儿童发育监测与评估（0-6岁）.pdf

儿童发育监测与评估（0-6 岁） Monitoring Child Development(0-6Years)in the IMCI Context Amira Consuelo Figueiras Isabel Cristina Neves de Souza Viviana Graciela Ros Yehuda Benguigui 黄小娜、张 悦、冯围围、唐 鹤 / 编译 王惠珊、郭素芳、赵春霞 / 审校/著目 录 引 言 1 第一章 儿童发育监测理论 3 一、简介 3 二、儿童发育障碍发生率 4 三、儿童发育障碍的危险因素 4 四、体格检查中发现的预警或危险征象 5 五、儿童发育障碍的临床表现 5 六、儿童发育障碍的诊断 6 七、儿童发育障碍的治疗 7 八、练习 7 第二章 儿童疾病综合管理背景下的儿童发育监测 9 一、儿童发育评估 9 二、2月龄以下儿童的发育监测10 三、2月龄至2岁婴幼儿的发育监测 20 四、2岁至6岁儿童发育监测 31 第三章 儿童健康发展促进指南 49 一、2岁以下儿童指南 49 二、2岁到6岁儿童指南 53 附录 56 表1 2月龄以下婴儿发育监测表 56 评估表1 2月龄以下婴儿发育情况 57 表2 2月龄至2岁婴幼儿发育监测表 58 评估表2 2月龄至2岁婴幼儿发育情况 59 第一章 儿童发育监测理论 Monitoring Child Development (0-6Years) in the IMCI Context 1 表3 2岁至6岁儿童发育监测表 60 评估表3 2岁至6岁幼儿发育情况 61 图片 62 形状和线条 63 参考文献 64 引 言 为儿童提供充分的发展机遇，促进儿童潜能的发挥，是对人类做出的最重要的贡献。 儿童的全面发展，特别是在生后最初几年，能够最大限度地增加儿童接受教育，成为积极 应对生活的健康公民的机会，从而减少社会经济地位的不平等。 本手册是儿童疾病综合管理项目（Integrated Management of Child-hood Illness, IMCI） 培训教程之一。内容主要包括0-6岁儿童的发育进程，0-6岁儿童发育监测内容和方法，以 及发现儿童存在发育迟缓或障碍时的处理方式。这些内容是基层保健医生进行家长发育咨 询时需要掌握的基本内容。本手册中关于儿童发育评估的方法并不是诊断性测试，而是一 个通用的、易于掌握和使用的简易评估方法。目的是希望基层保健人员理解和重视0-6岁 儿童发育评估的重要性，并鼓励其开展相关工作。早期发现、早期诊断无疑会给发育迟缓 的儿童提供更好的机会，帮助他们尽早寻求专业的咨询和治疗，提高他们的生活质量。 儿童生后最初几年的发育监测至关重要。因为这是新生儿宫外生活的开始，更是儿童 神经系统生长发育速度最快的时期，也是最为脆弱的时期。儿童早期的可塑性很大，这个 时期也是他们对治疗和外界刺激反应最佳的时期。基于上述原因，卫生工作者、家庭和社 区充分重视生后最初几年的儿童发育监测和评价，并作为一项基础性工作予以实施开展。 “发育监测包括所有促进儿童正常发育的活动，及在儿童基础保健过程中发现任何 可能影响儿童发育的相关问题。它是一个基于卫生工作者、家长、教师和其他人收集的信 息，持续进行的、动态的过程。”（ Huthsson & Nicholl，1988）。 “初级卫生保健是一种基本的卫生保健。它依靠切实可行、学术上可靠又受社会欢迎 的方式和技术，是社区的个人和家庭通过积极参与普遍能够享受的，费用也是社区或国家 依靠自力更生精神能够负担的卫生服务。”（阿拉木图宣言，1978）。 因此，如果儿童发育监测纳入初级卫生保健，基层保健人员必须掌握儿童发育的基础 知识。他们需要知道一个正常儿童的行为特点，了解引起儿童发育障碍的风险因素，并识 别其可能的行为问题指征。要做到这一点，基层保健人员需要使用简单、方便、科学和社 会可接受的方法开展儿童发育监测和评估工作。 