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ICS 03.080 A 12 DB41 河南省 地 方 标 准 DB 41/T 1736 2018 儿童福利 机构服务 规范 2018-12-06 发布 2019-03-06 实施 河 南 省 市 场 监 督 管 理 局 发布 DB41/T 1736 2018 I 目 次 前言.II 1 范围.1 2 规 范性 引用 文件.1 3 术 语和 定义.1 4 服 务内 容及 流程.2 5 接 收安 置.2 5.1 人员 要求.4 5.2 服务 过程.4 5.3 工作 机制.4 6 养育 服务.4 6.1 机构 养育.4 6.2 寄样 家庭 养育.5 6.3 类家 庭养 育.5 7 医疗 服务.5 7.1 人员 要求.6 7.2 资格 要求.6 7.3 服务 内容.6 8 康复 服务.6 8.1 人员 要求.6 8.2 设施 设备.6 8.3 服务 内 容.6 9 教育 服务.7 9.1 人员 要求.7 9.2 设施 设备.7 9.3 服务 内容.7 10 服 务质 量指 标.7 11 服 务质 量考 核与 评价.7 附录A（规 范性 附录）专业服 务流 程图.8 附录B（资 料性 附录）儿童入 院安 置表 格格 式.9 附录C（资 料性 附录）家庭收 养各 种表 格格 式.13 附录D（资 料性 附录）家庭寄 养各 种表 格格 式.21 附录E（资 料性 附录）类家庭 安置 各种 表格 格.28 DB41/T 1736 2018 II 附录F（资 料性 附录）机 构安置 各种 表格 格式.35 DB41/T 1736 2018 III 前 言 本标准 按照GB/T 1.1 2009 给出 的规 则起 草。本标准 由河 南省 民政 厅提 出。本标准 由河 南省 民政 标准 化技术 委员 会 归 口。本标准 起草 单位：郑 州市 儿童福 利院、河 南金 质标 准化管 理服 务有 限公 司。本标准 主要 起草 人：李 燕、侯 晓学、孟艳 娟、李经 宇、师 戌平、赵月 侠、李沛 释、张 宝英、王小 雪、刘丹、陈春 燕、王宾。DB41/T 1736 2018 1 儿 童福利 机构服务 规范 1 范围 本标准 规定 了儿 童福 利机 构的术 语和 定义、服 务内 容及流 程、接收 安置、养 育服务、医 疗服 务、康复服务、教 育服 务、服务 质量指 标及 服务 质量 考核 与评价。本标准 适用 于儿 童福 利机 构的专 业服 务。2 规范性 引用 文件 下列文 件对 于本 文件 的应 用是必 不可 少的。凡 是注 日 期的引 用文 件，仅注 日期 的 版本适 用于 本文 件。凡是不 注日 期的 引用 文件，其最 新版 本（包括 所有 的修改 单）适用 于本 文件。MZ/T 010 2013 儿 童福 利机构 基本 规范 中国 公民 收养 子女 登记 办 法 中 华人 民共 和国 民 政部令1999 第14 号 外国 人在 中华 人民 共和 国收养 子女 登记 办法 中 华人民 共和 国民 政部 令1999第15号 家庭 寄养 管理 办法 中 华人民 共和 国民 政部 令2014第54 号 关于 社会 福利 机构 涉外 送养工 作的 若干 规定 中 华人民 共和 国民 政部 民 发2003112 号 民政 部、公 安部 关于开 展查找 不到生 父母 的打拐 解救儿 童收养 工作 的通知 中华 人民 共和 国 民政部民 发2015159 号 3 术语和 定义 下列术 语和 定义 适用 于本 文件。3.1 儿童福 利机 构 是指民 政部 门举 办的，为 依法由 民政 部门 担任 监护 人的儿 童提 供收 留抚 养服 务的机 构。3.2 儿童 是指18 岁以 下的 任何 人。3.3 类家庭 是指在 儿童 福利 机构 内部 建造单 元式 居所，营 造类 似于家 庭的 环境 和氛 围，招募符 合条 件的 夫 妻，为儿童 提供 家庭 式养 育的 安置方 式，又称“模 拟家 庭”。3.4 跟踪服 务 是指在 儿童 安置 服务 完成 后，儿 童福 利机 构工 作人 员采用 定期 和不 定期 回访 的方式，对 安置 效 果 进行评估 的过 程。4 服务内 容及 流程 DB41/T 1736 2018 2 儿童福 利机 构应 开展 接收 安置、养育、医 疗、康复、教育等 服务，以 保障 儿童 福利机 构儿 童的 各 项权益。服务 流程 见附 录A。