创新健康医疗信息互操作性变革分析报告.pptx

2018 年 01 月,Technical,Semantic,Process,创新健康医疗信息互操作性变革分析报告Interoperability,1,5,22,26,28,10,15,内容摘要(一) 互操作性的内涵(二) 美国发展历程(三) 美国的后见之明(四) 中国发展历程(五) 对中国的启发和借鉴研究简介(一) 研究背景(二) 研究目标(三) 研究方法(四) OMAHA基金会一、背景二、互操作性的内涵(一) 互操作性的定义(二) 互操作性的等级(三) 互操作机制和目标三、美国发展历程(一) 政策环境(二) 发展模式(三) 建设和应用情况四、美国的后见之明：影响互操作性的核心要素(一) 模式层面(二) 技术层面(三) 实践层面(四) 法律层面,181820242525273031,目 录1 五、中国发展历程1 (一) 政策环境1 (二) 发展模式1 (三) 建设和应用情况1 六、中美对互操作应用场景的需求2 七、对中国的启发和借鉴2 (一) 模式支撑2 (二) 技术支撑2 (三) 实践支撑2 (四) 法律支撑3 八、结束语4 参考文献4466712121316,2018 年 01月 第 7 期“ 这些记录（电子健康档案）一旦能够实现数据共享，便可贯穿持续医护过程，横跨医疗服务机构，跨越地理位置。从而达到有效地控制医疗费用不合理的增长、减少医疗差错、提高医疗与服务质量的目的。”李包罗,吴,垚,杨,成,肖 雪胡 冉,创新时代下的健康医疗信息互操作性变革The Innovation of Health Information Technology Interoperability in New Era本期导读健康医疗信息的互操作能够帮助病人从技术中获得莫大的益处，促进整个行业范围内的改革和创新。当不同的系统或产品能够在无须获取复杂而又昂贵的接口情况下组合起来使用的时候，创新的小型公司便能快速进入某一垂直领域，努力用技术的革新为患者带来福祉。OMAHA秘书处徐美兰胡红林孙舒宁,2018 年 01 月 第 7 期内容摘要信息技术发展日新月异，其在医疗领域的广泛应用使得大量健康医疗信息产生，然而信息无法实现跨区域和实时共享、分散存储于各个数据孤岛中的现状越来越突出。而人们对于信息共享、获得完整的个人健康信息的要求不断增加使得实现各种层次的系统互操作是大势所趋。本白皮书通过深入对比中美卫生信息技术的发展历程，以及结合新时代技术和模式变革的趋势，旨在为实现和提高我国卫生信息系统之间的互操作性提供可鉴经验。(一) 互操作性的内涵2013年，HIMSS对“互操作性”（interoper-ability）的最新定义是：互操作性指的是不同信息系统和软件应用之间的通讯能力、数据交换能力、信息使用能力。而在中国，“互操作性”提及较少，多使用“互联互通（性）”，指一个系统或应用软件能够正确使用其他系统或应用软件产生的数据的能力，即系统之间能够传输数据，并且这些数据能够被准确地理解。(二) 美国发展历程结合美国国情，其卫生信息化发展模式由最初的市场经济的自由模式转换为政府干预模式，推行了一系列措施推进医疗电子病历的普及和个人健康档案的建立，医疗信息的互操作也由区域范围不断扩大到全国，各种传统的卫生信息交换组织（HealthInformation Exchanges，HIE）正在通过不同方式和机制实现医疗信息在全国范围的不同密度的交换。(三) 美国的后见之明根据美国的发展情况，其互操作由区域范,创新时代下的健康医疗信息互操作性变革围扩大到全国范围的历程中，无论是模式、技术、实践和法律等各个层面都具有一些影响互操作性的核心因素。首先，政府通过“胡萝卜加大棒”机制对宏观调控起到的作用毋庸置疑，同时社会组织以及产业发挥的社会和商业协同作用也是关键要素；其次，技术层面而言，个人身份的识别、医疗信息技术标准化的程度、信息整合和储存相关的技术都是核心内容；最后，实践过程中政府、服务提供方、个人、厂商等各方的不同角色和作用，包括对互操作性相关项目的启动、执行和推广等，以及法律层面的保障和支撑也都是决定成败的多项关键因素。(四) 中国发展历程纵观中国医疗信息技术的多年发展，我国已经由基础的医院信息化、临床信息化发展到区域信息化，某种程度上已初步实现部分信息的联通，然后主流发展还是以模式创新为主，对信息的应用程度较低，发展程度落后于美国较明显。