2020心脏瓣膜市场发展现状及前景研究报告.pptx

2020心脏瓣膜市场发展现状及前景研究报告,目录,主动脉瓣膜疾病和治疗方案,01,TAVR海外市场和产品情况,02,TAVR国内市场分析,03,二尖瓣及三尖瓣介入器械市场,04,重点公司,05,1.1,图1、心脏结构图,心脏瓣膜简介,心脏主要分为四个部分，上面两个房间是左心房和右 心房，下面两个房间是左心室和右心室。心房与心室 之间的门叫房室瓣，按形态可分为二尖瓣和三尖瓣， 左心房与左心室之间的门是二尖瓣，右心房与右心室 之间的门是三尖瓣。此外，左心室与主动脉之间的门 是主动脉瓣，右心室与肺动脉之间的门是肺动脉瓣， 这四扇门都是单向开启，掌控血液按照右心房-右心室-肺动脉、左心房-左心室-主动脉的方向流通。如果瓣膜无法正常开关，就会影响血液正常流动。通 常瓣膜会出现两种问题，一种是狭窄，指瓣膜不能完 全打开，导致通过瓣膜的血流量不足；另一种是瓣膜 关闭不全或反流，血液会反流到原先供血的腔室，导 致通过的有效血流量减少，进而影响全身的血流量。,1.1,图2、经导管主动脉瓣置换术（TAVR）患者流,TAVR,绝对适应症,相对适应症,超声心动图示跨主动脉瓣血流速度 4 m/s, 或跨主动脉瓣平均压差 40 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）, 或主动脉瓣口面积1.0 cm2，或有效主动脉瓣口面积指数0.6 cm2/m2，同时对于低压差低流速患者，根据左心室射血分数是否正常需进行进一步 评估（如行多巴酚丁胺试验）明确狭窄程度。,老年退行性钙化性重度主动脉瓣狭窄,主动脉瓣狭窄导致的临 床症状或心功能减低,包括左心室射血分数50% 及纽约心脏协会（NYHA）心功能分级级以上,外科手术禁忌或高危,预期术后 30 天内发生死亡或不可逆合并症的风险50%，或存在手术禁忌的合并 症如胸部放射治疗后、肝功能衰竭、主动脉弥漫性严重钙化、极度虚弱等,动脉根部及入路解剖结 构符合TAVR 要求,三叶式主动脉瓣,术后预期寿命大于1年,因目前 TAVR 瓣膜耐久性尚缺乏大规模临床数据支持，对于年龄小于70 岁的患者 应充分考虑其预期寿命及外科手术风险以决定治疗方法,TAVR患者流,二叶式主动脉瓣重度狭 窄,外科高危的无钙化风湿性主动脉瓣狭窄及单纯 主动脉瓣反流,外科手术风险中危患者；外科主动脉生物瓣膜毁损且再次外科手术高危或禁忌的患者,二叶式主动脉瓣重度狭窄患者在我国基数大、占比高，目前尚缺乏大规模临床研究数据支持。,根据国外采用新一代瓣膜进行二叶式主动脉瓣 TAVR 数据及我国现有经验，其效果不劣于三 叶式主动脉瓣，但需要更为精确的术前影像评估策略制定，建议可考虑在有经验的中心开展,目前可考虑通过经心尖途径置入特殊瓣膜进行TAVR治疗，同时股动脉路径国内外中心均有尝试，但尚缺乏大规模临床研究支持,1.1,从患者角度，TAVR更适用于65岁以上的老龄人群，一方面其发病率更高；另一方面由于其身体状况更 难以使用开胸手术进行治疗。据调查数据显示，瓣膜病患病率随着年龄的增长而增加，从18-44岁人群 患病率的0.7增加到75岁及以上的13.2。分病种来看，主动脉瓣狭窄发病率在50-59 岁人群发病率约 为 0.2%，80-90岁发病率则为 9.8%，75 岁以上总发病率为 2.8%。在我国，主动脉瓣反流的发病率相对 高于主动脉瓣狭窄。二尖瓣疾病方面，二尖瓣狭窄发病率从18-44岁的0.5%增加到75岁以上的9.3%，二 尖瓣关闭不全在高年龄段（65岁）的患病率则远大于其他病种。图3、美国瓣膜病中度或重度瓣膜病患病率趋势,患病率：TAVR适用人群随年龄增长而增加,0.70%,0.40%,1.90%,8.50%,13.20%,0.00%,2.00%,8.00%6.00%4.00%,12.00%10.00%,14.00%,18-44,45-54,55-64,65-74,75,1.2,主动脉瓣狭窄：病因及病理变化,主动脉瓣狭窄（AS）病因：,风湿性、先天性狭窄或老年性主动脉瓣钙化可造成主动脉瓣狭窄。,50%,30%,20%,二叶式三叶式其他,图4、主动脉瓣狭窄类型分布,单纯风湿性主动脉瓣狭窄相对较少，占风湿性心脏病的比例 为0.58，常常与主动脉瓣关闭不全及二尖瓣病变合并存在。 