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ICS 03.060 A 11 DB37 山东省地方标准 DB 37/T 3695 2019 城乡居民 医疗保障 经办服务 规范 Specification on healthcare security service for urban residents 2019-09-30 发布 2019-10-30 实施 山 东 省 市 场 监 督 管 理 局 发布 DB37/T 3695 2019 I 目 次 前言.II 1 范围.1 2 规 范性 引用 文件.1 3 术 语和 定义.1 4 参 保登 记.1 5 缴费.1 6 缴 费信 息查 询.1 7 参 保地 就医.2 7.1 门诊.2 7.2 住院.2 8 异 地就 医.2 8.1 长期 异地 就医.2 8.2 转外 就医.3 8.3 异地 急诊 转住 院.3 9 生 育医 疗费.4 DB37/T 3695 2019 II 前 言 本标准 按照GB/T 1.1 2009 给出 的规 则起 草。本标准 由山 东省 医疗 保障 局提出、归 口并 组织 实施。本标准 起草 单位：山 东省 医疗保 险事 业中 心、山东 省标准 化研 究院。本标准 主要 起草 人：王 德 学、王正 柱、赵立 祥、李伟 光、陈光 东、张珺 瑛、马万 鹏、赵然、张 敬茹、石玉建、王 守平、杨 志伟、张玉 萍、孟娜、赵 鸽、原静、赵振、曲 发川、吴 杨潇影。DB37/T 3695 2019 1 城 乡居民 医疗保障 经办服 务规范 1 范围 本标准 规定了 山东 省城乡 居民医 疗保障 相关 的参保 登记、缴费、参保 缴费信 息查询、参保 地就 医、异地就 医、生育 医疗 费等 的经办 要求。本标准 适用 于山 东省 城乡 居民医 疗保 障经 办服 务。2 规范性 引用 文件 下列文 件对 于本 文件 的应 用是必 不可 少的。凡 是注 日 期的引 用文 件，仅注 日期 的 版本适 用于 本文 件。凡是不 注日 期的 引用 文件，其最 新版 本（包括 所有 的修改 单）适用 于本 文件。DB37/T 3694.2 医 疗保 障 第2 部分：术 语 3 术语和 定义 DB37/T 3694.2 界定 的术 语 和定义 适用 于本 文件。4 参保登 记 4.1 未参加 职工 基本 医疗 保险 的城乡 居民，可 携带 公民 身份证 或户 口簿（居 住证）到居 住地 村委 会、社区居 委会 或镇 街社 区服 务中心 办理 参保 登记。经 办机构 受理 审核 通过 后，即时开 户，并 生成 缴费 单 交与居民。4.2 在校学 生由 学校 统一 收集 学生信 息，向所 在辖 区医 疗保障 经办 机构（以 下简 称经办 机构）申 报。4.3 建档立 卡贫 困人 口等 困难 群体由 相关 部门 统一 收集 信息后，向 所在 辖区 经办 机构申 报。5 缴费 5.1 居民可 根据 经济 条件 和医 疗保障 需求，自 愿选 择缴 费档次。5.2 参保人 应在 每年 的集 中缴 费期内 缴纳 下一 年度 基本 医疗保 险费。集 中缴 费期 外缴费 的，应按 当年筹资标 准全 额缴 纳。新生 儿应根 据当 地规 定，在一 定期限 内缴 费。5.3 居民可 通过 以下 方式 缴费：携带缴 费单 到税 务部 门指 定银行 缴费；开通线 上缴 费的 地区，居 民可通 过线 上渠 道缴 费。5.4 在校学 生以 学校 为单 位集 中缴费。建 档 立 卡贫 困人 口等困 难群 体由 相关 部门 统一组 织缴 费。6 缴费信 息查 询 DB37/T 3695 2019 2 参保人 可在 经办 机构 服务 大厅、社 会保 险自 助服 务 终端、公 共服 务平 台等 即 时查询 基本 信息、缴费时间等 个人 权益 信息。