2018年XX市城镇居民大病保险项目绩效评价报告.doc

- 1 - 2018 年 XX 市城镇居民大病保险 项目 绩效评价报告 XX 市人力资源和社会保障局 （公章） 2019 年 1 月 - 2 - XX 市城镇居民大病保险项目绩效评价报告 （ 2018 年度） 根据安徽省人力资源和社会保障厅关于做好 2018 年度城镇居民增收、民生工程和共享发展绩效评价工作的通知和城镇居民大病民生工程绩效评价办法要求，现将我市城镇居民大病保险工程绩效评价情况报告如下： 一、 项目基本情况 （一） 项目概况 城镇居民大病保险是为提高城镇居民医疗保障水平，在基本医疗保障的基础上， 对城镇大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排 ,是基本医疗保障制度的拓展和延伸。在国家宏观政策支持下， 安徽省发展改革委 等六部门联合下发了关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见（ 皖发改社会 2012 1012号 ），意见要求，各市人力资源社会保障、财政部门通过招标选定城镇居民医保大病保险的商业保险机 构 ，并对筹资机制、保障内容、承办方式、监督管理等内容作出了具体要求，在此背景下，为适应广大百姓多层次、多样化的医疗需求，解决百姓因病尤其是因大病致贫返贫问题， 2013 年 12 月 1日 XX 市大病保险 制度正式建立， 根据 XX 市人民政策关于适当调整 XX市城镇基本医疗保险政策内容的通知（淮府秘 2013193号）规定：在我市城镇居民医保已建立大额医疗费用保险的基础上，建立城镇居民医保大病保险制度 ,减轻居民的大病负担，大病医保报销比例不低于 50%。 具体政策为，按实际参保人数由城- 3 - 镇城民医保基金按每人每年 11 元标准再投商业大病保险；赔付标准为符合规定的医疗费用在享受了基本医疗保险待遇等以后，一个参保年度内个人累计合规自付费用超过起付线的部分，大病保险给予补偿报销。即按上年度我市城镇居民实际可支配收入（ 2012 年为 2.1万元）作为起付线实行再次补偿报销，即：城镇居民医保 2.1 万元（含 2.1 万元） 10 万元（含 10 万元），均按 50%补偿报销； 10 万元 20 万元（含 20 万元），均按 60%补偿报销； 20 万元以上均按 70%进行补偿报销。 2015 年 XX 市大病保险政策没有变化，仍延续 2014 年大病保险政策。 2016 年我市根据省厅的文件精神，对政策进行了修改，出台了 XX市人民政策办公室关于调整 XX市城镇基本医疗保险部分政策的通知（淮府办 201628 号），调整了城镇居民医保大病保险投保标准和报销范围。即 2016 年，我市城 镇居民大病保险筹资标准，按每人每年 30 元从我市城镇居民基本医疗保险基金中划转。 2016 年又扩大了报销范围：将药品目录外的但属于临床治疗确需的治疗类药品费用，也视为合规医疗费用。同时，也提高了大病保险的报销标准：即超过大病保险起付标准的符合“三个目录”规定的医疗费用，由大病保险资金按 50% 80%的比例支付。另外，还将超过大病保险起付标准的药品目录外的合规药品费用，也由大病保险资金按 50%比例支付。 2016年我市居民大病保险的起付标准为 26267 元； 2017 年我市大病保险政策仍然延续 2016 年的政策， 但起付标准调整为 28106元。 2018年，根据 关于调整2018 年 XX 市城镇居民大病保险筹资标准的通知（淮人社秘- 4 - 2018196 号）规定，提高了我市居民大病保险筹资标准，在 2017年基础上提高 20 元，达到人均 50 元，本年度起付标准是 28098元。 （二） 项目绩效目标 根据 2018 年 XX 市城镇居民大病保险实施办法（淮人社发 201850 号） 规定， XX 市城镇居民大病保险的主要目标是：完善城镇居民大病保险制度，与基本医疗保险、医疗救助等制度紧密衔接，发挥协同保障作用，形成保障合力，有效防止因病至贫、因病返贫问 题发生。全面落实大病保险精准支付政策，充分发挥大病保险精准扶贫作用。加强大病保险经办能力建设，实现跨省异地就医基本医疗保险、大病保险同步直接结算。 2018年大病保险报销比例不低于 50%。 （三） 项目任务完成情况 2018 年我市顺利完成了城镇居民大病保险民生工程项目任务。 一是我市进一步 完善了城镇居民大病保险制度，实现了我市居民大病保险与基本医疗保险、医疗救助等制度紧密衔接，发挥协同保障作用，形成保障合力，有效防止因病至贫、因病返贫问题发生的既定目标。 出台了关于调整 2018 年 XX 市城镇居民大病保险筹资标准的通知（ 淮人社秘 2018196 号），将居民基本医疗人均财政补助标准增加的 40 元，一半用于大病保险。