2019互联网+商业健康险白皮书.pdf

互联网 +商业健康险白皮书 2019 清华大学互联网产业研究院 二 一九 年 十二 月 十二 日 互联网 +商业 健康 险 白皮书 2019 2 互联网 +商业健康险 白皮书 2019 编写委员会 主 编： 朱 岩 副 主 编： 王晓辉 方宜新 周生来 责任编辑： 赵红燕 编 委 会： 赵红燕 张菁菁 杜晓宇 穆 畅 主编单位： 清华大学互联网产业研究院 联合编写单位： 瑞慈医疗集团 青岛金融科技研究院 支持单位： 中国医学装备协会 阳光保险 集团股份有限公司 浙江腾保网络科技有限公司 爱启健康 互联网 +商业 健康 险 白皮书 2019 3 目录 1 发展背景与历程 . 5 2 产业生态体系 . 8 3 国内外互联网 +健康险发展现状 . 9 3.1 国内发展现状 . 9 3.1.1 市场运行现状 . 9 3.1.2 行业竞争格局 . 15 3.2 国外发展现状 . 21 3.2.1 整体发展趋势 . 21 3.2.2 科技赋能健康 险 . 23 3.2.3 保险融合健康管理服务 . 26 4 互联网 +健康险需求侧浅析 . 28 4.1 基本特征 . 28 4.1.1 性别特征 . 28 4.1.2 年龄特征 . 29 4.1.3 教育程度 . 30 4.2 家庭状况 . 30 4.3 经济水平 . 31 4.4 信息渠道 . 32 4.5 生活方式 . 33 5 互联网 +健康险供给侧应用 . 33 5.1 传统健康险企业智能化转型 . 33 5.1.1 开发定价 . 34 5.1.2 营销咨询 . 36 5.1.3 智能核保 . 38 5.1.4 事件理赔 . 39 5.2 健康险产业升级衍生第三方服务 . 41 5.2.1 产品开发端服务 . 41 5.2.2 销售渠道端服务 . 45 互联网 +商业 健康 险 白皮书 2019 4 5.2.3 服务运营端服务 . 50 5.3 险医融合打造大健康生态闭环 . 55 5.3.1 院前健康干预 . 56 5.3.2 院中精准服务 . 60 5.3.3 院后高效理赔 . 64 6 未来展望 . 66 6.1 互联网平台将进一步深化公众认知、挖掘市场需求 . 66 6.2 大数据和人工智能等新兴技术成为产品创新和服务升级的关键引擎 . 66 6.3 以区块链技术为支撑的可信网络机制，将推动产业互联互通和协同发展 . 67 6.4 数据应用需构建可持续数据营商环境，平衡经济效益与社会问题 . 68 互联网 +商业 健康 险 白皮书 2019 5 1 发展 背景 与历程 近年来，全球慢病逐渐呈现年轻化趋势，生活环境和日常习惯的改变也促使 疾病结构发生转变；公众生活水平的提高推动需求层次进一步上升 ,民众对于保 险的认识和需求也日渐深入。 目前，大多数城镇居民 均已 缴纳 社会基本医疗保险 ， 农村 也广泛实行新农村合作医疗制度，目的在于 通过保险金来保障社会成员 实现 医疗互助救济 ， 补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失 。 然而基本医疗保险制度 对疾病种类有一定的要求， 只对特定药品和项目予以报销，同时 报销 金额设置上 限和下限，难以满足不同人群的多样化需求，现有的医疗保险模式与实际的医疗 消费水平之间产生矛盾，由此以多投多保为原则的商业健康保险产生。相较而言， 商业健康险服务范围广泛，面对不同的消费群体具有多样化产品组合， 投保人可 以根据实际情况选择商业健康产品从而获得不同层次的保障水平，其保障水平往 往高于社会基本医疗保险 ，在此基础上，商业健康险逐步 成为 医疗 服务 领域的重 要组成部分。 追溯近年来的政策发现，政府高度关注商业健康险领域，并对商业健康险的 发展提出要求和指导。 2014年 10月， 国务院发布关于加快发展商业健康 保险 的若干意见，明确了 商业健康保险在我国建立多层次医疗保障体系的过程中发 挥的重要作用 ， 并对商业健康保险的发展路径给予全面指导， 要求到 2020 年， 基本建立市场体系完备、产品形态丰富、经营诚信规范的现代商业健康保险服务 业 。 2016年 10月颁布的 “健康中国 2030” 规划纲要 指出， 到 2030 年，现代 商业健康保险服务业进一步发展，商业健康保险赔付支出占卫生总费用比重显著 提高。 