7 参保地 就医 7.1 门诊 7.1.1 普通门 诊 7.1.1.1 参保人 按照 政策 规定，持 社会保 障卡 到协 议定 点医 疗机构 就医 享受 门诊 医疗 保险待 遇。7.1.1.2 在协议 定点 医疗 机构 就医 发生的 符合 普通 门诊 支付 范围的 医疗 费用 直接 结算，参保 人只 需支付个人 负担 部分。7.1.1.3 签约的 参保 人需 变更 协议 定点医 疗机 构的，应 办理 协议定 点医 疗机 构变 更登 记手续。7.1.2 门诊慢 性病 7.1.2.1 资格确 认、备案 7.1.2.1.1 患有参 保地 规定 范围 内门 诊慢性 病的 参保 人，按照 政策规 定进 行资 格确 认、备案后，享 受门诊慢 性病 医疗 保险 待遇。7.1.2.1.2 参保人 可在 协议 定点 医疗 机构或 经办 机构 申请 门诊 慢性病 资格 确认、备 案。申请资 格确 认时，需 提交 所申 请门 诊慢 性病病 种的 相关 病历、检 查化验 报告 等材 料：在协议 定点 医疗 机构 办理 时，协 议定 点医 疗机 构审 核 参保人 提供 的申 办材 料，确 认符合 要求 的，上传申 办材 料至 经办 机构，由经 办机 构进 行确 认备 案；在经办 机构 办理 的，经办 机构审 核参 保人 提供 的申 办材料，确 认符 合要 求的，给予 备案。7.1.2.1.3 恶性肿 瘤、肾透 析、器官 移植抗 排异 治疗、精 神病 等医疗 费 用 较高 的病 种，随时申 报、即时办结、次 日享 受待 遇；其它病 种随 时申 报、每季 度至少 审核 办理 一次，办 结后次 日享 受待 遇。7.1.2.2 结算 参保人 选定 协议 定点 医疗 机构就 医，发生 的门 诊慢 性病支 付范 围内 的医 疗费 用直接 结算，参 保人 只需支付 个人 负担 部分。7.2 住院 7.2.1 参保人 在参 保地 协议 定点 医疗机 构住 院时，持 社会 保障卡 或公 民身 份证 到协 议定点 医疗 机构 直接办理 住院 手续。7.2.2 出院时，基 本医 疗保 险、大额医 疗补 助、大病 保险 等相关 费用 由协 议定 点医 疗机构 直接 结算，参保人 只需 支付 个人 负担 部分。8 异地就 医 8.1 长期异 地就 医 8.1.1 备案 DB37/T 3695 2019 3 8.1.1.1 长期异 地居 住（连续6 个 月 以上统 筹地 区外 居住）的 参 保人，应先 行办 理长 期异 地 就医备 案，才能享 受相 关的 医疗 保险 待遇。8.1.1.2 参保人 向参 保地 经办 机构 提供居 住证、居 住证 办理 回执单、其 他异 地居 住等 证明材 料之 一，对不能 提供 上述 材料 的，参保人 应提 供异 地居 住一 定期限（不 少于6 个 月）的书面 承诺。经 办机 构 受 理审核通 过后，即 时办 结备 案。8.1.2 门诊结 算 8.1.2.1 已办理 长期 异地 就医 备案 的参保 人，需在 备案 地进 行门诊 就医 的，应先 行选 定门诊 慢性 病或门诊统 筹的 协议 定点 医疗 机构，并 向参 保地 经办 机 构备案。备案 后，发生 的 门诊医 疗费 回参 保地 经办 机构手工 报销。8.1.2.2 参保人 向 参 保地 经办 机构 提供医 院收 费有 效票 据、费用清 单，经办 机构 受理 审核通 过后，15个工作 日内 将医 疗报 销费 用拨付 至参 保人 社会 保障 卡或银 行账 户。8.1.3 住院结 算 8.1.3.1 长期异 地就 医备 案人 员应 在备案 地协 议定 点医 疗机 构住院 就医。8.1.3.2 协议定 点医 疗机 构实 现异 地住院 联网 直接 结算 的，参保人 持社 会保 障卡 办理 住院登 记，出院时直接 结算，只 需支 付个 人负担 部分。