2020中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告.pdf

AUTHORPREFACE 序言 近年来， 重疾险在我国寿险市场中的地位愈加稳固。 随着产品不断迭代和完善， 其保险保障 性作用愈来愈突出， 成为被社会广泛接受的保障性保险产品。 同时， 重疾险责任繁多、 形态多样、 条款中医学专业术语较多且复杂， 不仅让消费者难以抉择， 也使得保险公司在设计产品时要面对 很多医学专业知识。 因此， 重疾险产品的开发设计在保险责任和投保范围方面面临以下特殊要 求： 从保险责任看， 要求保险公司对所保障的病种有非常深入和清晰的认识， 重大疾病的病种设 计非常依赖于医学专业知识和医疗实践经验， 为了使重疾险产品实现有针对性的保障作用， 需要 对病种进行准确的定义和划分； 从投保范围看， 需要我们对生命体的差异化风险特征能够准确识 别、 分类和计量。 总之， 对重疾险产品承保标的进行不断的深入研究是该险种健康永续发展的根 本基础， 是一项基础性和具有长远意义的工作。 从精算的角度出发， 在面对具有可保性的客观风险时， 对保障病种进行准确的定义和划分是 精算工作的基础和关键， 也是一项细致繁琐但意义重大的基础性工作， 需要保险行业和相关利益 方的共同努力。 对病种的分类进行迭代性地持续研究需要我们不断积累相关的研究经验， 一方面 要及时有效地反映出重疾险发展的特点与变化， 另一方面要进行一些前瞻性的分析研究。 因此， 我非常有幸继续参与2020年的 中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告2020 的撰写 工作， 希望通过这项工作能够为保险同行提供一些技术性支持， 进一步激发产品开发的灵感， 完 善现有产品， 为保险业的基础性建设工作尽一份力。 中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告2020 以爱选从市面收集的重大疾病保险 产品所构成的庞大的产品库中的百余款产品为基础， 根据精算专业人员确定的拆分原则并结合专业 医学知识进行处理， 对重大疾病的病种设置问题进行数据分析 、 风险计量等方面的对比研究。 与2019年爱选发布的病种报告相比， 本年报告的突出之处是充分参考了于2020年6月1日由 中国保险行业协会制定出台的 重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版 （ 公开征求意见稿 ） （ 简称2020年 规范 ） 的相关内容。 我们聚焦于2019年和2020年我国保险市场上在售的重疾 险产品的病种设置情况， 对市场上新出现的产品责任设置进行了分析； 同时 ， 结合2020年 规范 的内容， 对新旧重疾险规范病种责任定义展开了讨论， 并专门设立分报告对罕见病进行分析研究。 总 体 来 说 ，今 年 的 报 告 具 有 以 下 特 点 ： 第一， 很强的时事性和创新性。 报告聚焦于2019年至2020年的重疾险产品的发展情况， 主要关注市场上重疾险产品中新出 序现的产品责任设置， 针对病种承保的变化进行概括分析； 同时结合新的重疾规范， 对病种设置进 行了更深入的讨论， 对未来的发展方向进行展望。 研究结果具有很强的现实意义， 在一定程度上 填补 了新规范与目前重疾险产品结合的系统性研究的空白。 第二， 雄厚的基础工作。 报告依赖于爱选庞大的产品数据库， 从产品的基本信息收集， 到深层次处理病种拆分都 由专业人员参与， 进行细致的处理分析。 对每款重疾险产品所保障的病种逐一拆解， 并进行相关 数据的及时更新， 并反复校验核对， 从前期的数据分析和建模到后期的报告撰写， 建立了一系列较 为规范的工作流程， 报告的实现建立在大量繁琐和扎实的统计与分析工作的基础之上。 第三， 很强的科学性和专业性。 报告得到了专业医学人员和相关疾病协会的支持， 他们均提出了很多有价值的意见和建议， 我们对报告进行了反复的打磨与推敲， 保证了分析过程和结果的科学性和专业性。 