根据原卫计委发布的中国居民营养与慢性病状况报告（ 2015年）， 2003 年到 2013年，我国居民糖尿病、心血管疾病以及癌症等慢性病患病率 从 12.33% 增加到了 24.52%， 因慢性病死亡的人数占总死亡人数的 86.6%，该数字也在持续 增加 1。 在市场需求和政策支持的推动下，商业健康险 快速发展。 据艾瑞咨询发布的 健康保险报告分析， 2020年我国健康保险市场以 26%的渗透率计算，人均每单消 1 互联网 +商业 健康 险 白皮书 2019 6 费价增长到 3500 元，市场将达到 1.3万亿元 2。 前瞻产业研究院发布的中国健 康保险行业市场前瞻与投资战略规划分析报告统计数据显示 ， 在 2020 我国健 康保险保费收入将首次突破万亿元。未来五年 (2019-2023)年均复合增长率约为 16.45%，并预测在 2023年我国健 康保险保费收入将达到 11995 亿元 3。如此庞大 的健康险市场必然将形成重要的产业，互联网技术 也 将 成为产业转型升级的关键 推手，促进健康险产业向生态化、智能化、创新化方向持续发展。 我国商业健康险起步较晚，互联网在商业健康险领域的应用基本分为以下几 个阶段： （ 1）萌芽阶段：商业健康险供求水平较低，互联网还未进入中国 。 1982年，我国达成了第一笔商业健康险，一直到 1994年，我国商业健康险 的发展一直处于萌芽阶段。从供给端来看，这一时期的保险产品以财险寿险为主， 商业健康险也主要是费用性保险产品，保险责任单一，保障水 平有限。保险机构 也仅仅将商业健康险定位在附加产品上，并没有将其作为一个独立分支进行经营。 从需求端来看，虽然改革开放后人均收入和居民生活水平得到了提高，但风险意 识普遍较为薄弱，在医疗保险之外购买商业健康保险的需求不足。 （ 2）迅速发展阶段：商业健康险逐步回归到健康保障功能，互联网进入中 国后飞速发展。 1994年到 2004 年，这一阶段商业健康险发展迅速，逐步回归到健康保障功 能，但仍处于初级发展阶段。 1993 年十四届三中全会明确指出，要建立多层次 的社会保障体系，发展商业性保险业作为社会保险的补充，这为商业健康险的 发 展提供了政策保证。 1998 年国务院颁发了国务院关于建立城镇职工基本医疗 保险制度的决定 (国发 199844号 )，全面推行社会基本医疗保险制度的改革。 新老医疗制度的过渡为健康险的发展提供巨大的空间。 2002 年，第九届全国人 大常委会对中华人民共和国保险法进行了修改，规定财险公司经监管机构核 定，可经营意外伤害险和短期健康险业务。这进一步扩大了健康险承保机构的范 围。从需求端来看，随着社会主义市场经济体制改革的不断推进，人均可支配收 入大幅提高，居民保健意识增强。同时，由于医疗费用的不合理增长，医保制度 2 3 互联网 +商业 健康 险 白皮书 2019 7 本身的 弊端也越来越明显，越来越多的居民开始在基本医疗保险之外购买补充医 疗保险。在供给端，商业健康险的种类更为丰富，各种类型的健康险得到了不同 程度的发展，但只有重疾险的发展较为完善。商业健康险的经营仍然不够专业化， 在核保、理赔方面仍然参照寿险进行。就互联网发展而言，自 1994 年中国正式 接入因特网之后，互联网技术飞速发展并且不断向其他产业领域迅速扩散，“互 联网 +”这种新型商业模式激发出了许多传统行业的活力，但主要集中在零售、 金融、医疗等领域，向保险行业的渗透较为缓慢。 （ 3）专业化发展阶段：互联网重构中国健康保险市场 ，发展过程中仍存在 诸多问题。 2004 年至今，商业健康险的发展步入了专业化发展阶段，存在较大发展空 间。 2003年底，中国保监会颁布关于加快健康保险发展的指导意见，以正式 文件形式鼓励保险公司推进健康保险专业化经营。 2006 年 6 月，国务院下发的 国务院关于保险业改革的若干意见 (国发 200623 号 )中明确指出，商业保 险是社会保障体系的重要组成部分，并要求加强对专业健康保险公司等专业公司 的扶持力度，促进商业健康保险的发展。自 2014 年以来，商业健康险保费收入 连年增长，基本形成了以专业健康保险、寿险、财险公 司共同承保的市场格局， 但专业健康险公司数量较少、规模较小。 2016 年，“保险姓保”的监管导向使市 场规模增速迅速放缓，但是目前商业健康险的发展仍和“新医改”中的政策定位 之间存在差距，难以满足居民对多层次医疗市场的需求。