从风湿性炎症过程到瓣膜交界处融合，瓣叶纤维化、僵硬。 瓣膜的变形会加重瓣膜的损害，导致钙质沉着和进一步狭窄， 导致瓣口狭窄。,老年性主动脉瓣钙化是一种退行性的改变，心瓣膜出现纤维 化和钙化，瓣叶融合。瓣口狭窄相对较轻，部分患者可伴有 关闭不全。Aronow报告的一组长期前瞻性研究中，781例老 年人 (62-100岁) 中主动脉瓣狭窄发病率为18%。,根据复旦大学附属中山医院的一项研究显示，在我国主动脉瓣狭窄患者中，65岁患者风湿 性疾病为主要病因，其次是二叶式主动脉瓣（BAV）；65岁患者主要病因是老年钙化性狭 窄，其次为风湿性。主动脉瓣狭窄的发病率随着年龄的升高而升高： 65岁，65-84岁和85 岁患者AS检出率分别为0.60、0.55和1.41,9,1.2,收缩期左心室阻力增加，使得左心室收缩力增强以提高 跨瓣压力阶差，维持静息时正常的心排血量。,逐渐引起左心室肥厚，导致左心室舒张期顺应性下降， 舒张末期压力升高；虽然静息心排血量尚正常，但运动 时心排血量增加不足。,此后瓣口严重狭窄时，跨瓣压力阶差降低，左心房压、 肺动脉压、肺毛细血管术嵌压及右心室压均可上升，心 排血量减少。,心排血量减少可引起心肌供氧不足，低血压和心律失常，脑供血不足可引起头昏，晕厥等脑缺氧的表现左心室肥大，收缩力加强，明显增加心肌氧耗，进一步加重心肌缺血。,主动脉瓣狭窄病理生理：主动脉瓣狭窄主要由风湿热的 后遗症、先天性主动脉瓣结构 异常或老年性主动脉瓣钙化所 致。由于左心室流出道的出口 为主动脉口，成人主动脉瓣口 面积3.0cm2，当主动脉瓣口面积缩小至正常的1/3或更多时，才会对血流产生阻塞。,图5、主动脉瓣的解剖和功能,主动脉瓣狭窄：病因及病理变化,1.2,主动脉瓣狭窄：TAVR比传统开胸手术更有优势,79.90%,具有较低外科手术风险的患者,其余患者,TAVR是全球领先的心血管介入技术，通过血管路径植入人工瓣膜以治疗主动脉瓣狭窄，具有患者创 伤较小及术后恢复期较短的优势。2019年8月，美国 FDA将TAVR的适应症扩大至涵盖具有较低外科 手术风险的患者。目前，在SAVR手术的患者中具有较低外科手术的风险的患者占到约80%，随着适 应症的扩大将较大幅度提升TAVR手术的可适用人群。从对有严重临床症状的主动脉瓣狭窄疾病患者的调查来看，进行主动脉瓣置换术能大幅度提高患者生存率。对不能手术的重度主动脉瓣狭窄患者，TAVR与药物治疗相比可降低病死率46%。图6、具有外科手术风险的患者占SAVR手术患者的比例 图7、有严重临床症状的主动脉瓣狭窄疾病患者生存率,1.2,主动脉瓣反流：发病机理,主动脉瓣反流（AR）发病机理：,主动脉瓣反流是指 由于主动脉瓣关闭 不全，舒张期时血 流从主动脉返流进 入左心室。感染性 心内膜炎和人工瓣 膜功能不良是急性 主动脉瓣反流最常 见的原因，其他有 主动脉夹层、高血 压、创伤等。,随着左心室舒张末 容积的增加，即使 主动脉瓣返流量不 增加，左心室终也 会失代偿。,心室衰竭时心室排 空功能受损，心室 收缩容量增加，但 前向血流却降低。,重度主动脉瓣返流 时，心肌耗氧增加 超过心肌的供氧， 即使冠状动脉血流 正常也会引起心肌 缺血。,心室质量和室壁张 力的增加会降低舒 张压（即冠状动脉 灌注压降低），其 结果当心脏舒张期 缩短，尤其在运动 时，冠状动脉的血 流就有可能不能满 足需要。,表1、主动脉瓣反流发病类型,图8、主动脉瓣反流示意图,1.2,除了治疗严重主动脉瓣狭窄以外，在治疗指南中也提及，对于外科高危的无钙化风湿性主动脉瓣 狭窄及单纯主动脉瓣反流患者，目前可考虑通过经心尖途径置入特殊瓣膜进行TAVR治疗，同时股 动脉路径国内外中心均有尝试。TAVR用于治疗高龄高危主动脉瓣狭窄时，具有较好的安全性和有效性；治疗中低危主动脉瓣狭窄 临床效果不劣于外科手术。手术技术和器械的发展使心脏外科医生尝试拓宽其适应症，许多高龄高危单纯主动脉瓣反流患者也得到TAVR治疗，从而完成人工瓣膜置换、恢复瓣膜功能，改善预后。 但也因手术技术要求高、手术并发症多等因素，目前缺乏随机对照研究证实其安全有效性。在中国老年人群中，主动脉瓣膜反流比主动脉瓣狭窄更为常见。