而国家政策正在不断积极指引目前各个垂直的区域卫生信息平台往信息更深层次的互联互通发展，推动对共享信息的实际应用。(五) 对中国的启发和借鉴通过对比我国和美国不同国情，发现对互操作需求的应用场景上我国和美国存在明显差异和差距，而我国的医保体系和支付方式是导致该现象的主要因素。未来人们的医疗健康数据只会更加多样化、碎片化，不受时间和空间限制，因此以个人为中心的互操作机制将成为主流趋势。通过详细的对比，提炼了美国的经验和教训，同时从模式、技术、实践、法律等多层面对我国促进互操作性提出了建议。1,2018 年 01 月 第 7 期研究简介(一) 研究背景随着信息技术在医疗领域诸多方面的应用，信息系统和电子设备的广泛使用产生了大量的健康医疗数据，而医疗机构产生的数据和这些院外的数据都还各自散落。同时，人们对医疗信息实现共享、数据互联互通的要求也越来越高。打破数据孤岛，建立个人健康档案，构建新形势下的以个人为中心的信息共享型医疗是大势所趋。(二) 研究目标在此背景下，我们希望通过将美国卫生信息发展模式和实现互操作的历程与我国自身发展过程和经验进行对比，结合我国实际国情，总结出能有利于促进我国实现医疗信息互操作的优秀经验，提高对健康医疗信息的利用能力和效率。(三) 研究方法本文通过对相关文献和资料进行检索和研究归纳，同时选取国内有代表性的医疗IT领域的意见领袖进行深度访谈，准确把握实现医疗信息互操作的具体模式和发展方向。(四) OMAHA基金会浙江省讴本开放医疗与健康基金会（OpenMedical and Healthcare Foundation，简称OMAHA基金会）是一家致力于个人健康医疗数据的开放运动，解决健康医疗领域数据分享难题，促进个人健康数据信息有意义使用，为公共健康领域提供公益产品和服务的基金会。基金会的使命是提升公众意识和改善个人健康档案使用环境。OMAHA基金会是由医疗领域意见领袖和行2,创新时代下的健康医疗信息互操作性变革业专家发起和运营的公益组织。2016年3月，经浙江省民政厅批准注册成立。,创新时代下的健康医疗信息互操作性变革,2018 年 01 月 第 7 期一、 背景随着信息技术在医疗健康领域的快速发展，健康医疗信息已基本达到数字化记录和储存。医疗信息技术在发展过程中，以院内为代表的各类业务子系统被普遍应用后，随之而来的是形成了诸多“数据孤岛”，医疗信息共享并非如预期那样触手可及，跨系统之间数据共享能力成为这些孤岛面临的主要挑战。现代医学模式中，“人的流动性”和“信息的多元化”是迫使信息进行交换和共享的最主要因素。人口迁移和流动成本的不断降低，互联网环境下医疗健康信息更加透明化，人们更趋向于选择更好的健康管理和疾病诊治服务，因此，我们产生了更多碎片化的信息，同时需要把这些丰富但散落在不同地方的信息汇总起来。其次，医疗机构和其他服务提供方正在以与日俱增的速度引进各种各样的新技术，终端设备、互联网、物联网、嵌入式芯片等，这些创新技术有效集成后所形成的协同增效的潜力对使用者产生了巨大的吸引力，也对信息互操作性提出了更苛刻的要求。另外，个人健康医疗信息的边界在不断外延，从院内逐渐拓宽到院外患者个人产生的数据，使得跨区域、跨机构、跨系统、跨平台之间的数据共享不得不进行，这样才能让信息跟着人走、服务于人、赋能于人。在全新的背景发展下，各种层次的互操作可以说是势在必行，系统采购方对“即插即用”（plug-and-play）互操作性的需求已经显现。本期白皮书将重点探讨健康医疗信息的互操作能力，充分学习和了解美国医疗信息系统的互操作模式和技术发展，对比中国的实际情况，提供有价值的启发和借鉴，为实现技术创新时代的健康医疗信息共享模式进行前瞻性的思考和建议。3,间性能的社会、政治和组织机构因素 ，而,础级别、结构级别和语义级别,。HIMSS,基 系 统到另一个系统的数据传输，但对数据的 ,结 通 过定义健康医疗数据在系统之间交换的结构 ,语 足 两个或多个系统之间交换信息以及使用这些 ,2018 年 01 月 第 7 期二、 互操作性的内涵(一) 互操作性的定义互操作性（interoperability）的概念来自计算机科学领域，指的是“不同的系统和组织机构之间项目合作、协同工作的能力”。