同时，市场上商业健康 险产品之间的同质性较高，重疾险占据了绝大多数的市场份额，高额医疗费用保 险、收入损失保险、长期护理保险以及专业医疗服务等市场占比较小，我国医保 人群覆盖率高，但是医疗费用由个人支付的比例高达 35%， 保障力度不足。商业 健康险虽然可以缓解个人医疗费用压力，但就目前的发展状况来看，在整 个医疗 保障体系中，商业健康险仍只是起到辅助、补充的作用。此外，由于中国特有的 医疗体制，保险机构在健康服务产业链中的话语权较弱，只能进行事后管理，难 以进行事前干预和管控。互联网作为一种信息技术能够解决保险机构、支付方和 医院之间的信息不对称，降低保险机构获得信息的成本，提高经营效率。 2016 年 6月国务院下发了关于促进和规范健康医疗大数据应用发展的指导意见提 出 2017年要基本实现跨部门健康医疗数据资源共享共用格局，到 2020年建成国 互联网 +商业 健康 险 白皮书 2019 8 家级开放应用平台，数据融合应用取得明显呈现。 2018 年 7 月，中保协在中 国商业 健康保险问题研究及政策建议课题报告中指出，我国商业健康保险发展 面临的最大困境是缺乏与医疗服务方的风险共担、利益均衡、信息共享的合作机 制。目前，互联网健康管理平台主要有两种类型，一是主流互联网公司通过运用 自己的已有的流量打造平台，二是传统保险机构自建平台。通过数字化改革，不 仅能解决传统模式下商业健康险 赔付 周期长，体验差的传统局面，还能充分挖掘 客户需求实行精准营销。 2 产业 生态 体系 健康保险是指由保险公司对被保险人因健康原因或者医疗行为的发生给付 保险金的保险，具体险种包括有疾病保险、医疗保险、护理保险、失能收入 损失 保险以及医疗意外保险。其产业链条是对健康险产品经营业务活动的梳理和概括， 可分为产品开发、渠道销售、核保承保、运营服务、核赔理赔等五个环节。互联 网健康险则是通过应用保险科技在健康险产业链的各个环节进行赋能，包括通过 大数据分析进行产品风控和精准营销、通过区块链技术进行保险反欺诈、通过人 工智能进行智能理赔等。大型险企在进行健康险经营时往往会在企业内部设立相 关部门并通过分工协作覆盖链条内容；中小型险企则往往以保险产品作为纽带与 专业的第三方机构展开合作，完成相关的业务流程。 互联网 +健康险产业的发展 需要生态体系内各 个成员角色的协同合作与支持，生态圈的 构成可以产业链为核 心，从内外两个维度予以划分，包括产业链上中下游各个环节的企业，产业链外 部支持和监管机构。 在互联网健康险生态中，以保险公司为核心，由相关技术支 持企公司、销售渠道服务公司、第三方服务公司和医疗健康机构分别提供相应的 服务和资源，并在监管和行业自律机构的监督管理下，共同为保险用户提供一体 化的“保险 +医疗”服务 ，同时健康险业务的发展受到中国银保监会等机构的监 督和管理。 互联网 +商业 健康 险 白皮书 2019 9 图 1互联网 +健康险产业生态图 3 国内外互联网 +健 康险发展现状 3.1 国内发展现状 在社会各界的热切关注和深入讨论下，我国互联网商业健康险驶入快车道， 市场迅猛发展的同时呈现集中度高、马太效应显著的特点。以下将就互联网商业 健康险市场运行现状和行业竞争格局展开叙述。 3.1.1 市场运行现状 我国互联网健康险市场呈多主体经营、寿险公司为主的格局，市场规模持续 高速增长，其中疾病保险和医疗保险更为市场青睐，是互联网健康险市场增长的 主要动力。 3.1.1.1 经营主体 在我国，健康保险公司、人寿保险公司、养老保险公司，都可在获银保监会 批准后经营健康保险；财产保险等其他保险公司则可在获批后经营短期健康 保险。 其中除了专业健康保险公司外，险企应按要求成立专门健康保险事业部来经营健 康保险业务。 根据 健康险管理办法总则 经营健康险的险企应当持续满足的条 件包括： 1.建立健康保险精算和风险管理制度； 2.建立功能完整、相对独立的健 互联网 +商业 健康 险 白皮书 2019 10 康保险信息管理系统； 3.建立健康保险业务单独核算制度； 4.建立健康保险数据 管理与信息披露制度； 5.建立健康保险核保制度和理赔制度； 6.配备具有健康保 险专业知识的精算人员、核保人员、核赔人员和医学教育背景的管理人员； 7. 银保监会规定的其他条件 。 根据 互联网保险业务监管暂行办法， 经保险监督管 理机构批准设立并依 法登记注册的保险公司可在银保监会的监督管理下，通过自营网络平台、第三方 网络平台等进行订立保险合同、提供保险服务的互联网保险业务，健康险的线上 展业成为众险企推进健康险业务的重要途径 。 