打造健康管理能力，破局健康险挑战.pdf

bcg 2020 年 9 月 夏小燕、吴淳、胡莹、程轶、陈怡佳 打造健康管理能力， 破局健康险挑战目 录 内 容概览 1 1. 行 业现 状 ： 健 康 险趋势 与挑战 3 1.1 中国健康险市场的发展趋势 4 1.2 “健康险+ 健康管理”模式是未来发展方向 11 2. 未 来 展 望 ：打 造 健 康 管 理 能 力 实 现 破 局 16 2.1 学他山之石，借鉴国际领先发展模式 16 2.2 究需求之本，理解消费者真正的诉求 20 2.3 练核心之力，打造产品与服务相结合的核心能力 23 2.4 探合作生态，探索健康管理新生态与标准，有效规划实施路径 33波士顿咨询公司 2020年9 月 内容概览 在政策与市场的双重推动下 ，我国的健康险市场发展迅猛 ，未来潜力巨大 ，但也面临 挑战 。在此发展阶段 ，健康险产业从早期的 “健康险产品” 进入到 “健康险产品+ 健康管 理服务” 是未来前进的重要方向。 作为健康险产业的重要主导方 ，保险公司未来需要着力发展其健康管理的核心能力 ， 明确健康保障与管理的全流程及标准 ，协调多方的合作与利益分配 ，引导行业各参与方共 同建立以消费者为中心的健康管理新生态。 在此背景下， 波士顿咨询公司 （BCG ） 开展了 打造健康管理能力， 破局健康险挑战 的课题研究 。在本课题中 ，我们对来自20 家保险和医疗健康行业的高管开展了深入访谈 ， 对近千位消费者进行了问卷调研，汇集了行业最前沿的思考和洞察。 本报告将从中国健康险的行业现状与未来展望两部分 ，着重分析健康险市场的发展趋 势与挑战 ，并借鉴国际领先发展模式 ，探究消费者真正诉求 ，提出打造 “产品+ 服 务 ”的 核心能力 ，进而展望未来健康管理新生态 ，力求为保险公司 、监管及行业各方提供思路和 决策参考。 打造健康管理能力， 破局健康险挑战波士顿咨询公司 2020 年9月 打造健康管理能力，破局健康险挑战 2 相关定义 主要为健康群体提供 的 服务，关注于促进健康 水平提升的生活方式与 疾病预防等 主要为患病群体提供 的 服务，关注于患病期间 的医疗服务与后续管理 等 疾病 预防 发生保险合同约 定的疾病时， 为 被保险人提 供保障的保险 按照保险合同约 定为被保险人的 医疗、康复等提 供保障的保险 健康险 原 保费收入 主要来源 ， 本次报告研究重点 健康 体检 健康 咨询 健康 促进 疾病 预防 就 医 服 务 慢病 管理 康复 护理 护理险 医疗险 疾病险 （重疾险为主） 医疗意 外险 失能收 入险 健康险的定义 健康管理的定义 健康管理 健康险 寿险 人身 险 疾病管理 健康生活 健康险定义 健康险在广义上是指由保险公司对被保险人因健康原因或者医疗医护行为的发生给付保险金的保 险 ，主要包括疾病保险 、医疗保险 、护理保险 、失能收入保险以及医疗意外保险等 。其中 ，医疗意外 保险是在2019 年11 月发布的 健康保险管理办法 中首次明确的健康险险种 。本课题主要将研究聚焦 在疾病保险和医疗保险两个健康险子险种上，本文后续提及的健康险主要特指这两个险种。 健康管理定义 根据银保监会2020 年9 月最新发布的 关于规范保险公司健康管理服务的通知 ，保险公司提供的 健康管理服务是指对客户健康进行监测、 分析和评估， 对健康危险因素进行干预， 控制疾病发生、 发展， 保持健康状态的行为。 通知中提出了健康管理服务的七个子类别， 分别是健康体检、 健康咨询、 健康促进、 疾病预防、慢病管理、就医服务和康复护理。 按通知要求 ，健康管理服务内容今后应明确在保险产品责任条款中 ，定价依据应充分说明 ，分摊 成本最高上限不得超过净保费的20%。 此外， 通知中对保险公司所提供的健康管理服务的客户知情权、 数据授权以及反馈投诉机制提出了要求 ，同时对健康管理服务相关的流程建设 、人才队伍体系 、信息 管理系统、生态合作、质量控制、信息披露、风险问责机制等方面进行了规范。 本课题将通知中提及的健康管理服务再次归纳到两个大类中 。第一类是指针对健康群体提供的健 康生活服务 ，主要涵盖健康体检 、健康咨询 、健康促进和疾病预防 ，其主要目的是通过生活方式的改 善促进健康水平的提升 ；第二类更多是针对已患病群体的疾病管理服务 ，主要涵盖了慢病管理 、就医 服务和康复护理等内容 ，其主要目的是控制疾病发展 ，提升治疗效果 ，缩短病程 ，促进康复和稳定生 活质量。 