详细解读2017版《中国II型糖尿病防治指南》.pdf

- 1 - 敬请参阅最后一页特别声明 孙笑悦 李敬雷 分析师 SAC 执业编号： S1130517050002 (8621)60230233 sunxygjzq 分析师 SAC 执业编号： S1130511030026 (8621)60230221 lijinglgjzq 详细 解读 2017 版中国 II 型糖尿病防治指南 ： 中国糖尿病人群爆发， 防治 并举 、 强调 慢病 管理 事件 2017 版 中国 II 型 糖尿病防治指南 发布 。 评论 2017 版 与 2013 版 相比， 内容 更 丰富 、详细 ： 突出了糖尿病预防要求和方法；突出了患者教育、自我血糖监测、医生与患者共同努力做好血糖管控，并做了大段详细文字的阐述；药物治疗高血糖路径方面，更改了 2013版的 I-IV 线治疗路径，改为单药、二联、三联、胰岛素治疗；突出二甲双胍用药地位、将胰岛素与 GLP-1 的使用提前、增加 SGLT-2 用药指导；二联治疗区分口服药和注射类药物，方便基层用药；对糖尿病并发症（急性、慢性）有更严格的管控指标；突出多学科综合管理的思路；新增了中药循证医学部分 。 发病人群控制现状，血糖管控率差： 虽然 2013 年与 2010 年相比，中国糖尿病的知晓率、治疗率、控制率均有提高，但是， 2013 年，中国依然只有 36.5%（即未诊断糖尿病比例高达 63%）的知晓率，其中治疗率 32.2%，控制率仅 49.2%。可以说中 国糖尿病防治工作任重道远。 胰岛素、 GLP-1 注射剂 使用提前： 一种口服药物治疗不佳后，可以马上进行胰岛素或 GLP-1 注射，而此前胰岛素和 GLP-1 注射是三线用药。这种改变，有可能冲击此前指南中列出的二线药物，有利于注射类（胰岛素、GLP-1 激动剂）的推广使用； 突出了二甲双胍的用药地位； 口服降糖药物中，增加了 SGLT-2（格列净类）药物的指导。 投资建议 推荐胰岛素龙头企业：通化东宝。 公司基本面情况详见公司深度报告（一）：价值重估： 360解析通化东宝投资价值 、公司深度报告（二）价值发现：糖尿病一站式服务提供商应运而生、公司深度报告（三）：从诺和诺德的发展路径和经营质量看通化东宝。 看好二甲双胍进口替代： 目前国内有约 160 个药企拥有二甲双胍制剂文号，竞争激烈。但国内的二甲双胍市场主要被外资原研企业百时施贵宝占据，我们期待在仿制药一致性评价浪潮中国内企业进口替代的表现。 风险提示 指南 实际应用 程度 不达预期风险；样本数据统计风险； 药品招标降价风险；新品研发进度风险；国家医药政策风险等 。 证券研究报告 2018年 03月 15 日 医药健康研究中心 生物技术行业 行业研究 增持 (维持评级 ) 行业点评 用使司公限有理管金基银瑞投国供仅告报此此报告仅供国投瑞银基金管理有限公司使用行业点评 - 2 - 敬请参阅最后一页特别声明 中国糖尿病 用药指南从 2003 版 到 2017 版 历经 5 版 编纂。 2017 版 的 中国 II 型 糖尿病防治指南 自 2016 年 9 月开始， 历时 一年多修订完成。 2017 版的 指南，与 2013 版 相比 ： 1） 突出 了 糖尿病 预防 要求 和方法 2） 突出 了患者教育、自我血糖监测、医生 与 患者共同努力做好 血糖 管控，并做了大段详细文字的阐述。 3） 药物 治疗高血糖 路径 方面 ，更改了 2013 版的 I-IV 线 治疗路径，改为 单药、二联、三联、胰岛素治疗。 