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ICS 03.080.99 A 12 DB11 北京市地方标准 DB11/T 1598.1 2018 居家养老 服务规范 第1 部分：通则 Specification of home care service for the elderly Part 1:General principles 2018-12-17 发布 2019-04-01 实施 北 京 市 市 场 监 督 管 理 局 发布 DB11/T 1598.1 2018 I 目 次 前言.II 1 范围.1 2 规范 性引 用文 件.1 3 术语 和定 义.1 4 总体 要求.1 5 服务 项目.3 6 服务 要求.3 7 服务 评价 与改 进.5 附录A（资 料性 附录）老 年人健 康评 估表.7 参考文 献.12 DB11/T 1598.1 2018 II 前 言 DB11/T 1598 居家 养老 服 务规范 分 为如 下部 分：第1部 分：通则；第2部 分：助餐 服务；第3部 分：助医 服务；第4部 分：助洁 服务；第5部 分：助浴 服务；第6部 分：助急 服务；第7部 分：康复 服务；第8部 分：呼叫 服务；第9部 分：精神 慰藉 服 务；本部分 为DB11/T 1598的第1部分。本部分 按照GB/T 1.1 2009 给出 的规 则起 草。本部分 由北 京市 民政 局提 出并归 口。本部分 由北 京市 民政 局组 织实施。本部分 起草 单位：北 京市 老龄产 业协 会。本部分 主要 起草 人：臧美 华、尹 杰、蔡毅、杨 立雄、鲁全、汪 凯、田阳。DB11/T 1598.1 2018 1 居 家养老 服务规范 第 1 部分：通则 1 范围 本部分 规定 了居 家养 老服 务的总 体要 求、服务 项目、服务 要求 和服 务评 价与 改进。本部分 适用 于服 务组 织为 居家老 年人 提供 的社 会化 服务。2 规范性 引用 文件 下列文 件对 于本 文件 的应 用是必 不可 少的。凡 是注 日 期的引 用文 件，仅注 日期 的 版本适 用于 本文 件。凡是不 注日 期的 引用 文件，其最 新版 本（包括 所有 的修改 单）适用 于本 文件。GB 2894 安全 标志 及其 使 用导则 GB 15630 消防 安全 标志 设置要 求 GB/T 18883 室 内空 气质 量标准 GB/T 19012 质 量管 理 顾 客满 意 组 织处 理投 诉指 南 GB 50016 建筑 设计 防火 规范 GB 50763 无障 碍设 计规 范 GA 587 建 筑消 防设 施的 维护管 理 JGJ 450 老年 人照 料设 施 建筑设 计标 准 DB11/T 535 社 会福 利机 构安全 管理 规范 DB11/T 1309 社区 养老 服 务设施 设计 标准 DB11/T 1353 养老 机构 图 形符号 与标 志使 用及 设置 规范 DB11/T 1515 养老 服务 驿 站设施 设备 配置 规范 3 术语和 定义 下列术 语和 定义 适用 本文 件。3.1 居家养 老服 务 home care service for the elderly 服务组 织为 满足 居家 老年 人需求 所提 供的 社会 化养 老服务 活动。4 总体要 求 4.1 服务组 织 4.1.1 居家养 老服 务组 织包 括提 供居家 养老 服务 的社 区/村 养老服 务驿 站、街道/乡 镇 养老照 料中 心和养老机 构。DB11/T 1598.1 2018 2 4.1.2 应依法 登记 注册。4.1.3 应具有 固定 的办 公场 所。4.1.4 应具有 稳定 的服 务队 伍和 服务能 力。4.1.5 应具备 与服 务内 容相 关的 资质。4.1.6 应建立 健全 服务 管理 的各 项规章 制度。4.1.7 应制定 各项 组织 管理 流程 和服务 提供 规范。4.1.8 应建立 安全 管理 组织，设 立安全 领导 小组；制 定安 全管理 制度 和应 急预 案；签订安 全责 任书。4.1.9 应对服 务提 供人 员进 行岗 前、岗 中及 安全 培训。4.1.10 应与服 务提 供人 员签 订合 同。