广义地说，互操作性还会考虑那些影响系统之1协同工作所产生的联动效果和机制就称为“互操作”。在健康医疗领域，对“互操作性”的定义还具有一些更具体的内涵。2013年，HIMSS对“interoperability”给出了最新定义：互操作性指的是不同信息系统和软件应用之间的通讯能力、数据交换能力、信息使用能力 2。医疗信息系统之间的协同工作能力是为了提升面向个人和社区的医疗服务质量 3。不管使用什么应用或供应商，都应当具有能够支撑数据交换的模式和标准，允许数据在临床医生、实验室、医疗机构、药房和患者之间进行分享。在我们国家，无论是政策文件还是实践案例，提“互操作性”一词较少，经常听到的是“互联互通”和“互联互通性”，英文同样为interoperability。2009年，原卫生部在基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南中给出的“互联互通性”定义如下：互联互通性指一个系统或应用软件能够正确使用其他系统或应用软件产生的数据的能力。即系统之间能够传输数据，并且这些数据能够被准确地理解。“互联互通”和“互操作性”比较国内政策文件中强调的“互联互通”和医疗信息的“互操作性”，可发现两者内涵基本一致，但细究两者的差别，可以发现两者是从不同的角度来阐述的：“互操作性”强调的是系统之间协同工作的能力，是通过具体的技术方案得以实现的效能，具有不同水平和等级的区分；而“互4,创新时代下的健康医疗信息互操作性变革联互通”强调的是最终的结果和现象，并不强调过程和手段。要实现互联互通，首要前提是明确联通到什么程度，是简单粗暴还是精工细作，都决定着对系统互操作性能的不同要求，因此要实现互联互通的终极目标，还得从系统的互操作性的提升开始谈起。(二) 互操作性的等级美国健康和人类服务部（HealthandHumanServices，HHS）秘书处的官方咨询组织国家生命和健康统计委员会（NationalCommit-tee on Vital and Health Statistics，NCVHS）曾在2000年将健康医疗信息技术的互操作能力进行了三个等级的划分，分别是：基4目前也推崇并采纳这个分类：础级别的互操作性能够满足一个信息解释能力并不作要求，计算机不关心传输什么，也不处理格式、不解读内容，是单纯的技术上的互操作；构级别的互操作性是一个中间级别，它和格式（例如消息协议标准）来确保数据以统一的方式来流动，从而实现数据的临床或业务意义以及含义不会改变。结构级别的互操作性定义了数据交换的语法规范，确保数据交换的过程中系统可以在字段层面正确理解数据，实现语法互操作；义级别是互操作性的最高级别，可以满交换后的信息。语义级别的互操作性同时具有结构级别互操作性和对数据编码的能力，从而实现系统对数据的解读。通过语义级别互操作，不同EHR(ElectronicHealthRecord)系统中的患者摘要信息可以在服务提供方以及其他授权第三方中被分享，医疗质量、安全、效率、疗效等都将提升。, 过 作机制，是建立在信息交换和语义交换的基 操, 语 信息能够按原有定义被理解的能力。语义互 的,创新时代下的健康医疗信息互操作性变革换和数据解读基础上；程互操作：过程互操作是最高级别的互础之上的才能形成过程协议，系统需要理解语境，并协作定义各个场景下/过程中需要触发的行为，包含角色、事件等内容，同时它确定了需要满足互操作目标的机构内部和机构之间的过程排列的范围。可以发现，系统是否满足互操作性并不能一概而论，也没有一刀切的标准，而是在不同级别水平上的性能要求。互操作性的评估不是一味追求最高，而是明确互操作机制和目标以后，权衡可行性，形成适应场景和系统,2018 年 01 月 第 7 期在我国基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南中说明，一般将互联互通性分为功能（语法）互联互通性和语义互联互通性：功能（语法）互联互通性是指两个或多个系统之间通过设定功能和定义报文结构进行信息交换的能力；义互联互通性是指两个或多个系统共享联互通性是信息共享的前提条件，涉及数据的整合、概念、术语、域模型和数据模型以及信息（数据）框架的一致性问题，确定信息的结构和内容。,的最佳性能方案。