医改重大机遇：智能、支付、大数据.pdf

敬请阅读末页的重要说明 证券 研究报告 | 行业 深度报告 信息技术 | 计算机 推荐 （ 维持 ） 医改 重大机遇：智能、支付、大数据 2018年 05月 31日 计算机行业 医改专题梳理 上证指数 3095 行业规模 占比 % 股票家数（只） 179 5.1 总市值 （亿元） 17597 3.3 流通市值（亿元） 12634 3.0 行业指数 % 1m 6m 12m 绝对表现 -6.8 2.2 5.3 相对表现 -5.9 9.3 -1.7 资料来源：贝格数据、招商证券 相关报告 1、计算机行业周报 2018年 4月15日 医保控费再迎政策强催化 ，“网安 +云”蛟龙出海 2018-04-15 2、 国务院确定发展 “互联网医疗健康 ”措施点评 医疗健康信息化迎加速发展新阶段 2018-04-13 3、计算机行业周报 2018年 2月11日 医疗信息化业绩超预期 2018-02-1 新医改 启动 已经近 十年 ， “看病贵”、“看病难”的问题仍未得到有效解决，医疗改革 之路 屡陷 困局。 随着新一轮国务院机构改革 ， “医疗、医保、医药” 各自权责 进一步明确 划分， 医保 基金 将 告别“九龙治水” 局面 ， 医保支付方式改革 或成未来医改最 主要 抓手 ，医疗大数据有望迎来历史性机遇 。 q 医疗管理体制大变： 新设 国家 卫健委 、 国家医保局、 国家药品监督管理局， 促进三医进入有效联动， 加快 医改 步伐 。 医疗一直是我国始终没有很好解决的社会矛盾之一，看病难、看病贵的困局如要打破，上层管理体制 此变革势在必行。此 次 国务院机构改革 为响应“健康中国” 的 国家战略， 在“医疗、医保、医药”三大领域 新 重组 成立 相应 国家 直属 机构， 把 政府职能从 以治病为中心转变到以人民健康为中心 。 我们认为，这一重大管理体制改革将会极大提升 国家在 医疗服务、医保支付、药品审批方面的 质量与效率。 q 国家医保局成立， 改革开始， 支付方 将 获 更多话语权 。 此次 新重组 设立的 国家 医保 局，集 医保基金监督和管理、药品和医疗服务价格管理、 药品采招 等多项职能于一身，标志着 支付方不再仅仅是 医疗费用 的接受者， 而进入了 强势 主动管理的 新 阶段。 城职险、城居险、新农合 也 结束了人社部和卫计委分别管理的局面， 进入 “三保合一” 统一 管理 的 时代 。 2018年 5月 31日， 医保局正式挂牌成立， 胡静林 任 局长，陈金甫、施子海、李滔为副局长 ，我们认为 国家医保支付改革即将正式开始。 q 医保 智能 管理时代 来临 ， 医疗大数据服务大有可为 。 随着新设医保局 地位提升以及工作正式 展开， 我们认为 未来医保在医改中的优先级将大幅提升，医保由被动支付向主动支付变革的进度将大大提前，医保支付标准 、医保精细化控费 、医院绩效评估 等悬而未决的政策也有望加速出台。 以往医疗费用与医保支付不透明的时代将一去不复返，医保主动精细化管理有望推动医保信息化与大数据的迅速部署，以 DRGs、 PBM智能审核等为核心的医保控费有望快速推广，医疗与医保大数据服务商有望迎来历史性机遇。 q 投资建议： 重点推荐 国新健康（原 海虹控股 ） 、卫宁健康 ， 建议关注 久远银海 。 国新健康 是医保精细化控费国家队， 其医保控费平台 覆盖 全国 153个医保统筹区使用， 市占率超 37%， 为第一大供应商 ， 未来医保局推精细化控费有助于公司商业模式的变现。 卫宁健康 在医疗信息化领域市占率最高，产品化最好，并在医疗云医疗大数据等方面全面布局 。 q 风险提示： 政策支持力度低于预期；核心技术发展遭遇瓶颈 。 重点公司主要财务指标 股价 17EPS 18EPS 19EPS 18PE 19PE PB 评级 国新健康 37.48 0.02 0.19 0.9 216 37.9 25.25 强烈推荐-A 卫宁健康 13.21 0.14 0.25 0.36 41.4 28.5 7.81 -A 久远银海 29.91 0.57 0.70 0.90 43 33 5.40 审慎推荐-A 资料来源：公司数据、招商证券 刘泽晶 010-57601795 liuzejingcmschina S109051604001 -20 -10 0 10 20 30 Jun-17 Sep-17 Jan-18 May-18 (%) 计算机 沪深300 行业研究 敬请阅读末页的重要说明 Page 2 正文目录 一、机构改革，服务方与支付方将有效联动 . 4 1、新设国家卫健委及国家医保局，确定 “大健康 ”发展方向 . 4 2、多方管理时代终结，“三保合一”医保局成医疗费用最大支付方 . 6 3、医保局领导班子确定，工作重点进一步清晰 . 