4.2 服务提 供人 员 4.2.1 服务提 供人 员应 包括 管理 人员、专业 技术 人员 和服 务人员。4.2.2 服务提 供人 员应 提供 身体 健康证 明。4.2.3 专业技 术人 员应 具备 相关 资质。4.2.4 服务提 供人 员应 参加 相关 培训，具备 养老 服务 相关 知识。4.2.5 服务提 供人 员应 熟练 掌握 本岗位 设施 设备 的安 全使 用、操 作要 求及 卫生 清洁 要求。4.2.6 服务提 供人 员应 掌握 一定 的消防 安全 知识、熟 练使 用消防 器材。4.2.7 服务提 供人 员应 掌握 本岗 位的应 急预 案。4.2.8 服务提 供人 员应 具备 与老 年人良 好沟 通的 能力。4.2.9 服务提 供人 员应 守法 诚信，具有 良好 的职 业道 德。4.2.10 服务提 供人 员应 尊重 民族 习俗和 宗教 信仰，保 护服 务对象 隐私 和信 息安 全。4.2.11 服务提 供人 员应 举止 文明，仪容 仪表 整洁，仪态 大方；按规 定佩 戴证 件、标 牌；用语规 范文 明；服务周 到热 情。4.3 服务场 所与 环境 4.3.1 提供居 家养 老服 务的 场所 包括入 户提 供服 务的 老年 人住所 和社 区服 务场 所，社区服 务场 所包 括但不限 于以 下类 型：a)提供居 家养 老服 务的 养老 机构；b)街道/乡镇 养老 照料 中心；c)养老服 务驿 站。4.3.2 社区养 老服 务设 施应 符 合GB 50763、GB 50016、JGJ 450、DB11/T 1309 相关 要求。4.3.3 社区养 老服 务场 所应 设置 与服务 提供 项目 相匹 配的 功能和 活动 区域。4.3.4 社区养 老服 务场 所标 识标 志的设 置和 使 用 应符 合GB 2894 和 DB11/T 1353 的 相关要 求，消防 安全标志 的设 置应 符 合 GB 15630 的相 关要 求。4.3.5 消防设 施的 管理 应符 合 GA 587 的相 关要 求，特种 设 备应按 时年 检，及时 检查 维护。4.3.6 应按照 设施 设备 管理 制度 及使用 说明 书的 要求 定期 对设施 设备 进行 检查 和维 护。4.3.7 社区养 老服 务场 所内 部环 境要求，包 括但 不限 于以 下内容：a)布置应 合理 温馨，色 彩以 暖色调 为主；DB11/T 1598.1 2018 3 b)应配置 室内 温度 控制 设施 设备，冬季 室内 温度 不应 低于 18，夏 季室 内温 度 不应高 于 28；c)应通风 良好，室 内空 气应 无毒、无害、无 异味，空 气质量 标准 符 合 GB/T 18883 的 相关 要求；d)室内灯 光照 明度 应柔 和，灯光照 明符 合 JGJ 450 的 相关要 求；e)噪声与 声环 境应 符 合 JGJ 450-2018 中6.5 的 相关 要 求；f)物品摆 放整 齐、有序；g)应设置 墙面 主题 宣传 板，配备宣 传材 料；h)企业资 质、服务 组织 简介、服务 人员 身份 公示、服 务项目、收 费标 准、服务 流程、服务 承诺、管理制 度、咨询 电话、投 诉电话 等应 进行 公示。4.3.8 社区养 老服 务场 所应 设有 垃圾专 门存 放区 域，并分 类管理。4.4 服务设 施设 备及 用品 4.4.1 应配备 与服 务提 供相 匹配 的设施 设备 及用 品。4.4.2 养老服 务驿 站设 施设 备配 置应符 合 DB11/T 1515 的 相关要 求。4.4.3 应在公 共服 务区 配置 呼叫 系统的 终端 设备。4.5 信息管 理 4.5.1 应采集 居家 老年 人的 基础 信息、健康 信息、需 求信 息等。4.5.2 应收集 服务 组织 持有 的居 家老年 人的 服务 信息。4.5.3 应建立 居家 老年 人档 案，档案应 包括 但不 限于 服务 对象基 础信 息、健康 信息、需求 信息 和服 务信息。4.5.4 应保护 服务 对象 的个 人信 息，不 应泄 露服 务对 象的 个人隐 私。4.5.5 宜建立 信息 管理 系统，信 息管理 系统 包括 但不 限于 信息的 采集 和整 理、数据 统计、档案 管理、服务监 管等 功能。5 服务项 目 服务项 目包 括但 并不 限于 以下内 容：a)助餐服 务；b)助医服 务；c)助洁服 务；d)助浴服 务；e)助急服 务；f)康复服 务；g)呼叫服 务；h)精神慰 藉服 务。