不是简单停留 在病种介绍， 而是展开了专业化、 精细化的研究分析， 将保险和医学结合， 体现了多学科的相辅相 成， 坚持了保险研究的科学内涵。 中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告2020 是对目前重疾险发展具有重大意 义的基础性研究工作。 新规范的出台表明保险行业对进一步规范承保疾病的定义有迫切的需求， 而病种研究有助于帮助行业深入认识和发现产品的内在问题， 推动重疾险产品的健康发展， 回 归 “保险姓保” 。 相信在重疾新规出台的大环境下， 本报告的推出将为保险业规范承保病种提供 新的灵感和思路， 便于保险公司规范产品开发、 理解风险点和保障范围， 也让消费者更清晰的理 解保险的本质和认识自身的保障需求。 千里之行， 积于跬步； 万里之船， 成于罗盘。 希望保险业能 够不断自发的开展更多的基础性研究， 夯实行业基础； 保险从业者能够不忘初心， 坚持 “保险姓 保” ， 设计出更多真正有保障作用的适应消费者需求的好产品。 保险业的健康蓬勃发展需要全行 业各方力量的共同努力。 PREFACE 序言 序前言 02 一、 数据来源说明 03 二、 爱选病种库说明 03 三、 重疾产品病种设置情况 04 四、 病种设置问题 06 （ 一 ） 病种拆分问题 06 1 . 爱选病种拆分原理说明 06 2. 爱选病种拆分表 07 （二）其 他 病 种 设 置 问 题 1 4 1. 病 种 命 名出现 低 级 错 误 14 目 录 CONTENTS 中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告20202. 轻症疾病设置在重症疾病中的相关问题 16 3. 隐藏约定与隐性分组 17 4. 6 种必保重疾所对应的轻症保障问题 18 5. 前症责任设置的问题 19 6. 其他问题 21 五、 2020 年 规范 的修订内容及影响 22 1. 适 度 扩展 保 障 范围 22 2. 病种命名更为清晰 23 3. 病种定义更为准确 25 4. 除外责任与术语释义 28 5. 病种保障重叠的禁止 28 目 录 CONTENTS 中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告20206. 定期评估机制的确立 29 7. 轻 症 给 付限 额 的 规 定 29 8. 甲状腺癌的相关变化 30 六 、 总结 31 附录 1 ： 本报告的研究产品列表 33 附 录 2： 爱 选 病 种 库 45 附录 3： 2007 年 规范 与 2020 年 规范 对比 72 附 录 4： 名 词 索 引 93 目 录 CONTENTS 中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告2020重疾险产品平均保障疾病数走势图 04 爱选病种拆分工作逻辑图 07 爱选病种拆分表 08 6 种必保重疾对应轻症表 1 8 爱选罕见病病种清单 24 图表目录 CONTENTS 图 1： 图 2： 表 1： 表 2： 表 3： 中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告202002 中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告2020 前言 重大疾病保险 （ 以下简称 “重疾险” ） 是人身保险市场上最重要的保障型产品之一。 自新冠肺 炎疫情以来， 人们对于健康风险的认识进一步加深， 保险意识空前提升， 重疾险产品逐步被消费 者关注和接纳， 对该类产品的需求越来越明晰和持续。 保障病种是重疾险的基础和核心。 目前大部分病种并没有行业统一的标准定义， 且不少重疾 险存在病种设置复杂、 不合常理的情况。 从保险公司和消费者两方面来说， 规范病种设置都是非 常重要的， 既有助于保护消费者利益， 也在一定程度上可以减少相关的理赔纠纷。 正因如此， 爱选科技于2019年撰写并发布了 中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报 告2019 1 （以下简称 “ 病种研究报告2019 ” ） 。 