4） 突出二甲双胍用药地位、将胰岛素与 GLP-1 的使用提前、增加 SGLT-2 用药指导。 5） 二联治疗区分口服药和注射类药物，方便基层用药 6） 对 糖尿病 并发症 （ 急性 、慢性） 有更 严格的管控指标 7） 突出多学科综合 管理的思路 8） 新增 了 中药 循证医学部分 中国 II 型 糖尿病 流行病学 调查结果： 中国糖尿病人群 爆发 40 年来，随着我国人口老龄化与生活方式的变化，糖尿病从少见病变成一个流行病，糖尿病患病率从 1980 年的 0.67%飙升至 2013 年的 10.4%。 图表 1： 我国 7 次全国性糖尿病流行病学调查情况汇总 来源： 2017 版 中国 II 型 糖尿病 防治 指南 ， 国金证券研究所 发病 人群控制 现状 ： 血糖 管控率差 虽然 2013 年与 2010 年 相比，中国糖尿病的知晓率、治疗率、控制率均有 提高 ，但是， 2013 年 ，中国依然只有36.5%（即 未诊断糖尿病比例高达 63%） 的知晓率，其中治疗率 32.2%，控制率仅 49.2%。 可以说 中国 糖尿病防治工作 任重道远。 行业点评 - 3 - 敬请参阅最后一页特别声明 图表 2：血糖管控率 差 来源： 2017 版 中国 II 型 糖尿病 防治 指南 ， 国金证券研究所 我国糖尿病流行特点 1. 以 2 型糖尿病为主， 1 型糖尿病及其他类型糖尿病少见。 2013 年全国调查中 2 型糖尿病患病率为 10.4%，男性高于女性（ 11.1%比 9.6%）。 2. 各民族间的糖尿病患病率存在较大差异：满族 15.0%、汉族 14.7%、维吾尔族 12.2%、壮族 12.0%、回族10.6%、藏族 4.3%。 3. 经济发达地区的糖尿病患病率明显高于不发达地区，城市高于农村（ 12.0%比 8.9%）。 4. 未诊断糖尿病比例较高。 2013 年全国调查中，未诊断的糖尿病患者占总数的 63%。 5. 肥胖和超重人群糖尿病患病率显著增加，肥胖人群糖尿病患病率升高了 2 倍。 2013 年按体质指数（ BMI）分层显示， BMI25 kg/m2 者糖尿病患病率为 7.8%、 25 kg/m2 BMI30 kg/m2 者患病率为 15.4%， BMI 30 kg/m2 者患病率为 21.2%。 维持 原有 诊断 标准 图表 3： 糖代谢状态分类（ WHO 1999） 来源： 2017 版 中国 II 型 糖尿病 防治 指南 ， 国金证券研究所 行业点评 - 4 - 敬请参阅最后一页特别声明 图表 4：糖尿病的 诊断标准 来源： 2017 版 中国 II 型 糖尿病 防治 指南 ， 国金证券研究所 强调 血糖监测 指南 针对毛细血管血糖监测 、 HbA1c、 GA、 CGM等血糖 监测方式和标准进行了 详尽 阐述。 突出糖尿病 患者教育和管理 糖尿病是一种长期慢性疾病，患者日常行为和自我管理能力是糖尿病控制与否的关键之一，因此，糖尿病的控制不是传统意义上的治疗而是系统的管理。糖尿病自我管理教育可促进患者不断掌握疾病管理所需的知识和技能，结合不同糖尿病患者的需求、目标和生活经验，并受循证指导。接受糖尿病自我管理教育的患者，血糖控制优于未接受教育的患者，同时，拥有更积极的态度、科学的糖尿病知识和较好的糖尿病自我管理行为 。 指南 提出， 最好的糖尿病 管理模式是团队式管理。糖尿病管理团队的基本成员应包括：执业医师（普通医师和（或）专科医师） 、糖尿病教员（教育 护士）、营养师、运动康复师、患者及其家属。 