5 接收安 置 5.1 人员要 求 5.1.1 从事接 收安 置服 务的 人员 应具有 大专 以上 学历，经 过专业 系统 的社 工专 业培 训，并 具有 助理 社会工作 师及 以上 等级 的职 业资格。5.1.2 根据儿 童数 量配 备相 应社 工。5.2 服务过 程 5.2.1 接收 5.2.1.1 接收对 象:弃婴、孤 儿、打 拐解救 儿童 及其 他符 合政 策的困 境儿 童。5.2.1.2 接收程 序：儿童 福利 机构 社工现 场审 核儿 童身 份证 明、主 管民 政部 门审 批手 续等材 料，属于 接收对 象的，会 同医 生进 行初步 评估，为 儿童 起名 并建立 档案，填 写 儿 童 入院信 息登 记表（参 见 表B.1），登 记保 存与 儿童 有 关的影 像资 料和 随身 物品，将儿 童转 入医 疗部 门留 观。5.2.2 评估 5.2.2.1 儿童留 观期 间，医疗 康复 部 门应 对其 身体 状况 进行 体检,并分 别出 具医 疗评 估 报告、康 复 评 估 报告；教育 部门 应对 其智 力发展 状况 进行 评估,并 出 具报告；社 工应 对儿 童的 社会发 展状 况进 行评 估，并出具 儿 童入 院评 估记 录表（参 见 表B.2）。5.2.2.2 社工部 门组 织召 开由 社工、医疗、康 复、教育 等专 业人员 参与 的联 席会 议，依据留 观期 间的 医学体 检、教育 评估、社 工 评估，研究 确定 适合 儿童 的最佳 安置 方式,填 写 儿 童安置 需求 评估 表（参见表B.3）。5.2.2.3 安置方 式优 先顺 序如 下：寻亲、收养、家 庭寄 养、类家庭 养育、机 构集 中养 育。寻 亲或 收养 的儿童，在 找到 家庭 之前 可以通 过家 庭寄 养、类 家 庭、机 构集 中养 育等 方式 临时安 置。5.2.3 制定安 置服 务计 划 5.2.3.1 根据联 席会 议确 定的 安置 方式，为每 个儿 童制 定安 置服务 计划，安 置服 务计 划主要 有家 庭收 养安置 服务 计划、家 庭寄 养安置 服务 计划、类 家庭 安置服 务计 划和 机构 集 中 养育安 置服 务计 划。5.2.3.2 安置服 务计 划应 包括 安置 的目标、实 现目 标的 步骤、每个 步骤 的工 作时 间和 内容以 及面 临的 困难等。5.2.4 安置服 务计 划实 施 5.2.4.1 发布 寻亲 公告，收集有 关线 索配 合公 安部 门寻找 亲人。5.2.4.2 按规 定办 理户 口。5.2.4.3 涉外 收养 安置。社工应 按照 中 华人 民共 和国收 养法、外 国人 在中华 人民 共和 国收 养子 女登记 办法、关 于社 会福利 机构 涉外 送养 工作 的若干 规定 等 法律 法规 依法开 展涉 外送 养 工 作。并按要求 对儿 童进 行体 检，采集、整理、撰 写成 长报 告，形 成涉 外送 养材 料上 报上级 部门 审批。持 续 跟 进收养进 度，做好 相应 记录。5.2.4.4 国内 收养 安置。社工应 按照 中 华人 民共 和国收 养法、中 国公 民收养 子女 登记 办法 等 DB41/T 1736 2018 3 法律法 规依 法开 展国 内送 养，并 按要 求开 展以 下工 作：招 募收 养家 庭、评估 收养家 庭、培训 收养 家 长、安排儿 童和 家庭 配对 融合、评估 融合 情况、签 订收 养协议、安 排儿 童进 入家 庭融合、儿 童入 户 后 跟 踪 服务、协 助办 理收 养手 续等，做好 相应 记录。家庭 收养申 请表、收 养家 庭评估 记录 表、儿 童 收养配对 融合 记录 表、收养儿 童入 户记 录表 分 别参见 表 C.1、C.2、C.3、C.4。5.2.4.5 家庭 寄养 安置。社工应 按照 家 庭寄 养管 理办法 开 展寄 养，并按 要求开 展以 下工 作：招募 寄养家 庭、评估 寄养 家庭、培训 寄养 家长、安 排儿 童与寄 养家 庭配 对融 合、评估融 合情 况、签 订 寄 养 协议、安 排儿 童进 入寄 养家 庭、日 常跟 踪服 务等，做 好相应 记录。家庭 寄养 申请表、家 庭 寄 养 评 估表、寄 养家 长培 训记 录表、寄养 儿童 入户 记录表 分 别参 见表 D.1、D.2、D.3、D.4。5.2.4.6 类家 庭安 置。