报告对2011年至2018年期间市场上的重疾 险产品的病种设置开展了全面深入的分析与研究， 取得了行业内的广泛认可。 2020年3月31日， 中国保险行业协会 （ 以下简称 “中保协” ） 和中国医师协会 （ 以下简称 “中医 协” ） 对2007年出台的 重大疾病保险的疾病定义使用规范 （ 以下简称 “2007年 规范 ” ） 进行 了修订， 将重大疾病的定义从25种增加到28种， 同时增加了3种轻症， 面向保险行业内征求意见； 同年6月1日， 中保协和中医协联合发布 重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版 （ 公开征求意 见 稿 ），面 向 社 会 公 开 征 求 意 见 。 本次对2007年 规范 的修订 ， 可以说是我国健康保险发展的又一个重要的里程碑。 2020年 规范 里的疾病定义更加符合医学和经济学意义上的 “重大” 标准， 坚持重大疾病风险的可保 特征， 包括不确定性、 可测定性以及偶然性。 与2007年 规范 相比， 这次修订后， 病种命名更加清 晰、 病种定义更加准确。 同时新规范确立了定期评估机制、 禁止了病种保障范围高度重叠的现象、 并要求在条款中明确提示发生率极低的病种， 进一步推动了我国重疾险疾病定义规范化进程。 2020年 规范 无疑会对各保险公司重疾险产品设计与开发产生重大影响。 与此同时， 2019 年至2020年， 市场上的重疾险产品进一步发展， 出现了新的产品责任设置， 如前症责任、 罕见病 责任等。 针对上述情况， 爱选科技在上一版病种研究报告的基础上， 更新了重疾险产品病种的相关数 1 中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告2019 的下载链接可以从 “爱选科技” 公众号于2019年6月26日 发布的 全文重磅发布-附全文下载 中获取03 中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告2020 数据来源说明 爱选病种库说明 本报告的研究分析数据源于各保险公司的重疾险产品条款。 我们收集了报备年度为2019 年和2020年 （ 截止至7月 ） 的共294款重疾险产品 （详 见 附 录 1）。 爱选科技在对市场上的重疾险产品进行基础研究的过程中， 对产品条款中的 “疾病释义” 部分进行了系统而又细致地整理与归纳， 且本研究工作一直得到专业医学人员的支持， 形成了 一 个 包 含 病 种 名 称 、分 类 、定 义 、拆分 3 等多要素的疾病数据库， 我们命名为 “ 爱 选 病 种 库 ”（ 详 见 附录 2）。 2 罕见病研究报告 为独立报告， 须另行下载， 下载链接可以从 “爱选科技” 公众号于2020年8月7日发布的 罕见病 患者不 “罕见” ， 天价救命药如何破局 中获取。 3 详见第四部分中关于病种拆分的说明。 据， 完善了爱选病种库， 配合2020年 规范 ， 对新旧版重疾定义展开比较与研究， 进而分析其对 行业内重疾险产品开发以及对消费者的影响， 最终形成 中国保险行业重大疾病保险产品病种研 究报告2020 （ 以下简称 “本报告” ） 。 报告分主报告和分报告两大部分。 本报告为主报告， 分为六个部分： 第一部分说明了研究数 据的来源； 第二部分对爱选病种库进行简单的介绍和说明； 第三部分对2019年和2020年重疾险 产品的病种设置情况进行概括分析； 第四部分具体说明病种拆分以及病种设置的其他问题； 第五 部分对新版的重疾定义展开讨论与分析； 第六部分为报告总结， 给出一些初步的建议以及研究引 发的一些其他思考。 分报告为 罕见病研究报告 2 ， 单独对罕见病的设置以及责任开发进行具体 地分析和研究。 需要特别说明的是， 本报告形成的相关建议的基础是已有数据的定性分析与交叉比对， 旨在 明确现有产品中的病种设置问题， 希望为保险公司进行病种设置时提供参考 ， 或帮助公司建立内 部产品开发的规范提供支持04 中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告2020 重大疾病保险病种保障范围日益扩大， 病种保障数量呈递增趋势， 具体见图1。 