糖尿病自我管理教育可以是集体教育，如大课堂式、小组式，也可以是个体教育。内容包括饮食、运动、血糖监测和自我管理能力的指导，小组式或个体化形式的针对性更强。糖尿病自我管理教育的方式包括个体教育、集体教育、个体和集体教育相结合、远程教育 。 集体教育：包括小组教育和大课堂教育。小组教育指糖尿病教育者针对多个患者的共同问题同时与他们沟通并给予指导，每次教育时间 1 h 左右，患者人数 1015 人为佳。大课堂教育指以课堂授课的形式由医学专家或糖尿病专业护士为患者讲解糖尿病相关知识，每次课时 1.5 h 左右，患者人数在 50200 人不等，主要针对对糖尿病缺乏认识的患者以及糖尿病高危人群。 个体教育：指糖尿病教育者与患者进行一对一的沟通和指导，适合一些需要重复练习的技巧学习，如自我注射胰岛素、自我血糖监测（ SMBG）。在健康教育目标制定时重视患者的参与，在方案实施过程中，细化行为改变的目标，重视患者的回馈，以随时对方案做出调整 。 远程教育：可通过手机或互联网传播糖尿病自我管理健康教育相关资讯 。 降糖 药 物分类梳理 高血糖的药物治疗多基于纠正导致人类血糖升高的两个主要病理生理改变 ： 胰岛素抵抗和胰岛素分泌受损。 （ 1） 口服降糖药物 根据作用效果的不同，口服降糖药可分为 ： 以促进胰岛素分泌为主要作用的药物（磺脲类、格列奈类、 DPP-4 抑制剂） 通过其他机制降低血糖的药物（双胍类、 TZDs、 -糖苷酶抑制剂、 SGLT2 抑制剂） 磺脲类和格列奈类直接刺激胰岛 细胞分泌胰岛素； DPP-4 抑制剂通过减少体内 GLP-1 的分解、增加 GLP-1 浓度从而促进胰岛 细胞分泌胰岛素； 双胍类的主要药理作用是减少肝脏葡萄糖的输出 ； 行业点评 - 5 - 敬请参阅最后一页特别声明 TZDs 的主要药理作用为改善胰岛素抵抗； -糖苷酶抑制剂的主要药理作用为延缓碳水化合物在肠道内的消化吸收。 SGLT2 抑制剂的主要药理作用为通过减少肾小管对葡萄糖的重吸收来增加肾脏葡萄糖的排出。 （ 2） GLP-1 受体激动剂 （ 3） 胰岛素 图表 5：降糖药物分类 来源： 2017 版 中国 II 型 糖尿病 防治 指南 ， 国金证券研究所 更新降糖治疗路径：将胰岛素、 GLP-1 的使用提前、突出二甲双胍用药地位、增加 SGLT-2 指导 我们首先回顾一下 2013 版的糖尿病指南治疗路径。在 2013 版的中国 2 型糖尿病防治指南中，提出糖尿病的治疗路径为： 生活方式干预是 2 型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病治疗的始终； 一线药物治疗： 2 型糖尿病药物治疗的首选是二甲双胍；不适合二甲双胍治疗者可选择 -糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂。 二线药物治疗：如单独使用二甲双胍治疗而血糖仍为达标，可加用胰岛素促泌剂、 -糖苷酶抑制剂、 DPP4 抑制剂或 TZDs（噻唑烷二酮药物）；不适合二甲双胍者可采用其他口服药联合治疗。 三线药物治疗：口服药联合治疗仍不达标，可加用胰岛素治疗（每日 1 次基础胰岛素或 1-2 次预混胰岛素）或采用 3 种口服药联合治疗。另外 GLP-1 激动剂可用于三线治疗。 四线药物治疗：若基础、预混胰岛素与口服药联用控制血糖仍不达标，则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗（基础胰岛素 +餐时胰岛素，或每日 3 次预混胰岛素类似物）。 