6 服务要 求 6.1 接待 6.1.1 服务组 织应 按承 诺的 开门 营业时 间提 供服 务。6.1.2 应热情 周到，耐 心倾 听老 年人的 服务 诉求。DB11/T 1598.1 2018 4 6.1.3 介绍服 务项 目、服务 流程、收费 标准 等事 项。6.1.4 应协助 老年 人了 解服 务场 所环境。6.1.5 有明确 意向 时填 写服 务申 请表。6.1.6 咨询过 程中，应 倾听 或了 解咨询 者提 出的 问题，并 予以解 答。对于 暂时 无法 解答的 问题，应 留下联系 方式，并 在 24 小 时 内予以 答复。6.1.7 服务人 员应 注意 尊重 并保 护老年 人隐 私,保存 好服 务 相关资 料,并做 好记 录。6.2 评估 6.2.1 应根据 服务 对象 的服 务需 求对老 年人 身体 状况 或环 境进行 评估。6.2.2 应形成 评估 报告，评 估报 告可参 考附录 A，包 括但 不限于 以下 内容:a)老年人 基础 信息；b)日常生 活能 力；c)精神状 态；d)感知觉 与沟 通；e)社会参 与能 力；f)评估结 论。6.3 制定服 务计 划 6.3.1 应依据 服务 对象 的评 估结 果、服 务需 求确 定服 务项 目和内 容，并制 定服 务计 划。6.3.2 服务计 划包 括但 不限 于以 下内容：a)服务内 容、服务 方式、服 务时间 和服 务频 次；b)服务流 程及 规范；c)服务人 员配 置、设施 设备 及工具；d)其他注 意事 项及 特殊 情况 处理。6.4 签署服 务合 同 6.4.1 应与服 务对 象签 订书 面服 务合同。6.4.2 合同中 应明 确服 务组 织和 服务对 象的 基本 情况、服 务方式、范 围、时间、地 址、服 务质 量、服务费用、支 付方 式、双方 权利义 务，合同 变更 与终 止的条 件、违约 责任 等内 容。6.4.3 合同签 约率 应达 到100%。6.5 服务实 施 6.5.1 服务组 织应 根据 服务 合同 确定的 服务 内容 安排 服务 人员。6.5.2 服务人 员应 统一 着装、佩 戴胸卡，按 预约 时间 提供 服务。6.5.3 服务人 员应 检查 服务 设备、工具 及用 品的 安全 性和 完好性。6.5.4 服务人 员应 向服 务对 象告 知服务 合同 的内 容。6.5.5 服务前 应了 解服 务对 象身 体状况，必 要时 对服 务对 象的血 压、脉搏 等生 命体 征进行 测量 并做 好记录。6.5.6 当服务 对象 的实 际情 况或 服务需 求发 生较 大变 化时，应终 止合 同，重新 进行 评估，制定 服务 计划。DB11/T 1598.1 2018 5 6.5.7 服务人 员应 按服 务计 划和 服务规 范提 供服 务。6.5.8 入户服 务时，服 务人 员应 出示派 工单，亮 出胸 卡，征得服 务对 象或 监护 人允 许后按 服务 对象 的要求开 展服 务。6.5.9 服务人 员应 与服 务对 象保 持良好 沟通，服 务过 程中 应观察 服务 对象 的状 况，视情况 停止 服务，采取措 施。6.5.10 服务人 员在 服务 过程 中不 应重复 使用 一次 性用 品，可重复 使用 的用 品应 符合 清洁消 毒要 求。6.5.11 服务过 程中，服 务人 员应 进 行服务 质量 的自 我检 查，发 现问题 及时 纠正，对 未达 到 质量要 求的，应做好 质量 改进 和服 务补 救工作。6.5.12 服务完 成后，服 务人 员应 清洁现 场。6.5.13 服务完 成后，服 务人 员应 请服务 对象 或监 护人 对服 务完成 情况 进行 确认 签字。6.5.14 服务人 员应 做好 服务 过程 中的相 关记 录。6.5.15 管理人 员应 定期 对提 供的 服务进 行监 督检 查，对未 达到质 量要 求的，应 做好 质量改 进和 服务 补救工作。7 服务评 价与 改进 7.1 评价 7.1.1 评价主 体 评价主 体包 括但 不限 于：a)服务组 织自 我评 价；b)服务对 象评 价；c)第三方 评价。7.1.2 评价依 据 评价应 遵循 的依 据包 括但 不限于：a)国家相 关法 律法 规；b)相关的 国家、行 业和 地方 标准；c)本居家 养老 服务 组织 的经 营宗旨、目 标、各项 管理 制度、服务 规范。