7 4、医保局正式成立，相关政策有望加速落地 . 8 二、药品价格改革落地，医保终成主导 . 10 1、药品价格已全面进入市场化阶段 . 10 2、 “医保支付 +药品采招 ”成市场化管理主要手段 . 11 3、医保局有望解医保支付价标准困局 . 12 三、医保基金将全面进入精细化管理时代 . 15 1、医保基金管理乱象频发 . 15 2、 DRGs有望成为医保精细化管理重要手段 . 15 四、投资建议 . 23 图表目录 图 1：国家卫生健康委员会主要职责 . 4 图 2：国家医疗保障局全面整合医保基金各项管理职能 . 5 图 3：国家市场监督管理局职能 . 6 图 4：全国基本医疗保险参保人员总数 . 7 图 5：目前药品价格主要形成方式 . 12 图 6：政府在药品定价中职能方向的转变 . 12 图 7： DRGs根据颗粒程度发挥的价值 . 16 图 8： DRGs最主要用于医疗管理和控费 . 16 图 9： DRGs用于医院服务难度评价 . 16 图 10： DRGs用于医院服务质量评价 . 16 图 11： DRGs用于院内科室、医生医疗成本评比 . 16 图 12： DRGs可以对医保基金运用进行统计分析 . 17 图 13：基于 DRGs的费用监测 . 17 图 14： DRGs在全球范围内发展出不同版本 . 18 图 15： DRGs在 1997年已成为美国 Medicare支付的主要方式 . 18 图 16：北京 2006年推 DRGs由多部门协作 . 21 行业研究 敬请阅读末页的重要说明 Page 3 图 17：北京卫计委 2017年基于 DRGs的医院服务质量排名 . 21 图 18： 2015-2017年北京综合医院低风险组病例死亡率 . 22 图 19：计算机行业历史 PEBand . 24 图 20：计算机行业历史 PBBand . 24 表 1、国家医保局领导及其履历 . 7 表 2、国家医保局主要领导重点关注方向 . 8 表 3、过往医保支付制度改革相关政策 . 9 表 4、药品定价相关政策 . 10 表 5、 医保支付价面临的问题 . 13 表 6、目前三种主流的医保支付标准定价模式 . 13 表 7、医保支付定价标准数据集采方式 . 14 表 8、医保基金管理主要问题 . 15 表 9、宣布实施或试点按病种收费省份、时间及政策内容 . 19 表 10、北京 DRGs推广大事件 . 20 表 11、可比公司估值表 . 23 行业研究 敬请阅读末页的重要说明 Page 4 一、机构改革， 服务方与支付方将有效联动 1、新设 国家 卫健委及 国家 医保局， 确定 “ 大健康 ” 发展方向 2018年 3月，国务院机构发布改革方案， 组建国家卫生健康委员会 、 国家医疗保障局 ， 不再保留国家卫生和计划生育委员会 ， 不再设立国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室。 在 2013年上一轮机构改革中，国务院将 卫生部的职责、国家人口和计划生育委员会的计划生育管理和服务职责整合 ，成立 国家卫计委， 实现 卫生和计划生育服务 的 优势互补，整合加强了深化医药卫生体制改革等职责。此次重新组建 的 国家卫 健委 ，则是将国家卫计委、国务院医改办、全国老龄办等机构的职责进行整合，推动实施健康中国战略，树立大卫生、大健康理念，把以治病为中心转变到以人民健康为中心 。 此次设立的卫健委 将国家卫生和计划生育委员会、国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室、全国老龄工作委员会办公室的职责，工业和信息化部的牵头烟草控制框架公约履约工作职责，国家安全生产监督管理总局的职业安全健康监督管理职责整合，组建国家卫生健康委员会，作为国务院组成部门 ，其主要职责包括： 拟订国民健康政策，协调推进深化医药卫生体制改革，组织制定国家基本药物制度，监督管理公共卫生、医疗服务、卫生应急，负责计划生育管理和服务工作，拟订应对人口老龄化、医养结合政策措施等。 图 1： 国家卫生健康委员会 主要职责 资料来源：招商证券整理 此次机构改革 中 横空出世 的 国务院 直属 机构 国家医疗保障局 ， 承担 着“ 完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，统筹推进医疗、医保、医药 “三医联动 ”改革 ， 更好保障病有所医 ”的重大使命 。 改革 方案 具体提出： 将人力资源和社会保障部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责，国家卫生和计划生育委员会的新型农村合作医疗职责，国家发展和改革委员会的药品和医疗服务价格管理职责，民政部的医疗救助职责整合，组建国家医疗保障局，作为国务院直属机构。 