波士顿咨询公司 2020年9 月 打造健康管理能力，破局健康险挑战 3 1. 行业现状：健康险趋势与挑战 作为多层次医疗保障体系的重要组成部分 ，我国的商业健康险在过去三十年的发展历 程中主要经历了萌芽期 、快速发展期和高度竞争期三个阶段 （参阅图 1） 。第一阶段萌芽期 主要是从1995 年中国第一款重疾险的出现到2007 年重疾定义的规范化这十多年的时间 。 在此期间 ，随着居民收入水平的逐步攀升 ，中国社会逐渐萌生了保险保障意识 。1998 年， 国家全面建立了基本医疗保险制度 ，为商业健康险的发展奠定了良好的基础 ，行业中不断 涌现出新的更为专业化的经营主体 ，个险代理人模式的引入也进一步推动了市场对商业健 康险的接受程度 。此后 ，从2008 年到2017 年的十年中 ，中国商业健康险市场步入了快速 发展的第二阶段 ，特别是伴随着2009 年 中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意 见 的发布 ，国家层面关于商业健康险发展的利好政策密集出台 ，商业健康险被定位于医 疗保障体系的重要支柱之一 。在市场层面 ，重疾险对险企而言属于新业务 、价值高 ，对销 售队伍而言具有件均高 、佣金高等特点 ，因此供给端快速推进了这一险种的发展 ，使其成 为消费者最为熟知的商业健康险产品 。在2018 年之后的这几年中 ，中国商业健康险市场进 入了竞争日趋白热化的第三阶段 。随着百万医疗险的横空出世和重疾险的病种竞争 ，大量 中小公司涌入市场， 价格竞争愈演愈烈， 各公司健康险产品同质化程度高， 个性化、 多样化、 定制化设计不足，行业面临诸多挑战。 国内首次 引入重疾险 推出终身责任主险 成立首批专业 健康险公司 医改序幕拉开 银保监会等13部委 确立2025商业健康险 发展目标 全面建立 基本医保制度 重疾定义25 种规范 百万医疗险诞生 1995 年 1998年 2007年 2016年 1996年 2005年 2009年 2019年12月 图1 | 中国商业健康险市场重要历史事件 来源：BCG 分析。 为了助力行业的可持续发展 ，充分发挥商业健康险的保障功能和社会价值 ，2019 年12 月银保监会等13 部委发布了 关于促进社会服务领域商业保险发展的意见 。 该意见中提出， 商业健康保险规模到2025 年要超过两万亿元 ，未来六年要保持19% 的年均增长率 。此外 ， 伴随着新的健康保险管理办法出台 、重疾定义修改 、长期医疗险费率调整规范化等一系列 举措 ，监管和政策红利也将在实操层面逐步释放 。其中特别值得注意的是 ，新的健康保险 管理办法强调了健康管理服务在健康险产品供给中的重要性 ，多维度 、多层次结合健康管 理服务为客户提供保险保障将是健康险未来突破和发展的重要方向。波士顿咨询公司 2020 年9月 打造健康管理能力，破局健康险挑战 4 1.1 中国健康险市场的发展趋势 如前所述 ，在政策与市场的双重推动下 ，中国商业健康险市场经历了快速的发展 。特 别是从2011 年到2019 年 ，原保费收入从692 亿元快速增长到7,066 亿元 ，年复合增长率高 达34%。对比同期寿险13% 以及财险12% 的年均增速 ，健康险成为保险领域内增长最为迅 猛的细分市场 。虽然经历了高速增长 ，但是由于健康险起步晚 、初始规模小 ，截至2019 年 健康险原保费收入占保险行业总保费收入的比例只有17%，未来发展空间非常广阔 （参阅 图2）。 692 863 1,124 1,587 2,410 4,043 4,389 5,448 7,066 0 2,000 4,000 6,000 8,000 2018 2011 2017 2012 2013 2014 2015 2016 2019 单位：亿元 保费收入增速 占总保费比例 34% 25% 30% 41% 52% 68% 9% 30% 24% 5% 6% 7% 8% 10% 13% 12% 17% 14% 复合增长率 20112019 图2 | 2011 2019 年中国健康险原保费收入 来源： 银保监会；BCG 分析。 目前 ，中国健康险市场的产品构成以疾病险为主 ，截至2019 年其保费占比为64%；医 疗险位居其次 ，保费占比35%；护理险 、失能险规模有限 ，合计保费占比约1%。