此前专门针对主动脉瓣反流的TAVR瓣膜均为经心尖途径，包括ACURATE TA、JenaValve和J-valve（杰成医疗）。目前， JenaValve和J-valve瓣膜已经实现经股动脉治疗主动脉瓣反流患者。,主动脉瓣反流：手术难度高，产品相对较少,1.3,指南梳理：TAVR的临床路径流程,图9、经导管主动脉瓣置换术临床路径流程：,14,1.3,TAVR手术过程简述,进行心电图检测、动脉穿刺、临时起搏器植入等准备工作。开始手术后，在对侧进行股动脉穿 刺，植入保护导丝，在造影图的情 况下在手术侧进行精准穿刺，尽可 能减少血管并发症的发生。进行血管闭合器预埋，置入鞘管。进行主动脉根部造影，导丝跨瓣， 并进行术前测压评估。选用大小合适的球囊，进行球囊扩 张，评估瓣环上结构，指导选择瓣 膜尺寸，这对钙化严重的二叶瓣畸 形的患者尤其重要。,图10、TAVR瓣膜植入示意图（a.球扩式瓣膜；b.自膨式瓣膜）,1.3,TAVR手术过程简述,6. 评估瓣环上结构后，选择合适尺寸的TAVR瓣膜，然后进 行瓣膜置入及释放。瓣膜释放过程中需要团队精密的合作， 第一术者和第二术者一前一后密切配合，控制手柄一步步释 放，保证瓣膜良好的植入深度。瓣膜释放约四分之三，在人 工瓣叶发挥功能后，进行造影，观察瓣膜位置是否恰当，然 后完全释放。,球囊扩张评估瓣环上结构,置入人工瓣膜（球扩式）,7. 最后再次测量跨瓣压差，提示压差较术 前显著改善，然后进行主动脉根部造影， 提示瓣膜位置理想和形态良好，无明显瓣 膜漏。并进行股动脉造影，观察有无血管 并发症。,造影确认瓣膜位置,1.3,TAVR主要路径方法与选择,TAVR手术一般可基于瓣膜的进入点通过三种不同的经导管方法（经股动脉、经心尖及经主动脉）进行。与经主动脉 方法相比，经股动脉及经心尖方法的侵害性相对较低，因经主动脉方法可能需要切开患者的胸骨。在经股动脉与经心 尖方法中，经股动脉方法一般是大部分患者的首选，因其手术过程中毋须切开心脏。对于因周边血管狭窄或硬化等 原因而不适合接受经股动脉方法的少数患者，可考虑采用经心尖方法。经股动脉方法对TAVR产品的输送系统有更高要求。输送系统需要纤细且有弹性，同时保持足够的轴向刚度，使医生 可准确地将置换瓣膜放置于目标位置，同时最大限度地减低手术中的血管并发症风险。经心尖手术，受到外周血管大小、钙化和弯曲度的限制时更适用，操作更直接，缩短手术入路，更稳定。目前，其约 占所有 TAVR例数的 10%-15%。心尖路径的TAVR比股动脉路径有较高围术期死亡率和并发症。图11、几种TAVR的主要路径方法与选择示意图（从左至右依次为：经股动脉；经心尖；经主动脉；经腋下）,1.3,TAVR：经股动脉途径的特点,作为手术的主要入路，80以上的患者可以选择经股动脉，手术经验最丰富，所有方案中安全性最高、效果最好。经股动脉入路途径的TAVR术后30天和1年的死亡率低于非经股动脉途径治疗的TAVR。与其他入路方案相比，经股动脉入路可以选择局部麻醉，最佳麻醉程序选择为中度意识，因此患者对 该方式的耐受性良好，并发症发生率较低，手术准备时间较短，术后患者也可以较早出院。可以选择穿刺或者切开，术前细致评估穿刺位置，可使用微穿刺装置进行主入路血管穿刺，如果不具 备微穿刺器械，应先进行副入路穿刺，然后造影指导下完成主入路穿刺并预置预缝合装置进行缝合。图12、经导管主动脉瓣置换术途径：,1.3,起搏器植入：术后出现新发传导阻滞,TAVR与起搏器：心脏传导束系统如果受到人工瓣膜，尤其是自膨型瓣膜的机械压迫（流入端）时，会导致TAVR术后出现新发传导阻滞（指冲动在心脏传导系统的任何部位传导均可发生减慢或阻滞）。此时，需要永久起搏器的植入，据统计约有10%-40%的患者在TAVR后需要植入起搏器。瓣膜植入高度过低、左室流出道钙化容积大、右束支传导阻滞、患者瓣膜不匹配等因素会导致术中需要植入起搏器的概 率大幅提高。手术时，应避免使用过大的人工瓣膜及置入位置过深，对于术前已存在束支阻滞的高危患者可考虑采用球 囊扩张式瓣膜，减少起搏器植入风险。而新一代“外包裙边”瓣膜在改善瓣周反流同时有增加起搏器植入率趋势。根据CHOICE研究，在植入起搏器方面球扩式瓣膜优于自膨胀式瓣膜，置入永久性起搏器的比例相对较低 (17.3% vs 37.6%)。