现有的商业健康险经营主体以人身保险公司为主，其中寿险公司因为起步早、 对人身保险经营有更多经验积累而成为目前市场中的主要参与者，市场形成了多 主体共同参与、寿险公司为主的格局。据统计，截至 2018 年上半年，我国经营 商业健康险的险企约有 150 家，较 2017 年末新增 2 家，较 2016 年新增 12 家， 其中人寿保险企业有 71 家 ，占比 47.3%；财产保险企业有 68 家，占比 45.3%； 专业健康险企业有 7家，占比 4.7%；养老险公司有 4家；占比 2.7%4。各险企在 开展健康保险业务的时候基本都通过互联网科技实现渠道和产品的双重革新。 图 2 2018 年 我国商业健康险经营主体情况 4数据来源：中国健康保险发展报告（ 2019） 、 保险行业专题：我国商业健康险现状及创新发展方向 寿险公司 47% 财险公司 45% 专业健康险公司 5% 养老险公司 3% 寿险公司 财险公司 专业健康险公司 养老险公司 互联网 +商业 健康 险 白皮书 2019 11 目前我国健康险经营主体主要有人寿保险公司、财产保险公司和专业健康险 公司，三者在经营情况上分别有以下特点： 在专营健康险上，由于我国专业健康险公司起步较晚，专业化优势不足；市 场是又面临寿险公司、财险公司的竞争，相较而言专 业健康保险公司在业务开展 上有局限性，目前专业健康险公司在健康险市场上表现并不出彩。目前我国的七 家专业健康险公司为复星联合健康、昆仑健康、和谐健康、平安健康、人保健康、 瑞华健康、太保安联健康。目前各专业健康险公司保费规模仍处于较低的水平， 且盈利性相对较差。除和谐健康因故暂缓信息披露外， 6家专业健康险公司只有 平安健康和人保健康凭借集团化运营优势实现盈利，其余企业都处于亏损状态。 在我国当前的健康险经营上，寿险公司有着明显优势。寿险公司在以往对其 他人身保险的经营中积累了一定的人身大数据和客户群体资源，在人身保险的 精 算风控、推广销售、运营管理等方面有更多的经验和优势，整体利润率好。在资 本市场低迷、行业监管加严等多种因素的叠加影响下， 2018年寿险业发展承压， 不少寿险公司选择进入健康险这一新赛道寻求业务转型的机会。其中平安人寿和 国寿股份两家寿险公司的保费收入规模领跑健康险市场，且利润较 2017 年有明 显增长。 高速发展的健康险业务也得到了财险公司的青睐。在车险市场整体放缓的背 景下，财险公司尤其是中小险企纷纷加码短期健康险业务，希望以此脱离车险的 红海。与寿险公司相比，短期健康险与财险公司的其他业务盈亏相关性弱，发展 短期健康 险预期可以优化其业务结构、平滑损益、拉动保费规模的增长。但同时 财险公司在发展健康险业务较寿险公司有着明显劣势 ： 我国产险公司只能提供不 含有保证续保条款的、期限为一年及以下的短期健康保险产品，而短期健康险件 均保费较低，盈利性不强；财险公司缺乏关于健康险业务开展经验，对健康险的 经营管理能力较弱，展业成本较高。目前多数财险公司在进军健康险领域时还是 从互联网渠道切入，通过低定价和平台流量来争夺客户，出现了部分“百万医疗 险”网红产品。激进的定价策略和对健康险业务专业经营能力的不足使短期健康 险拉动财险公司业务规模快速增长 的同时也带来了亏损风险。目前，大多数财险 公司的健康险业务仍处于承保亏损状态，其中包括了安心财险、易安财险、众安 在线和泰康在线等四家互联网险企。 互联网 +商业 健康 险 白皮书 2019 12 3.1.1.2 市场规模 截至 2019年 10月，据银保监会披露的保险业经营情况信息，健康险原保险 保费收入本年累计达 6141亿元，已经超过 2018年全行业健康原保险保费（ 5448 亿元），实现多年保费收入多年增长，其中人身险公司经营的健康险业务累计原 保险保费收入达 5398 亿元，占健康险总保险保费的 87.9%。人身险公司在健康 险市场占主要地位 。 图 3我国健康险原保险保费收入及增速 5 而在线上业务方面，考虑互联网人身保险市场运行数据， 2018 年互联网健 康保险业务实现持续高增长。互联网健康险在互联网人身保险所占比重持续提升， 首次突破至 10.3%；规模保费从 2015 年的 10.3 亿元增长至 2018 年的 122.9 亿 元 ， 3年间增长超 11倍，较 17年的 59.0亿规模保费有大幅增加，增长达 108.3%， 实现多年持续增长，在互联网人身保险的规模保费 17、 18 年连续两年下跌、传 统人身险业务“线下”转“线上”的发展方式进入瓶颈期的背景下表现亮眼 6。 