为了简化初级卫生保健中儿童发育监测工作，本手册遵循儿童疾病综合管理方法， 开发了系统、简易的方法，帮助基层卫生保健人员做好儿童发育的咨询指导工作，促进儿 儿童发育监测与评估（0-6岁） 第一章 儿童发育监测理论 Monitoring Child Development (0-6Years) in the IMCI Context 3 2 / Monitoring Child Development (0-6Years) in the IMCI Context 童的正常发育并早期发现儿童发育中存在的问题。儿童如果表现出任何发育迟缓的危险征 象，应接受专业、资深的儿童发育专家的专业咨询、诊断、评估和恰当的治疗。 第一章 儿童发育监测理论 一、简介 儿童早期综合发展是人类发展和社会人力资源建设的重要基础，也是打破贫困代际传 递，减少包括社会经济地位和性别歧视等方面的社会不公平的重要因素，从而促使人人能 够享有公平的机遇。 树立儿童早期发展的概念并非简单之事，与所采纳的理论框架及所需处理的因素而 异。对于儿科专家，Marcondes等人 1 对儿童发育有一个经典的定义，认为“发育是个体完 成各种复杂功能的能力的增强”。对于儿科神经学专家，他们更强调中枢神经系统成熟度 的增加。心理学专家则更看重个体认知、智力、适应及与环境相联系的能力。而心理分析 学家则偏重于个体与他人之间的关系和心智的发展 2 。 Mussen等人 3 认为“发育是个体生理、神经、认知及行为系统、持续的变化”。发育 的基本问题是探索人体机体组织在一生中生长及变化的轨迹和机制。其中一个目标是了解 儿童发育过程中具有普遍性的变化，比如不管处于何种环境、文化背景下，有过任何生活 经历的所有儿童都会发生的变化；第二个目标是对个体差异作出解释；第三个目标是了解 儿童的行为受周围环境影响的机制。以上三个方面普遍性、个体差异及环境影响，是清 楚的理解儿童发育所必不可少的。专业人士基于其不同研究方向及所评估问题，对以上三 个方面各有侧重。 另一个人类发展学模型来源于生态学观点，认为不同的环境（微观及宏观社会环境） 来源：H., Bedregal P. & Margozzini P., 2001。 关于生理心理有效性干预 措施发展系统的综述。 智利，圣地亚哥，Terra， 2002年。 图1.生态学模型儿童综合发展的决定因素 儿童发育监测与评估（0-6岁） 第一章 儿童发育监测理论 Monitoring Child Development (0-6Years) in the IMCI Context 5 4 / Monitoring Child Development (0-6Years) in the IMCI Context 具有交互作用（图1）。在这种理论框架下，环境包括国家、社区和家庭，每一级都有其 各自的标准和价值体系。在国家层面上体现在政策与制度框架上；在社区层面上体现在组 织及参与的模式上；在家庭层面上体现其对儿童各方面的保护、照料及对需求的满足。 总之，儿童发育是从孕期开始，包含儿童体格、神经、行为、认知、社会性及情感等 多方面发展成熟的过程。而发育的成果是儿童能够表达其自身的需求，并对其生活的环境 作出反应。 二、儿童发育障碍发生率 由于对儿童发育的定义及理论框架不同，在整个美洲尚缺乏相关统计数据表明儿童发 育问题发生率的真实情况。 世界卫生组织（WHO）估计每个国家约有10%的人口存在某种伤残或问题 4-5 。2009年 估计拉丁美洲有930，690，000居住人口，其中包括儿童在内约9，300，000人存在某种发 育障碍。 例如，Halpern等人（2000） 6 的研究从1993年在巴西Petotas住院分娩的5304名儿童 中，随机选取1363名12月龄以下儿童进行发育评估，发现463（34%）名儿童有发育迟缓的 风险。Figueiras（2001）等人 7 对巴西Para Combu岛上的82名2岁以下儿童进行发育评估， 发现37%的儿童存在发育问题的风险。 