提高我市 2018 年城镇居民大病保险筹资标准，在 2017年基础上提高 20 元，达到人均 50 元。 二是全面落实大病保险精准支付政策，充分发挥大病保险精准扶贫作用。 根据 2018 年 XX 市城镇居民- 5 - 大病保险实施办法（淮人社发 201850号）规定，我市城镇低保对象、城镇户籍的残疾人和低收入家庭的 60 周岁以上老年人及未成人等困难人员大病保险起付标准在原规定标准上降低30%；城镇低保对象、城镇户籍的残疾人和低收入家庭的 60周岁以 上老年人和未成年人等困难人员大病保险支付比例提高 10%。三是加强了大病保险经办能力建设， 实现 跨省异地就医基本医疗保险、大病保险同步直接结算。 2017 年初我市参保人员在本市协议医疗机构、省内协议医疗机构实现了大病医疗费用即时结算报销，从 2017 年 8月份开始又实现了 跨省异地就医基本医疗保险、大病保险同步直接结算。 四是 2018 年大病保险报销比例不低于50%。 2018年我市城镇居民大病保险已有 1945人次纳入补偿范围、补偿费用 1273 万元，进入大病补偿的基数为 2510 万元，即实际报销比例为 50.71%，符合“ 2018 年大病保险报销比例不低于50%”的绩效目标。 （四）项目资金到位及使用情况 2018 年，我市城镇居民大病保险资金投保 2071 万元，皆 从我市城镇居民基本医疗保险基金中划转，居民不需要额外缴纳保费。资金拨付及时，资金到位率为 100%， 大病保险资金均用于参保人员大病保险支出。 市医保中心严格按政策规定投保，其投保费用总额与参保人数相符；大病患者待遇按规支付，基金拨付制度健全，手续完备。 二、 绩效评价内容情况 根据 2018 年 XX 市城镇居民大病保险实施办法文件精神，- 6 - 依据 省人社厅、财政厅 关于印发城镇居 民基本医疗保险、城镇居民大病保险和城乡居民基本养老保险等三项民生工程绩效评价办法的通知 (皖人社（ 2017） 367号 )， 现将 XX 市居民大病保险绩效评价内容情况具体分析如下： (一）项目投入绩效 1.项目立项情况。一是绩效目标合理 。根据省人社厅、财政厅 2018 年下发的城镇居民大病保险实施办法要求，结合我市实际，制定了 2018 年 XX 市城镇居民大病保险实施办法 ,本实施办法设立了城镇居民大病保险绩效目标 ，且 符合国家和省有关政策规定 ,绩效目标与省民生工程目标要求一致，绩效目标合理。 二是绩效目标明确。 2.资金落实情况。一是有明确的资金筹集标准。 根据关于调整 2018 年 XX 市城镇居民大病保险筹资标准的通知（淮人社秘 2018196号）规定，调整我市 2018年城镇居民大病保险筹资标准，在 2017 年基础上提高 20 元，达到人均 50 元。按每人每年 30 元筹集。 二是资金拨付及时足额。 根据 2018 年 3月签定的 XX市城镇居民基本医疗大病保险合作协议规定，我市医保中心及时足额将大病保险资金拨付给经办的商业保险公司，不会影响参保人待遇享受。 （二） 项目过程绩效 1.项目管理情况。一是制定管理制度。 制定了 2018 年 XX市城镇居 民大病保险实施办法 (淮人社发 2018 50 号）和 关于调整 2018 年 XX市城镇居民大病保险筹资标准的通知（淮人- 7 - 社秘 2018196号）文件 ,明确了筹资标准、起付标准等内容，且合规、完整，符合有关要求。 二是明确承办方式。 根据 2018年XX 市城镇居民大病保险实施办法 (淮人社发 2018 50 号）规定， 大病保险委托商业保险机构承办，按照安徽省城乡居民大病保险承办机构招标实施办法，通过公开招投标方式确定商业保险机构；由市人社部门医保经办机构与中标商业保险机构签订大病保险承办合同，实行协议管理。在 协议中要明确大病保险的保费标准、支付范围、支付比例以及就医、结算管理、盈亏率等内容。明确双方的责任、权利和义务。 三是档案及台账管理齐全、规范、整洁。 首先， 认真做好宣传资料、图片及档案资料的收集、整理、归档、管理工作，明确专人负责，做到 档案资 料齐全 整洁美观 ， 装订结实分类清楚有序。 其次，进一步完善台账的整理保管工作，并责任到人，做到各司其责，大病保险享受人员名单、联系方式等各项基础信息和原始数据收集及时完整，报销凭证装订成册，审核资料规范齐全。 四 报表报送及时、准确。 按照工作要求，我中心每月在规定时间内将城镇居 民大病保险进展情况月报表、 XX 市民生工程实施进度情况表及城镇居民大病保险民生工程项目报销费用公示表等相关表格都及时报送到相关部门，并且力求做到准确无误。 五是数据分析全面及时。 按照相关要求，我们每季都将数据分析材料及时性报送，且分析总结全面仔细认真。 