社 工应参 照 家庭 寄养 管理 办法 的要 求开 展工 作，并按要 求开 展以 下工 作：招募类 家庭 家长、评 估家 长、培 训家 长、安排 儿童 与类家 庭配 对融 合、评估 融合情 况、签订 服务 协 议、安排儿 童进 入类 家庭、日 常跟踪 服务 等，做好 相应 记录。类 家庭 申请 表、类 家庭 家长 评估 表、类家 庭家 长培 训记 录表、类家 庭儿 童入 户记 录表 分别 参见 表E.1、E.2、E.3、E.4。5.2.4.7 机构 集 中 养育 安 置，社 工应 根据 儿童 的年 龄、残 疾状 况、性别 分部 门安置，并 按要 求进 行日 常跟踪 服务，做 好相 应记 录。儿童 机构 安置 服务 记录表 参 见 表F.1。5.2.5 跟 踪服 务 5.2.5.1 国内 收养 安置 的 跟踪服 务从 儿童 进入 收养 家庭开 始，方式 是入 户走 访、电 话回 访等，主 要评 估儿童、家 长、家庭 环境 等，掌 握儿 童的 身心 状况 和需求，监 督家 长履 行监 护职责 情况，指 导 家 长 办 理手续，为家 长提 供培 训、咨询、辅导、支持 等服 务。儿童 入户 后至 结案 前跟 踪服务 至 少 4 次，并 做好 相应记录。家庭 收养 跟踪 服务记 录表 参 见 表C.5。5.2.5.2 家庭 寄养 安置 的 跟踪服 务从 儿童 进入 寄养 家庭开 始，方式 是入 户走 访、电 话回 访等，主 要评 估儿童、家 长、家庭 环境 等，掌 握儿 童的 身心 状况 和需求，监 督家 长的 服务，为家 长提 供培 训、咨 询、辅导、支持 等服 务。每 个 月至少 跟踪 服 务 1 次，并 做好相 应记 录。家庭 寄 养跟踪 服务 记录 表 参见 表D.5。5.2.5.3 类家 庭安 置的 跟 踪服务 从儿 童进 入类 家庭 开始，方式 是入 户走 访，主要评 估儿 童、家长、家 庭环境 等，掌握 儿童 的身 心状况 和需 求，监督 家长 的服务，为 家长 提供 培训、咨询、辅导、支 持等 服务。每个月 至少 跟踪 服 务1 次，并做 好相 应记 录。类 家庭跟 踪服 务记 录表 参 见表 E.5。5.2.5.4 机构 集 中 养育 安 置的跟 踪 服 务从 儿童 入住 开始，方式 是到 儿童 所在 部门走 访，主要 评估 儿 童、孤残儿 童护 理员、儿 童生 活环境 等，掌握 儿童 的身 心状况 和需 求，为护 理员 提供培 训、咨询、辅导、支持等服 务。每周 至少 跟踪 服务 1 次，并做 好相 应记 录。儿 童机 构安 置跟 踪 服务记 录表、儿童 机 构安置服 务季 度综 合记 录表、儿童 机构 安置 服务 年度综 合记 录表 分 别参 见表F.2、F.3、F.4。5.2.6 结案 5.2.6.1 出现 以下 情况 为 最终结 案:寻亲 成功、被 成 功收养、被 转移 安置 到其 他机构、18 岁 后有 能力且 自愿离 开福 利机 构、死亡。5.2.6.2 寻亲 成 功，应 按 照有关 规定 办理 手续，帮 助儿童 回归 原生 家庭。5.2.6.3 年满18 周岁,通 过评估,能 够独 立走 向社 会,应支 持和 帮助 儿童 走向 社 会、成 家就 业；不能 够 独立走 向社 会，应按 照政 策，将 儿童 转移 至社 会福 利机构 安置。5.2.6.4 在院 期间 因故 死 亡的，参与 救治 的医 疗机 构应出 具死 亡证 明，殡仪 馆出具 火化 证明。5.2.6.5 最终 结案 后，应 对整个 接收 安置 过程 进行 评估和 总结，并 出具 结案 报告。如儿 童以 被成 功收 养而结 案，填写 家 庭收 养结案 评估 表（参 见 表C.6）和 家庭 收养 结案 报 告表（参 见 表 C.7）。如儿童 因其 他情 况结 案，结案前 是家 庭寄 养，相应 填写 家庭 寄养 结案 评估 表（参 见表D.6）和 家DB41/T 1736 2018 4 庭寄养 结案 报告 表（参 见表D.7），结案 前是 类 家庭养 育，相 应填 写 类 家庭结 案评 估表（参 见 表E.6）和 类家 庭结 案报 告 表（参见 表E.7），结 案前是 机构 养育，相 应填 写儿 童机 构安 置服 务结案评估 记录 表（参 见 表F.5）和 儿童 机构 安置 服 务结案 记录 表（参 见 表F.6）。5.2.6.6 为最 终结 案儿 童 迁移或 注销 户口。5.2.6.7 最终 结案 后3 个 月内，完成 接收 安置 服务 记录和 资料 的收 集、整理、归档 工作，形 成儿 童接 收安置 服务 档 案，并 移交 档案管 理部 门。