7.1.3 评价指 标 评价指 标要 求包 括但 不限 于：a)与服务 对象 合同 签约 率应 达 100%；b)老年人 档案、服 务档 案建 档率应 达 100%；c)服务对 象及 家属/监 护人 满 意度 90%；d)服务时 间准 确率 和服 务项 目完成 率应 达 100%；e)服务记 录合 格率 应90%；f)有个人 的服 务预 案，内容 应至少 包含 计划、工 作流 程、服 务规 范等；g)定期进 行检 查，并记 录检 查结果（包 含内 容、时间、地点、人 员、落实 情况 等）；h)有效投 诉结 案 率100%。7.1.4 评价方 法 DB11/T 1598.1 2018 6 评价方 法包 括但 不限 于：a)以上门、电 话、信件 和网 络等形 式进 行意 见征 询；b)实地察 看；c)检查考 核。7.1.5 评价程 序 评价程 序包 括但 不限 于：a)制定评 价计 划；b)成立评 价小 组；c)评价准 备；d)评价实 施；e)编写评 价报 告和 不合 格报 告；f)评价结 果处 置。7.2 持续改 进 7.2.1 服务组 织应 根据 评 价 结果，对不 符合 标准 要求 的项 目制定 纠正 或预 防措 施，并跟踪 实施 和及 时改进，不断 提高 服务 质量。7.2.2 在服务 过程 中随 时收 集有 关不合 格信 息，分析 不合 格原因，制 定纠 正措 施，对过程 或管 理进 行调整，避免 不合 格再 发生。7.3 监督与 投诉 服务组 织应 主动 接受 社会 监督，对外 公布 监督 和投 诉电话、投 诉方 法、投诉 流程，建立 服务 质量 投诉及纠 纷处 理、反馈 机制，按照GB/T 19012 的 要求 处理投 诉事 件。DB11/T 1598.1 2018 7 附录 A（资料 性附 录）老年人 健康 评估 表 老年人 健康 评估 见表A.1。表A.1 老年 人健 康评 估表 一、评估基本信息 二、日常生活能力（过去 7 天，个体为独立生活 而每天必须反复进行的、最基本的、具有共同性的身体动作群）1 信息提供者 1、被评估者本人 2、非本人 2 评估原因（1）初次评估（2）跟进评估（3）退出服务项目前 30 天内评估（4）住院后返回评估（5）状况改变（6）其他 姓 名 年 龄 联系电话 与老人关系（1）配偶（2）子女（3）亲属（4）非亲属 3 筛查 凡经申请人提交证据并经合格评估人员家访确认，申请人属于政府规定的困难人群，并符合：生活能力/认知能力重度受损（失能）；昏迷/神志不清；双目失明；或 中任何一条，则该申请人原则上无需再进行除必要信息采集和确认之外的系统性评估，直接进入服务计划。1、进食 指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程 10 分 可自己独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）5 分 需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）0 分 需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管 2、洗澡 5 分 准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程 0 分 在洗澡过程中需他人帮助 3、修饰 指洗脸、刷牙、梳头、刮脸 5 分 可自己独立完成 0 分 需他人帮助 4、穿衣 指穿脱衣服、系口、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带等 10 分 可自己独立完成 5 分 需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系口/鞋带、拉拉链）0 分 需极大帮助或完全依赖他人 5、大便控制 10 分 可自己控制大便 5 分 偶尔失控，（每周1 次），或需要他人提 示 0 分 完全失控 6、小便控制 10 分 可自己控制小便 5 分 偶尔失控（每天1 次，但每 周1 次），或需要他人提示 0 分 