图13、TAVR术后PPM临床管理流程图,2.1,人工瓣膜市场：主动脉瓣膜进入微创时代,2000年前，机械瓣占据人工瓣膜主流市场。美敦力和圣犹达的机械瓣产品曾占据全球人工瓣膜80%以上的市场。2000年后，生物瓣逐渐替代机械瓣成为主流。由于机械瓣患者需终身抗凝和术后抗凝相关并发症未能解决，外科医 生提出用猪主动脉瓣或牛的心包组织改性处理后制作生物瓣，术后仅需要3-6个月的抗凝治疗，随后就可以不用担心 凝血而随时导致的风险。2000年后，大量循证医学数据开始支持生物瓣的应用，生物瓣逐渐替代机械瓣成为主流。2010年左右，全球生物瓣占比超过机械瓣，特别是以退行性病变为主要治疗群体的欧美发达国家，生物瓣使用率已经达到70%以上。但是国内因为风心病患者占多数及支付等因素，机械瓣仍占多数。2007年后介入瓣开始起量。随着爱德华的SAPIEN及美敦力的CoreValve上市，主动脉瓣进入微创时代。TAVR只需在 病人的其中一处血管开一个小口，将导管由该处伸延至心脏合适位置后，再将介入瓣释放后固定在原有瓣膜位置，达 到替代原有瓣膜功能的目的。2014年TAVR首次被写进ACC/AHA指南，用于无法外科手术或高危的重度主动脉瓣狭窄 患者，近年来TAVR适应症在美国已经逐步拓宽至手术中危、低危患者群体。图14、人工心脏瓣膜分类,人工心脏瓣膜,机械瓣,生物瓣,介入瓣,外科瓣,自膨式介入瓣,球扩式介入瓣,有支架生物瓣,无支架生物瓣,机械扩张式介入瓣,2.2,产品比较：机械瓣vs生物瓣,表2、机械瓣、生物瓣比较,机械瓣优点是耐用，生物瓣优点是无需抗凝治疗（瓣叶表面会 被沉积的纤维蛋白和血管内皮组织覆盖，瓣叶材料不再与患者 的血液接触，避免了激活血液的凝血反应）、无需限制饮食和 运动，也无药物反应。生物瓣的使用寿命一般为10-15年。经导管人工瓣膜在手术过 程中需要压入输送系统内，在一定程度上对人工瓣膜构成损伤， 可能会影响瓣膜的使用寿命，5-10年后如果人工瓣膜出现活动 度下降的现象，则提示瓣膜出现衰败的可能。由于大规模的TAVR应用发生在近5-10年，因此TAVR瓣膜耐久性的问题还需 更长的时间检验。选择人工瓣类型时应考虑患者年龄、合并存在的内科疾病、 进行长期抗凝治疗的能力等。根据美国AHC/ACC指南2017版， 对于年龄相对较小的患者，建议使用机械瓣，可以有效避免瓣 膜损毁而再次手术的风险；生物瓣则主要用于年龄较大或有出 血倾向的患者，可以有效降低出血率及术后并发症发生率。,2.2,产品比较：介入瓣vs外科瓣,生物瓣又分为介入瓣和外科瓣，前者供TAVR使用，后者则供SAVR使用。随着器械改进以及临床证据的增加，TAVR的低侵害性及治 疗效果在临床上已经得到广泛的认可。但同时也引起了新的关注问题，与外科瓣相比介入瓣的耐久性如何。2017年，欧洲心脏病介入 协会（EAPCI）、欧洲心脏病协会（ESC）及欧洲心脏外科协会（EACTS）共同制定了瓣膜结构损害（SVD）及瓣膜失败（BVF）的 统一定义，用于评估生物外科瓣及介入瓣的耐久性（SVD主要侧重超声上的瓣膜表现，而BVF则更倾向于患者的预后层面）。随机对照研究显示，TAVR在5-6年内的SVD及BVF非劣于或者优于SAVR。根据CoreValve US高危患者试验5年结果，中度SVD在TAVR患者中发生率为9%，而SAVR中为27%，TAVR明显优于SAVR；在压差改变方面，TAVR同样优于SAVR；在中等程度的中心性AR方面，TAVR发生率为3%，劣于SAVR的1%。严重的SVD在两者之间均较少，分别为1%及2%。NOTION研究6年的随访结果显示，中度SVD 在TAVR患者中发生率为4.8%，而SAVR为24.0%；BVF方面，TAVR及SAVR的6年累计发生率分别为7.5%和6.7%，无统计学差异。总体 而言，介入瓣的耐久性在5年左右表现结果优异，由于10年以上随访例数较少，目前无法对介入瓣更长期的耐久性做出准确判断，但 据我们了解表现结果同样不错。图14、CoreValve US临床试验5年随访结果图15、NOTION临床试验6年随访结果,产品比较：球扩式瓣膜vs自膨式瓣膜,2.2,TAVR瓣膜按照扩张模式可以分为球扩式、自膨式以及机械扩张式三类， 其中球扩式、自膨式为目前主流。