爱选病种库涵盖了市场上大部分重疾险产品的承保疾病。 每一种疾病均会根据爱选的标 准匹配到相应的AIx标准疾病名称。 爱选病种库将承保疾病分为10大类， 分别是： 25种标准重疾、 25种标准重疾以外的重大 疾病、 中症疾病、 轻症疾病、 前症疾病、 特殊疾病、 男性特定重大疾病、 女性特定重大疾病、 少 儿特定重大疾病和老年特定重大疾病 （ 上述10类疾病的释义具体见附录4 ） 。 其中， 由于本报告 的撰写期正处在2007年 规范 与2020年 规范 的过渡期， 爱选病种库关于标准重疾的分类 仍是以2007年 规范 为标准， 我们会尽快完成爱选病种库的更新与完善工作， 向2020年 规 范靠 拢 。 基于爱选病种库， 纵向可分析单个产品的病种保障范围和病种拆分情况， 横向可比对不同 公司对于特定病种的命名、 定义设置以及确诊标准。 本报告的所有结果均来自于爱选病种库的 分析归纳。 重疾产品病种设置情况 -20 0 20 40 60 80 100 120 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 重症 中症 轻症 重症趋势线 中症趋势线 轻症趋势线 图 1： 重疾险产品平均保障疾病数走势图05 中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告2020 由图1， 不难发现， 重疾险的保障病种越来越多， 但近年来， 中症和轻症疾病的保障数量已 趋于稳定。 重症疾病的增速在2019年至2020年也趋于放缓。 与此同时， 由于涉及产品太少的缘 故， 前症疾病未在上图中予以列出， 但其出现也值得关注， 本报告将在第四部分中的 “其他病种 设 置 问 题 ”展 开 具 体 分 析 。 根据爱选病种库统计 ， 截止至2020年7月， 市场上重疾险产品中涉及的重症疾病 （ 即重大 疾病 ） 达151种， 中症疾病79种， 轻症疾病96种， 前症疾病13种， 特殊疾病125种， 男性特定重 大疾病34种， 女性特定重大疾病30种， 少儿特定重大疾病58种， 老年特定重大疾病6种。 从理赔占比的角度来看， 不论是2007年 规范 中的25种标准重疾， 还是2020年 规范 中的28种标准重疾， 其理赔占比普遍超过95%， 部分公司在该部分疾病的理赔占比超过99%。 因此， 额外增加的新的疾病对发生率评估精准性的影响很小， 重疾险的病种设置并非越多越 好。 部分公司为了获取 “营销包装利益” ， 盲目追求承保病种数量， 将某些病种强制拆分， 出现一 病拆成多病承保的情况， 造成了疾病保障范围的重叠， 这也被2020年 规范 所明文禁止 4 。堆 砌病种的行为， 一方面会使保险公司囿于错误的产品开发思路； 另一方面容易误导消费者， 使得 消费者在购买重疾险时盲目追逐病种数量， 实际上并未加强对消费者的保障。 此外， 新规范中 还要求在条款中明确提示发生率极低的病种， 旨在引领消费者更加理性地看待病种设置。 4 重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版 ， 第2.3款， “保险公司可以在其重大疾病保险产品中增加本规范疾病 范围以外的其它疾病， 但在同一重大疾病保险产品中不得含有保障范围高度重叠的疾病”06 中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告2020 保险与专业医学对病种定义的侧重点存在较大的差别。 医学中的疾病定义目的是说明某种 疾病是什么、 临床表现有哪些等； 而保险中的病种定义则主要告诉我们某种疾病在什么症状、 达到什么程度下可以获赔。 所以对于重疾险产品， 疾病定义设置的出发点应该是 “理赔” 。 