(三) 互操作机制和目标基于以上互操作能力的不同等级，系统可以实现互操作的机制和最终目标也不尽相同，主要有：数据交换、语义交换和过程协议（见图1）。术互操作：技术互操作所对应的是数据技术互操作是最为基础的层级；义互操作：语义互操作所对应 语义若要实现语义层面的交换，就必须基于成功的信息交换，成功的信息交换建立在数据交图1：医疗信息系统互操作的三种机制和目标,彼此交换数据的能力(TechnicalInteroperability)对数据语义理解一致的能力(SemanticInteroperability)彼此协同工作的能力(ProcessInteroperability),基础，只需保证数据从A系统传输到B系统，并保证准确性，现有标准已达到此层面要求发送、接收消息最核心，能使计算机实现数据精确共享、理解和利用。但语义层面的互操作通常发生于特定的阈值和情境中，需要术语体系、标准代码和标识符来实现临床决策支持、理解命令、接收自其他系统的信息最终愿景，达到在每个信息交换的过程中计算机都自动理解和实现流程的互操作自动跨系统交换信息、对分享的信息按需读写、处理设备中传输来的数据,技术层面语义层面过程层面,来源：文献检索；OMAHA分析5,进EHR-S及其互操作的实现 。,奖金 。这一计划实现了患者医疗记录的数,换，否则其潜力无法得到充分的实现 。,创新时代下的健康医疗信息互操作性变革2006 年 8 月，布什总统发布第 13410 号行政命令要求美国联邦政府与医疗保健服务有关的各部门在安装新系统或对现有系统升级时，必须采用卫生部所认可的、基于互操作标准的医疗信息技术。2009年，奥巴马签署美国复苏与再投资法案（American Recovery and ReinvestmentAct，ARRA）该法案对健康保险隐私及责任法案（Health Insurance Portability and Account-ability Act，HIPAA）进行了修订，要求使用EHR的医疗服务提供方在患者申请的情况下，应为患者提供电子形式的健康医疗信息；并首次提出电子健康档案的“有意义使用”（Meaningful Use），并对“有意义使用”电子健康档案的医院和医生给予财政激励，同时规定到2015年还达不到“有意义使用”的要求则要对该机构进行罚款。到2014年6月，全美符合参加电子病历刺激项目资格的有75%（403,000+）医生和92%医院拿到了7字化，为医疗信息的互操作奠定了良好基础。2014年，ONC美国联邦政府医疗信息化战略规划：2015-2020规划指出关键的电子健康医疗信息必须随时随地可获取，充分发挥健康医疗信息对于提高患者健康水平的作用，并在2015年发布共享全国互操作路线图，促进电子医疗信息无缝交换，推动个人和医疗机构在线随时发送、接受、搜索和使用健康医疗信息。2015年，MACRA（Medicare Access and CHIPReauthorization Act of 2015，MACRA）法案颁布国会宣布，至2018年12月31日，通过全国,2018 年 01 月 第 7 期三、 美国发展历程20世纪美国医疗技术和信息化迅猛发展，但是信息技术并没有很好的被应用服务于医疗卫生领域。除了医学自身的复杂性和特殊性外，政府对于医疗行业投入不大，监管力度弱和医疗机构以追求利润为主，相互竞争，导致患者的医疗信息以封闭、零散的方式存储在各个角落。医疗机构很难获得患者完整的医疗信息，导致医疗卫生系统效率低下，医疗错误频发，医疗资源严重浪费，因此需要采取新的方式来改善这种情况。而之后变革的特点在于：不是依赖强制性的法律法规、行政命令等手段来强迫各方接受和采用具有互操作功能的电子病历系统（ElectricHealth Record System，EHR-S）， 而是依靠协调合作，充分利用政府既是医疗服务的最大购买者（代表用户），又是医疗服务的最大支付者（代表资源投入方）这一有利条件，通过市场这只看不见的手的作用，来间接促5(一) 政策环境于2004年开始，美国医疗信息技术进入到历史性阶段，政府采取一系列措施干预医疗市场，推动电子病历的普及和个人健康档案（Personal Health Records，PHR）的建立，构建以价值为导向的新型医疗模式。