施放时，球扩式瓣膜随球囊的扩张 而被撑开在瓣环平面（即环中瓣）；自膨式瓣膜随输送鞘管的回撤自 行膨胀展开，工作区域位于原有瓣环之上（即环上瓣）。,球扩式瓣膜在释放时相对可控，对心脏结构破坏小，永久起搏器植入 率低，但植入位置只能是瓣中，因此对撑起的圆度要求高。自膨式瓣 膜可植入瓣上，对撑起的圆度要求低，径向支撑力更强，但相对较难 控制，容易破坏心肌结构。在第一代瓣膜中，自膨式瓣膜导致永久起 搏器植入发生率约为球扩式瓣膜的数倍。此外，自膨式瓣膜的瓣口面 积更大，且部分产品具有可回收性，帮助医生更好进行定位，而目前 球扩式瓣膜皆不可进行回收。临床上一般通过超声心动图及CT对患者进行术前评估，根据瓣环大小 和形状、瓣叶数量、钙化程度等因素选择合适瓣膜。根据中国经导管 主动脉瓣置换术临床路径专家共识，对于二叶式主动脉瓣、瓣上结构 复杂、钙化重等特点的患者，具有外包裙边以及环上瓣设计的自膨胀 瓣膜可能需要优先考虑。目前，国外使用更多的是球扩式瓣膜，国内使用球扩式瓣膜较少，绝 大多数患者均使用自膨式瓣膜。,表3、球扩式、自膨式瓣膜对比,以FDA对爱德华SAPIEN系列产品、美敦力CoreValve系列产品的审批为例，可以看出TAVR适应人群范围从手术高危患者 向中低危患者拓宽的过程：,2.3,海外市场：TAVR适应症自高危人群拓展至低危人群,2014,2015,2016,2018,2019,SAPIEN 3获批用于无法 手术或手术 高危患者,SAPIEN 3Ultra 获批用于手术 中危以上 患者,SAPIEN XT获批用于无 法手术或手 术高危患者,SAPIEN 3、,SAPIEN 3 Ultra、,Evolut R、 Evolut PRO适 应症范围拓宽 至手术低危患 者,2012,2011,SAPIEN获批用于无法 手术的重度 主动脉瓣狭 窄患者,SAPIEN获批用于 手术高危 患者,CoreValve 获批用于 无法手术 或手术高 危患者,Evolut R 获批用于 无法手术 或手术高 危患者,Evolut Pro 获批用于 无法手术 或手术高 危患者,2017,SAPIEN XT、,SAPIEN 3适应症范围 拓宽至手术 中危患者,CoreValve、 Evolut R、 Evolut Pro 适应症范围 拓宽至手术 中危患者,2.3,海外市场：全球可接受TAVR手术的患者不断增加,可接受TAVR手术的患者可分为：1)无法进行SAVR手术的患者；2)具有高SAVR手术风险（STS风险超过8%）的患 者；3)具有中度风险（STS风险介于4%至8%）的患者；4)具有低SAVR手术风险（STS风险低于4%）的患者。全球 而言，后三个类型的患者分别占全部可进行SAVR手术的患者的6.2%、13.9%及79.9%。基于上述分类，全球可接受TAVR手术的患者人数由2014年的338万人增加至2018年的362万人，复合年增长率为1.8%，且估计于2025年将达到414万人，2018年至2025年的复合年增长率为2.0%。图16、2014-2025年全球可接受TAVR手术的患者数,2.3,全球TAVR手术数量由2014年的5.7万例增加至2018年的12.8万例，复合年增长率为22.5%，且估计将进一步增至2025年的34.1万例，2018年至2025年的复合年增长率为15.0%。因此，TAVR手术数量占TAVR及SAVR手术总数的百 分比估计将由2018年的36.5%增至2025年的58.5%。图17、2014-2025年全球SAVR及TAVR手术数量,海外市场：手术数量稳步上涨,2.3,海外市场：TAVR手术渗透率提升，产品市场规模不断增长,TAVR手术渗透率方面，近年来始终处于提升状态，由2014年的1.7%增至2018年的3.5%，且预期将进一步增至2025年的8.2%。因此，市场规模亦随之增长。全球TAVR产品市场由2014年的15亿美元增至2018年的41亿美元，复合年增长率为27.8%，且预期将进一步增至2025年的104亿美元，2018年至2025年的复合年增长率为14.3%。目前全球TAVR市场被双寡 头垄断：爱德华生命科学公司约占全球市场60%份额，美敦力约占30%份额，其余玩家包括波士顿科学、雅培、Meril等。