行业研究 敬请阅读末页的重要说明 Page 5 图 2：国家医疗保障局全面整合医保基金各项管理职能 资料来源：招商证券整理 在 药品监督管理方面， 方案提出将国家工商行政管理总局的职责，国家质量监督检验检疫总局的职责，国家食品药品监督管理总局的职责，国家发展和改革委员会的价格监督检查与反垄断执法职责，商务部的经营者集中反垄断执法以及国务院反垄断委员会办公室等职责整合，组建国家市场监督管理总局，作为国务院直属机构。 同时，考虑到药品监管的特殊性，将单独组建国家药品监督管理局，由国家市场监督管理总局管理。国务院食品安全委员会将予以保留，具体工作由国家市场监督管理总局承担。 行业研究 敬请阅读末页的重要说明 Page 6 图 3：国家市场监督管理局职能 资料来源：招商证券整理 整体 来看，此次机构 改革 将医疗保障制度、定价制度、支付制度改革等医保支付相关的职能统一到国家医疗保障局，将与医疗服务监管、老龄化、控烟等与国民健康保障、医疗服务体系建立相关的职能归属国家卫生健康委员会， 同时将 原来食药监局的 监督管理 职能范围缩小 ，不 再 对保健品和特殊食品进行监督管理， 成立只针对“药品，化妆品，医疗器械”的国家药品监督管理局。 国家在医疗服务、医保支付、药品审批将全面推动医疗服务质量与效率的提升。 国务院在医疗、医保、医药的三大领域进行了更加清晰的权责划分，未来将加快推动医疗改革的步伐。 2、 多方管理时代终结， “三保合一” 医保局 成医疗费用最大支付方 我国的基本医疗保险体系 主要 由 城镇职工医疗保险，城镇居民医疗保险和新型农村医疗保险组成 。 近年来， 基本医疗保险覆盖人数逐年上升，其中新型农村合作医疗占比最大，城镇居民基本医保上升速度最快。城镇职工基本医保稳步上升。截至 2015年底， 我 国 基本医疗保险参保人数达 13.4亿人，覆盖率超过 95%，城职险、城居险、新农合 政策范围内医疗费用报销比例分别接近 80%、 70%和 75%。 行业研究 敬请阅读末页的重要说明 Page 7 图 4： 全国基本医疗保险参保人员总数 资料来源： 人社部、 招商证券 从政策层面来看，早在 2013年 3月发布的 国务院机构改革和职能转变方案中就已首次明确提出整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗。随后， 2016年 1月国务院印发关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见，针对整合城乡居民医保制度政策提出了“六统一”要求：统一覆盖范围，统一筹资政策，统一保障待遇，统一医保目录，统一定点管理，统一基金管理。意见进一步推动各地区整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗工作，加快建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。 但在城乡居民基本医保的整合过程中，由于城乡居民医保实行市（地）级统 筹，各统筹区在城乡居民医保的管理权问题上没有进行统一，有的地区归属人社局管理，有的地区归属卫生局管理，管理权的分立成为了城乡居民医保整合过程中的最大难点。 此次，国家医疗保障局的设立， “三保合一” 诞生了最大医疗费用支付方，掌握医保基金管理的绝对话语权，真正实现将医保基金管理、药品采购和医疗价格调整职能的全方位整合。 3、 医保局领导班子确定，工作重点 进一步清晰 2018年 5月 31日 上午 ， 国家医疗保障局 正式挂牌， 医保局领导班子确定 ： 胡静林任 局长，陈金甫、施子海、李滔为副局长。 表 1、 国家 医保局领导及其履历 领导 履历 胡静林 （局长） 1964年生 ， 博士 学历 ， 原 财政部副部长 、党组成员，此前在财政部 任职 逾 20年 ， 长期以来从事国有企业 重大 改革和宏观经济 重要政策研究工作。 7.26null8.15null8.33null 8.36null 8.32null8.05null 8.02null7.36null6.7null0.43null1.18null1.82null1.95null2.21null2.72null2.96null3.14null 3.77null1.8null2null2.19null2.37null2.52null2.65null2.74null2.83null 2.89null0null2null4null6null8null10null12null14null2007null 2008null 2009null 2010null 2011null 2012null 2013null 2014null 2015null新型农村合作医疗（亿）null 城镇居民基本医保（亿）null城镇职基本医保（亿）null行业研究 敬请阅读末页的重要说明 Page 8 陈金甫 （副局长） 1962年生， 本科 学历 ， 原 人社部医疗保险司副司长 ， 1997年进入劳保部（现人社部）医疗保险 司任处长 ， 长期从事医疗保险政策制定和研究工作。 