美国十几年来关于促进健康医疗信息互操作性的政策文件梳理如下：2004年，布什总统发布第13335号总统令明确要求10年内在全美实现绝大多数人可以使用互操作的电子病历这一目标，鼓励PHR的建立，并成立在卫生部下的国家医疗信息技术协调办公室（Oce of the NationalCoordinator for Health Information Technolo-gy，ONCHIT/ONC）。ONC在2006年的一份报告中明确强调：个人医疗记录系统除非能够让EHR以及其他个人信息源进行广泛的信息交66,种种问题，CHIN的可持续发展暴露出障碍 。,医疗保健相关信息的一群组织” ，故三,息交换,。,它,2018 年 01 月 第 7 期使用互操作认证的电子健康档案，实现电子健康医疗信息的广泛交流。同时，美国HHS制定了一项目标：到2018年底，通过支付模式（如责任制医疗机构（ACO）或捆绑支付模式）的改变，将以往50%的医疗费用与质量或价值相绑定。其中的价值即指“价值医疗”（Value-basedMedicine）：鼓励医生以医疗服务的价值为导向，为患者提供个性化的诊疗和健康服务。在新模式下，医疗服务提供者被激励使用循证医学，主动与病人进行接触，更强调“健康管理”，并使用多维度数据分析来获得服务的报酬。当病人得到更合适、更有效的治疗和服务时，服务提供方就会得到奖励。价值医疗模式将会促进PHR的应用场景大量增加，加大民众的重视程度，为实现信息互操作搜集更全面、有用的数据。(二) 发展模式追溯美国的医疗健康信息互操作发展史，从20世纪90年代起，搭建了多个区域卫生信息平台；而如今这可以说是美国曾走过的弯路，目前美国正在逐步采用更多样化更灵活的方式向全国范围内互操作的演变。1. 区域范围内的互操作在美国前期发展过程中，医疗健康信息的互操作主要局限在某个特定地理范围内进行。这样的组织虽然有不同的叫法，如卫生信息交换组织（HealthInformationExchang-es，HIE）、 区域卫生信息组织（RegionalHealth Information Organization，RHIO）和卫生信息组织（Health Information Organi-zation，HIO），但均代表“根据公认的HIT标准，在特定地理范围内以电子方式共享8-12者经常被互换使用。HIE/RHIO/HIO被美国HHS部门的官员视为建立国家卫生信息网络（National HealthInformation Network，NHIN）的构件，希,创新时代下的健康医疗信息互操作性变革望先通过实现州、区域、地方的互操作，再最终实现建立全国卫生信息网络的目的，本白皮书暂以HIE统称。然而这一阶段目前看来也是美国实现互操作性曾经走过的较大一段迷茫的道路。1) HIE的萌芽HIE最早可追溯到20世纪90年代，如90年代早期以社区卫生管理信息系统（Communityhealthmanagementinformationsystem，CHMIS）的形式启动的社区健康医疗信息交换项目。作为医保驱动的模式，CHMIS的建立初衷是为了评估医疗服务的合理性和降低不断增加的医疗成本。CHMIS有一个中央数据存储仓库，存储特定地理区域范围内相关利益方的合理性管理数据、临床信息等 13。当时，互联网不普及，网速及稳定性不佳，硬、软件昂贵，由于缺乏互操作标准，数据来源的整合产生了很大问题。到20世纪90年代中末期，出现了社区卫生信息网络（CommunityHealthInformationNetwork，CHIN）， 服务于跨社区之间的信息交换， CHIN并没有中央数据存储仓库。由于相互竞争的组织之间对数据的共享有限，缺乏买单者等132) HIE的发展2004年，美国布什总统提出建立NHIN规划，ONC进而提出建立RHIO的概念，即将特定地理范围内的卫生服务单位，如医院、诊所、第三方诊断中心等集合起来，通过采用卫生信息技术标准，实现并管理成员间的卫生信14-15大多数RHIO依赖政府资金资助，医院是RHIO发展的主要推动力。RHIO的数据来源主要有医院（85%）、实验室（68%）和影像中心（57%）。84%的RHIO可共享实验室结果，其次是住院数据和用药史。82%的RHIO支持诊断结果的查阅，64%的RHIO支持患者用药史的展示 16。