5数据来源：中国银保监会 6数据来源： 2018 互联网人身保险市场运行报告 863 1124 1587 2410 4042 4389 5448 6141 24.7 30.2 41.3 51.9 67.7 8.6 24.1 0 10 20 30 40 50 60 70 80 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 （ %） （亿元） 健康原保险保费 健康险原保险保费增速 互联网 +商业 健康 险 白皮书 2019 13 图 4我国互联网健康险发展情况 6 互联网健康险的持续高速增长体现了日益增长的健康保障需求和“保险姓保” 的大趋势。在未来的一段时间内，“健康中国”战略带来的政策红利和互联网对 保险行业的技术红利将进一步释放，人口结构的变化也将进一步催生大量健康需 求，行业发展处重要机遇期，市场前景向好。 3.1.1.3 细分 市场 商业健康险可分为疾病保险、医疗保险、护理保险、失能收入损失保险以及 医疗意外保险，其中，按照中保协人身险产品信息库中的细分条目 ，医疗保险可 细分为定额给付型和费用补偿型，疾病保险可细分为防癌险、重疾险和其它疾病 险。分险种来看，我国的健康险产品以医疗保险和疾病保险为主，护理保险和失 能收入损失保险存在供给不足的问题。 10.3 31.8 59.0 122.9 0.7 1.8 4.3 10.3 0.0 2.0 4.0 6.0 8.0 10.0 12.0 0 20 40 60 80 100 120 140 2015 2016 2017 2018 （ %） （亿元） 互联网健康险规模保费 互联网健康险在互联网人身保险总规模保费占比 互联网 +商业 健康 险 白皮书 2019 14 图 5 2018 我国互联网健康险各险种占比 6 目前，疾病保险是健康险保费收入中占比最高的险种，其中又以重疾险最受 市场欢迎。 2018 年疾病保险的原保费收入达 3553亿元，占健康险原保险保费收 入的 65.2%；其中重疾险原保 险保费收入达 3177亿元，增速达 41.4%。而在互联 网人身保险市场上，重疾险规模保费达 33.9 亿元，增长率 68.7%，占互联网健 康险总规模保费的 27.6%；其他疾病保险占比为 12.3%，防癌保险占比为 5.9%。 目前市场上重疾险呈现多样化发展的态势，险企通过对产品保障范围、可选附加 责任、承保条件不同的设计形成差异化竞争，保险责任也从最初的单独重疾责任 发展到目前涵盖重疾、轻症、中症以及疾病终末期等责任，赔付方式也从确诊一 次性给付发展为可实现分组及多次赔付。目前市场上的热门产品包括有平安人寿 的“平安 2019”、友 邦保险的“全佑惠享 2019” 等。 目前我国医疗保险仍以价格相对低廉、保障水平较低的普通医疗保险为主。 我国医疗保障体系以全民覆盖的基本医疗保险制度为主体，导致在商业领域医疗 保险业务整体不及疾病保险。 2018 年医疗保险保费收入占健康险保费收入的 33.9%，增速达 30.6%。而在互联网健康险市场，得益于线上渠道的兴起， 以高 额的保险金额和较低的保险费用为核心卖点 的百万医疗险受到追捧，典型产品如 平安健康推出的“平安 e 生保 ”。 此类产品依托互联网平台或移动终端， 实现随 时随地便捷投保，吸引了大量年轻消费者。 2018 年互联网 费用补偿型医疗保险 规模保费为 64 亿元，增长率 133.3%，占互联网健康保险总规模保费的 52.1%； 52.1% 27.6% 12.3% 5.9% 2.2% 费用报销型医疗保险 重疾险 其他疾病保险 防癌保险 定额给付型医疗保险 互联网 +商业 健康 险 白皮书 2019 15 定额给付型医疗保险占比为 2.2%。同时，随着高净值人群的增长，我国高端医 疗险市场也有所。相比普通医疗险，高端医疗险一般在医疗资源选择、费用报销 额度、保障范围上限制更少，且提供健康管理等附加服务提升用户体验，典型产 品如万欣和的 “精选计划全球保障高端医疗险 ”。 在目前商业健康险市场上，失能保险和护理保险市场占比较小，供给不足。 2018年失能保险保费收入为 7.1亿元，在商业健康险保费收入中占比仅为 0.13%。 现有失能 保险产品中有很大比例是针对特定职业人群设计（飞行员、运动员、职 业艺人等）或者团体保险。