三、儿童发育障碍的危险因素 多种不同的因素可能引起儿童发育问题。由于多数情况下生态学中的多种因素均与儿 童的发育问题相关，单因素作用往往难以识别。 在我们看来，儿童发育是生物学特征与环境经历交互作用的结果，其中任何不利因素 均可能造成变化和损伤。这种事件发生的可能性定义为发育风险。例如，儿童健康成长的 主要条件是母亲或看护人的关爱 8 。若儿童出生最初几年缺乏这种关爱则可能对其发育产 生永久性影响，这也是最严重的发育风险之一。 多数研究将发育的危险因素分为生物危险因素或环境危险因素。生物危险因素是指可 能造成发育损伤的产前、产时和产后事件。生物危险因素应与已存在的医学疾病，尤其是 遗传性疾病进行区分，例如包括先天性代谢疾病、先天畸形、唐氏综合症在内等疾病及其 他遗传性疾病。生物危险因素包括早产、严重的脑缺血缺氧疾病、核黄疸、脑膜炎及脑炎 等。 与家庭、环境及社会相关的负面生活经历被归为社会/环境危险因素。例如不良的卫生 环境、缺乏社会资源和教育资源、家庭解体和及不公平的医疗保障等9。 四、体格检查中发现的预警或危险征象 在儿童常规体检中通常有两类预警或危险征象与发育风险或发育迟缓存在高度相关： 表型异常及头围异常，两者都是容易观察和测量的。 表型是指与儿童的生理或行为相关的任何特征，且由遗传基因与所在环境相互作用决 定的。生理学特征中可存在严重或轻微的变异。严重的变异主要是在器官形成时产生的，如 先天性心脏病或脊膜突出。轻微的变异是指具有较少见的形态特征，但可造成严重的医学问 题，可能伴随或不伴随外表的异常 10 ，如先天性双目闭合或双耳闭合。发现异常具有重要的 意义，因为可能是整体形态基因发生改变的提示。如果个体出现三个或以上的轻微变异，则 可能提示其伴随严重的表型异常。这与伴发发育障碍的遗传性疾病存在相关性 11 。 进行体格检查时，我们知道头围是对头颅大小的测量，提示脑部的相关参数，如脑容 量 12 。定期测量头围是非常有效的一种监测手段，通过监测与比较，有助于我们评估并发 现偏差，从而预测中枢神经系统发育的异常。若头围大于2个标准差或小于2个标准差，则 该儿童存在发育障碍的风险较大 13 。我们推荐使用WHO的头围生长曲线来进行定期监测。 五、儿童发育障碍的临床表现 儿童发育问题可自发地表现在以下几方面：运动发育、语言发育、社会人际交往能 力、认知发育等。多数情况下，儿童发育问题可影响多种功能（同时表现多个方面）。例 如，脑瘫患儿首先表现出运动发育障碍，同时还有语言及认知功能的发育障碍。 先天性甲状腺低下患儿在未经治疗前，其运动、语言及认知的发育均受限。聋儿可主 要变现为语言发育困难。孤独症患儿倾向于社会人际交往困难，同时也有语言发育困难。 换句话说，儿童发育障碍的临床表现因病因及疾病严重程度而表现各异。 也有一些儿童，虽然他们没有发育迟缓的临床表现，却不能充分发挥其发育的潜能。 虽然他们身体健康且所处的养育环境非常好，但是他们没有接受到足够的刺激。因此，重 要的不仅仅是诊断发育问题，同时还应该促进健康儿童的正常发育。 成长过程中，应特别关注儿童的语言发育。对于一个听力正常的婴幼儿，语言发育是 反映其将来认知发育的最佳指标 14 。学习及使用语言是儿童多个能区发育的基础，对于幼 儿及学龄前儿童来说，最明显的表现就是认知和社会人际交往的发育。这也与阅读技能的 儿童发育监测与评估（0-6岁） 第一章 儿童发育监测理论 Monitoring Child Development (0-6Years) in the IMCI Context 7 6 / Monitoring Child Development (0-6Years) in the IMCI Context 发展息息相关 15 。 孤独症或孤独症普系障碍是复杂的发育障碍，若从行为方面来定义，可分为多种表现 类型和严重程度。其行为表现包括以下： 社会交往能力缺陷。