诊 断为职业 病。6.3.5 职业病诊断机构 应如实做 好职业病诊 断过程记录，内 容包括诊断的时 间、地点 和参加人员、诊断所用资料 的名称和 数目、诊 断医师的 意见和讨 论内 容、表决情 况、诊断 结论、对 诊断结论 的不同意 见等（见附录 G）。6.3.6 职业病诊断 机构在诊 断过程中，发现有 下列情形 之一 的，可终止 诊断：提供虚假材 料的；不接受医学 检查、观 察，或者 医学检查 过程中有 弄虚 作假行为的；对职业病诊 断机构及 其工作人 员有利诱 或胁迫行 为的；已在其他职 业病诊断 机构进行 了职业病 诊断登记 的；其他影响职 业病诊断 公正性的 行为。6.4 出具诊断证 明书 6.4.1 职业病诊断机构 应根据诊 断结论出具 诊断证明书，格 式按卫生健康主 管部门统 一规定的格 式执行（见附 录 H），职业 病诊断证 明书应由 参加诊断 的 职业病诊断 医师共同 签署，并经职业 病诊断机 构审核盖章。6.4.2 职业病诊断 证明书应 在做出诊 断之日起20 个工 作日 内发送给当 事人。当 事人若有 异议的，应在接到职业病 诊断证明 书之日起 30 个工 作日内，向做 出诊断的职 业病诊断 机构所在 地设区的 市级卫生 健康主管部门 申请首次 鉴定。6.4.3 已出具诊断 证明书的，如发现 6.3.6 提 及的情 形，应 予以撤销，同时书面 通知当事 人和用人 单位所在地卫 生健康主 管部门。6.4.4 职业病诊断证明 书经审核 签发后，应 分别送达劳 动者、用人单位、用 人单位所 在地县级卫 生健DB45/T 2771 2023 5 康主管部门。7 职业病诊断 档案管理 7.1 归档 7.1.1 职业病诊断 机构应于 诊断结束 之日起 15 个工作 日内 完成职业病 诊断资料 的归档工 作。7.1.2 职业病诊断 机构应归 档以下资 料，并做 到一人一 档：a)职业病诊断 就诊登记 表；b)用人单位、劳动者、相关部门 或机构提 交的有关 资料；c)临床检查与 实验室检 验等资料；d)职业病诊断 申请接收 回执；e)职业史及用 人单位信 息表；f)职业病诊断 过程记录（包括参 加职业病 诊断的人 员、时间、地点、讨论内 容及诊断 结论）；g)职业病诊断 当事人陈 述记录；h)职业病诊断 证明书；i)与诊断有关 的其他资 料。7.1.3 档案管理工 作人员对 归档的职 业病诊断 资料，应 认真 进行质量检 查，及时 编号登记，入库保 管。归档资料排 列、编号、编目应 规范有序，编制正 确，符合资料归 档要求，并充分运 用计算机 辅助档案 管理手段，提 高档案管 理的现代 化水平。7.1.4 根据国家保密制 度规定，应做好档案 保密工作，严格 执行档案保存、借阅、复 印、利用、统计等制度，不 准许任何 人涂改、伪造、隐 匿、销毁、擅 自查阅、窃 取职业病 诊断资料。7.2 调阅 7.2.1 职业病鉴定办事 机构需要 获取职业病 诊断资料的，职 业病诊断机构应 在职业病 鉴定办事机 构出具有效证明 或执行公 务人员的 有效身份 证明后予 以办 理调阅手续。7.2.2 涉及患者隐 私、用人 单位技术 秘密以及 职业病诊 断过 程记录的相 关内容，调阅者应 保守 秘密。7.3 复制 职 业病诊 断机构 可为职 业病诊 断当事人 复印诊 断申请时 所提交 的职业 病诊断 资料及 职业病诊 断 证明书，其他 资料不准 许复印。复印的诊 断资料经 核对 无误后，应 注明“此 件与原件 相符”，并盖章。7.4 保存期限 职业病诊断 档案档案 应永久保 存。8 职业病病例 报告 8.1 诊断为职业 病的病例，由职业 病诊断机 构填写职 业病 报告卡，应按 规定程 序向劳动 者所在县（区）级卫生健康 主管部门 或其指定 的职业病 报告机构 报告，并按要求 进行网络 报告。8.2 未诊断为职 业病的，应按要求 进行网络 报告。DB45/T 2771 2023 6 附录A（资料性）职业病诊断 就诊登记 表示例 图A.1 给出了 职业病诊 断就 诊登 记表的示 例。