例如， “特发性肺动脉高压 （ Idiopathic Pulmonary Arterial Hypertension， IPAH ） ” 在医学中的定 义为 “一类无明确原因、 以肺血管阻力进行性升高为主要特征的恶性肺血管疾病， 并没有明确 对应任何可能导致该种情况的基础疾病， 患者往往合并不同程度右心功能衰竭甚至死亡” 5 ，而 在保险中的病种定义为 “不明原因的肺动脉压力持续性增高， 进行性发展而导致的慢性疾病， 已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限， 达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级， 且静息状态下肺动脉平均压在36mmHg （ 含 ） 以上” 6 。 可以看出， 关于重疾险病种定义设置问 题， 需要从明确的理赔标准入手。 出发点明确后， 接下来的问题就是建立设置疾病定义的原则和逻辑。 我们认为病种定义设 置应该遵循 “独立性最大” 原则， 即疾病定义范围重叠部分越小越好。 基于这样的原则在条款中 增加一个新病种才是有真实意义的。 5 定义来源： 罕见病诊疗指南 （ 2019年版 ） ， 第54条， 特发性肺动脉高压。 6 定义来源： 重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版 ， 第3.1.1.21款， 严重特发性肺动脉高压。 病种设置问题 爱选病种拆分原理说明 1 （一）病 种 拆 分 问 题07 中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告2020 图2中的0%与100%分别代表两种极端情况。 0%说明两种疾病定义完全独立， 新增一种 疾病会达到 “1+1=2” 的效果， 这是最理想的情况； 100%说明两种疾病定义完全相同， 可以理 解为同一种疾病， 新增一种疾病毫无意义， 保障范围并不会因此扩大。 当然， 实际中， 大部分重 疾险产品的病种定义情况处于中间地带， 即某两个病种间既不是完全独立， 也不是百分百相同。 所以这里我们提出一种判断病种方法： 对任意两个病种计算疾病保障范围的重叠程度； 若两病 种的重叠程度在0-40%之间， 则被认为病种相互独立； 若两病种的重叠程度在40%-70%之 间， 则被认为病种部分重叠； 若两病种的重叠程度高于70%， 则被认为病种拆分。 我们按照上述 逻辑中疾病保障范围的重叠程度给出了爱选病种拆分定义， 即哪些疾病明明是一种病却被拆分 成多种疾病出现在同一个保险条款中。 此外， 还有另一种情况， 如若某疾病在大部分保险公司的重疾险产品中均设置为一种疾 病， 但是在小部分产品里被分为两个或两个以上疾病承保， 虽然拆分后疾病的保障范围重叠较 小， 但我们也将其视为病种拆分 。 其中， 较为典型的是， “起搏器或除颤器植入 ” 会被拆分为 “心 脏起搏器植入 ” 和 “心脏除颤器植入 ” ， “双侧卵巢或睾丸切除术” 会被拆分为 “双侧卵巢切除 术” 和 “双侧睾丸切除术” 等。 根据上文阐述的爱选病种拆分逻辑， 我们整理了爱选病种拆分表， 并与 病种研究报告 2019 里的数据进行比较分析， 表1列明现有承保病种中属于病种拆分的情况。 图 2： 爱选病种拆分工作逻辑图 爱选病种拆分表 208 中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告2020 序 号 AIx 标准 疾病名称 类型 2019年 以前出现 频率 2019年 及以后 出现频率 2019年 以前 拆分频 率 2019年 及以后 拆分频 率 拆分 序号 拆分 1 严重运动 神经元病 25 种标准重疾 99% 99.77% 38% 65.74% 拆分 1 严重运动神经元病 拆分 2 进行性脊肌萎缩症 拆分 3 进行性延髓麻痹症 拆分 4 原发性侧索硬化症 拆分 5 肌萎缩脊髓侧索硬化 拆分 6 婴儿进行性脊肌萎缩症 （S M A- I 型） 2 严重 III 度 烧伤 25 种标准重疾 99% 99.53% 1% 0.00% 拆分 1 严重 III 度烧伤 拆分 2 皮肤烧伤导致的瘢痕形成 3 脑炎后遗症 或脑膜炎后 遗症 25 种标准重疾 100% 99.77% 60% 95.72% 拆分 1 脑炎后遗症或脑膜炎 后遗症 拆分 2 