行业点评 - 6 - 敬请参阅最后一页特别声明 图表 6： 2013 版糖尿病防治指南中的降糖路径 来源： 2013 版 中国 II 型 糖尿病 防治 指南 ， 国金证券研究所 而 2017 版则把之前的一线、二线、三线和四线药物治疗改为了单药、二联、三联和胰岛素多次注射。 单药治疗和此前一线用药一样，选择二甲双胍；不适合二甲双胍治疗者可选择 -糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂。 二联治疗：用二甲双胍 +口服类治疗药物，其中口服治疗药物指导增加了 SGLT-2 靶点药物；或者使用二甲双胍+注射类药物（胰岛素或 GLP-1 激动剂）。 三联治疗：二甲双胍 +二联治疗中的两种不同作用机制的药物； 胰岛素多次注射：二甲双胍 +基础胰岛素 +餐食胰岛素；或二甲双胍 +每日多次预混胰岛素使用。 行业点评 - 7 - 敬请参阅最后一页特别声明 图表 7： 2017 版糖尿病防治指南中的降糖路径 来源： 2017 版 中国 II 型 糖尿病 防治 指南 ， 国金证券研究所 可以说这次指南的改变，将胰岛素使用提前、突出二甲双胍用药地位、增加 SGLT-2 指导： （ 1）一种口服药物治疗不佳后，可以马上进行胰岛素或 GLP-1 注射，而此前胰岛素和 GLP-1 注射是三线用药。这种改变，有可能冲击此前指南中列出的二线药物，有利于注射类（胰岛素、 GLP-1 激动剂）的推广使用； （ 2）突出了二甲双胍的用药地位； （ 3）口服降糖药物中，增加了 SGLT-2（格列净类）药物的指导。 预混胰岛素重要性提高 两次指南中，针对胰岛素的常规治疗路径并没有太大变化。在胰岛素常规治疗路径上，新指南将起始胰岛素治疗的 HbA1c 标准由 7.0%改为 7.0%；在胰岛素短期强化路径上，将启动强化方案的 HbA1c 由 9.0%调整为9.0%。 新指南同样对起始预混胰岛素给予肯定，国内外众多临床随机对照试验表明口服降糖药失效后使用预混胰岛素有效安全。 BIAsp-3756 研究表明一天一次预混胰岛素类似物和一天一次基础胰岛素类似物的起始方案在降糖疗 效和低血糖发生率上相似，但对晚餐后和睡前血糖控制更平稳。 行业点评 - 8 - 敬请参阅最后一页特别声明 图表 8： 胰岛素常规治疗路径 来源： 2013 版 中国 II 型 糖尿病 防治 指南 ， 2017版 中国 II 型 糖尿病 防治 指南 ， 国金证券研究所 图表 9： 胰岛素短期强化治疗路径 来源： 2013 版 中国 II 型 糖尿病 防治 指南 ， 2017版 中国 II 型 糖尿病 防治 指南 ， 国金证券研究所 行业点评 - 9 - 敬请参阅最后一页特别声明 新增 糖尿病与中医药章节 图表 10： 糖尿病中医 治疗内容 来源： 2017 版 中国 II 型 糖尿病 防治 指南 ， 国金证券研究所 投资 建议 推荐 胰岛素龙头企业：通化东宝。 公司 基本面情况 详见 公司深度报告（一 ）： 价值重估： 360解析通化东宝投资价值 、公司深度报告（二 ） 价值发现：糖尿病一站式服务提供商应运而生 、 公司深度报告（三）：从 诺和诺德的发展路径和经营质量看通化东宝。 看好二甲双胍进口替代。目前国内有约 160 个药企拥有二甲双胍制剂文号，竞争激烈。但国内的二甲双胍市场主要被外资原研企业百时施贵宝占据，我们期待在仿制药一致性评价浪潮中国内企业进口替代的表现。 风险提示 指南 实际应用 程度 不达预期风险；样本数据统计风险； 药品招标降价风险；新品研发进度风险；国家医药政策风险等。 