截至 2019 年 9 月， 中国保险行业协会人身险产品信 息库中登记的 在售的失能收入损失保险 有 27款 ，其中 有 11款为附加险，主险仅 有 16款 ，代表产品有复星联合健康的“复星联合团体失能收入损失保险” 。 2018 年护理保险保费收入 39.2 亿元 ，在商业健康险保费收入中占比 0.72%，同比下 跌近 92%，其保费收入大部分由长期护理保险试点贡献。由于护理保险具有天然 的长期保障属性，不适于短期产品设计，目前市场上护理保险产品的供给方主要 为专业健康险 公司和寿险公司。截至 2019 年 9 月，中保协人身险产品库 中可查 询到的 在售护理险共有 92 款，其中主险 61 款、附加险 31 款 ，代表产品有人保 健康的“常无忧日常看护个人护理保险” 7。 2019年 12月 1日起正式施行 的健康保险管理办法首次将医疗意外险加 入到健康保险中。医疗意外是指医疗行为没有发生理想的治疗效果并造成损害， 这种损害是可以预见的，而加强医疗意外损害保障对于保护患者利益、减少医疗 纠纷具有重要意义。 3.1.2 行业竞争格局 我国互联网健康险集中度高且马太效应显著，行业中中国人寿等代表性企业 在经营情况上也有较大差距。 3.1.2.1 行业集中度 与我国保险业整体竞争格局相似，我国商业健康险行业呈高集中度的特点。 其中健康险保费收入高于 800 亿的中国平安和中国人寿为第一梯队， 2018 年中 国人寿健康险保费收入达 836.1 亿元，中国平安长期健康险保费收入达 901.1 7数据来源：中保协网站、 保险行业专题：我国商业健康险现状及创新发展方向 、 2018 互联网人身保险 市场运行报告 、保观资讯等 互联网 +商业 健康 险 白皮书 2019 16 亿元，两者合计保费收入达 1737.1 亿元，市场份额占比高达 31.9%。而我国四 大上市险企中，除中国平安和中国人寿领跑健康险市场外，新华保险和中国太保 健康险保费收入也分别达到 425.7亿元和 330.1亿元，过百亿规模。中国人寿健 康险业务增长速度分别为 23.5%、 36.1%、 36.2%、 59.9%，增长速度高于行业平 均水平 8。虽然互联网业务的开展在一定程度上有利于中小险企解决线下渠道铺 设不足、品牌影响力弱的痛点，通过线上精准营销、推出高性价比产品等方式获 得发展空间，但整体而言健康险行业马太效应显著，主要因素如下： （ a） 大型险企的业务协同和规模效应显著 大型险企大多已有相对成熟的财产险、寿险业务，在进入健康险这一新领域 后可以通过客户分享、交叉销售等方式快速在健康险市场占据优势，内部协同效 应好。例如中国平安，其旗下平安健康、平安人寿、平安养老、平安财险等子公 司均有涉及健康险业务，母公司可通过 关联交易、资源配置实现业务间协同发展， 集团化经营优势明显。同时，大型险企大型险企对上下游销售渠道、后端服务提 供商有更强的议价能力，且自有销售渠道、运营团队、服务团队建设已相对成熟， 在运营中可有效摊薄成本，规模效应显著。 （ b） 大型险企的品牌效应显著 由于保险产品具有保障性和投资性，消费者在选择产品时仍会着重考虑对应 险企的口碑和实力，已在市场上占据优势的大型险企推出的产品更受市场欢迎， 品牌带来的产品溢价高。中小险企为拉动保费规模增长往往通过降低费率、提高 保障金额来提高产品的性价比，盈利水平低；或采用风险倾向大 的投资策略，希 望通过更高的投资回报率推动盈利增长。长期来看中小险企面临的经营及投资风 险和可持续性挑战将制约其发展。 （ c） 大型险企科技投入水平高 随着保险行业发展的整体成熟，保险科技的运用成为健康险行业获得超平均 水平发展的关键。人保、平安等大型险企通过资本优势在各保险科技如基因技术、 区块链、云计算、大数据、人工智能、互联网与移动技术等方面的自建和合作都 有较大的投入，并在业务链条的各环节都实现了一定的应用，技术先进性上处于 前列。中小险企往往难以大规模地进行全流程的技术基础建设，与第三方技术服 8数据来源：相关险企 2018 年年报 互联网 +商业 健康 险 白皮书 2019 17 务商合作时缺少 议 价能力，对其整体运营带来压力。 互联网 +商业 健康 险 白皮书 2019 18 3.1.2.2 代 表性企业 （ 1） 专业健康险公司 目前我国健康险专营公司共有七家，各公司基本情况如下 9。 