自2004年开始，美国已建立了150个左右的7,展的主要瓶颈 。当然，也不乏初具规模,安纳的Indiana HIE等 。,疗记录 。,图2：美国推动和实践医疗互操作的不同组织/项目,创新时代下的健康医疗信息互操作性变革地理位置上的碎片化分布，加之人口流动性的不断增大，使得只限于某个特定地理范围内的数据交换，已不能满足医疗行业对互操作的需求。如ONC调研数据显示，2015年，美国超过60%的医院实现信息交换，是通过同时参与州、区域或当地的HIO和雇佣HIE供应商来实现的。前期奠定的HIE基础，使得全国范围的互操作局面逐步出现。美国各组织通过不同的方式，如一家独大的Epic公司凭借强大的全国EHR市场份额实现全国范围互操作；或采取联合的方式，各数据共享网络通过联盟，形成网络之网（networkofnetworks），实现全国范围内不同密度的信息交换，代表组织/项目如图2所示。众人拾柴火焰高，建立网络之网是目前美国拓宽数据共享边界的主流方式。1) 难以复制的强势模式：一家独大（EpicCare Everywhere）Epic作为美国最大的EHR供应商，创建了Care Everywhere患者档案（基于C-CDA规范格式）交换平台，这是任何一家中小型医疗信息技术提供方难以参照的模式。2005年，Epic开始研发不同组织间患者记录交换的项目，2007年开始实施。,2018 年 01 月 第 7 期州、区域或地方性的RHIO。但是，2007年一项调研结果显示，由于资金问题，大约25%的RHl0建设处于停滞状态，54的RHIO还处于规划阶段。担心失去对医疗数据的控制权是阻碍医院参与RHIO的主要原因，分散小团体利益冲突和缺乏足够的资金来源是RHIO发15的RHIO，如佛罗里达州的Florida HIN和印第153) HIE的兴起前面提到，缺乏可持续的资金来源是影响RHIO发展的重要因素。但随着2009年ARRAHITECH颁布，MeaningfulUse奖励计划实施，许多州HIE出现，HIE数量稳步增长，除怀俄明州、阿肯色州和新罕布什尔州外，每个州至少有一个HIE。截至2013年，全国有199家HIE。其中，90%的HIE能够提供直接的消息传送服务，37%的HIE允许患者在线查看他们的健康记录，从而帮助医疗服务提供者能够满足Meaningful Use第二阶段的要求5%的患者能够查看、下载或传输他们的电子医172. 全国范围内的互操作相关政策的激励，让HIE如雨后春笋般出现。随着医疗领域分科越来越细，医疗机构,代表组织/项目,互操作模式凭借足够的EHR市场份额，获取全国范围的EHR用户各HIE和供应商网络等参与各HIE形成国家联盟各EHR供应商形成联盟各信息共享网络遵守,互操作范围全国，但限于Epic用户全国，但限于成员全国，但限于成员全国，但限于成员全国，但限于成员,Carequality互操作信任框架来源：文献检索；OMAHA分析8,由48个州、区域和地方性的HIE组成,向完整记录的一部分 。,Project） 。,州、区域的界限，在全国内无缝传输2。,MedicareandMedicaidServices， CMS） 。参与,者交换数据,。,过门诊业务EHR市场的三分之一,。, eHealth 其他参与成员； 员能够发送健康医疗信, 能 信息的副本； 参与成员处，查找和请求医疗, 患者与其数据进行匹配； 的情况下，能够将,创新时代下的健康医疗信息互操作性变革InformationExchangeCollaborative，SHIEC）是一个非盈利性的全国范围内的联盟，,。,2018 年 01 月 第 7 期随着越来越多的使用不同供应商系统的医疗卫生服务组织能够满足Meaningful Use 第二,阶段信息交换要求，也就意味着其它系统能,22,与Care Everywhere进行连接的数量也在不断增加 18。2) 不断发展的主流模式：网络之网a) eHealth ExchangeeHealth Exchange是目前美国最大且增速最快的健康医疗信息交换网络，已经可以覆盖美国所有的50个州，连接了美国将近一半的医院。该网络最初由HHS下面的NHIN孵化而成，2012年，从ONC转移至红杉项目（Sequoia19eHealth Exchange成员构成了一个大型的健康医疗服务提供方网络，包括医院、药房、HIE以及4个联邦机构。