例如，社会隔离、眼神交流少、情感冷淡、过度依恋或表现不 当。 沟通能力缺陷。根据严重程度不同，可影响口头或书面与他人信息交流的能力， 如，难以进行对话，也不能理解肢体语言或表情。 重复刻板的行为方式。如，抵抗改变、固守成规、对某种物体的异常依恋或对如车 轮、螺旋桨等有轨迹运动的物体部件异常着迷。刻板行为和语言包括前后摇晃、持续拍自 己的头、绕圈子走路和不断重复某种声音或语句 16 。孤独症患儿也玩玩具，但是他们只会 把玩具排列起来，而不会象征性地使用它们。 综上所述，对孤独症的干预和治疗是非常复杂的，需要多学科专业人员的团队合作。 六、儿童发育障碍的诊断 不论是卫生工作人员还是儿童家长，发现儿童发育问题的难易程度，因多种因素而 异。发育障碍的发现与前述发育危险因素之间的相关性是显而易见的，儿童发育障碍越严 重，则越容易迅速地被卫生工作人员发现，如唐氏综合征。另一个因素是该障碍表现的能 区，如与语言或认知发育相比，运动功能发育迟缓更容易被发现。然而，前者与将来发展 的相关性比后者更密切。尽管严重的儿童发育障碍在婴儿期就能被发现，但诸如语言功能 损伤、多动症及情绪障碍等只能在三四岁以后才能发现。同理，一般来说，学习困难在上 学前也是难以发现的 17 。 为了保证儿童能够充分发挥其发育潜能，非常有必要探索和了解儿童正常的发育进程 及其发育过程中的影响因素。因此，不仅对家长的培训是必需的，对卫生工作人员的培训 也十分重要，从而使他们知道如何发现异常，及一旦发现问题尽早转诊。 虽然卫生专业人员对追踪、诊断并监测儿童发育情况的重要性有共识，但是对于具体 实施方法仍存在争议。以下是推荐和建议的实施方法 18-19 ： 发育筛查：使用系统的方法，包括测试、量表、体格检查或其他程序步骤对表现正 常的儿童进行检查，以发现存在发育问题高风险的儿童。 发育监测：系列的活动包括对儿童正常发育的健康宣教，及在初级儿童保健过程开 展灵活、连续的儿童发育问题筛查，包括卫生工作人员、家长、老师之间报告信息的共享 和反馈。 发育评估：对可疑存在发育问题的儿童进行一系列详细的检查，包括诊断性测试。 发育追踪（随访）：对儿童发育状况进行定期或连续的密切观察，系统性的或非正 式的，使用或不使用筛查，但并不意味着使用特定的技术或手段。 根据研究目的不同，以上方法在儿童发育研究中各有用武之地。例如在进行人群调查 时，其目的可能是发现发育问题风险更高或更低的儿童，发育筛查可能是最佳选择。另一 方面，在追踪儿童个体时，发育监测无疑是最佳选择。这种情况下，有必要选择某种量表 作为检查的基础。在需要诊断时，发育评估又是不可或缺的。又或者同时使用多种方法以 便得到更适宜的调查结果。 家长对儿童发育情况的观察是发育监测的关键要素。文献表明，家长是儿童的最佳观 察者，也是儿童发育异常的最早发现者。他们的观察非常敏感也有很好的特异性，对儿童 发育问题发现的预测有很好的价值 20 。 七、儿童发育障碍的治疗 儿童发育迟缓的治疗很大程度上因病因不同而异。若发育迟缓是因环境问题造成的， 如看护人给予儿童的刺激过少，则治疗主要针对家长对亲子互动重要性的认识及重视程度 进行讨论。比如，通常很有必要对不懂如何与孩子互动的抑郁母亲进行干预。 若发育迟缓是由病理性原因，如弓形虫病或先天性甲状腺低下，需要尽早对患儿进行 治疗，并进行功能性康复训练，这需要通过多学科专业团队的合作，包括儿科医生、神经 学医生、心理学专家、康复训练师、职业治疗师和语言训练师等。 若病因是已经发生的某一事件，如新生儿窒息，脑膜炎或其他中枢神经系统的感染， 患儿需要接受针对目前症状的相应功能性治疗。功能性治疗或康复不应等到查清病因后再 进行。因为在现有的资源下，单一的病因的确定通常需要很长时间或根本无法找到。 经验告诉我们，不管是对已有发育迟缓或有发育迟缓风险的儿童，在其3岁以内的刺 激均可促进其发育。因此，应鼓励尽早给予儿童适宜的刺激。 八、练习 阅读以下案例中的描述，把各案例中的危险因素写出来。 案例1：罗莎为一名3月龄婴儿。