特别是随 着监管对中短存续期产品的整顿和规范 ，曾经畅销一时的理财型护理保险产品基本退出市 场，保费规模大幅萎缩（参阅图3）。 未来中国健康险市场将稳步增长并伴随结构调整。 疾病险增速放缓，进入稳定增长阶段 在商业健康险的发展初期 ，疾病险的规模与医疗险旗鼓相当 ，两者的保费量都十分有 限 。但是 ，在2013 年至2017 年间 ，随着人身险费改的推进 、重疾发生率表的标准化 、代 理人数量的爆发 ，结合重疾产品高件均与高佣金率的特点 ，重疾险的保障需求在供给端的 推动下被激发 ，其原保费规模在五年间从524 亿元增长到3,514 亿元 ，成为商业健康险发展 的主力军 。截至2019 年底 ，市场中有接近150 家保险公司提供超过2,000 款疾病险产品 ，波士顿咨询公司 2020年9 月 打造健康管理能力，破局健康险挑战 5 类型覆盖重大疾病险 、防癌险 、特定疾病险等 ，期限从一年期到终身保障 ，原保费规模达 到4,546 亿元。 从2016 年开始 ，疾病险增长趋势仍然明显 ，但增速相对放缓 ，从初期的爆发式增长进 入稳定增长阶段 。这种增长速度的切换主要来自于产品和渠道两方面的原因 。在产品端 ， 一方面由于百万医疗险的诞生 ，消费者逐渐将视线从传统的重疾险转向低件均 、高保额 、 核保简单的百万医疗险 ，许多原本有重疾保障需求但对价格更为敏感的消费者被医疗险分 流 。另一方面 ，随着消费者对保险保障功能的进一步理解和认识 ，带有储蓄功能的返还型 重疾产品供给下降 ，而专注保障功能的消费型重疾产品供给上升 ，但由于纯消费型产品的 件均更低 ，保费规模的累积受到一定的影响 。在渠道端 ，随着互联网经济的发展 ，社会就 业渠道增多 ，传统重疾险销售所高度依赖的代理人队伍面临着增员日趋困难 ，人均产能停 滞不前等问题，这在一定程度上都限制了重疾险的增长速度。 综合上述原因 ，我们认为 ，随着市场的成熟度和多元化程度不断提升 ，疾病险将逐渐 驶离高速区，进入稳定增长阶段。 医疗险持续高速发展，规模占比将提升 2016 年 ，随着互联网渠道的兴起 ，百万医疗险 （也称为中端医疗 ，通常指医疗保额达 100 万以上的医疗险） 开始进入大家的视野。百万医疗险以高保额和低保费为核心卖点，通 常通过设置一个较高的免赔额提升产品整体的保障杠杆和性价比。作为社会基础医疗保险的 有益补充， 百万医疗险可以用来应对社保覆盖范围以外的医疗费用和较为极端的医疗开支。 依托百万医疗险的快速推广 ，商业医疗险从2016 年开始出现爆发式增长 ，截至2019 年保费规模已经达到2,442 亿元 ，发展势头仍在继续 。2020 年初 ，各大健康险公司进一步 0 2,000 4,000 6,000 8,000 2016 2011 2012 2013 2014 2015 2017 2018 2019 失能险 医疗险 疾病险 护理险 单位：亿元 图3 | 2011 2019 年健康险各险种保费收入分布 来源：BCG 分析。波士顿咨询公司 2020 年9月 打造健康管理能力，破局健康险挑战 6 响应银保监会在 健康保险管理办法 中促进长期医疗险的提倡 ，纷纷对百万医疗险产品 进行升级改造 ，在此基础上推出新型中长期医疗险产品 。例如 ，中国太保的安享百万医疗 险将保障期限从一年延伸至15 年，15 年内保证续保， 被保人不会因为身体状况变化而影响 续保 。此外 ，该产品还提供在无理赔条件下保额递增的优惠和针对重症监护及ECMO（体 外膜肺氧合 ） 的特殊住院津贴 。又例如平安健康推出的e 生保长期医疗 ，将保障期限延伸 至更长的20 年，提供20 年内的保证续保，同时针对120 种重大疾病提供保额翻倍保障。 目前的医疗险市场仍然以低端产品 （社保补充、 城惠宝等） 为主， 百万医疗险紧随其后。 尽管未来这两类产品也会持续增长 ，但低端产品利润率较低 ，百万医疗险由于伴随保单赔 付的逐渐上升 ，承保利润收窄 ，保险公司对于这些产品的未来发展会相对谨慎 。而随着长 期医疗险的推广与客群需求的持续提升 ，中高端产品未来的规模占比将持续提升 。同时 ， 来自政策层面强有力的推动 ，也将促使医疗险整体在可预见的未来高速发展 ，在健康险市 场中的重要性与日俱增（参阅图4）。 