六是定期或不定期进行 监督检查。 除了每月定期到承保的商业保险公司实地核查外，还不定期地对其管理服务情况开展检查，对监督检查中发现的问题，及时提出整改意见，责- 8 - 令限期整改。 七是信息功能强大。 我市建立了具备信息采集、查询、结算支付等功能的大病保险结算信息系统，并 与基本医疗信息系统实现对接。即 承办业务的商业保险公司通过城镇居民大病保险即时结算系统软件与我市城镇医保结算系统对接，实现医保结算费用等信息共享，进行即时结算。 八是政策宣传达到合理预期。 今年以来我们不断加大宣传力度，通过新闻媒体等多渠道宣传大病保险政策 ,合理引导群众预期 ,及时向社会公开宣传大病保险政策、经办规程等内容，群众知晓度、满意度高 ,营造了良好的氛围。 九是资料报送及时，且齐全、真实、准确。 根据 关于进一步规范大额、大病保险相关职责及赔付流程的通知规定，每月 5 日前，我中心将上月全市范围内进入大额、大病保 险人员名单及应赔付金额，形成纸质材料，经复核、盖章后移交给中标的保险公司；市和县（区）医保中心确定专人，通过医保结算系统查询出上个月本辖区范围内进入大额、大病保险人员名单和费用明细，收集汇总赔付所需的相关材料，每月 15 日前移交给承保的商业公司。十 是财务制度健全。 项目实施单位制定了相应的资金管理办法，项目资金管理办法符合相关财务会议制度的规定。十一是资金使用合规。（ 1） 符合国家财经法规和财务管理制度以及有关专项资金管理办法的规定；（ 2）基金拨付制度健全 ,手续完备，基金的拨付有完整的审批程序，符合有关文件的规定 ；(3)城镇居民医保基金严格按照收支两条线专户管理，大病保险资金实行专账管理。（ 4）经办机构不存在违规报销情况，也不存在截留、挤占、挪用、虚列支出情况。 十二是资金管理规范。- 9 - 严格落实社会保险法、预算法及省市民生管理工作有关规定，并将大病保险纳入基金年度预算。规范资金管理，加强资金使用监督，提高资金使用社会效益，超过协议约定部分按规定返还。 （三）项目产出绩效 一是就医直接结算。 大病保险实现了在统筹区域内协议医疗机构就医即时结算的基础上，又做到省内异地就医定点医疗机构就医即时结算，而且，从 2017 年 8 月 份开始实现了跨省异地联网结算。 二是支付比例不低于 50%。 参保人员（含在校大学生）超过大病保险起付标准的合规医疗费用部分，报销比例不低于50%。 三是质量达标率 100%。 实际报销人员与就医人员一致，且报销人员全部为城镇居民参保人员。 （四）项目效果绩效 一是社会效益提升。首先， 切实减轻城镇居民经济负担，参保人员大病医疗费用实际报销比例逐步提高。 自 2013 年我市建立居民大病保险起，城镇居民大病保险的投保费用就从城镇居民基本医疗保险基金中划拨，不需要城镇居民另外缴费，且医疗费用报销不受病种限制， 参保人员大病医疗费用 实际报销比例逐步提高 。政策启动之初，大病保险的赔付标准 是：符合规定的医疗费用，在享受了基本医疗保险报销待遇以后，一个参保年度内个人累计合规自付费用超过起付线的部分，大病保险给予 50 70的比例支付。 2016 年和 2017 年我市扩大了大病保险报销范围：将药品目录外的但属于临床治疗确需的治疗类药品费用，- 10 - 也视为合规医疗费用。同时，也提高了大病保险的报销标准：即超过大病保险起付标准的符合“三个目录”规定的医疗费用，由大病保险资金按 50% 80%的比例支付。另外，又将超过大病保险起付标准的药品目录外的合规药 品费用，也由大病保险资金按 50%比例支付。 大病保险实施五年来，已有 9973 人次 城镇居民享受大病医疗保险待遇，大病保险共支付 4983 万元，人均 4996 元。 2018 年，患大病、重病，医疗费用进入大病保险的人群，其人均补偿医疗费用为 6545 元，人均减负 15.9%。大病保险有力地发挥了居民医保大病保险的保障作用，大大地提高了医疗保障水平，减少了“因病至贫，因病返贫”现象的发生，切实减轻了大病患者的医疗费用负担。 其次， 进一步规范定点医疗机构的服务行为，一定程度上 促进了社会和谐稳定 。 今年以来，我们多次组织、安排承保的商业保险公司开展联合稽查，不断加大对医保基金的监管力度。通过日常稽查与重点稽查相结合、突击稽查和举报稽查相结合，不仅检查“冒名顶替”的情况，还检查是否存在“降低住院标准”、“挂床住院”、“小病大养”等隐蔽性、专业性较强的违规行为，提高 了稽核巡查水平。 充分利用了商业保险机构的管理和专业优势，使城镇居民大病医疗保险工作形成齐抓共管、相互协作、相互配合的局面，减少了不合理医疗费用的发生， 进一步提高了居民大病保险的运行效率， 提升了居民大病保险的社会效应， 一定程度上促进了社会和谐稳定。 二是政策满意度增高。 通过问卷调