亚急性硬化性全脑炎 拆分 3 进行性风疹性全脑炎 拆分 4 细菌性脑脊髓膜炎 拆分 5 结核性脑膜炎 4 糖尿病及其 并发症 25 种标准重疾以 外的重大疾病 81% 96.70% 14% 20.18% 拆分 1 I 型糖尿病 拆分 2 糖尿病导致的双足截除 拆分 3 糖尿病并发严重肾脏损害 5 幼年特发性 关节炎 25 种标准重疾以 外的重大疾病 53% 91.04% 4% 6.94% 拆分 1 幼年型类风湿性关节炎 拆分 2 斯蒂尔病 表 1： 爱选病种拆分表 7 7 表1中， 加粗字体代表2019-2020年新增的拆分项09 中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告2020 序 号 AIx 标准 疾病名称 类型 2019年 以前出现 频率 2019年 及以后 出现频率 2019年 以前 拆分频 率 2019年 及以后 拆分频 率 拆分 序号 拆分 6 主动脉 夹层 25 种标准重疾以 外的重大疾病 57% 95.99% 16% 27.56% 拆分 1 主动脉夹层瘤 拆分 2 主动脉夹层血肿 7 疯牛病 25 种标准重疾以 外的重大疾病 76% 98.11% 6% 17.22% 拆分 1 疯牛病 拆分 2 克雅氏病 拆分 3 库鲁病 8 终末期肺病 25 种标准重疾以 外的重大疾病 92% 99.53% 9% 8.21% 拆分 1 终末期肺病 拆分 2 慢性呼吸功能衰竭 拆分 3 特发性肺纤维化 9 冠心病 25 种标准重疾以 外的重大疾病 71% 98.11% 2% 9.98% 拆分 1 严重冠心病 拆分 2 冠状动脉血管成形术 拆分 3 冠状动脉粥样斑块切除术 拆分 4 严重冠状动脉粥样 硬化性心脏病 10 破裂脑动脉 瘤夹闭手术 25 种标准重疾以 外的重大疾病 62% 96.93% 1% 0.00% 拆分 1 破裂脑动脉瘤夹闭手术 拆分 2 脑动脉瘤开颅手术 11 垂体卒中 25 种标准重疾以 外的重大疾病 7% 31.60% 14% 0.69% 拆分 1 垂体卒中 拆分 2 席汉氏综合征 12 面部烧伤 25 种标准重疾以 外的重大疾病 48% 81.60% 2% 1.85% 拆分 1 面部烧伤 拆分 2 意外伤害面部整形手术 拆分 3 意外导致的重度面部烧伤 拆分 4 面部皮肤烧伤导致的瘢 痕形成 拆分 5 重度面部毁损 8 8 该拆分项包含非烧伤所致但结果与 “面部烧伤” 类似的面部毁损情况， 因此作为 “面部烧伤25种标准重疾以外 的重大疾病” 的拆分项列示10 中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告2020 序 号 AIx 标准 疾病名称 类型 2019年 以前出现 频率 2019年 及以后 出现频率 2019年 以前 拆分频 率 2019年 及以后 拆分频 率 拆分 序号 拆分 13 植物人 25 种标准重疾以 外的重大疾病 93% 99.53% 1% 0.22% 拆分 1 植物人 拆分 2 脑皮质坏死 拆分 3 去皮质综合症 14 脑白质营养 不良 25 种标准重疾以 外的重大疾病 54% 57.08% 7% 35.85% 拆分 1 亚历山大病 拆分 2 肾上腺脑白质营养不良 拆分 3 异染性脑白质营养不良 15 糖尿病及其 并发症 中症疾病 64% 67.59% 29% 5.08% 拆分 1 糖尿病并发症引致的单 足截除 拆分 2 糖尿病肾病 拆分 3 糖尿病视网膜晚期增生 性病变 16 脑炎后遗症 或脑膜炎 后遗症 中症疾病 89.72% 8.97% 拆分 1 脑炎后遗症或脑膜炎后 遗症 拆分 2 亚急性硬化性全脑炎 拆分 3 进行性风疹性全脑炎 拆分 4 细菌性脑脊髓膜炎 拆分 5 结核性脑膜炎 拆分 6 中度病毒性脑炎 17 面部烧伤 中症疾病 46.64% 4.96% 拆分 1 中度面部烧伤 拆分 2 意外导致的中度面部烧伤 拆分 3 面部重建手术 9 拆分 4 意外受伤所需的面部重 建手术 10 18 甲型乙型血 友病 中症疾病 5.14% 14.29% 拆分 1 甲型血友病 拆分 2 乙型血友病 9 该拆分项包含非烧伤所致但结果与 “面部烧伤” 类似的面部损毁情况， 因此作为 “面部烧伤中症疾病” 的拆分项 列示。 