图18、2014-2025年全球TAVR手术数量及渗透率图19、2014-2025年TAVR产品的全球市场规模,2.3,海外市场：主要驱动因素,技术发展迅速应用扩大,人口老龄化,临床优势,市场竞争越趋激烈,2017年，美国心脏病 学会/美国心脏协会发 布2017年版的心脏瓣 膜疾病患者管理指引， 正式将SAVR 中度风 险患者纳入TAVR 适 应症。于2019 年8 月，FDA将低外科手术风 险 患 者 的 症 状 纳 入TAVR适应症。,TAVR技术自出现 以来经历了快速 发展， 已经且预 期将研究多种配 置， 以丰富产品 类别及推动进步。,老龄化会造成主动 脉瓣退化， 并引致 主动脉瓣疾病。老 龄化人口不断增加 将大幅增加主动脉 瓣狭窄的患病数， 因而增加临床治疗（尤其是TAVR）的 需求。,通过快速迭代技术 升级，TAVR目前被 认为是更有效及更 安全的SAVR替代方 案。由于其死亡率 较低及并发症较少， 预期于未来10 年内TAVR将在临床应用 中被广泛接受。,为满足主动脉瓣疾 病治疗方面未满足 的需求， 新公司不 断出现以于该领域 进行竞争， 同时现 有参与者亦持续努 力为其现有的TAVR 产品加入先进的功 能。,29,2.4,爱德华生命科学：行业龙头地位稳固,爱德华首款介入瓣膜SAPIEN于2007年在欧洲上市，2011 年在美国上市，该瓣膜由牛心包制成的瓣叶和不锈钢支 架组成。,公司第二款产品SAPIEN XT的短期预后与 SAPIEN相近， 但得益于更小的鞘管直径，明显降低了大血管并发症的 发生率。2015年SAPIEN 3获批上市，在支架的外周附有裙边，可 以使瓣膜在瓣环处更好地定位，并且最大程度地减少了 瓣周漏的发生。2018年2月，爱德华新一代可回收自膨式Centera瓣膜在欧 洲获批用于高危患者，同年10月Centera针对中危患者临 床试验开始进行，但公司于2019年7月宣布终止Centera计 划，以将更多的资源和精力集中在提升SAPIEN 3的交付 能力以及适应症扩展。,1975年，爱德华公司推出了全世界第一款猪心生物瓣膜；2007年，爱德华在欧洲推出全球第一个商业化TAVR产品SAPIEN，占得先发 优势，开启了TAVR的新纪元，同时也确立了TAVR行业龙头地位，并延续至今。继SAPIEN后，爱德华先后推出SAPIEN XT、SAPIEN 3和 SAPIEN 3 Ultra瓣膜，并率先将TAVR疗法逐步拓展到中、低危重度主动脉瓣狭窄患者。表4、爱德华心脏瓣膜产品简介,2.4,爱德华生命科学：行业龙头地位稳固,图21、爱德华全球TAVR市场份额推测值,62.91%,59.02%,60.31%,57.92%,55.77%,57.04%,100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%,2014,2018,2019,201520162017爱德华TAVR全球市场份额,从收入来看，2019年爱德华心脏瓣膜销售收入为27.4亿美元，同比增长19.7%。若按照前文弗若斯特沙利文估计的全球市 场规模为标准，可以计算出爱德华2014-2019年全球市场份额的大致变化情况：由于近年来TAVR市场竞争加剧，爱德华 全球市场份额呈略微下降趋势，但仍处于基本稳定状态，2019年全球市场份额约为57%，行业龙头地位依旧稳固。,图20、爱德华TAVR产品销售收入,2.4,2009年美敦力以8.5亿美元将主动脉瓣膜独角兽CoreValve纳入麾下。成立于2001年的CoreValve，其介入主动脉系统于2007年获得CE认证， 美敦力收购时全球植入量已达2600多例。2014年，美敦力主动脉瓣膜系统CoreValve获得FDA批准，正式进入美国市场。此后几年，美敦力,相继推出了Evolut R、Evolut PRO以及Evolut PRO+ 三款治疗方案。,美敦力：并购切入，紧随其后,美敦力的产品建立在原有的CoreValve 系统之上， 现有Evolut系列的三种产品均为自膨式瓣膜，使产品可以保持 较大的有效瓣口面积。Evolut R的上瓣环的设计基于血液动力学，使得瓣膜更好的 能与原生主动脉瓣贴合。Evolut PRO的瓣膜外部加上了外 裙边，增加瓣膜于原有瓣环接触面积，提升密封性能，从 而降低术后瓣周漏的发生率。