行业点评 - 10 - 敬请参阅最后一页特别声明 公司 投资评级的说明： 买入：预期未来 6 12 个月内上涨幅度在 15%以上 ； 增持：预期未来 6 12 个月内上涨幅度在 5% 15%； 中性：预期未来 6 12 个月内变动幅度在 -5% 5%； 减持：预期未来 6 12 个月内下跌幅度在 5%以上 。 行业投资评级的说明： 买入：预期未来 3 6 个月内该行业上涨幅度超过大盘在 15%以上 ； 增持：预期未来 3 6 个月内该行业上涨幅度超过大盘在 5% 15%； 中性：预期未来 3 6 个月内该行业变动幅度相对大盘在 -5% 5%； 减持：预期未来 3 6 个月内该行业下跌幅度超过大盘在 5%以上 。 行业点评 - 11 - 敬请参阅最后一页特别声明 上海 北京 深圳 电话： 021-60753903 传真： 021-61038200 邮箱： researchshgjzq 邮编： 201204 地址：上海浦东新区芳甸路 1088 号 紫竹国际大厦 7 楼 电话： 010-66216979 传真： 010-66216793 邮箱： researchbjgjzq 邮编： 100053 地址：中国北京西城区长椿街 3 号 4 层 电话： 0755-83831378 传真： 0755-83830558 邮箱： researchszgjzq 邮编： 518000 地址：中国深圳福田区深南大道 4001 号 时代金融中心 7GH 特别声明： 国金证券股份有限公司经中国证券监督管理委员会批准，已具备证券投资咨询业务资格。 本报告版权归 “国金证券股份有限公司 ”（以下简称 “国金证券 ”）所有，未经事先书面授权，本报告的任何部分均不得以任何方式制作任何形式的拷贝，或再次分发给任何其他人，或以任何侵犯本公司版权的其他方式使用。经过书面授权的引用、刊发，需注明出处为 “国金证券股份有限公司 ”，且不得对本报告进行任何有悖原意的删节和修改。 本报告的产生基于国金证券及其研究人员认为可信的公开资料或实地调研资料，但国金证券及其研究人员对这些信息的准确性和完整性不作任何保证，对由于该等问题产生的一切责任，国金证券不作出任何担保。且本报告中的资料、意见、预测均反映报告初次公开发布时的判断，在不作事先通知的情况下，可能会随时调整。 客户应当考虑到国金证券存在可能影响本报告客观性的利益冲突，而不应视本报告为作出投资决策的唯一因素。本报告亦非作为或被视为出售或购买证券或其他投资标的邀请。 证券研究报告是用于服务专业投资者和投资顾问的专业产品，使用时必须经专业人士进行解读。国金证券建议客户应考虑本报告的任何意见或建议是否符合其特定状况，以及（若有必要）咨询独立投资顾问。报告本身、报告中的信息或所表达意见也不构成投资、法律、会计或税务的最终操作建议，国金证券不就报告中的内容对最终操作建议做出任何担保。 在法律允许的情况下，国金证券的关联机构可能会持有报告中涉及的公司所发行的证券并进行交易，并可能为这些公司正在提供或争取提供多种金融服务。 本报告反映编写分析员的不同设想、见解及分析方法，故本报告所 载观点可能与其他类似研究报告的观点及市场实际情况不一致，且收件人亦不会因为收到本报告而成为国金证券的客户。 根据证券期货投资者适当性管理办法，本报告仅供国金证券股份有限公司客户中的专业投资者使用；非国金证券客户中的专业投资者擅自使用国金证券研究报告进行投资，遭受任何损失，国金证券不承担相关法律责任。 此报告仅限于中国大陆使用。