完全失控，或留置导尿管 DB11/T 1598.1 2018 8 三、精神状态（个体在认知功能、行为、情绪等方面的表现）7、如厕 包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水 10 分 可自己独立完成 5 分 需部分帮助(需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）0 分 需极大帮助或完全依赖他人 8、床椅转移 15 分 可自己独立完成 10 分 需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）5 分 需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）0 分 完全依赖他人 9、平地行走 15 分 可自己独立在平地上行走 45 米 10 分 需部分帮助（因肢体残疾、平 衡能力差、过度衰弱、视力等 问题，在一定程度上需他人的搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）5 分 需极大帮助（因肢体残疾、平 衡能力差、过度衰弱、视力等 问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）0 分 完全依赖他人 10、上下楼梯 10 分 可自己独立上下楼梯（连续上下 10-15 个台阶）5 分 需部分帮助（需他人搀扶、或扶着楼梯、使用拐杖等）0 分 需极大帮助或完全依赖他人 11、日常生活活动总分 12、日常生活活动分级 0 能力完好：总分 100 分；1 轻度受损：总分65-95 分；2 中度受损：总分 45-60 分；3 重度受损：总分40 分；1、认知功能 测试问题“我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”：苹 果、手表、国旗（1）画钟测验：“请在这儿画一个圆形时钟，在时钟上标出 10 点45 分”（2）回忆词语：“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？”答：“、（不必按顺序）0 分 画钟正确（画出一个闭锁圆，指针位置准确），且能回忆出 2-3 个词 1 分 画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确），或只回忆 出 0-1 个词 2 分 已确诊为认知障碍，如老年痴呆 2、攻击行为 0 分 无 身 体 攻 击行 为（如打/踢/推/咬/抓/摔东 西）和语 言 攻击 行为（如 骂 人、语 言威胁、尖叫）1 分 每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击行为 2 分 每周有几次身体攻击行为，或每日有 几次语言攻击行为 3、抑郁症状 0 分 无 1 分 情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动 2 分 有自杀念头或自杀行为 4、精神状态总分 5、精神状态分级 0 能力完好：总分为0 分 1 轻度受损：总分为1 分 2 中度受损：总分 2-3 分 3 重度受损：总分 4-6 分 DB11/T 1598.1 2018 9 四、感知觉与沟通（个体在意识水平、视力、听力、沟通交流等方面的能力）五、社会参与（个体与周围人群和环境的联系与交流的能力）1、意识水平 0 分 神志清醒，对周围环境警觉 1 分 嗜 睡，表现 为睡 眠 状态 过 度延长。当 呼唤 或推 动 患者 的 肢体时 可 唤 醒，并能 进 行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡 2 分 昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态 3 分 昏 迷，处于 浅昏 迷 时对 疼 痛刺激 有 回 避和 痛苦 表 情；处 于深昏 迷 时 对刺 激无 反 应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估）2、视力 若 平 日 带 老 花 镜或 近 视 