60% 5% 35% 2019 年 高端、中长期 医疗险等 百万医疗险等 社保补充、 诚惠保等 高速增长，客群 需求与支付意愿强 增长中，但保险 公司开始关注风险 增长中，但保险 公司利润率较低 （按产品划分，% ） 主要险类 增长趋势 健康险原保费收入占比 中高端 1 中端 1 低端 1 图4 | 2019 年各级别医疗险产品原保费收入占比与增长趋势 来源： 银保监会；BCG 分析。 2 中高端：大于每年2,000 元人民币；中端：每年1,00 元2,000 元人民币；低端：低于每年100 元人民币。 护理险、失能险、医疗意外险仍处于探索发展阶段，短期内规模增长有限 从商业健康险的险种结构上看 ，护理险和失能收入损失保险的供给当前严重不足 。失 能险现有产品中很大比例是针对特定职业的或者针对企业在职员工的团体保险 ，无法满足 消费者个体需求 。而护理保险在2015 至2017 年间作为中短存续期产品的保障外衣 ，虽然 在短时间内产生了保费规模的聚集效应 ，但是随着监管的介入和整顿 ，中短存续期护理险 市场迅速萎缩 。目前 ，市场上为数不多的护理险以定额给付为主 ，对实际产生的护理费用 无法充分补偿 ，也无法向被保险人提供有质量保证的相关护理服务 ，因此无法与其它类别波士顿咨询公司 2020年9 月 打造健康管理能力，破局健康险挑战 7 的健康险 ，特别是重疾险进行明显的区分 。而医疗意外保险作为2019 年11 月首次明确的 健康险险种 ，尚在萌芽阶段 。整体而言 ，护理险 、失能险和医疗意外保险在中国市场上仍 处于探索和初步发展阶段 ，作为疾病险和医疗险两大主力的补充险种 ，其市场需求有待进 一步提升。短期来看，这三类子险种的规模和增速仍将十分有限。 新兴线上渠道的开拓 、个人商业保险接受度的提升以及城市普惠险的起飞促进市场的 进一步发展。 互联网线上渠道高速发展 在中保协发布的 2019 年互联网人身保险市场运行情况分析报告 中可以看到 ，2019 年互联网人身保险业务结构持续调整。 在所有人身险险种中， 除意外险出现下滑外， 寿险、 年金保险和健康险均实现不同程度增长 。虽然在规模上寿险仍为线上渠道主力险种 ，但是 健康险整体增幅最大 ，累计实现规模保费236 亿元 ，同比增长92%，在互联网人身保险中 的比重继续提升到12.7%，同比增长2.4 个百分点 1 （参阅图5）。 在线上渠道销售的健康险中 ，医疗险依然是最主力险种 ，2019 年累计实现规模保费 144.7 亿元 ，较2018 年同比增长126%，占互联网健康险总规模保费的61.3%；重疾险累计 实现规模保费54.4 亿元，同比增长60.7% 2 。 1基于中国保险行业协会2019 年互联网人身保险市场运行情况分析报告 。 2基于中国保险行业协会2019 年互联网人身保险市场运行情况分析报告 。 10.3 31.8 59 122.9 236 0.7% 1.8% 4.3% 10.3% 12.7% 0.0% 2.0% 4.0% 6.0% 8.0% 10.0% 12.0% 14.0% 0 50 100 150 200 250 2015 年 2016年 2017年 2018 年 2019 年 健康 险占比 规模 保费（ 亿元 ） 互联网健康 险规模保费 互联网健康 险在互联网 人身 保险总 规模 保费中 占比 图5 | 2015 2019 年互联网健康险发展概况 来源： 中国保险行业协会2019 年互联网人身保险市场运行情况分析报告 。波士顿咨询公司 2020 年9月 打造健康管理能力，破局健康险挑战 8 从渠道细分来看 ，互联网人身保险的经营模式仍然呈现出以第三方平台合作为主 ，公 司自有平台为辅的发展格局 。据中保协统计 ，61 家保险公司与第三方平台合作开展互联网 业 务，51 家公司通过自有平台进行销售 ，另外还有50 家公司同时采用自有平台和第三方 平台 “两条腿走路” 的模式 。2019 年第三方平台累计实现规模保费1,619.8 亿元 ，同比增长 63.3% ， 占互联网人身保险总规模保费的87.2% ； 通过自有平台累计实现规模保费237.9 亿元， 同比增长18.2%，占互联网人身保险总规模保费的12.8% 3 。 同线下渠道19% 的年均增长相比 ，从2016 至2019 年商业健康险在线上渠道的保费年 复合增长率达到95%（参阅图6） 。虽然线上渠道的整体规模仍然十分有限 ，但是如果可以 继续维持高增长态势，互联网渠道必将成为未来商业健康险市场上一股不可小觑的力量。 另 外，2020 年突发的新冠疫情对线下渠道带来不小的冲击 。