施子海 （副局长） 1966年生， 硕士学历， 原 发改委 副秘书长 、价格司司长 ，1991年硕士研究生 毕业后进入 发改委 工作 ，职务包括价格司司长 、政策研究室主任等。 李滔 （副局长） 1967年生， 医学博士 、教授 ， 原 卫计委 基层卫生司司长。拥有多年 基层 医疗 机构 工作 经验， 2014年进入卫计委担任发展研究中心副主任 、主任 。 资料来源：招商证券整理 表 2、 国家医保局主要领导重点关注方向 领导 原职位 执政期间 重点 关注 方向 胡静林 （局长） 财政部副部长 长期 从事国有企业改革和宏观经济理论研究及实际工作 ， 参与过多项财政、产业管理体制重大改革及宏观经济重要政策研究工作 。 陈金甫 （副局长） 人社部医保 司副司长 2017年年底曾经撰文指出：（ 1） 拓展医保经办服务职能 ， 巩固完善城乡居民大病保险 ；（ 2） 全面推行以按病种付费为主的多元复合型医保支付方式 ， 选择部分地区开展按疾病诊断相关分组（ DRGs）付费试点 ， 逐步扩大试点范围，做好交流评估和宣传引导 ；（ 3） 完善异地就医结算机制 ， 促进分级诊疗体系形成 ；（ 4） 提升异地就医集中地区的医保经办服务能力，大力推行医保智能审核和实时监控，加强基金运行分析和风险监测，确保基金安全 ；（ 5） 发挥医保在医改中的基础性作用 。 施子海 （副局长） 发改委副秘书长 、价格司司长 关注点主要在医疗服务价格改革 李滔 （副局长） 卫计委基层卫生司司长 关注点：（ 1） 医联体，其在武汉任职的时候就推动了武汉区域医联体的发展；（ 2）鼓励商业保险参与基本医保的经办；（ 3）要推按病种、按人头、按 DRGs等等各种付费制度的改革，建立医保与医疗机构的谈判、协商机制，来加强医保和医疗的联动 。 资料来源：招商证券整理 从 领导班子 的 人员构成来看 ，医保局 的四 位主要领导中， 局长 来自于 财政部 ，一位 副局长 来自于人社部，一位 副局长发改委， 一位副局长来自于卫计委 。 从上述领导的执政方针来看，较集中的点包括： （ 1）医保支付方式的变革，由过去单纯的项目付费 +总额预付法，向多元化的医保支付方式转变，尤其是按病种付费；（ 2）分级诊疗机制的形成，加强医联体的互动；（ 3）商业保险经办；（ 4）医疗服务价格改革。 4、医保局 正式成立 ，相关政策有望加速落地 国家医疗保障局将下设 8个组成部门，包括办公厅、基本医疗保险司、协议及法规司、内控监管司、信息中心、清算中心、经办中心以及医疗保险研究室。 未来医保局医保支付制度改革，在不断探索中推行了 总额预算、 按病种付费、 按 人头行业研究 敬请阅读末页的重要说明 Page 9 付费 、 按床日 付费 ，以及最新推行的 按疾病诊断相关分组 （ DRGs） 等多元 医保支付方式 。 医保局作为 医疗 服务的主要支付方，将加快 与医疗服务提供方 （卫健委）分离的政策制定 ， 强化购买方对医疗服务体系的治理作用， 开展新一轮的 医保支付方式改革 。医保基金将全面走入精细化管理时代，主要工作方向将围绕建设健康的医保基金 收支结构 及 整体 医疗 费用支付 结构。 医保局成立之后，我们预计将会有更多相关政策加速落地 ，对医保 信息化 整个行业带来新一轮政策推动。 表 3、 过往 医保支付制度改革相关政策 时间 颁发部门 政策内容解读 2011年 人社部 关于进一步完善支付方式改革的意见 要求各地结合基金收支预算管理加强 总额控制 ，探索总额预付。 此外， 结合门诊统筹的开展探索按人头付费 ，结合住院门诊大病的保障探索 按病种付费 。 2013年 人社部、财政部、卫生部 关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见 指出按照 “结合基金收支预算管理加强总额控制，并以此为基础，结合住院、门诊大病的保障探索按病种付费的改革方向 。 各统筹地区利用两年左右的时间全面启动 总额控制管理 。 2014年 人社部 关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见 明确提出要优化信息化监控手段 ， 建立医疗保险费用监控预警和数据分析平台 。 