8.1.3.3 协议定 点医 疗机 构不 能直 接结算 医疗 费用 的，参保 人回参 保地 经办 机构 办理 手工报 销：参保人 向参 保地 经办 机构 提供医 院收 费有 效票 据、费用清 单、出 院记 录（诊 断证明）；属于 意外伤害 情形、按规 定属 医 疗保险 支付 范 围 内的，还 应提供 病历 复印 件、第 三 方赔付 材料（或个人书面 承诺）；经办机 构受 理审 核通 过后，15 个工 作日 内将 医疗 费 用拨付 至参 保人 社会 保障 卡或银 行账 户。8.2 转外就 医 8.2.1 备案 8.2.1.1 参保人 需通 过转 诊、转院 到统筹 地区 外就 医的，应 先在参 保地 具有 转诊、转 院资质 的医 疗机构办理 转诊、转 院手 续。8.2.1.2 转诊医 疗机 构上 传参 保人 转诊信 息至 经办 机构，经 办机构 办理 备案。医 疗机 构同意 转诊 但未开通医 疗机 构端 上传 转诊 信息的，医 疗机 构电 话告 知经办 机构 办理 备案。8.2.2 结算 8.2.2.1 办理转 外就 医备 案后，参 保人在 备案 地协 议定 点医 疗机构 按转 外就 医规 定住 院。8.2.2.2 协议定 点医 疗机 构实 现异 地直接 结算 的，出院 时直 接结算，参 保人 只需 支付 个人负 担部 分。8.2.2.3 协议定 点医 疗机 构不 能直 接结算 医疗 费用 的，参保 人到参 保地 经办 机构 办理 手工报 销：参保人 向经 办机 构提 交医 院收费 有效 票据，住院、门 诊慢性 病费 用清 单，出 院记 录（诊断 证明）；经办机 构受 理审 核通 过后，15 个工 作日 内将 医疗 费 用拨付 至参 保人 社会 保障 卡或银 行账 户。8.3 异地急 诊转 住院 8.3.1 参保人 在统 筹地 区外 发生 急诊住 院的，在 办理 异地 急诊备 案后，享 有异 地急 诊转住 院医 疗保 险待遇。DB37/T 3695 2019 4 8.3.2 参保人 在异 地协 议定 点医 疗机构 开具 急诊 诊断 证明，通过 在参 保地 经办 机构 现场办 理、电话 办理或网 上办 理等 方式 申办 备案，经办 机构 受理 审核 通过后 即时 办结 备案。8.3.3 因意外 伤害 发生 急诊 住院 的，应 至参 保地 经办 机构 办理手 工报 销。其他 异地 急诊可 根据 协议 定点医疗 机构 的实 际情 况直 接结算 或手 工报 销。8.3.4 协议定 点医 疗机 构实 现异 地联网 直接 结算 的，参保 人 出院时 直接 结算，只 需支 付 个人负 担部 分。8.3.5 医疗机 构不 能直 接结 算医 疗费用 的，参保 人到 参保 地经办 机构 办理 手工 报销：参保人 向经 办机 构提 交医 院收费 票据、费 用清 单、出院记 录（诊断 证明）、急诊诊 断证 明；属于意外 伤害 情形、按 规定 属 医疗保 险支 付范 围内 的，还 应提供 病历 复印 件、第三 方 赔付 材 料（或个人书 面承 诺）；经办机 构受 理审 核通 过后，15 个工 作日 内将 医疗 费 用拨付 至参 保人 社会 保障 卡或银 行账 户。9 生育医 疗费 9.1 符合国 家生 育政 策并 按规 定参保 缴费 的城 乡居 民，享受生 育医 疗费 待遇。9.2 生育医 疗费 由医 疗机 构直 接结算 的，医疗 机构 应审 核生育 服务 手册。无 生育 服务手 册的，应 由参保人提 供个 人承 诺书。符 合要求 的，出 院时 在医 疗 机构直 接结 算生 育医 疗费，参 保人 只需 支付 个人 负 担部分。9.3 医疗机 构不 能直 接结 算医 疗费用 的，参保 人应 到参 保地经 办机 构申 办手 工报 销。申 办时 应提 供医院收费 有效 票据，住 院、门诊费 用清 单，出院 记录（诊断 证明），门诊 病历 原件或 复印 件。医疗 保障 经办业务 平台 无“两证”（生育服 务手 册和 出生 医学 证明）信息 的，还需 提供 个人承 诺书。9.4 经办机 构即 时受 理，15 个 工作日 内办 结。_
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