她母亲在怀孕期间曾出现好几次产前出血的情况，医第二章 儿童疾病综合管理背景下的儿童发育监测 Monitoring Child Development (0-6Years) in the IMCI Context 9 儿童发育监测与评估（0-6岁） 8 / Monitoring Child Development (0-6Years) in the IMCI Context 生嘱咐卧床休息。罗莎于孕34周时顺产出生，出生体重为2100克。她刚出生时没有哭声， 入院观察了7天。她现在被纳入新生儿风险监测项目。请归纳并写出她的发育危险因素。 案例2：佩德罗是一名足月顺产婴儿，出生体重为3300克，目前10个月大。他出生时 有哭声且未见异常。他母亲在孕期情绪抑郁，与其丈夫相处得不是很好，是意外怀孕，有 饮酒史。家里时常发生争吵甚至摔东西。佩德罗比较容易激惹，且经常哭闹。他目前在一 个初级保健机构接受监测。请归纳并写出他的发育危险因素。 案例3：马里奥是一名2月龄婴儿，他足月顺产出生，出生体重为3800克，出生过程相 当顺利，他母亲在怀孕期间未接受过产前检查。马里奥出生后24小时出院，第二天他母亲 发现马里奥有点发黄。每天清晨他母亲将马里奥放在阳光下，但是情况没有太大改变。第 五天时，马里奥的情况变得非常差，他开始抽搐并住院。他住院20天，期间接受了光疗和 2次换血治疗。由于医院没有出具医疗报告，以上信息都是由马里奥母亲提供的。马里奥 是第3个小孩，第2个小孩在出生1周后也非常黄并且死亡。请归纳并写出他的发育危险因 素。 案例4：安吉尔现在2岁，还不会说话。她家中有6个小孩，母亲上班，安吉尔被留在 家中由9岁和10岁的兄弟姐妹照顾。安吉尔的父亲酗酒，常有家庭暴力。在安吉尔8个月大 时曾发生高烧并有抽搐，住院2周。安吉尔母亲怀孕时不想再生下小孩，曾服用Citotek进行 人流。请归纳并写出她的发育危险因素。 第二章 儿童疾病综合管理背景下的儿童发育监测 一、儿童发育评估 在儿童疾病综合管理（IMCI）背景下的儿童发育监测工具，包括风险因素、母亲对儿 童发育的主观评价、头围 、体格检查中观察到的异常情况、体位、生理反射、技能以及与 年龄相符的行为反应等信息进行评价。上述体位及生理反射是由Lefevre和Diment（1990） 经观察后挑选的，而行为评估则是基于丹佛发育筛查量表、贝莉婴儿发育量表、盖瑟尔发 育量表等国内外通用的标准化量表而挑选确定的 21-24 。 对于2月龄以下婴儿的发育评价基于其原始反射、体位和掌握的技能（见表1和评估表 1），由于此时生理反射、体位及技能的数量较少，缺少其中一项即有充分的依据认为存 在问题。 对于2月龄到6岁儿童，总共60项容易观察的里程碑发育指标和行为，并分成15个年龄 组。每个年龄组中的4项发育指标应在该年龄90%的儿童中出现，且分别是属于以下四种能 区：大运动、精细运动、语言技能以及社会人际交往能力（见表2和评估表2）。因为观察 行为的数量较少（每个年龄组只有4种需要观察的行为），缺少其中一项即有充分的依据 认为存在问题 21-24 。 对6岁以内的儿童进行第一次发育评估，有必要询问母亲或主要看护人一些与发育相 关的情况，并对儿童相应年龄组预期的里程碑指标进行观察。 利用这个机会观察母亲与儿童的互动情况（母子感情），因为母子关系是促进人类发 展的一个重要因素。注意母亲是如 何抱她的孩子的，是否有语言和眼 神的交流，眼神中是否流露出关爱 之情。同时还要注意儿童是否有自 发行为，是否对周围物体感兴趣。 基于儿童的健康状况，了解其 获得的卫生保健服务情况也是非常 重要的。了解儿童感兴趣做什么、 儿童发育监测与评估（0-6岁） 第二章 儿童疾病综合管理背景下的儿童发育监测 Monitoring Child Development (0-6Years) in the IMCI Context 11 10 / Monitoring Child Development (0-6Years) in the IMCI Context 看什么、想要什么。