为了最小化疫情对业务的 负面影响 ，各保险公司纷纷利用科技赋能 ，加速布局线上保险服务 ，推动 “线上+ 线 下” 的渠道融合，提升客户体验。这也为互联网保险的发展带来更大的机遇。 个人健康险业务持续走高 目前我国商业健康险的覆盖率不足10% 4 。消费者对健康险的认知度与接受度有限是制 约行业发展的重要因素之一 。对于供给侧的保险公司经营者来说 ，如何与消费者沟通并促 3基于中国保险行业协会2019 年互联网人身保险市场运行情况分析报告 。 4中保协2018 年的调研结果。 20162019 复合增长率 4,011 6,830 7,066 32 2016 年 2019 年 236 4,043 健康险原保费收入 （按渠道划分，亿元） 95% 19% 线上渠道 线下渠道 +20.5% 图6 | 商业健康险线下/ 线上保费收入与复合增长率对比 来源： 银保监会；BCG 分析。波士顿咨询公司 2020年9 月 打造健康管理能力，破局健康险挑战 9 进消费者对商业健康险价值的理解是经营中的关键要素 。在过去 ，有不少消费者认为自己 身体健康 ，赔付需求少 ，有社会医疗保险和公司的商业医疗险就足够了 ，不需要再额外购 买个人健康险 。而2020 年新冠疫情的发生 ，在一定程度上促进了消费者对健康险的关注 ， 加之来自政策层面的公众教育和引导 ，未来消费者对商业健康险的认知度将持续提高 。随 着市场和消费者的成熟度不断提升 ，个人健康险业务的发展增速已然超越了团险业务 。根 据波士顿咨询公司 （BCG）于 2020 年8 月开展的消费者问卷调研结果 ，大约80% 的团险消 费者表示未来仍愿意自主购买个人健康险产品 5 。由此可见，个人商业健康险的覆盖率将持 续提高，未来的发展空间仍然十分广阔（参阅图7）。 城市普惠性健康险开始起飞 随着政策开放和以城市为单位的商业险推广， 城市普惠险业务全面铺开。 2015 年以来， 所有主流保险企业相继在城市普惠险业务上展开布局 。截至2020 年8 月 ，全国范围内已累 计上线28 个城市普惠险项目，在地域范围上现已覆盖12 个省，27 个市 6 （参阅图8）。 与传统的社保经办业务相比 ，城市普惠险依托各地政府和社会组织的公信力与宣传推 广 ，通过优质的流量入口实现对数据的精准收集 ，在未来的产品迭代创新上拥有前所未有 的政策和技术优势 。随着地区政策性商业保险的全面铺开和不断升级 ，未来商业健康险的 市场渗透率势必得到快速提升 ，同时这也为更加个性化的中高端健康险产品的推广打下了 优越的群众基础。 5消费者问卷调研，样本量905 ，覆盖多城市的不同年龄段及不同收入水平消费者群体。 6基于今日保载文城市普惠险的江湖战火：大公司厮杀已至 。 1,335 3,243 5,731 4,043 800 2016 年 2019年 7,066 20162019 复合增长率 健康险原保费收入 （按业务划分，亿元） 2019 保费占比 21% 19% 个险 团险 81% 19% +20.5% 图7 | 商业健康险个险/ 团险保费收入与复合增长率对比 来源： 银保监会；BCG 分析。波士顿咨询公司 2020 年9月 打造健康管理能力，破局健康险挑战 10 总体而言 ，我们预计未来十年中国健康险行业保费收入将从高速增长进入稳健状态 ， 年增长率在15%20%，主要驱动力来自于客群数量的增长。 未来中国商业健康险行业的营收和盈利能力将呈现以下三个方面的趋势 ：一 ，随着医 疗险特别是中长期医疗险的进一步推广 、线上线下渠道的融合补充以及消费者风险保障意 识的提升 ，商业健康险的覆盖客群数量仍将持续提高 ；二 ，由于医疗险的人均保费水平偏 低、 占比提升、 产品整体供给量增加、 费率竞争加剧， 单客的保费贡献水平会呈下降趋势； 三 ，随着历史承保人群的年龄增长 、健康水平下降 ，底层风险质量会逐步恶化 。由于长期 健康险的风控技术仍在发展阶段，商业健康险的整体赔付率会有一定程度的上升。 未来，商业健康险的增长驱动力主要来源于七个方面： 政策层面的开放支持 ：政策层面对医疗数据开放 ，医疗控费改革的决心和支持将激发 商业健康险行业的发展动力与活力。 消费者层面的行为改变 ：消费者教育成果逐渐显现 ，消费者心态日趋成熟 ，为商业健 康险的发展奠定了良好的群众基础。 医疗机构的格局改变 ：诊疗路径和诊疗费用的规范化 ，私立医疗机构的普及化将加速 商业健康险行业作为支付方与医疗服务提供方的密切合作 ，从而进一步提升产品的吸 引力和可持续经营能力。 