职业病诊断 就诊登记 表 劳动者姓名 性别 联系电话（劳 动 者 近期免冠 彩色照片）身份证号码 地址邮编 用人单位名称 联系人 联系电话 地址 邮编 劳动者既往 病史 申请就诊职业病种类 尘肺 职业性 皮肤病 职业性眼 病 职业中毒 职业性 耳鼻喉 口腔 疾病 物理因素 所致 职业 病 职业性 肿瘤 生物因素 所致职业 病 其他职 业病 劳动者职业史（不够填写可附页）起止时间 工作单位 工种/岗位 接触的危害 因素名称 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 劳动者提供 的资料：劳动关系证 明材料；劳动者的 身份证复 印件 职业病诊断 资料：。本人申明没 有同时在 其他职业 病诊断机 构进行诊 断，本人提供的 所有资料 是真实的，如有 虚假愿承 担法律责任。当事人：（签章）日期：年 月 日 代理人姓名 代理当事人 劳动者（）身份证号码 联系电话 用人单位（）注：1.当事 人应当提 交身份证 复印件和 劳动关系 相关 证明材料等，并在复 印件上签 名确认。2.委托代理 的，还应 当提交当 事人委托 书和代理 人身 份证复印件，并在复 印件上签 名确认。3.当事人在 职业病诊 断中所提 交的所有 材料一概 不予 退还，请自 留备份。图A.1 职业 病诊断就 诊登记表 示例 DB45/T 2771 2023 7 附录B（资料性）职业史及用 人单位信 息表示例 图B.1 给出了 职业史及 用人单位 信息表的 示例。职业史及用 人单位信 息表 一、劳动者 信息（由 劳动者填 写）1、基本情况：姓名：身份 证号：联 系电话：2、通讯信息：邮编：地址：二、用人单 位信息（由用人单 位填写）用人单位名 称：邮编：用人单位通 讯地址：省 市 县 乡镇 国民经济行 业分类：企业经济类 型：公有/非公有 企业规模：大、中、小、微 组织机构代 码：联系人：联系电话：三、职业史（由用人 单位填写）职业史 工作单位 起止时间 工种/岗位 每天工作时间 接触的 危害因素 防护 情况 用人单位盖 章：年 月 日 四、劳动者 对用人单 位出具职 业史意见（由劳动 者填 写）同意 不同 意（需 对不同意 部分 进行说明）签名：年 月 日 注：1.用人 单位应提 供其掌握 的职业 病诊断与 鉴定 管理办法 第二十一 条规定的 职业病诊 断资料。2.职业病诊 断 证明书 将按劳动 者及用人 单位提 供的 信息进行邮 寄。图B.1 职业 史及用人 单位信息 表 示例 DB45/T 2771 2023 8 附录C（资料性）职业病诊断 接诊回执 示例 图C.1 给出了 职业病诊 断接诊回 执的示例。职业病诊断 接诊回执 就诊 编号：你于 年 月 日 在我机构 进行职业 病诊断 就诊 登记，并已 提交以下 打“”部分的资 料：（一）职业 史 份；（二）职业 健康监 护 档案 份；（三）职业 健康检查 结果 份；（四）工作 场所历年 职业病危 害因素检 测资料 份；（五）劳动 关系证明 资料 份；（六）既往 史 份；（七）身份 证复印件 份；（八）其他 有关资料：。我机构将于 5 个工作日 内对你 所提供的 资料进行 书面 审核，请在 年 月 日 后一周内 来我机构办理有关 手续。联系方式：单位名称：地址：邮编：联系部门：电话：就诊者或经 办人（签 名）：职业病诊 断机构（盖章）：年 月 日 年 月 日 注：一式二 份，一份 交当事人，一份由 职业病诊 断机 构存档。图C.1 职业 病诊断接 诊回执示例 A DB45/T 2771 2023 9 附录D（资料性）职业病诊断 就诊资料 补正通知 书示例 图D.1 给出了 职业病诊 断就诊资 料补正通 知书 的 示例。图D.1 职业 病诊断就 诊资料补 正通知书 示例 职业病诊断 就诊资料 补正通知 书 就诊编号：(用人单位)：劳动者 已到本 职业病诊断机 构进行职业病 诊断就诊登记，根 据中华人民 共和国职业病防治法 第四十七 条规定，你单位应 提供以下“”的材料，请在收到 本通知之 日起 10 日内提交，不能提交的 应予以书 面说明。同时附上 就诊者提 供资 料的复印件，请核实。逾期不能提 供“”的材料，或 对就诊者 提供的资 料 有异议，但未提 交书面说 明的，将根 据就诊者提供的资料 予以诊断，由此产 生的法律 责任将由 你单 位承担。