镜 应 在 佩 戴眼镜的情况下评估 0 分 能看去书报上的标准字体 1 分 能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体 2 分 视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体 3 分 辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状 4 分 没有视力，眼睛不能跟随物体移动 3、听力 若 平 时 佩 戴 助 听器，应在佩戴助听器的情况下评估 0 分 可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音 1 分 在轻声说话或说话距离超过 2 米时听不清 2 分 正常交流有些困难，需在安静的环境或大声说话才能听到 3 分 讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见 4 分 完全听不见 4、沟通交流 包括非语言沟通 0 分 无困难，能与他人正常沟通和交流 1 分 能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助 2 分 表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达 3 分 不能表达需要或理解他人的话 5、感知觉与沟通总分 6、感知觉与沟通分级 0 能力完好：意识清醒，且视 力和听力评为 0 或1，沟通评 为 0；1 轻度受损：意识清醒，但视 力或听力中至少一项评为 2，或沟通评为 1；2 中度受损：意识清醒，但视 力或听力中至少一项评为 3，或沟通评为 2；或嗜睡，视力或听 力评定为 3 及以下，沟通评定 为 2 及以下；3 重度受损：意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项评为 4，或沟通评为 3，或昏睡/昏迷；1、生活能力 0 分 除个人生活自理外（如饮食、洗漱、穿戴、二便），能料理家务（如做饭、洗衣）或当家管理事务 1 分 除个人生活自理外，能做家务，但欠好，家庭事务安排欠条理 2 分 个人生活能自理；只有在他人帮助下才能做些家务，但质量不好 3 分 个人基本生活事务能自理（如饮食、二便），在督促下可洗漱 4 分 个人基本生活事务（如饮食、二便）需要部分帮助或完全依赖他人帮助 2、工作能力 0 分 原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作可照常进行 1 分 原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作能力有所下降 2 分 原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作明显不如以往，部分遗忘 3 分 对熟练的工作只有一些片段保留，技能全部遗忘 4 分 对以往的知识或技能全部磨灭 DB11/T 1598.1 2018 10 六、补充评估信息 3、时 间/空间定向 0 分 时间观念（年、月、日、时）清楚；可单独出远门，能很快掌握新环境的方位 1 分 时 间 观念 有些 下降，年、月、日 清 楚，但有 时相 差 几天，可 单 独 来往 于近 街，知 道现 住地的名称和方位，但不知回家路线 2 分 时 间 观念 较差，年、月、日不清 楚，可 知上 半年 或 下半 年，只 能 单独 在家 附近 行 动，对现住地只知名称，不知道方位 3 分 时 间 观念 很差，年、月、日不清 楚，可 知上 午或 下 午；只能在 左 邻右 舍间 串门，对现 住地不知名称和方位 4 分 无时间观念，不能单独外出 4、人物定向 0 分 知 道 周围 人们 的关 系，知 道祖孙、叔伯、姑 姨、侄 子侄 女等称 谓 的意 义；可分 辨 陌生 人的大致年龄和身份，可用适当称呼 1 分 只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不 能称呼陌生人 2 分 只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分 