5.3 工作 机制 5.3.1 建 立联 席会 议制 度。社工 部门 负责 联席 会议 组织工 作，院长、业 务副 院长以 及社 工、医疗、康 复、教 育、养育 等人 员参 加，会 议根 据工 作需 要定 期或适 时召 开，主要 研究 儿童的 安置 问题，并 协 调 解决跟踪 服务 过程 中发 现的 养育、医疗、康 复、教育 等问题。5.3.2 建 立社 工督 导机 制。聘请 社工 专业 老师 或有 专业社 工背 景和 经验 的资 深社工，定 期对 接收 安置 服务过 程和 社工 进行 督导，评估 监督 服务 过程，为 社 工提供 咨询、培 训、辅导、支持，并完 成督 导报 告。每月督 导1 次。5.3.3 建立 定 期培 训机 制。定期 开展 全员 培训，使 员工树 立维 护儿 童权 利、儿童优 先、儿童 利益 最大 化的理 念；定期 开展 社工 专业培 训，提升 社工 的专 业技能 和服 务水 平。6 养 育服 务 6.1 机构 养育 6.1.1 人 员要 求 6.1.1.1 机构 集中 养育 从 业人员 应经 过专 业系 统的 孤残儿 童护 理员 职业 技能 培训，并取 得初 级以 上的职业资 格证 书。6.1.1.2 根据 儿童 数量,配备相 应孤 残儿 童护 理员。6.1.2 环 境及 设备 要求 6.1.2.1 儿童 福利 机构 建 设应符 合 MZ/T 010-2013 的规定。6.1.2.2 根据 儿童 年龄 需 要，配 备相 应的 生活 设施、卫生 洗浴、保 暖降 温、照明遮 阳、活动 娱乐、安全防护、无 障碍 通行 等设 施。6.1.2.3 儿童 寝室 应一 童 一床，有床 栏。6.1.2.4 生活 娱乐 设施 应 无锐角，应 符合 环保 要求。6.1.3 服 务内 容 6.1.3.1 服务 内容 和要 求 应符 合 MZ/T 010-2013 的 规定。6.1.3.2 根据 儿童 性别、年龄、残疾 类型 等因 素，实行分 区养 育。6.1.3.3 根据 儿童 年龄 和 生长发 育需 要，为儿 童提 供安全 营养 的饮 食。婴幼 儿根据 需要 喂养 奶粉，添加辅食。其 他儿 童每 日保 证三餐 两点。6.1.3.4 按年 龄及 个体 需 要为儿 童提 供饮 水服 务，保障饮 水量 和次 数。6.1.3.5 照顾 儿童 洗澡、睡觉、起床、洗 漱、更衣、整理 床铺 衣物、如 厕等。6.1.3.6 照顾 儿童 大小 便，及时 更换 尿布、尿 不湿，及时 清洗、护 理。照料、指导 女童 生理 期卫 生。6.1.3.7 清洁 环境 卫生，摆放房 间物 品，定期 消毒。6.1.3.8 每个 工作 班次 至 少进行 一次 安全 巡查，并 做好记 录。DB41/T 1736 2018 5 6.1.3.9 与儿 童建 立良 好 的亲子 互动 关系，关 注儿 童的心 理、身体、情 感等 变化和 需求，并 及时 回 应，配合社 工、康复、医 生、教师等 人员 的工 作，落实 好有关 专业 服务 要求。6.1.3.10 填写 日常 护理 记 录和交 接班 记录。6.2 寄养 家庭 养育 6.2.1 人 员和 家庭 要求 应符合 家 庭寄 养管 理办 法的 规定。6.2.2 服 务内 容 6.2.2.1 服务 内容 和要 求 应符合 家 庭寄 养管 理办 法的 规定。6.2.2.2 为儿 童创 设良 好、安全 的生 活环 境，提供 日常生 活物 品，提供 日常 的生活 照料 和安 全保 护。6.2.2.3 引导 儿童 积极 融 入家庭 生活，和 儿童 良好 互动。6.2.2.4 提供 儿童 生长 发 育必需 的营 养，保持 儿童 生活环 境卫 生和 个人 卫生。6.2.2.5 关注 儿童 身心 发 展变化，根 据儿 童身 体状 况，带 儿童 就医、参 加康 复。符 合入 托、入学 条件 的儿童 应安 排儿 童就 近入 托、入 学，并帮 助辅 导功 课。6.2.2.6 和儿 童福 利机 构 保持信 息畅 通，儿童 出现 安全问 题、身患 疾病、心 理异常 等情 况，应及 时处 置并向 儿童 福利 机构 报告。6.2.2.7 主动 接受 儿童 福 利机构 的监 督和 培训。6.2.2.8 定期 以图 文的 形 式记录 儿童 成长 状况。6.3 类家 庭养 育 6.3.1 人 员条 件 应符合 家 庭寄 养管 理办 法的 规定。6.3.2 住房 应符合 安全 和消 防标 准，有厨房、餐 厅、卧 室、起 居室、卫生 间等 功能 分区，配备 日常 生活、学习娱乐、家庭 康复 等设 施。