（一）劳动者职业 史和职业病危 害因素接触史（包 括在岗时间、工种、岗位、接触 的职业病危害 因素名称等）；（二）职业 健康监护 档案复印 件；（三）劳动 者职业健 康检查结 果；（四）工作 场所历年 职业病危 害因素检 测资料；（五）劳动 关系证明 资料；（六）其他。联系方式：单位名称：地址：邮 编：联系部门：电话：特此通知。职业病诊 断机构（盖章）年 月 日 注：一式两 份，一份 交用人单 位，一份 由职业病 诊断 机构存档。DB45/T 2771 2023 10 附录E（资料性）关于协助提 供有关职 业病诊断 资料的函 示例 图E.1 给出了 关于协助 提供有关 职业病诊 断资料 的函 的示例。关于协助提 供有关职 业病诊断 资料的函（有关机构 名称）：（用人单位 名称、劳动者 姓名）于 年 月 日 来我机 构申请职 业病诊断，因 诊断需要提供下列“”有关 该用人单 位职业卫 生情况的 资料，请您单位 在 年 月 日 前予以协 助提供。（一）工作 场所历年 职业病危 害 因素检 测、评价 资料；（二）体检 资料；（三）生产 现状劳动 卫生学调 查资料；（其它）。用人名称：地址：邮编：联系部门及 联系人姓 名：联系电话：特此通知。职 业病诊断机 构（盖章）年 月 日 注：一式二 份，一份 交有关单 位，一份 由职业病 诊断 机构存档。图E.1 关于 协助提供 有关职业 病诊断资 料的函 示 例 DB45/T 2771 2023 11 附录F（资料性）职业病诊断 当事人陈 述记录示 例 图F.1 给出了 职业病诊 断当事人 陈述记录 的示例。职业病诊断 当事人陈 述记录 接诊编号：共 页 第 页 当事人姓名：身 份证号：工作单位：电 话：陈述地点：陈述时间：陈述内容：当事人（签 名）：记录人（签名）：年 月 日 年 月 日 图F.1 职业 病诊断当 事人陈述 记录 示例 B DB45/T 2771 2023 12 附录G（资料性）职业病诊断 过程记录 示例 图G.1 给出了 职业病诊 断过程记 录的示例。职业病诊断 过程记录 接诊编号：共 页 第 页 诊断对象 性别 身份证号码 用人单位 诊断地点 诊断时间 姓名 工作单位 职称 专业 参加诊断 专家 邀请 专家 诊断所用资 料清单：（一）职业 史 份；（二）职业 健康监护 档案 份；（三）职业 健康检查 结果 份；（四）工作 场所历年 职业病危 害因素检 测资料 份；（五）劳动 关系证明 资料 份；（六）既往 史 份；（七）身份 证复印件 份；（八）其他 有关资料：。记录人（签 名）：年 月 日 图G.1 职业 病诊断过 程记录示例 DB45/T 2771 2023 13 图G.1（续）接诊编号：共 页 第 页 诊断对象 性别 身份证号码 用人单位 诊 断 专 家 讨 论 记 录 诊断专家（签名）：诊断日期：年 月 日 记录人（签 名）：年 月 日 图G.1 职业 病诊断过 程记录示例 DB45/T 2771 2023 14 图G.1（续）接诊编号：共 页 第 页 诊断 对象 性 别 身份证号码 用人 单位 表 决 情 况 诊 断 结 论 诊断专家（签名）：年 月 日 备注 记录人（签 名）：年 月 日 图G.1 职业 病诊断过 程记录示例 C DB45/T 2771 2023 15 附录H（资料性）职业病诊断 证明书示 例 图H.1 给出了 职业病诊 断证明书 的示例。职业病诊断 证明书 编号：姓名：性别：身份 证号：用人单位名 称：职业病危害 因素接触 史：诊断结论：处理意见：诊断医生：诊 断机构：（签名）（公章）年 月 日 年 月 日 注：1.本职 业病诊断 证明书一 式五份，劳动者一 份，用人单位所 在地县级 卫生健康 主管部门 一份，用人单位两 份，职业 病 诊断机 构存档一 份。2.如 对 本 诊断 结 论 有异 议，可 以在 接 到 此证明书 之日起30 日 内向 做 出 诊 断的 职 业 病诊 断 机构所在地的 市级职业 病鉴定机 构申请鉴 定。图H.1 职业 病诊断证 明书示例 DB45/T 2771 2023 16 参 考 文 献 1GBZ/T 265 职业病 诊断通则 2GBZ/T 267 职业病 诊断文书 书写规范 3GBZ/T 325 疑似职 业病界定 标准 4DA/T 22 归档文件 整理规则 5 中华人民 共和国职 业病防治 法 6 职业病诊 断与鉴定 管理办法 7 职业病分 类和目录