3 分 只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨熟人和生人 4 分 只认识保护人，不辨熟人和生人 5、社会交往能力 0 分 参与社会，在社会环境有里有一定的适应能力，待人接物恰当 1 分 能适应单纯环境，主动接触人，初见面时难让人发现智力问题，不能理解隐喻语 2 分 脱离社会，可被动接触，不会主动待人，谈话中很多不适词句，容易上当受骗 3 分 勉强可与人交往，谈吐内容不清楚，表情不恰当 4 分 难以与人接触 6、社会参与总分 7、社会参与分级 0 能力完好：总分 0-2 分 1 轻度受损：总分 3-7 分 2 中度受损：总分 8-13 分 3 重度受损：总分 14-20 分 1 老年痴呆（0）无（2）中度（1）轻度（3）重度 2 精神疾病（1）精神分裂症（4）分裂情感性障碍（2）双相情感障碍（5）癫痫所致精神障碍（3）偏执性精神障碍（6）精神发育迟滞伴发精神障碍 3 跌倒(近 30 天内）（1）发生过 1 次 4 噎食(近 30 天内）发生过 1 次（2）发生过 2 次 发生过 2 次（3）发生过 3 次及以上 发生过 3 次及以上 5 走失（近30 天内）（1）发生过 1 次 6 自杀(近 30 天内）发生过 1 次（2）发生过 2 次 发生过 2 次（3）发生过 3 次及以上 发生过 3 次及以上 DB11/T 1598.1 2018 11 七、能力评估结论 评估员姓名 联系电话 评估员签 名 评估员姓名 联系电话 评估员签 名 评估日期 年 月 日 审核人姓名 联系电话 审核人签 名 审核日期 年 月 日 八、主责评估员信 息 九、评估补充说明 1、功能等级评定结果：日常生活分级 0 能力完好 精神状态分级 0 能力完好 1 轻度受损 1 轻度受损 2 中度受损 2 中度受损 3 重度受损 3 重度受损 感知觉与沟通分级 0 能力完好 社会参与分级 0 能力完好 1 轻度受损 1 轻度受损 2 中度受损 2 中度受损 3 重度受损 3 重度受损 2、能力等级评定结果 能力等级初评 能力等级评定依据 日 常 生 活活动评级 精神状况评级 感知觉与沟通评级 社会参与评级 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 能力完好 0 1 轻度失能 0 1 2 中度失能 1 2 3 重度失能 2 3 3、等级变更依据 1、有认知障碍/痴呆、精神疾病者，在原有能力级别上提高一个等级；2、近30 天内发生 过 2 次及以上跌 倒、噎食、自杀、走失，在原有能力级别上提高一个等级；3、处于昏迷状态者，直接评定为重度失能；4、若初步等级确定为“3 重度失 能”，则不考虑上述 1-3 中各情 况，等级不再提高。4、能 力 最 终等级 0 能力完好 1 轻度 失能 2 中度失能 3 重度失能 1 姓名 2 所属机构 3 居住地址 区（县）街道（乡镇）社区居（村）委会 4 住宅电话 5 移动电话 6 邮政编码 7 电子邮箱 DB11/T 1598.1 2018 12 参 考 文 献 1 MZ/T 032 养老 机构 安全管 理 2 北 京市 居家 养老 服务 条例 2015 年1月29日 北京 市人民 代表 大会 公告 第4 号 公布 3 关 于落 实 北京 市居 家养老 服务 条 例 的 实施 意见（京政 办发 2016 8 号）4 北 京市2014 年街（乡/镇）养 老照 料中 心建 设工 作方案（京 老龄 委发 2014 36 号）5 关 于开 展社 区养 老服 务驿站 建设 的意 见（京老 龄委发 2016 8号）6 关于进一步加强街（乡、镇）养老照料中心后期监管和验收工作的通知（京民计发2014 496 号）7 关 于依 托养 老照 料中 心开展 社区 居家 养老 服务 的指导 意见（京 民老 龄发 2015 111号）8 关 于在 全市 统一 使用 北京养 老服 务标 识的 通知（京民 老龄 发2016 241 号）9 关 于开 展2016 年 社区 服务驿 站试 点建 设项 目评 审工作 的通 知（京民 老龄 发2016 244 号）_
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