10 同脚注911 中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告2020 序 号 AIx 标准 疾病名称 类型 2019年 以前出现 频率 2019年 及以后 出现频率 2019年 以前 拆分频 率 2019年 及以后 拆分频 率 拆分 序号 拆分 19 双侧卵巢 或睾丸切 除术 中症疾病 3.16% 50.00% 拆分 1 双侧睾丸切除术 拆分 2 双侧卵巢切除术 20 颈动脉狭窄 轻症疾病 58% 97.66% 13% 13.02% 拆分 1 颈动脉狭窄介入治疗 拆分 2 颈动脉内膜切除手术 21 脑炎后遗症 或脑膜炎后 遗症 轻症疾病 56% 39.84% 13% 13.29% 拆分 1 中度细菌性脑膜炎 拆分 2 中度病毒性脑炎 拆分 3 严重结核性脑膜炎 22 起搏器或除 颤器植入 轻症疾病 45% 84.90% 23% 22.86% 拆分 1 植入心脏除纤颤器 拆分 2 植入心脏起搏器 23 脑垂体瘤、 脑囊肿、脑 动脉瘤及脑 血管瘤 轻症疾病 99% 97.92% 8% 20.78% 拆分 1 脑垂体瘤、脑囊肿 拆分 2 脑动脉瘤及脑血管瘤 拆分 3 脑垂体瘤介入治疗和 （或）放射治疗 拆分 4 颅内动脉瘤的血管介入 治疗 24 双侧卵巢或 睾丸切除术 轻症疾病 50% 94.53% 30% 73.42% 拆分 1 双侧卵巢切除术 拆分 2 双侧睾丸切除术 25 极早期恶性 肿瘤或恶性 病变 轻症疾病 99% 100.00% 5% 2.88% 拆分 1 早期恶性病变 拆分 2 皮肤癌 拆分 3 原位癌 26 糖尿病及其 并发症 轻症疾病 37% 51.04% 42% 42.20% 拆分 1 糖尿病视网膜晚期增生 性病变 拆分 2 糖尿病导致单足截除 拆分 3 糖尿病肾病 拆分 4 糖尿病导致脚趾截除12 中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告2020 序 号 AIx 标准 疾病名称 类型 2019年 以前出现 频率 2019年 及以后 出现频率 2019年 以前 拆分频 率 2019年 及以后 拆分频 率 拆分 序号 拆分 27 肝脏切除 轻症疾病 76% 94.27% 3% 2.28% 拆分 1 肝脏手术 拆分 2 肝叶切除 28 脑室腹腔分 流术 轻症疾病 33% 80.99% 2% 0.88% 拆分 1 脑室腹腔分流术 拆分 2 植入大脑内分流器 29 可逆性再生 障碍性贫血 轻症疾病 59% 64.06% 1% 0.36% 拆分 1 可逆性再生障碍性贫血 拆分 2 再生障碍性贫血 30 特定周围动 脉狭窄的血 管介入治疗 轻症疾病 51% 80.21% 4% 5.64% 拆分 1 肾动脉狭窄支架植入手术 拆分 2 特定周围动脉疾病的血管 介入治疗 31 面部烧伤 轻症疾病 51% 77.86% 32% 53.96% 拆分 1 面部烧伤 拆分 2 因意外伤害毁容而施行 的面部整形手术 11 拆分 3 面部重建 12 拆分 4 面部毁损 13 32 运动神 经元病 轻症疾病 71% 35.94% 6% 1.23% 拆分 1 运动神经元病 拆分 2 进行性脊肌萎缩症 拆分 3 进行性延髓麻痹症 拆分 4 原发性侧索硬化症 拆分 5 肌萎缩性侧索硬化 33 糖尿病及其 并发症 前症疾病 100.00% 40.00% 拆分 1 II 型糖尿病酮症酸中毒 拆分 2 糖尿病并发症引致的视 网膜病 11 该拆分项与面部烧伤定义上有一定重合， 目前暂将该项归入面部烧伤。 12 同脚注11。 