表 1国内健康险专营公司经营情况 10 公司名称 成立时间 股东 保费增 长 率 综合赔 付率 利润总额/百万元 利润增 长 率 综合偿付能力 充足率（ 2018 第 4季度） 风险综合评 级（ 2018 第 4季度） 人保健康 2005 人保集团，人保财险， DKV，人保控股，首都机场集团 -23.1% 86.3% 21.1 210.2% 282% A 平安健康 2005 平 安集团， Discovery Limited，平安人寿 ,平安产险，平安信托，平安创新资本 103.2% 47.1% 318.8 76.2% 306% A 昆仑健康 2006 福信集团，嘉豪盛实业，宏昌宇咨询，永原科技，正远大科技等 18.4% 79.7% -770 6.7% 126% B 太保安联 健康 2014 太保集团公司，安联集团 118.5% 53.1% -171.9 22.6% 216% A 复星联合 健康 2012 复星投资，西子资产管理，宜华房地产，丰实 资产管理，东银控股，迪安诊断 90.3% 79.7% -111 9.3% 386% A 瑞华健康 2018 宇宏房地产，东方置地，实佳投资，万纳托实业，天禧嘉福璞缇客酒店 / 59.4% -124 / 1620% A 9数据来源：各公司 2018 年报及 2018第 4 季度偿付能力报告，综合赔付率计算方法参照郭振华保险公司经营分析：基于财务报告 10 数据 结果 以 年报 和 互联网 资料 为主 计算 得出 ， 如有 不 宜 请 及时 联系 互联网 +商业 健康 险 白皮书 2019 19 从以上数据可看出，尽管 2018 年专业健康险公司在保费收入上大多有明显 增长，其盈利水平仍然堪忧，而盈利上的表现不佳或与其高综合赔付率有关。 目前实现盈利的人保健康和平安健康分别背靠人保集团和平安集团，集团一 体化运作优势明显，通过子公司间业务协同、关联交易实现较好的经营效益，交 易形 式包括有提供健康管理服务、提供销售代理服务、资产委托管理等。目前人 保健康在 2018年实现原保险保费收入 148 亿元，负增长 23.1%，虽较 17年有所 下降，其保费收入水平仍远超同类公司，市场规模占比大。在盈利情况上，人保 健康 2018年利润总额突破两千万，增长率 210.2%，盈利增长迅猛；其中承保亏 损 8亿，体现了人保健康在保险业务盈利能力仍不足，目前主要靠投资利润弥补 承保出现的亏损并实现盈利。在风险赔付上，人保健康 86.3%的综合赔付率在行 业中也处于较高水平，对其保险业务盈利能力将形成制约，同时综合其盈利情况 来看 ，人保健康在经营费用控制上表现较好，或与其与其他集团子公司的业务关 联合作有关。平安健康虽在保费收入上弱于人保健康，但其在盈利及成长性上表 现良好。 2018 年平安健康实现 103.2%的保费增长和 76.2%的利润增长，成长性 表现突出。平安健康在利润总额实现 3.19 亿元，但在承保利润上也处于亏损状 态。此外，与同类公司相比，平安健康 47.1%的综合赔付率体现了其在风险控制 上的相对优势。 在剩余四家专业健康险中，截至 2018 年第四季度昆仑健康亏损情况最为严 重， 2018 年亏损过 7 亿元，同时存在承保亏损和投资亏损，风险综合 评级也是 同类公司中唯一评定为 B 级的公司，综合偿付能力充足率处于较低水平。对此， 昆仑健康 2018 年解释为公司业务发展、投资资产规模变化等因素影响所致。而 其余的 3 家险企都存在综合赔付率较高的问题，尽管保费收入增长迅猛（除去 2018年成立的瑞华健康），在盈利水平上仍有不足。另外注意到，以上四家险企 都有推出百万医疗产品，包括昆仑健康的“健康 e 生尊享医疗保险 ”、复星联合 健康的“和睦医疗保险”、太保安联的“个人百万医疗保险”和瑞华健康的“个 人医疗保险”等，其中复星联合健康的“和睦医疗保险”更是复星联合健康 2018 年保费 收入居前五位的保险产品之一。在持续亏损的经营状况下，依靠低保费高 保额吸引消费者的百万医疗产品虽有助于各专业健康险公司更快速地扩大业务 规模、提高市场占比，但也将进一步加重各险企的盈利压力。 互联网 +商业 健康 险 白皮书 2019 20 （ 2） 寿险公司 中国人寿近年来在商业健康险领域进行了广泛的布局。中国人寿推进“大健 康”“大养老”战略实施， 2018 年 共 新开发产品 231 款， 其中 健康险 有 142 款 ； 探索建立 线下医疗健康资源网络 和线上健康管理服务平台；探索建立基本医疗保 险、大病保险、商业保险“三险一体化直付”理赔新模式。 