6.3.3 服 务内 容 6.3.3.1 为儿 童创 设良 好 的生活 环境，提 供日 常生 活物品，提 供日 常的 生活 照料和 安全 保护。6.3.3.2 引导 儿童 积极 融 入家庭 生活，和 儿童 良好 互动。6.3.3.3 提供 儿童 生长 发 育必需 的营 养，保持 儿童 生活环 境卫 生和 个人 卫生。6.3.3.4 接送 儿童 上学、接受康 复，帮助 辅导 功课，保持 与学 校和 医疗 康复 机构的 沟通。6.3.3.5 关注 儿童 身心 发 展变化，根 据儿 童身 体状 况，带 儿童 就医。6.3.3.6 儿童 出现 安全 问 题、身 患疾 病、心理 异常 等情况，应 及时 处置 并报 告。6.3.3.7 以图 文的 形式 记 录儿童 成长 状况。7 医 疗服 务 7.1 人员 要求 DB41/T 1736 2018 6 7.1.1 相 关专 业大 专以 上 学历，医生 应具 有相 应的 医师职 业资 格证，护 士应 具有相 应的 护士 职业 资格证。7.1.2 完 成规 定的 继续 教 育学时。7.1.3 根 据儿 童数 量,配 备相应 的医 护人 员。7.2 资格 要求 7.2.1 按 照要 求向 医疗 行 政主管 部门 申请 办理 相关 医疗机 构许 可证 书，并接 受医疗 行政 主管 部门 的监督检查。7.2.2 根 据医 疗机 构管 理 条例的 要求，配 备医 疗设 备。7.3 服务 内容 7.3.1 新 接收 儿童 的初 步 诊断、身 体状 况评 估、医 学 观察，在 医学 观察 期结 束 前完成 相应 体检 和评 估，出具医 疗评 估报 告。7.3.2 儿 童常 见病 的诊 断、治疗，需 要转 诊治 疗的 儿童应 及时 办理 转诊。7.3.3 办 理儿 童医 保。7.3.4 根 据儿 童年 龄特 点 和身体 需要 定期 安排 全院 儿童体 检，根据 收养、转 移社会 福利 机构 等安 置工作要求 安排 相关 儿童 体检，体检 均应 出具 书面 报告。7.3.5 定 期对 全院 儿童 进 行医学 查房，指 导日 常养 育，填 写相 关记 录。7.3.6 开 展计 划免 疫工 作，对儿 童进 行疫 苗接 种。指导全 院儿 童生 活区 域的 日常消 毒，应对 处置 各种疫情。7.3.7 办 理死 亡儿 童的 死亡医 学证 明 等手 续，并处理 火化 等善 后工 作。7.3.8 儿 童最 终结 案后3 个月内，完 成医 疗服 务档 案的收 集、整理、归 档工 作，形 成儿 童医 疗档 案，并移交 档案 管理 部门。8 康 复服 务 8.1 人员 要求 8.1.1 相 关专 业大 专以 上 学历，康复 医师、康 复治 疗师均 应具 有相 应职 业资 格证。8.1.2 完 成规 定的 继续 教 育学时。8.1.3 根 据残 疾儿 童数 量,配备 相应 康复 医生 和康 复 治疗师。8.2 设施 设备 配备运 动治 疗、引导 式教 育、作 业治 疗、语言 治疗 等 康复设 施设 备。为有 需求 的儿童 配备 康复 辅 具。8.3 服务 内容 8.3.1 对 新入 院儿 童进 行 康复评 估，并在 观察 期结 束前出 具康 复评 估报 告。8.3.2 根 据评 估，将有 需 求的儿 童纳 入康 复治 疗范 围。8.3.3 为 儿童 制定 康复 治 疗计划，并 按计 划提 供相 应的康 复训 练。8.3.4 对 保育 员、家长 进 行日常 康复 培训 和指 导。8.3.5 结 案后3 个 月内，完成儿 童康 复服 务档 案的 收集、整理、归 档工 作，并移交 档案 管理 部门。9 教 育服 务 DB41/T 1736 2018 7 9.1 人员 要求 9.1.1 相 关教 育专 业 大 专 以上学 历，具有 相应 的教 师职业 资格 证。9.1.2 完 成规 定的 继续 教 育学时。9.1.3 根 据适 龄儿 童数 量,配备 相应 特教 教师。9.2 设施 设备 配备幼 教、学龄 教育、特 殊教育、职 业教 育必 须的 教材、教辅、教 具、设备 等。9.3 服务 内容 9.3.1 对 新入 院儿 童进 行 教育评 估，并在 观察 期结 束前出 具评 估报 告。9.3.2 根 据评 估，为儿 童 选择适 合的 学校 和教 育项 目，保 障其 依法 接受 义务 教育或 特殊 教育。9.3.3 让 符合 条件 的儿 童 优先进 入社 会学 校学 习，和学校 建立 沟通，关 注其 学习和 身心 状况。