这些初步观察对于评估也非常有帮助。 二、2月龄以下儿童的发育监测 首先提问：您的小孩多大了？ 如果他小于2月龄，则问： 您接受过产前检查吗？ 产前检查是发现遗传性疾病、妊娠并发症的机会，也是提供安全分娩和产时预防出生 窒息的有利时机。怀孕期间至少进行5次产检的产妇，其报告显示孕期或分娩过程中有并 发症的较少：如子痫前期、尿道感染、产后贫血等情况较少发生，且孕妇死亡率和低出生 体重发生率也较低 25-27 。 在怀孕或分娩期间有过问题吗？ 孕期的问题，诸如高血压、糖尿病、抽搐或宫内感染（如风疹、弓形虫、艾滋病 等），或分娩期间的问题，诸如宫内缺氧，出血、母亲高热等，以上情况均可能对儿童发 育产生影响。在询问孕期相关问题时，尽量使用简单通俗的语句使母亲明白。询问她是否 曾经过检查或测试确定出现过某种疾病。 儿童出生后是否曾住院？ 询问母亲是否有关于分娩和新生儿情况的任何医疗记录。登记婴儿出生体重和头围大 小。询问出生时是否有哭声，是否曾发生需要供氧、药物治疗、光疗、换血或其他干预的 情况。询问是否母婴同室，还是需要住院观察或重症监护，若为后者，是因为什么原因住 了多长时间，并且追问在此期间母亲是否与孩子待在一起，还是定期探视，更重要的是了 解母亲是否参与新生儿护理（喂养、清洁等）；母亲与孩子之间是否有肢体、语言和眼神 的接触；孩子的父亲是否也参与了这些过程。 孩子是早产吗？ 早产与高发病率及新生儿死亡率相关，也与神经系统发育及精神运动发育等相关。 出生体重多少？ 出生体重越低，新生儿并发症也越多。出生体重低于2500克婴儿的发病率和新生儿死 亡率相对较高。 孩子生后几天皮肤是否变黄？ 约80%新生儿出现黄疸或皮肤颜色变黄，这可以是正常的生理现象。但是，如果在出 生48小时内即出现皮肤变黄则情况较严重，需要马上叫急救以进行评估和干预。高胆红素 血症也被称为核黄疸，可造成脑损伤、残疾，甚至智力低下。 您的孩子目前是否有严重的健康问题？ 某些婴儿期常见的疾病可影响儿童发育，如：抽搐、脑膜炎、脑炎、脑颅损伤、呼吸 道感染、反复耳道感染等。 您与孩子的父亲是否有血缘关系？ 有血缘关系的父母，如近亲结婚的，由于常染色体隐性遗传，其后代发生遗传表型改 变的可能性较大。 您家族中是否有人有过体格问题或精神健康问题？ 某些影响儿童良好发育的疾病可能在近亲家族中有过相同的案例。 您认为孩子的发育如何？ 因为母亲是与儿童相处时间最多的人，是观察儿童发育的最佳人选。母亲经常不自主 地拿自己的孩子与其他儿童作比较，通常能首先发现儿童发育问题。如果她认为自己的小 孩发育不好，需加倍注意该儿童的发育情况。 接着，询问额外问题以帮助了解儿童的健康情况和背景信息。 是否存在如家庭暴力、母亲抑郁或酗酒等其他危险因素？ 在询问此类问题时需要格外谨慎；通常间接地询问，以避免家长认为受到指责。 一旦您已经问完必需的问题并获得所需信息，了解了危险因素并也得知母亲对儿童发 育的主观评价： 测量头围 头围是测量儿童头部最宽的区域，或自儿童眉弓、耳朵上缘，经枕后结节绕头一周的 长度，又称为枕额围（OFC）。 操作：使用无伸缩性的卷尺，将卷尺置于枕骨粗隆 （最突出的地方）和眉弓上缘（眉脊）进行测量。如果 儿童前额有突起使颅骨不对称，将卷尺置于最突出处。 测量后，与WHO头围生长曲线图对比，明确所处百分 位数。 重要性：头围测量主要反映脑部发育。颅骨尺寸 是脑容量（脑及脑脊液）的大约指示参数。12月龄以后儿童脑部发育速度减缓，事实上， 儿童发育监测与评估（0-6岁） 第二章 儿童疾病综合管理背景下的儿童发育监测 Monitoring Child Development (0-6Years) in the IMCI Context 13 12 / Monitoring Child Development (0-6Years) in the IMCI Context 5岁时已经基本稳定。