Evolut PRO+ 系统以成熟的Evolut平台为基础，为美敦力现 有产品中有最大的环空范围的瓣膜，同时EVOLUT PRO+SYSTEM在34 mm PRO+瓣膜上添加了缠绕部分，从而在整 个支架平台上提高密封性，降低严重患者假体错配（PPM） 的风险，降低死亡率和心力衰竭再住院的风险。,表5、美敦力心脏瓣膜产品简,介,2.4,波士顿科学：新进巨头玩家,随着爱德华和美敦力逐渐争锋TAVR市场，心血管四巨头之一的波士顿科学亦在随后入场。2017年8月，波科通过4.35亿美元收购了瑞士心 脏瓣膜公司Symetis，将该公司的ACURATE系列瓣膜产品作为对其核心产品LOTUS Edge经导管主动脉瓣膜的补充，以期以技术组合 提升在瓣膜治疗领域的地位。2019年4月，LOTUS Edge被FDA批准可用于外科手术高危风险的重度主动脉瓣狭窄患者。表6、波士顿科学心脏瓣膜产品简介LOTUS瓣膜系统是FDA批准的唯一一种瓣膜完全展开后能 够重新定位且完全回收的介入主动脉瓣。有镍钛合金编制 而成的支架和自适应密封器，可根据患者自体主动脉瓣形 态来调整支架形状以减少瓣周漏，瓣周漏发生率非常低， 与SAVR相当。REPRISE 随机对照试验研究指出LOTUS与CoreValve的一 年全因死亡率无明显差异，LOTUS瓣膜中重度瓣周漏的发 生率更低，但瓣口面积更小，跨瓣压差更大。LOTUS瓣膜在输送系统中加入了Depth Guard技术，使瓣膜 定位更加准确和便捷，并且减少了瓣膜释放时支架与左室 流出道的相互作用。,2.4,海外市场：主要产品总览,注：Myval瓣膜直径为Myval标准尺寸数据，另有Intermediate及XL尺寸；NVT公司已于2019年6月9日被蓝帆医疗收购,目前，TAVR瓣膜产品可主要分为两代，第一代产品为爱德华的SAPIEN、SAPIEN XT以及美敦力的CoreValve，不具备防瓣周漏、可回收 等功能。根据葛均波教授团队对第二代介入性主动脉瓣的定义，将“具有防瓣周漏、可回收、小输送系统（18F）或自动定位等两个以 上特性的瓣膜”划分为第二代瓣膜产品。表7、海外已上市TAVR产品一览,2.5,海外市场：高危患者临床试验,针对高危患者群体：TAVR在全因死亡或致残性脑卒中（主要临床终点）的表现非劣于SAVR，美敦力CoreValve表现优于SAVR在主要血管并发症方面，SAPIEN及CoreValve表现不如SAVR，主要原因是初代产品采用尺寸较大的输送系统TAVR严重出血、新发房颤发生率显著低于 SAVR爱德华永久植入起搏器概率显著低于其他 产品，与SAVR相当波科LOTUS中度以上瓣周漏发生率非常低总体而言，爱德华最早开展高危患者临床试验， 美敦力次之，二者产品在高危中表现各有优劣； 波科和雅培进入较晚。,2.5,海外市场：中危患者临床试验,针对中危患者群体：在全因死亡或致残性脑卒方面，爱德华 SAPIEN XT以及美敦力CoreValve/Evolut R 表现与SAVR无明显差异，但爱德华最新产 品SAPIEN 3显著优于SAVRTAVR主要血管并发症发生率明显高于SAVRTAVR严重出血、新发房颤发生率显著低于 SAVR爱德华永久植入起搏器概率与SAVR相当， 而美敦力植入起搏器概率显著高于SAVR目前市场主流产品中只有爱德华及美敦力开展 了针对中危患者的临床试验，爱德华的产品更 新优势明显。35,2.5,海外市场：低危患者临床试验,针对低危患者群体：爱德华SAPIEN 3以及美敦力Evolut R / Evolut PRO在主要临床终点指标上的表现 均优于SAVR相对高危和中危群体，TAVR主要血管并发 症发生率降低（产品更新、医生经验也会 影响此项数据）TAVR严重出血、新发房颤发生率显著低于 SAVR爱德华永久植入起搏器概率与SAVR相当， 而美敦力植入起搏器概率显著高于SAVR爱德华SAPIEN 3密封裙边防周漏设计表现 出色，中度以上瓣周漏发生率与SAVR无统 计学差异，美敦力则劣于SAVR总体而言，低危组临床试验结果非常优异,国内市场：TAVR手术量快速增长,我国可接受TAVR手术的患者人数由2014年的65.7万人增加至2018年的74.2万人，复合年增长率为3.1%， 且估计将于2025年进一步增至94.3万人，2018年至2025年的复合年增长率为3.5%。