9.3.4 应 根据 儿童 不同 需 要，在 儿童 福利 机构 内部 开设早 教课、幼 教课、特 殊教育 课、职业 培训 课、兴趣特 长课 等。9.3.5 对 残障 儿童 进行 语 言、认 知、行为、生 活能 力、社 会适 应能 力等 方面 的培养。9.3.6 开 展爱 国主 义教 育、安全 教育、青 春期 教育、心理 健康 教育。9.3.7 与 孤残 儿童 护理 员、寄养 家长、类 家庭 家长 保持沟 通，及时 反馈 孩子 发展状 况。9.3.8 儿 童最 终结 案后3 个月内，完 成教 育服 务档 案的收 集、整理、归 档工 作，形 成儿 童教 育档 案，并移交 档案 管理 部门。10 服 务质 量指 标 10.1 儿童 入院 医疗、康 复、教 育、社工 评估 率100%。10.2 儿童 入院 手续 完备 率100%。10.3 儿童 安置 服务 计划 执行 率 100%。10.4 儿童 养育、医 疗、康复、教育、社 工记 录的 合格 率 95%以上。11 服 务质 量考 核与 评价 11.1 服务 工作 实行 科室、院两 级考 核制 度，考核 结果与 服务 人员 的薪 酬待 遇、职 称评 定、评 先 评 优 等相结合。11.2 邀请 第三 方专 业机 构对服 务质 量进 行评 估考 核。11.3 邀请 志愿 者、爱心 人士、媒体 记者 等社 会人 士代表 对服 务工 作进 行监 督评议。DB41/T 1736 2018 8 A A 附 录 A（规范 性附 录）专业服 务流 程 图 弃婴接案入院医疗服务孤儿打拐儿童服刑人员子女其他困境儿童医学留观医疗评估院内观察康复评估教育评估社工评估安置计划寻 亲收 养寄 养类家庭机 构过渡安置家庭寄养类家庭机构养育其他社工跟进服务最终安置国内收养走向社会涉外收养转移安置寻亲社工跟进服务总结归档结案康复服务医疗服务抚育服务教育服务 图A.1 专业服 务流 程图 DB41/T 1736 2018 9 B B 附 录 B（资料 性附 录）儿童入 院安 置表 格格 式 B.1 儿童入 院信 息登 记表 参见表B.1。表B.1 儿童入 院信 息登 记表 儿童入 院信息登记表 编号 照片 姓名*性别 男 女 年龄*身高/长 cm 体重 kg 目测 身体状 况 入 院 情 况 入院时 间 年 月 日 上午/下午 时 分 入院方 式 口公安 送入 口其 他方 式（）入院身 份 弃婴 孤 儿 打 拐解救 儿童 其他 困境 儿童()入院文 件 公安/民政 部门 填写 的交 接单 派出 所出 具的 捡拾 弃婴 报案记 录 检 拾人 检拾弃 婴过 程说 明 派出 所出 具的 打拐 解救 儿童证 明 救 助站 出具的 流浪 儿童 证明 县级 以上 民政 部门 出具 的孤儿 证明 孤 儿父 母双亡 证明 县级 以上 民政 部门 出具 的困境 儿童 证明 困 境 儿童困 境说 明 其他（）儿童随 身物品清 单 01 04 02 05 03 06 处置 情况说 明 安置情 况 入院 安置 医院 留观 具体情 况说 明：通报情 况：养护 医疗 康复 教育 膳食 寄养 收养 社工签 字 日期 DB41/T 1736 2018 10 表B.1 儿童 入院 信息 登记 表(续)（入院信息登记表中与儿童入院相关的正式文件 捡拾证明/DNA检测结果等黏贴处）社工签 字：日期：DB41/T 1736 2018 11 B.2 儿童入 院评 估记 录表 参见表B.2。表B.2 儿童入 院评 估记 录表 儿童入 院评估记录表 编号 姓名 性别 年龄 评 估 过 程 记 录 评估时 间 年 月 日 地 点 留 观室 上午 下午 晚上 其他 _ 评估方 式 观察 面谈 测试 游 戏 其它 _ 评估 过程记 录 评估 结论陈 述 社工签 字 日期 DB41/T 1736 2018 12 B.3 儿童安 置需 求评 估表 参见表B.3。表B.3 儿童安 置需 求评 估表 儿童安 置需求评估表 档案编 号 儿童姓 名 性别 年龄 安置需求评估 医疗评 估陈 述 医生 签字：康复评 估陈 述 康复 师签 字：特教评 估陈 述 特 教老 师签 字：综合 评估 陈述 安置决 议 抄送部 门 社工签 字 日期 年 月 日 DB41/T 1736 2018 13 C C 附 录 C（资料 性附 录）家庭收 养各 种表 格格 式 C.1 家庭收 养申 请表 参见表C.1。