头围超过2个标准差称为巨头畸形；头围小于2个标准差称为小头畸 形。两种情况都需要我们排查相关需要治疗或与发育相关的疾病（图2）。 曲线监测：定期进行头围测量形成头围生长趋势，若曲线与常模平行，则无病理意 义。然而，若曲线增加或上升，则应怀疑巨头畸形，排查原因；若曲线下降，则应怀疑可 能导致小头畸形的病理性原因。 图2 WHO头围生长曲线图（注意：各年龄段儿童均需头围测量） 寻找（发现）表型异常，诸如： -低位耳 -眼睑裂斜向上 -眼距过宽 -唇裂 -腭裂 -颈部过长或过短 -贯通掌 -小指弯曲 确保评估的环境尽可能安静和放松，且儿童的健康状况及情绪状态应适宜进行检查。 如果因某些原因不能在当次访视对婴儿的发育情况进行评估，或者您仍然对本次咨询 存在疑问，应安排新的访视以尽早并更安全地完成评估。 观察 儿童的发育状况：遵循儿童发育监测的推荐步骤，观察并确定婴儿是否出现用于评估 1 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52 54 56 58 60 62 cm 23456789101112 15 18 2345678910 12 14 16 18 +2DS 2DS 其发育水平的行为或里程碑发育指标。 使用“2月龄以下婴儿发育监测表”（附录，表1）。对于早产儿，应使用校正年龄直 到1周岁。 对于2月龄以下婴儿，我们将观察以下行为： 新生儿（1月龄以下婴儿） 仰卧，四肢屈曲，头侧向一旁 拥抱反射 看人脸 瞬目反射 抬 头 仰卧，四肢屈曲，头侧向一旁 婴儿体位：平躺，脸朝上。了解婴儿自然采取的体位姿势。 满意的反应：由于该年龄阶段婴儿肌张力较高，婴儿的手脚 正常呈弯曲状；头应该是侧向一旁的。 拥抱反射 婴儿体位：平躺，脸朝上。 有几种途径可以测试该反射，其中一种是把婴儿脸朝上平躺在一张置于平滑表面的纸 尿裤、毛毯上，然后突然猛拉撤走纸尿裤或毛毯。另一种方法是，直接在婴儿头部上方拍 掌或弄出较大的声响。 满意的反应：婴儿哭闹，伸出展开双臂（外展），然后肢体向身体的中轴线回收（内 收），恢复到正常情况下的弯曲姿势。这一反应应两侧对称且完整。 看人脸 婴儿体位：被检查者抱在正前方，或平躺脸朝上。您在距离婴儿约30厘米处，脸朝向 婴儿前方或上方。 满意的反应：婴儿明显在看着你。 瞬目反射 婴儿体位：平躺，脸朝上。 在距离婴儿右耳30厘米处拍掌并观察反应。然后在对侧重复上述动作。应在2-3次尝 试时观察到期待的反应，否则婴儿可能适应该刺激而不作反应。 儿童发育监测与评估（0-6岁） 第二章 儿童疾病综合管理背景下的儿童发育监测 Monitoring Child Development (0-6Years) in the IMCI Context 15 14 / Monitoring Child Development (0-6Years) in the IMCI Context 满意的反应：婴儿眨眼。 抬头 婴儿体位：平躺，脸朝下。观察婴儿反应。 满意的反应：婴儿抬头，至少是瞬间的抬头，能离开表面，头不从一侧转向另一侧。 同时还要考虑看护人告诉你的信息。 1至2月龄婴儿 社会性微笑 追踪中等距离移动的物体 发声（喉音） 交替踢腿 社会性微笑 婴儿体位：平躺仰卧。 向婴儿微笑，并说话逗他。不要胳肢他或触摸他的脸。 满意的反应：婴儿以微笑回应。目的是要获得社会性反应而非生理性反应。 追踪中等距离移动的物体 婴儿体位：平躺，脸朝上。 从婴儿后方，手持红色绒球置于婴儿脸上方20到30厘米处，以使他能看见。缓慢地移 动绒球以吸引婴儿的注意。 一旦您确定婴儿已经看见绒球,将它缓慢地移动到右方。如果婴儿不看绒球了，重复刚 才的动作至少3次，注意婴儿是否追踪绒球。然后将绒球缓慢地移动到左边。记住如果婴 儿看不见绒球了，你可以重复同样的动作3次。 满意的反应：婴儿追踪绒球的移动，不论是仅有眼睛运动还是伴随头部运动，且两侧 都有反应。 