我国TAVR手术数量由2014年的0例增加至2018年的1000例，且估计将进一步增至2025年的4.5例，2018年至2025年的复合年增长 率为20.3%，占比亦将快速提升。,图22、2014-2025年中国可接受TAVR手术的患者数,图23、2014-2025年中国进行的SAVR及TAVR手术数量,3.1,根据经导管主动脉瓣置换术的中国现状2017，到2018年2月全国有10多个省市、40家医院共完成900余例TAVR手术。 其中，北京阜外心血管病医院、 浙江大学医学院附属第二医院、四川大学华西医院、复旦大学附属中山医院这 4 家医院 手术量较大，累计病例均超过100例，是比较成熟的TAVR中心。其中，所使用的瓣包括美敦力的CoreValve瓣膜（约100 例）、Edwards的SAPIEN XT （50例）、启明医疗的Venus-A瓣膜（约400例）、杰成医疗的J-Valve（约200例）、微创医 疗的VitaFlow-Valve（约140例）、波士顿科学Lotus（约40例）、沛嘉医疗的Taurus One（10例）。根据经导管主动脉瓣置换术中国专家共识（2020更新版），过去我国TAVR发展相对缓慢，2010年开展首例TAVR。 但自2017年两款国产瓣膜上市以来，我国TAVR进入快速发展阶段。截至2019年底，全国已有20多个省市、约200家医院 共完成4000余例TAVR，其中2019年完成了2600多例。,国内市场：完成手术例数达4000余例,4000900 1,3.1,图24、中国TAVR产品市场结构（截至2018年2月）,图25、中国市场TAVR累计手术量（例）,10.6%,5.3%,42.6%,21.3%,14.9%,4.3% 1.1%,美敦力爱德华启明医疗杰成医疗微创医疗波士顿科学沛嘉医疗注：其中美敦力的CoreValve瓣膜、波士顿科学Lotus、沛嘉医疗Taurus One均处于临床阶段，尚未上市。,国内市场：手术渗透率及市场规模不断扩张,渗透率方面，我国TAVR手术的渗透率预期将由2018年的0.1%增至2025年的4.7%，复合年增长率为73.2%。 由于市场处于成长初期，渗透率极低，因此预计我国TAVR市场将呈现高速增长。我国TAVR产品市场预 期将由2018年的1.97亿元增至2025年的63.3亿元，复合年增长率为64.2%。,图26、2014-2025年中国TAVR手术数量（千例）及渗透率,图27、2014-2025年TAVR产品的中国市场规模,3.1,二叶式主动脉瓣一般指主动脉瓣二瓣化畸形。正常的主动脉瓣共有三个瓣膜。心脏收缩时，三个瓣膜同时 打开，血液由左心室进入主动脉；心脏舒张时，三个瓣膜协同关闭，防止血液从主动脉返流入左心室。若 主动脉瓣先天性只有两个瓣膜，称为主动脉瓣二瓣化畸形，是最常见的先天性主动脉瓣狭窄畸形。易并发 感染性心内膜炎，主动脉瓣的感染性心内膜炎中，最多见的即为主动脉瓣二瓣化畸形。,国内市场：二叶式主动脉致病机理,3.2,图29、各种类型二叶式主动脉瓣,图28、二叶式主动脉瓣图解,二叶式主动脉瓣（BAV）重度狭窄患者在我国基数大、占比高。尽管目前尚缺乏大规模临床研究数据支 持，但根据国外采用新一代瓣膜进行二叶式主动脉瓣TAVR数据及我国现有经验，其效果不劣于三叶式主 动脉瓣（TAV），但需要更为精确的术前影像评估及策略制定。二叶式主动脉瓣狭窄由于其特殊的解剖学结构，更容易发生升主动脉扩张、主动脉瘤等。其TAVR术后极 易发生瓣周漏、瓣膜移位、主动脉夹层等并发症，导致近远期死亡率明显升高。鉴于上述原因，西方国 家TAVR多项大规模临床研究将BAV列为排除标准。但是2012-2015年在一项对Venus-A瓣膜进行术后分析 的研究中显示，对BAV利用TAVR进行治疗是有利的，并且与TAV的治疗结果相似。2019年对华西医院TAVR手术患者的研究也证明了Venus-A瓣膜用于 TAVR 治疗重度主动脉瓣狭窄患者是可行、安全、有效 的，在二叶瓣高发的中国 TAVR 患者人群中表现良好。,国内市场：较海外市场，二叶式主动脉瓣问题明显突出,45.40%,54.60%,二叶式主动脉瓣三叶式主动脉瓣,79.50%,