0% 5% 10% 15% 20% 25% 0 1 2 3 4 5 6 7 广东 江苏 浙 江 四川 福建 贵州 广西 安徽 宁夏 湖 南 深圳 海南 上 线城市数 市场占比 图8 | 各省上线的城市普惠性健康险项目数量 来源： 今日保载文， 城市普惠险的江湖战火：大公司厮杀已至 。波士顿咨询公司 2020年9 月 打造健康管理能力，破局健康险挑战 11 健康管理模式创新 ：通过健康管理模式的引入 ，主动管理底层风险质量 ，增强客户端 互动，提升保险消费者生活质量，促进客户全生命周期维护。 数据积累AI 能力建设 ：建设大数据收集 、累积 、处理 、分析及应用能力 ，优化定价基 础，有效控制风险。 诊疗技术创新突破 ：通过对创新疗法的覆盖 ，加强产品保障功能 ，提升产品商业和社 会价值。 医药/ 器械企业的创新合作 ：通过与医药/ 器械企业的创新合作 ，探索有中国特色的药 品福利（PBM ）计划，拓宽产品的保障范围，提升客户体验。 1.2 “健康险+ 健康管理”模式是未来发展方向 尽管市场潜力巨大 ，未来发展可期 ，保险公司仍然在健康险经营上面临着诸多挑战 ， 从 “健康险产品” 到 “健康险产品+ 健康管理服务” 将会是撬动行业发展由量变到质变的 核心。 目前健康险行业整体面临着产品差异化难 、风险识别难 、医疗合作难以及主动控费难 四大挑战 。产品竞争严重导致的价格战 ，使得保险公司承受利润压力 ；而高风险客户难以 识别 ，造成客户风险难控制 ，赔付压力大 ；同时在医疗合作上 ，由于公立机构缺乏合作动 力 ，而私立机构缺乏规模与品牌效应 ，造成保险公司的客群扩张难度大 ；最后 ，控费标准 难以制定 ，控费措施难以落地 ，保险公司在与公立机构的合作中话语权严重不平等 ，使得 商业保险在扩张与增长的过程中难以控制成本（参阅图9）。 在医疗险领域，健康管理将有效提升溢价能力、提高风险识别及进行风险事前管理。 公立机构有规模和品牌， 但 欠缺合作激励；私立机 构 有 合作动力，但 欠缺规 模和品牌 “高风险客户”拦不 住，同时“客户平均风 险上升 ”难控制，使得 客户总体质量偏低 主流产品竞争严重，价 格 战挤压承保利润，销 售误导 难以杜绝 控费标准难以制定， 控 费 措施难以落地 ， 商保在产品线 扩 张和 服务网络扩大的过程 中 成本 难控 挑战一：产品差异化难 挑战二：风险识别难 挑战三：医疗合作难 挑战四：主动控费难 图9 | 健康险市场面临的四大挑战 来源：BCG 分析。波士顿咨询公司 2020 年9月 打造健康管理能力，破局健康险挑战 12 医疗险领域当前挑战 在医疗险领域 ，行业当前面临的挑战主要体现在产品定价低 、风险识别缺和主动管理 少三个方面。 在定价方面 ，目前医疗险的差异化程度主要体现在最高保额与医院覆盖范围上 ，产品 核心同质化程度高 ，尤其在被保险人处于健康状态时 ，对产品的获得感低 ，导致产品溢价 能力不足 ，费率竞争激烈 。对实际需求较高的高风险人群 ，目前的医疗险产品普遍采取高 额加费或拒保的处理，很难做到依据不同风险水平对投保人进行差异化定价。 在风险识别方面 ，由于缺乏基础数据 ，保险公司产品开发能力亟待加强 。健康险费率 的厘定 、产品的设计和对风险的控制等都离不开数据支持 。目前保险公司主要数据来源于 公司内部的运营数据 、客户提供的个人信息和特定医疗机构的对接资源等 ，这些数据呈现 碎片化特征 ，难以形成系统性的稳定数据支持 。另外 ，在患者诊疗阶段 ，由于无法对诊疗 行为和费用进行监控 ，保险公司难以控制无效费用的支出 。而公立医院由于自身的强势地 位 ，在与保险公司的合作方面意愿较弱 。因此 ，保险公司无法判断医疗费用支出的必要性 和合理性，议价能力较低。 在主动管理方面 ，目前国内健康险公司还不能做到对被保险人优先主动管理 ，维持被 保险人健康状态，减少理赔风险。 健康管理服务在医疗险领域可发挥的作用 在医疗险领域 ，通过提供额外的健康管理服务 ，可以帮助险企获取产品溢价或额外收 入来源。BCG 通过近期的消费者问卷调研 7 发现， 超过80% 的消费者愿意为常见的健康管理 服务（包括健康生活指引、疾病管理等） 支付产品溢价。 此外 ，健康管理服务可以帮助险企获得有效的数据补充 ，从而为风险分析提供输入 ， 提升险企风险识别能力 。