联邦机构分别为：美国退伍军人事务部（Department of Veteran Aairs，VA）、国防部（DepartmentofDefense， DOD）、社会保障局（SocialSecurity Administration， SSA）和美国医疗保险和医疗补助服务中心（Centersfor20成员需遵守标准法律文件以及数据使用和互惠互助协议（DataUseandReciprocalSupportAgreement，DURSA），以便能够与其他参与21eHealthExchange通过拥有足够的服务提供方和HIE参与，实现全国范围内互操作的目的。最常见的应用场景有19：Exchange成息至够从其他在没有国家患者标识符 可申请健康医疗信息的更新服务。b) SHIEC - Patient Centered Data Home战略性健康信息交换协会（Strategic Health,为了实现临床数据应该随时随地可以被获取，并本着以患者为中心的初衷，SHIEC发起了“患者数据之家”（PatientCenteredDataHome，PCDH）。在该模式下，所有的临床数据将成为患者纵22SHIEC将分布在全国各地的HIE连接起来，实现全国范围内互操作的目的。它的48个组织覆盖了半个美国人口的数据，使患者健康医疗信息越过以往21c) CommonwellCommonwell健康联盟（CommonwellHealth Alliance）是一个由HIT企业发起的非营利性行业协会。2013年，由多家EHR供应商联合创建，如Cerner、Athena等，但是并不包括Epic。其核心业务是帮助进行患者身份识别和连接，实现不同系统间患者数据的安全访问和交换 21。Commonwell通过EHR供应商的参与，进而获得EHR用户的参与，从而实现连接全国的目的。其成员已占美国整个急诊业务EHR市场的三分之二，超23d) Carequality虽然很多医生已经可以通过技术供应商或健康数据共享网络实现互操作。但是，医生往往被限制只能与同一网络中的其他医疗服务提供者共享数据 24。Carequality创建的初衷便是解决这样的问题，它是一个由不同医疗保健组织代表一起研发出来的网络之间的信任框架，可将现有和未来的数据共享网络相互连接起来。实现不同网络里面的成员能够相互安全的进行9,同网络的成员共享医疗数据 。,临床信息,。, Commonwell 执行者，使 其Commonwell 户用户 为, Carequality将与 参与者都能使用 合 Commo ，使 n-, Commonwell 项目 Carequality 展如下一些初 性,tals，CAH ）和未参与医保EHR奖励计划的,2018 年 01 月 第 7 期数据交换。这些不同的数据共享网络包括EHR供应商网络（如Epic）、医保支付网络、实验室网络，以及其它网络，如eHealth Exchange 24。Carequality不是网络，它是一个标准的国家层面的互操作信任框架，以实现所有的数据共享网络的连接。因此，医生是不能直接加入Carequality的，但当医生参与的数据共享网络采用了Carequality互操作框架，那么医生将能够与其他不24Carequality由红杉项目1创建，于2014年2月发起，2015年便发布了它的互操作框架。2016年1月，Carequality成员采用互操作框架，Carequality实践者要签订Carequality连接协议，确保所有参与者遵守相同的规则。e) Commonwell - Carequality申明2016年12月13日，Commonwell健康联盟和Carequality宣布了一项协议申明，在全国范围内一起促进HIT的相互连接。该协议为卫生领域的广泛利益相关者提供了更多的卫生信息共享选择，主要包含三个方面：将代表 成员和客 成Carequality能够定向查询任何Carequality参与者，进行健康信息交换；Commonwell 作任何Carequalitywell病历定位服务（recordlocatorservice）的Carequality兼容版；和 的非盈利母公司红杉 计划开步的连接工作，并将在未来探索更多的合作机会。,