从正前方移动到一侧，回到中点，两侧。 发声（喉音） 注意婴儿是否会发声，如利用他的嗓音发出喉音或短元音，而非哭闹声。如果没有观 察到发声，则询问看护人婴儿平时在家中有无发声。 满意的反应：婴儿自己发声，或看护人反映婴儿在家中能发出类似声音。 交替踢腿 婴儿体位：平躺仰卧。 观察婴儿如何移动他的腿。 满意的反应：婴儿伸缩他的腿，通常是类似踩踏或双腿交叉，有时在伸展时用力踢腿。 分类 2月龄以下婴儿发育状态 对2月龄以下婴儿发育状况进行判断，首先识别是否有危险因素，测量头围，寻找是 否有异常表型（表A）。然后观察与其年龄相适应的里程碑发育指标或行为反应（表B）， 并作出评价。然后依据表1“根据临床征象对2月龄以下婴儿进行分类”中的程序进行分 类。 表A 识别/测量/寻找 识别是否有以下危险因素： 测量：头围-2SD 或+2SD 寻找异常表型： 无父母照顾，或父母照料不周 低位耳 孕期、分娩时出现问题 眼睑裂斜向上 早产 眼距过宽 出生体重低于2500克 唇裂 严重黄疸 腭裂 新生儿期住院史 颈部过长或过短 曾发生严重疾病如脑炎、脑外伤或惊厥等 贯通掌 父母有血缘关系 小指弯曲 有智力缺陷或精神疾患家族史 有社会/环境危险因素，如家庭暴力、母亲抑郁、吸毒、酗酒、可疑性虐待等 儿童发育监测与评估（0-6岁） 第二章 儿童疾病综合管理背景下的儿童发育监测 Monitoring Child Development (0-6Years) in the IMCI Context 17 16 / Monitoring Child Development (0-6Years) in the IMCI Context 表B 观察 观察 1月龄以下 1至2月龄 仰卧，四肢屈曲，头侧向一旁 社会性微笑 拥抱反射 追踪移动物体 看人脸 发声 瞬目反射 交替踢腿 抬头 新生儿（1月龄以下婴儿） 如果新生儿缺少1项或多项反射或体位，或他的头围小于2个标准差或者大于2个标准 差，或他存在3种或更多的异常表型，则将其归为疑似发育迟缓（红色）。 如果婴儿的各种反射和体位都正常，头围大小在正负2个标准差之间，且异常表型少 于3个，但存在1个或多个危险因素，则将其归为发育正常伴有危险因素（黄色）。 如果婴儿的各种反射和体位都正常，头围大小在正负2个标准差之间，且异常表型少 于3个，且无危险因素，则将其归为发育正常（绿色）。 1到2月龄婴儿 如果婴儿不能展示前一个年龄组所预期的一项或多项行为表现或在体检时表现出异常 （存在3种或更多的异常表型，且他的头围小于2个标准差或者大于2个标准差），则将其 归为疑似发育迟缓（红色）。 如果婴儿在体检中无异常发现，且能展现相应年龄组所有预期的行为，但存在1个或 多个危险因素，则将其归为发育正常伴有危险因素（黄色）。 如果婴儿在体检中无异常发现，但未能展现一项或多项相应年龄组预期的行为，则需 要警惕并检查是否能展现前一年龄组（1月龄）的行为。如果婴儿能展现上一年龄组行为 而不能完成当前年龄组行为，则将其归为发育预警（黄色）。 请记住黄色分类有两种含义：分别是发育正常伴有危险因素和发育预警。 如果婴儿在体格检查中无异常发现，且能展现相应年龄组预期的行为，也不存在危险 因素，则将其归为发育正常（绿色）。 一旦您对2月龄以下婴儿的发育状态分类完成，即应马上根据表2“2月龄以下婴儿， 根据分类采取的干预措施”对婴儿采取相应的干预措施。 如果婴儿被归为疑似发育迟缓，应将其转诊到具有儿童发育知识的资深儿科医生或专 业人员，进行神经学或精神运动评估，并就此与看护人讨论。对于有表型异常的婴儿，除 了转诊到儿科医生处，还应转诊至相应医疗检测机构进行遗传基因的检查，以帮助诊断并 与其家人讨论该问题。 如果婴儿被归为发育正常伴有风险因素或发育预警，咨询指导母亲如何给予婴儿刺 激，安排2周后复诊，并告知母亲若出现抽搐、易激惹、嗜睡或拒食等危险征象时，应及 时带婴儿就诊，不需等到下次预约的时间。如果有任何关于先天性感染，如