特别是对于长期医疗险产品 ，需要通过持续的行为数据和医疗数 据监测 ，对被保人风险水平的变化进行有效识别 ，提前预警高风险人群 ，降低医疗险系统 性的理赔风险。 最后 ，健康管理服务可以帮助健康群体维护健康水平 ，降低疾病发生率 。在被保险人 患病的情况下提供配套医疗服务，促进治疗与康复，缩短病程降低支出。 在疾病险领域，健康管理可提供多样化服务及提高风险识别。 7针对消费者对健康险及健康管理服务的使用情况 、主要诉求 、支付意愿等观点调研 ，样本量 905，覆盖多城市的不 同年龄段及不同收入水平消费者群体。波士顿咨询公司 2020年9 月 打造健康管理能力，破局健康险挑战 13 疾病险领域当前挑战 在疾病险领域 ，行业主要面临客户端交流触点少和风险识别缺两大挑战 。一方面 ，产 品主要保障形式为一次性定额赔偿 ，缺少与被保险人的接触和互动机会 ，代理人与被保险 人沟通的频率低 ，缺少提升客户粘性及二次销售 、交叉销售的机会 。另一方面疾病险出险 时通常要进行大额赔付， 而目前针对重大疾病， 国内保险公司尚未建立疾病风险预测模型， 很难有效预测患病风险，缺乏风险识别的有效手段。 健康管理服务在疾病险领域可发挥的作用 健康管理服务在疾病险领域的引入， 一方面可以提升产品的吸引力， 增加客户获得感； 另外一方面 ，健康管理服务可以通过增加触点的方式 ，为险企提供更多二次销售 、交叉销 售机会 。BCG 近期进行的消费者问卷调研结果显示 ，超过80% 的消费者购买保险产品时偏 向于从已购产品的承保险司再次进行购买。 此外 ，通过健康管理服务可以收集关于被保险人健康状态的数据 。基于对被保险人长 期疾病数据的追踪 ，一方面可以预警出险风险 ，降低赔付率 ；另外一方面也可以为高风险 人群差异化疾病险产品的开发提供定价基础。 针对不同层次产品， 建立在健康生活和疾病管理两个维度上的差异化健康管理服务体系。 根据健康险产品的保障覆盖范围、 保费水平以及所对应的目标客群， 可以把健康险产品 大致分为高端产品 、中端产品和基础产品三个层次 。针对不同层次的产品 ，可以在健康体 服务和患病体服务两个维度上， 设计费用水平与之相应的健康管理服务项目 （参阅图10）。 身体状态监测与改善 （如心率监测、睡眠 检测与改善方案等） 对接专家资源（如预约 与安排知名专家 会诊 等 ） 提供诊疗VIP服务（如高 端就诊环境、绿色通道 服务等） 海外就医对接（如海外 专家远程问诊、海外就 医预约等） 配套设施权益（如健身 房、游泳馆使用券、健 康讲座等 ） 大病和重病的全病程管 理（包含预防、治疗、 病后康复） 生活习惯管理（如饮 食结构、作息规划等） 定期健康评估（如免费体 检、眼科、牙科检查等） 促进运动习惯养成（如 对运动计划设定与目标 实现给予奖励等） 基础产品 中端 （增加部分） 高端 （增加部分） 管家式医疗管理（如家庭 医生服务、远程问诊、慢 病长期追踪管理等） 健康生活 疾病管理 对应产品定位 常见健康管理服务（自下而上叠加 式 ） 图10 | 差异化分级健康管理服务体系 来源：BCG 分析。波士顿咨询公司 2020 年9月 打造健康管理能力，破局健康险挑战 14 在基础产品方面 ，针对健康生活 ，可以把服务重心放在运动习惯和健康生活习惯的促 进和养成 。通过为被保险人制定运动计划 、饮食结构建议以及作息规划等 ，与被保险人进 行互动 ，帮助其维护健康体状态 。在被保险人能够按计划完成运动目标的情况下 ，对其保 费水平或保额水平给出相应的优惠或提升 。在疾病管理部分 ，基础服务应该涵盖大病或重 病情况下的全病程管理 ，其中包括了疾病的筛查 、治疗以及病后康复期的跟踪和辅助治疗 服务。 在中端产品方面 ，除了基础服务项目以外 ，可以增加健康设施的专属使用权益 ，如特 定健身设备的使用 ，以及身体状态的持续监测与改善方案制定 。在疾病管理方面 ，可以为 被保险人提供更为优质 ，更加个性化的医疗服务资源 ，例如知名专家的预约和会诊 、家庭 医生服务、慢病长期跟踪管理等。 在高端产品方面 ，可以安排对被保险人的定期的 、详细的健康评估 ，评估可以涵盖牙 科 、眼科等方面的检查 。在疾病管理方面 ，可将高端私立诊疗以及特定疾病的海外就诊安 排纳入健康管理服务范畴。 健康管理服务的市场潜力巨大，但在中国的发展目前比较有限，仍处于探索阶段。 根据国际经验与最新政策 8 ，健康管理服务的市场潜力可以达到健康险市场的20% （2019 年市场潜力空间可达1,400 亿元 ） 。