表C.1 家庭收 养申 请表 家庭收 养申请表 申请家 庭 主要照 料人 基本情 况 姓名 性别 年龄 婚姻状 况 职业状 况 受教育 程度 年收入（元）住房面 积 同住人 口数 健康状 况 身份证 号 联系电 话 家庭住 址 申请人 家庭 情况 姓名 性别 年龄 与申请 人关系 健康状 况 职业状 况 是否同 住 口是 口否 口是 口否 口是 口否 口是 口否 口是 口否 申请人 儿童 家庭 收养 意愿 01 您收养 儿童 的原 因是_？口 不 能生 育 口 公 益 热情 口 孩 子都 成年 离家 了 口 其他_ 02 您希望 收养_ 的孩 子？口健康 的 口 轻度 残疾/智障的 口看缘 分 其它_ 03 您的配 偶支 持您 收养 孩子 吗？口 支持 口 比较 支 持 反对 口 无 所谓 口 没问 过 他/她 04 您的子 女 或 亲属 支持 您收 养孩子 吗？口 支持 口 比较 支持 口 无所 谓 口 反对 口 没问 过他/她（们）05 您愿意 接受 我们 的收 养家 庭评估 吗？口 愿意 口 无所 谓 口 不 愿意 申请人签名 日期 年 月 日 DB41/T 1736 2018 14 C.2 收养家 庭评 估记 录表 参见表C.2。表C.2 收养家 庭评 估记 录表 收养家 庭评估记录表 申请人 姓名 年龄 配偶姓 名 年龄 联系手 机 家庭座 机 评 估 报 告 评估方 式 面谈（具 体对 象是：）参与 式观 察（参与 活动 是：）非参 与是 观察（观 察内 容是：）查阅 资料（具 体内 容是：）评估信 息 DB41/T 1736 2018 15 表C.2 收 养家 庭评 估记 录 表（续）家庭关 系图 评估分 析报 告 家庭环 境、夫妻 互动 以及 收养资 格确 认 申请人 及其 配偶 的个 人成 长史 收养愿 景与 育儿 计划 收养手 续及 收养 教育 评估结 论 口候选 口 终止（）社工签 名 日期 DB41/T 1736 2018 16 C.3 儿童收 养配 对融 合记 录表 参见表C.3。表C.3 儿童收 养配 对融 合记 录表 儿童收 养配对融合记录表 儿童姓 名 档案编 号 收养母 亲姓 名 身份证 号 收养父 亲姓 名 身份证 号 时间 至 地点 第 次 互动 状况描 述 分析 结论 继 续融 合 可 进入家 庭 社工签 名 日期 DB41/T 1736 2018 17 C.4 收养儿 童入 户记 录表 参见表C.4。表C.4 收养儿 童入 户记 录表 收养儿 童入户记录表 基本 信息 母亲 姓名 身份证号 联系电话 父亲 姓名 身份证号 联系电话 儿童 姓名 档案编号 家庭住址 交 接地 点 收养 家 庭 联 系电 话 社 工 记 录（交 接 是 否 顺 利，父 母 与 儿 童 的 互 动，儿 童 对 新 环 境 的 反 应 等）社工分 析及 后续工 作建 议或安 排 社工签名 日期 DB41/T 1736 2018 18 C.5 家庭收 养跟 踪服 务记 录表 参见表C.5。表C.5 家庭收 养跟 踪服 务记 录表 家庭收 养跟踪服务记录表 儿童姓名 档案编号 本次服务类型 常规家访 结案家访 接报 家 访 服 务 链接、转 介 时间 年 月 日 第 次 现状描述（看到 了 什 么，交谈 了 什 么，获 得了 怎 样 的 信 息）问题及服务（对上 述 信 息 的 分析、评 判 及 回 应）未来工作安排 社工签名 日期 DB41/T 1736 2018 19 C.6 家庭收 养结 案评 估表 参见表C.6。表C.6 家庭收 养结 案评 估表 家庭收 养结案评估表 儿童姓 名 母亲姓 名 档案编 号 父亲姓 名 家庭住 址 联系手 机 家庭座 机 观察记录 家庭 环境 儿童 状态 家庭 互动 沟通记录 关于 儿童的依恋 关于收养经历 关于 未来 收养儿 童为 中心 的家 庭关 系图 综合分 析 评估结 论 口按时 结案 口结 案前 需 解决_问题 社工签 名 日期 DB41/T 1736 2018 20 C.7 家庭收 养结 案报 告表 参见表C.7。表C.7 家庭收 养结 案报 告表 家 庭收 养结案 报告 表 儿童姓 名 编号 收养服 务时 间 从 至 收养家 庭 寄养母 亲姓 名 身份证号 寄养父 亲姓 名 身份证号 家庭地 址 其他成 员简 介 收养经 过描 述 结案过 程描 述 社工结 语 社工签 名 日期 DB41/T 1736 2018 21 D D 附 录 D（资料 性附 录）家庭寄 养各 种表 格格 式 D.1 家庭寄 养申 请表 参见表D.1。