从中国人寿健康险业务经营情况来看，中国人 寿 2018 年健康险原保险保费 收入 836.1亿元，增长率 23.5%，健康险业务规模明显扩大。健康险业务已赚保 费为 802.8 亿元，增长率 26.8%，利润总额为 41.0 亿元，增长率 26.3%，考虑 同年公司业务利润总额变动 -66.6%，寿险利润额变动 -94.4%，健康险业务的良好 发展成为公司的盈利亮点。健康险业务综合赔付率为 63.2%，即使考虑到目前健 康险行业整体赔付整体较高，中国人寿在健康产品设计和客户选择上风险控制水 平仍并不突出，但在赔付率水平不低的情况下，其健康险业务的良好盈利也体现 出中国人寿在经营成本控制 上表现较好、经营效率较高。 在风险管理上，中国人寿 2018 年第四季度的核心偿付能力充足率和综合偿 付能力充足率分别为 250.55%和 250.56%，偿付能力强。在 SARMRA 评估上，中国 人寿 2018 年评估得分 84.94 分，九大评分模块得分分别如下：风险管理基础与 环境 17.76分，风险管理目标与工具 8.41 分，保险风险管理 8.60 分，市场风险 管理 8.65分，信用风险管理 8.61分，操作风险管理 8.59分，战略风险管理 8.77 分，声誉风险管理 7.34分， 流动性 管理 8.22分 ，风险控制较好 11。 （ 3） 财险公司 安心 财险在 2016 年开业，是目前国内四家互联网保险公司之一，产品覆盖 有健康险、车险及定制化险种等。安心财险从短期健康险切入，自开业以来推出 过“女性宫颈癌疾病保险”、“糖尿病并发症综合医疗保险”等健康险产品。其在 售的“安享一生防癌险”设置保费 50 元起、 1322 元封顶，年度保额 200 万元， 免赔额 0，最高投保年龄限制为 70 周岁、最高可续保到 105 周岁，通过高额保 障、低廉保费、广泛的保障人群吸引消费者，是一款典型的百万医疗产品。 2018 年安心财险健康险业务原保险保费收入达 5.96 亿元，增长率 554.2%， 11数据来源：中国人寿 2018 年报、中国人寿 2018第 4 季度偿付能力报告、银保监会 关于 2018 年 SARMRA 评估结果的通报 互联网 +商业 健康 险 白皮书 2019 21 已经跃居为安 心财险保费收入第一的险种。在健康险营业支出上， 2018 年的赔 款支出为 1.77 亿元；手续及佣金支出增长 630.2%，达 1.85 亿元。 2018 年安心 财险健康险业务承保亏损 1.31亿元，较 2017年 0.73亿元的亏损额进一步加大， 自 2016 年开业以来未实现盈利。从其产品特点和成本结构来看，安心财险健康 险业务的亏损一方面是由于其各类保费低廉、核保宽松、赔付额高的短期健康险 产品盈利性差，与其为追求健康险保费规模而在产品端和承保端风控不严格有关； 另一方面是其进行健康险业务展业时成本较大，经营效率不够高所致，与其缺乏 健康 险专业运营能力有关。未来如何发挥其作为互联网保险企业的优势、将保险 科技融入健康险业务流程，或是安心财产在进一步发力健康险市场前亟需思考的 问题 12。 3.2 国外发展现状 3.2.1 整体发展趋势 3.2.1.1 健康险发展趋势 近几年来，由于以中国为代表的亚洲国家经济迅速发展，以及人口老龄化和 社保体系建设的推动，健康险的市场需求和市场规模都有很大增幅，在全球的发 展呈现重心东移的趋势。在技术革命的环境下，大数据、人工智能、物联网等突 破性技术在保险上的应用不断攀升，用户对于互联网健康险的重视程度和购买意 愿有了很大的提升。 瑞士再保险在 2019 年世界 保险业报告中，预测中国会成为全球保险市场重 心东移的主要驱动力量，而北美洲将引领发达市场寿险业保费增长。在其对于 2018 年全球各地区的回顾中总结到，美国和加拿大 2019-20 年保费小额增长； 欧非中东发达市场的寿险业止步不前，非寿险业小幅增长：亚太发达市场的近期 疲软，而长期却看好 13。 3.2.1.2 全球保险模式 尽管全球的不同国家和地区有着不同的医疗保险模式，但其共同点在于政府 医疗保障与商业健康保险相结合，既有政府的强制性保障，也有个人的灵活选择 空间，商业健康险作为补充保险，可以满足不同群体人员的差异化需求。 12数据来源 ：安心财险 2018 年报、 安心财险 2018第 4 季度偿付能力报告 13瑞士再保险 2019 年世界保险业：重心继续东移 互联网 +商业 健康 险 白皮书 2019 22 表 2全球主要保险模式概览 14