保险公司有诸多通过健康管理服务获取直接与 间接收入的机会 。直接收入主要通过对健康管理服务的销售获取 ，例如与保险产品捆绑销 售 ，通过如绿通等基础就医服务 ，以按使用率计算的客均费用计入保费 ；或作为保险产品 附属权益进行交叉销售 ，如提供被保人享有以折扣价格购入药品福利计划的权益 ；亦或面 向团体或个人的独立销售 ，如提供体检服务进行大宗推广等 。而更多的间接收入则可以通 过健康险保费增收与健康险赔付控制获取 ，例如通过附加电话医生服务 ，增强产品与客户 互动的形式 ，提升已有客群的续保率 ；或通过绑定慢病管理计划的产品 ，拓展潜在三高客 群等进行新客扩展 ，实现保险产品本身的销量提升 。在具备一定健康干预与疾病管理能力 后 ，保险公司可以进一步通过运动管理计划等服务提升客户健康水平 ，降低疾病发生可能 性 ，从事前进行疾病控制 ，降低赔付率 ；同时通过优质就医安排等服务 ，将客户引导至价 值导向的医疗机构，在事中进行有效的费用控制。 然而 ，目前中国的健康管理业务发展还在探索阶段 ，保险公司与其他健康管理服务提 供方主要面临缺乏有效数据支持效果分析 、缺乏创新与差异化服务 、缺乏联动的健康管理 链条三大发展困境。 缺乏有效数据支持效果分析 ：目前中国的医疗数据管理政策较为严格 ，医保数据尚未 打通 ，而占主导客群的公立医院数据分享意愿低 ，保险公司缺乏有效的患者数据以研 8银保监会发布的 健康保险管理办法 自2019 年12 月开始实行 ，将健康管理服务分摊成本占净保费的上限从12% 调整至20%。波士顿咨询公司 2020年9 月 打造健康管理能力，破局健康险挑战 15 究验证其健康管理服务的效果与收益。 缺乏创新与差异化服务 ：与健康险产品本身类似 ，目前市场中的健康管理服务同质化 严重 ，缺乏产品创新 ，同时在提供配套服务时对客群细分程度低 ，难以真正根据客户 的不同需求提供定制化的服务。 缺乏联动的健康管理链条服务 ：目前一些保险公司与健康管理公司在提供服务时面临 服务割裂 ，难以对患者的事前健康生活与预防 、事中诊断与治疗 、事后用药与康复实 现全流程一体化的管理 。由于缺乏与流程中所有相关方的紧密合作 ，只能参与到其中 的部分环节，保险公司难以控制及引导价值医疗与服务的结合。波士顿咨询公司 2020 年9月 打造健康管理能力，破局健康险挑战 16 2. 未来展望：打造健康管理能力实现破局 未来 ，打造健康管理能力以融合深化健康险产品与健康管理服务是行业发展的破局之 路 。保险公司应积极学他山之石 ，借鉴国际领先发展模式 ；究需求之本 ，理解消费者真正 的诉求 ；练核心之力 ，打造结合产品与服务的核心能力 ；探合作生态 ，探索健康管理新生 态与标准，有效规划实施路径。 2.1 学他山之石，借鉴国际领先发展模式 在欧美等成熟市场 ，健康险公司的定位与角色已经逐渐从 “被动理赔 ” 的医疗服务支 付方，转变为“全流程健康管理” 的健康合作伙伴（参阅图11）。 经过研究 ，支付方角色的转变可以在疗效水平相同或更加优化的情况下 ，节约10% 20% 的医疗赔付开支 ，在提升患者体验的情况下降低健康险业务的赔付水平 。同时依托对 健康险业务客户的交叉销售与新客户获取 ，健康险公司可以通过提供高质量的健康管理服 务，获取平稳且高利润的额外收入。 从国际经验来看 ，打造健康管理体系的关键在于细分客群 、专业合作 、闭环管理三大 要素。诸多健康险公司与第三方平台已经开展各要素能力的建设（参阅图12）。 其中 ，与医疗机构及科技公司等广泛合作是重中之重 。国际上已有诸多保险公司与医 院合作， 探索价值医疗方案， 加深医疗健康服务深度； 而随着健康管理日益专业化、 数字化、 科技化，有效临床数据更是健康管理服务的有力支撑。 确保有效地提供医疗 “做 正确的事” 确保高效率地提供医疗 “用正确的方法做事” 对提出赔付要求的医疗 服务进行报销 覆盖广泛医疗网络 提供快速便捷保险偿付 尽可能防患于未然 “ 避免治疗需求的发生” 提供预防和健康干预 建立衡量体系和标准 建立衡量体系和标准 高质量医疗服务的支付方 合适、高质量的医疗服务的支付 方 医疗服务的支付方 健康管理者或健康合作伙伴 今天 治疗决策 医疗服务 预防疾病 医用报销 关键环节 支付方 服务 支付方 角色 医 疗 费 用 支 付 方 的 角 色 转 变 图11 |