表D.1 家庭寄 养申 请表 家庭寄 养申请表 家庭 主要照 料人 基本情 况 姓名 性别 年龄 婚姻状 况 职业状 况 受教育 程度 年收入（元）健康状 况 住房面 积 同住人 口数 身份证 号 联系电 话 家庭住 址 家庭其 他成 员情 况 姓名 性别 年龄 与照料 人关系 健康状 况 职业状 况 是否同 住 口是 口否 口是 口否 口是 口否 口是 口否 口是 口否 申请人 儿童 家庭 寄养 意愿 和经验 01 您从哪 里了 解到 了儿 童家 庭寄养 信息？口 从 网络 上 口 从 朋 友那里 口 从 福利 院的 宣传 海报/活动上 口 其他_ 02 您认为 您了 解儿 童福 利院 吗？口 了解 口 不太 了解 口 不 了解 03 您的配 偶支 持您 做家 庭寄 养工作 吗？口 支持 口 比较 支 持 口 无 所谓 口 没问 过 他/她 04 您的子 女支 持您 做家 庭寄 养工作 吗？口 支持 口 比较 支持 口 无所 谓 口 反对 口 没问 过他/她（们）05 您愿意 接受 我们 的寄 养家 庭评估 吗？口 愿意 口 无所 谓 口 不 愿意 申请人签名 日期 年 月 日 注：“健康状况”的选择答案为：A.良好 B.一般 C.有疾患 DB41/T 1736 2018 22 D.2 寄养家 庭评 估表 参见表D.2。表D.2 寄养家 庭评 估表 寄养家 庭评估表 申请人 姓名 年龄 配偶姓 名 年龄 观察记录 家庭 环境 家人 互动 邻里 互动 沟通记录 意愿 认识 胜任 能力 家庭 支持 家庭关 系图 综合分 析 评估结 论 口录取 口后 备 口 婉拒（）社工签 名 日期 DB41/T 1736 2018 23 D.3 寄养家 长培 训记 录表 参见表D.3。表D.3 寄养家 长培 训记 录表 寄养家 长培训记录表 培训日 期 培训地 点 培训主 题 口寄养 前 口 寄养 后 培训师 信息 参训人 员人 数 参训人 员成 分简 述 培训概 况 培训主 题 口理念 提升 口 照料 职 责与技 能 口 案例 学习 口 亲职 教育 口倦怠 应对 口 法规 程 序 其他_ 时间段 具体的 内容 主题 概述 培训效 果 参训 人员 社工 自身 对后续 培训的建 议 社工签 名 日期 DB41/T 1736 2018 24 D.4 寄养儿 童入 户记 录表 参见表D.4。表D.4 寄养儿 童入 户记 录表 寄养儿 童入户记录表 基本 信息 母亲 姓名 身份证号 联系电话 父亲 姓名 身份证号 联系电话 儿童 姓名 档案编号 家庭住址 儿 童交 接 地 点 儿童 福 利 院 寄 养 家庭 其 它（请 说 明）儿童 入户 状况 是 否 首 次 获得 寄 养 服 务？是 否（请 说 明)是否第 一次 进入 该寄 养家 庭？是 否（请 说 明）是否有 特殊 需求？是 否（请 说明）家庭 接收 状况 是 否 首 次 提供 寄 养 服 务？是 否（请 说 明)是 否 签 署 寄养 协 议？是 否（请 说 明）是 否 首 次 接触 该 儿 童？是 否（请 说 明）社 工 记 录（交接 是 否 顺 利，儿 童 对 新环 境 的 反 应，寄 养 家 长的 行 为 表 现 等）社工签名 日期 DB41/T 1736 2018 25 D.5 家庭寄 养跟 踪服 务记 录表 参见表D.5。表D.5 家庭寄 养跟 踪服 务记 录表 家庭寄 养跟踪服务记录表 儿童姓名 档案编号 本次服务类型 常规家访 结案家访 接报 家 访 服 务 链接、转介 现状描述（看到 了 什 么，交谈 了 什 么，获 得了 怎 样 的 信 息）问题及服务（对上 述 信 息 的 分析、评 判 及 回 应）未来工作安排 社工签名 日期 DB41/T 1736 2018 26 D.6 家庭寄 养结 案评 估表 参见表D.6。表D.6 家庭寄 养结 案评 估表 家庭寄 养结案评估表 儿童姓 名 母亲姓 名 档案编 号 父亲姓 名 家庭住 址 观察记录 家庭 环境 儿童 状态 家庭 互动 沟通记录 关于 儿童的离去 关于寄养经历 关于 未来 寄养儿 童为 中心 的家 庭关 系图 综合分 析 评估结论 口按时 结案 口结 案前 需 解决_问题 社工签 名 日期 DB41/T 1736 2018 27 D.7
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