造血干细胞移植病区医院感染预防与控制规范DB13／T 5863-2023.pdf

ICS 11.020 CCS C 05 13 河北省地方标准 DB 13/T 5863 2023 造血干细 胞移植病 区医院感 染预防与 控制规范 2023-10-25 发布 2023-11-25 实施 河北省市 场监督 管 理局 发 布 DB 13/T 5863 2023 I 前 言 本文件 按照GB/T 1.1 2020 标准 化工 作导 则 第1 部分：标准 化文 件的 结构 和起草 规则 的 规定起草。请注意 本文 件的 某些 内容 可能涉 及专 利。本文 件的 发布机 构不 承担 识别 专利 的责任。本文件 由河 北省 卫生 健康 委员会 提出。本文件 由河 北省 卫生 健康 标准化 技术 委员 会（HeB/TC 25）归口。本文件 起草 单位：河 北大 学附属 医院。本文件 主要 起草 人：韩 颖、殷 小平、张 晋、庞艳 彬、季静、化 罗明、杜 凤芹、周新玲、甄景、王雅妹、张新 颖、张宏 泽、杨楠、王睿。DB 13/T 5863 2023 1 造 血干细 胞移植病 区医院 感染预防 与控制 规范 1 范围 本文件规定了造血干细胞 移植病区的医院感染管理 要求、布局与设施要求、医院感染监测及病区医院 感染 预防 与控 制的 要求。本文件 适用 于国 家卫 生行 政部门 批准 开展 造血 干细 胞移植 项目 的医 院。2 规范性 引用 文件 下列文件中的内容通过文 中的规范性引用而构成本 文件必不可少的条款。其 中，注日期的引用文件，仅该 日期 对应 的版 本适用 于本 文件；不 注日 期的引 用文 件，其最 新版 本（包 括所 有的 修改 单）适用于 本文 件。GB 15982 医院 消毒 卫生 标 准 GB 50333 医院 洁净 手术 部 建筑技 术规 范 GB 51039 综合 医院 建筑 设 计规范 WS/T 311 医院 隔离 技术 规 范 WS/T 312 医院 感染 监测 规 范 WS/T 313 医务 人员 手卫 生 规范 WS/T 367 医疗 机构 消毒 技 术规范 WS/T 368 医院 空气 净化 管 理规范 WS/T 510 病区 医院 感染 管 理规范 WS/T 524 医院 感染 暴发 控 制指南 HJ421-2008 医疗 废物 专 用包装 物容 器的 标准 和警 示标识 的规 定 抗菌 药物 临床 应用 管理 办法 抗菌 药物 临床 应用 指导 原则 医疗 废物 管理 条例 造血 干细 胞移 植病 房建 设与配 置标 准 医疗 废物 分类 目录 3 术语和 定义 本文件 没有 需要 界定 的术 语和定 义。4 基本要 求 应在医 院感 染管 理部 门的 指导下，建 立由 科室 主任、护士长 与兼 职感 控人 员组 成的医 院感 染 管理小组，科 主任 为科 室第 一责任 人。科室感 染管 理小 组应 制定 科室的 医院 感染 防控 的制 度、流程 和预 案，分 析危 险因素，落实 控 制措施，开展 自查 工作 及时 汇总、分析 和反 馈，持续 质量改 进。医院医 务管 理部 门、护理 管理部 门、感染 管理 部门 应定期 对开 展造 血干 细胞 移植病 区医 院感 染控制指 导和 监督 工作，对 督导结 果及 时总 结、分析 和反馈，持 续质 量改 进。科室医 院感 染管 理小 组组 织科室 医务 人员 参加 医院 感染预 防与 控制 相关 知识 和技能 的培 训。对接受医 院感 染知 识培 训的 人员应 建立 个人 培训 档案，每年 进行 一次 考核 并记 录。抗菌药 物的 管理 和使 用应 按照 抗菌 药物 临床 应用 管 理办法、抗 菌药 物临床 应用指 导原 则 的要求。DB 13/T 5863 2023 2 5 布局及 设施 造血干细胞移植病区的新 建、扩建和改建，宜符合 造血干细胞移植病房建 设与配置标准。应按照 洁净 等级 要求 设医 疗区域、医疗 辅助 用房 区 域、污物 处理 区域 等，各 分区有 相应 的独 立性，医疗 区域、医 疗辅 助 用房区 域应 达 到GB 50333 规定的 洁净 用房 等级 要求，入 口处 应设 换鞋、更衣、卫生间、淋浴区。患 者浴室与卫生间可单独设 置，并应同时设有淋浴与 浴盆。各区域环境空 气洁净度 符合 表1 要求。表1 造血 干细 胞移 植病 区 分区洁 净度 要求 功能分区 房屋设置名称 空气洁净度 医疗区域 层流病房 5 级 治疗前观察室 6 级 洁净内走廊、缓冲间 7 级 医疗辅助区域 护士站、治疗室、处置室、医生办公室、无菌物品存放间、清洁物品储存间、配餐间 8 级 换鞋间、更衣淋浴、值班室、药浴室 无级别 家属谈话间、送餐间、探视外走廊 污物处理区域 洗消间 病室应 单人 单间、宜 设立 卫生间，面 积宜 不小 于 9m2，并应 在入 口处 设第 二次 换鞋、更衣，应设观察 窗、家属 探视 窗及 对讲设 备。病房应 采取 空气 洁净 技术，空气 净化 要求 应符 合 GB 51039 规 定。