2014年 人社部 关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控的通知 要求 通过两年 时间 ， 在全国所有统筹地区普遍开展 智能监控 工作 ， 逐步实现对门诊、住院、购药等各类医疗服务行为的全面、及时、高效监控。 2015年 发改委、 人社部、财政部、卫生部 、中医药管理局 关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见 明确提出要求将控制公立医院医疗费用不合理增长作为深化医改的重要目标和任务 ， 建立健全医疗费用监控和公开机制 ， 改革医保支付方式 ， 规范和引导医疗服务行为。 2016年 国务院 关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见 要求 系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革 ， 建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制 ， 推动形成合理的医保支付标准 。 2017年 人社部、财政部、卫计委 关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见 提出 全面实施以总额预算为基础，门诊按人头付费，住院按病种、按疾病诊断相关分组 (DRGs)、按床日付费等多种方式相结合，适应不同人群、不同疾病及医疗服务特点的复合支付方式，逐步减少按项目付费 。 2017年 国务院 关于进一步完善基本医疗保险支付方式改革的指导意见 提出开展 按疾病诊断相关分组 (DRGs)试点。到 2020年 ， 医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务 ， 全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式 ， 按项目付费占比明显下降。 资料来源： 人社部、国务院、 招商证券 行业研究 敬请阅读末页的重要说明 Page 10 二 、药品价格 改革落地，医保终成主导 1、 药品价格 已全面 进入市场化阶段 目前，我国普遍出现的“看病贵”问题的症结还是在药价虚高，因为药品定价过程中涉及到药企 与医院之间强大 的垄断利益链条 ，这个问题 迟迟未得到有效解决 。 从上世纪 90年代开始，我国药品价格管理制度主要由政府定价及政府指导价，少部分由市场定价阶段。 后来，随着 2000年 国家基本医疗保险药品目录 、 2004年 国家基本医疗保险和工伤保险药品目录 的 发布 ，我国药品价格管理开始 对医保目录内药品和目录外特殊药品实行政府指导价（最高零售限价）管理 阶段 。 在我国药品市场环境不断变化中，药品市场充分竞争，公立医院销售药品价格全部通过集中招标采购确定，医保控费能力和药品价格市场监管能力也明显增强。 2015年 6月，根据关于印发推进药品价格改革意见的通知，取消绝大部分药品最 高限价管理，药品价格“天花板”被撤销，完善药品采购机制，发挥医保控费作用， 药品实际交易价格主要由市场竞争形成 。 表 4、 药品定价相关政策 时间 颁布机构 政策内容 1996年 发改委 药品 价格管理暂行办法 中规定： 1. 对下列药品实行 政府定价和政府指导价 ： （一）生产、经营具有垄断性的药品；（二）临床应用面广、量大的少数基本治疗药品、预防制品；（三）一类精神药品、一类麻醉药品和避孕药具等特殊药品。 属于中央政府管理价格的药品目录，由国务院价格管理部门制定。 属于地方政府管理价格的药品目录，由省级价格管理部门制定，并报国务院价格管理部门备案，必要时，由国务院价格管理部门协调。 2. 国家已明确放开价格的药品由药品经营者自主定价，不受国家规定的作价办法限制。具体品种目录由国务院价格管理部门颁布。 3. 规定以外的药品价格由药品经营者按国家规定的作价办法自主定价，其中部分品种实行企业提价申报或备案制度，具体品种目录由省级价格管理部门颁布。 2000年 发改委 关于改革药品价格管理的意见 明确 实行 政府定价 的药品，仅限于列入国家 基本医疗保险药品目录的药品 及其他生产经营具有垄断性的少量特殊药品（包括国家计划生产供应的精神、麻醉、预防免疫、计划生育等药品）。政府定价以外的其他药品，实行 市场调节价 ，取消流通差率控制，由经营者自主定价。 其中， 政府定价药品，由价格主管部门制定 最高零售价格 。药品零售单位（含医疗机构）在不突破政府制定的最高零售价格的前提下，制定实际销售价格。 市场调节价药品， 由生产企业根据生产经营成本和市场供求制定零售价 。药品批发、零售单位（含医疗机构）要在不超过生产企业制定的零售价格的前提下，制定药品实际销售价格。