空气净 化机 组的 维护 应遵 循 WS/T 368 的 要求，定 期 检查，保持 清洁，按 照设 备的使 用说 明 书进行保 养与 维护，并 制定 运行手 册，有检 查和 记录。相互连 通的 不同 洁净 度级 别的用 房之 间，高洁 净度 用房应 对低 洁净 度用 房保 持相对 正压，静 压差应 在5Pa 20Pa 之 间，不应产 生哨 音或 影响 开门；卫生 间相 对负 压，并维 持压力 稳定。病房温 度应 保持 在 22 26，湿度 保持 在 30%60%。6 人员管 理 6.1.1 医务人 员优 化诊 疗流 程，各种诊 疗措 施应 集中 进行，在保 障患 者医 疗需 求的 前提下 减少 进 入病房内 接触 患者 的次 数。6.1.2 患者术后不宜设陪护。不 应采用进入层流病房的方 式进行探视,确需探视可采 用视频、语音等方式。7 医院感 染监 测 应按 照WS/T 312 的 规定 开 展医院 感染 病例 监测，重 点关注 患者 的各 项感 染指 标，及 时发 现 感染因素。应按 照GB 15982 的 规定 进 行环境 卫生 学监 测，物体 表面消 毒效 果及 手卫 生的 消毒效 果监 测。空气净 化效 果的 监测 应符 合 WS/T 368 的 规定。每日 应 对病 房的 压差 和温、湿度 进行 监测 并记 录。8 造血干 细胞 供者 感染 筛查 和造血 干细 胞受 者感 染预 防 主管医师在移植手术前应 对移植的感染风险进行评 估，同时对造血干细胞受 者落实感染预防措施。造血干 细胞 供者 感染 筛查。DB 13/T 5863 2023 3 手术前 对造 血干 细胞 供者 采集病 史时 应注 意是 否有 感染性 疾病、血制 品的 应 用、疫苗 接种，同时进行 巨细 胞病 毒、人类 免疫缺 陷病 毒、乙型 肝炎 病毒、丙型 肝炎 病毒 等的 筛查。造血干 细胞 受者 感染 预防 8.3.1 宜有全 面国 家计 划免 疫接 种的疫 苗项 目免 疫接 种史，接种史 不全 的儿 童宜 在术 后由接 种单 位进行评 估后 及时 补种。8.3.2 移植前 进行 常见 机会 性感 染病原 体的 筛查。8.3.3 有传染 性疾 病的 造血 干细 胞受者 宜在 疾病 治愈 或脱 离急性 感染 期后 接受 移植。8.3.4 应每日 进行 坐浴，漱 口3 次/日或 口腔 护理 2 次/日，卧 具应 每日 清洁、消 毒，衣 物宜 灭菌后使 用，内衣 应每 日更 换。8.3.5 应鼓励 受 者 在条 件允 许时 适当活 动。9 病区医 院感 染预 防与 控制 手卫生 要求 应配备 符 合WS T 313 要 求的设 施，包 括流 动水 洗 手和卫 生手 消毒 设施。流 动水洗 手设 施包 括洗手池、非 手触 式水 龙头、洗手 液、干手 设施、洗 手流程 图等。医务人 员应 严格 遵守 洗手 与卫生 手消 毒指 征，正确 实施手 卫生。清洁与 消毒 9.4.1 诊疗与 卫生 用品 的清 洁与 消毒 9.4.1.1 一次性 用品 一次 性使 用。9.4.1.2 患者的 诊疗 用具 应专 人专 用，凡接 触患 者完 整皮 肤、黏 膜的 诊疗 器具、器械 及物品 应达 到消毒水平。需进入患者腔 隙、器官、无菌组织或接 触患者破损皮肤、黏膜及 组织的诊疗器具、器 械和物品 应达 到灭 菌水 平。9.4.1.3 进入病 区的 物品 应去 除外 包装，仪器 设备 在进 入病 房前应 符合 表 2 的要 求。表2 造血 干细 胞移 植病 区 主要消 毒方 法 消毒物品及位置 消毒方法 消毒剂浓度（mg/L）和热力要 求 作用时间 床单元（含床头桌、床扶手等）擦拭 500mg/L 含氯消毒剂 30min 诊疗器械 擦拭 500mg/L 含氯消毒剂 30min 75%乙醇 5min 不耐腐蚀设备仪器表面 擦拭或参见仪器说明书的要求 3%过氧化氢 5min 75乙醇 5min 卫生洁具 浸泡或擦拭 500mg/L 含氯消毒剂 30min 热力消毒 A0 值3000 患者衣物 浸泡 500mg/L 含氯消毒剂、高温灭 菌 30min 热力消毒 A0 值3000 餐具 热力消毒 A0 值3000 地面 擦拭 500mg/L 含氯消毒剂 30min 空气预防及终末消毒 喷雾法 3%过氧化氢 1h 熏蒸法 15%过氧乙 酸 7ml/m3 2h 9.4.2 病区 环境 消毒 9.4.2.1 在患者 进入 前应 进行 预防 消毒，出院 后应 进行 终末 消毒。9.4.2.2 病区内 的物 表消 毒应 2 次/日。DB 13/T 5863 2023 4 生活垃 圾及 医疗 废物 处置 9.5.1 医疗废 物应 按照 医 疗废 物管理 条例 和 医疗 废 物分类 目录 及 时处 理，包装和 容器 应符合医 疗废 物专 用包 装物 容器的 标准 和警 示标 识的 规定；按 照规 定的 路线 运送至 院内 暂存 间。9.5.2 患者产 生的 生活 垃圾 应及 时处理，隔 离的 传染 病病 人 或者疑 似传 染病 病人 的生 活垃圾 按医 疗废物规 范处 置。