13 同脚注1113 中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告2020 序 号 AIx 标准 疾病名称 类型 2019年 以前出现 频率 2019年 及以后 出现频率 2019年 以前 拆分频 率 2019年 及以后 拆分频 率 拆分 序号 拆分 34 糖尿病及其 并发症 特殊疾病 5.66% 33.33% 拆分 1 I 型糖尿病 拆分 2 糖尿病导致的双足截除 拆分 3 糖尿病导致的双目失明 35 运动神 经元病 特殊疾病 33.96% 16.67% 拆分 1 严重运动神经元病 拆分 2 肌萎缩脊髓侧索硬化后 遗症 拆分 3 婴儿进行性脊肌萎缩症 36 结直肠癌 轻症疾病 11.32% 83.33% 拆分 1 直肠恶性肿瘤 拆分 2 结肠恶性肿瘤 37 结直肠癌 男性特定 重大疾病 66.67% 93.33% 拆分 1 直肠恶性肿瘤 拆分 2 结肠恶性肿瘤 38 结直肠癌 女性特定 重大疾病 8.89% 50.00% 拆分 1 直肠恶性肿瘤 拆分 2 结肠恶性肿瘤 39 脑炎后遗症 或脑膜炎后 遗症 少儿特定 重大疾病 35.00% 6.45% 拆分 1 脑炎后遗症或脑膜炎后 遗症 拆分 2 细菌性脑脊髓膜炎 拆分 3 亚急性硬化性全脑炎 拆分 4 严重结核性脑膜炎 拆分 5 进行性风疹性全脑炎 经过我们对各病种的整理与分析， 整体而言， 随着各产品承保病种数量的增加 （ 即病种 出现频率的提高 ） ， 2019-2020年的拆分频率相比之前也呈现上涨趋势， 并且还新增了不少 2011-2018年未出现过的拆分情况。 这说明了当前行业内各产品的承保病种数量在一定程度上 是一种 “虚增” ， 保障范围高度重叠的疾病新增是没有意义的。 但令 人欣慰的是， 也有包括 “垂 体卒中” 、 “糖尿病及其并发症” 在内的几种疾病的拆分频率相比之前有所下降。 同时， “严重III14 中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告2020 病种命名出现低级错误 1 （ 二 ） 其他病种设置问题 度烧伤” 和 “破裂脑动脉瘤夹闭手术” 在2019-2020年的产品中并未出现病种拆分的情况。 另外， 我们发现市场中现行重疾产品承保病种设置仍存在诸多问题， 其中部分是由病种的 命名方式混杂所导致的。 各公司对于承保病种大致通过医学名词、 习惯俗称、 治疗方式、 因果关 系、 临床症状或其他标准来进行命名， 而不同的命名方式也在一定程度上造成了我们定义的病 种拆分或病种保障范围重叠的情况出现。 关于病种拆分情况进一步的具体分析请见 病种研究 报告2019 14 。 而对于没有标准定义的单一病种来说， 各保险公司的保单缺乏统一的命名标准， 使得同一 病种在不同公司的保单里往往呈现出略有差异的表述形式。 例如， 经过我们统计 ， “系统性红斑 狼疮” 在保单条款中有 “系统性红斑狼疮性肾炎” 、 “严重狼疮性肾炎” 、 “有狼疮性肾炎的系统 性红斑狼疮” 、 “系统性红斑狼疮 型或以上狼疮性肾炎” 等多达42种表述方式。 因此， 我们 建议行业尽快出台规范化的病种名称列表， 使得各保单的病种名称有标准可循。 此部分我们主要聚焦于本年度处理重疾险产品中发现的新问题。 一些病种设置问题， 如 “终末期疾病的设置问题” 、 “独立能力丧失的设置问题” 、 “有关痴呆的设置问题” 等其实仍然 存在， 本报告中不再赘述， 具体内容请参看 病种研究报告2019 15 。 在研究过程中， 我们发现部分公司的某些产品在病种命名方面出现了低级错误。 一般地， 有 下述六大类， 本报告以较为幽默的方式予以指出， 意在提醒各公司在开发产品、 设置病种时注 意相关问题。 14 病种拆分情况具体分析请见 病种研究报告2019 P11-P28。 15 其他病种设置问题具体分析请见 病种研究报告2019 P29-P3715 中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告2020 一差半错型 买一送一型 丢三落四型 本类型所涉及的问题是指病种命名中存在典型的错别字， 容易造成误读或理解错误。 “ 易 染 性 脑 白 质 营 养 不 良 ” 该病种所涉及疾病的正确命名应为 “异染性脑白质营养不良” 。 其中， “异染性” 为专用名 词 ，且 该 疾 病 并 不 具 有 传 染 性 ，误 写 为“ 易 染 性 ”则 会 被 消 费 者 误 解 为“ 容 易 传 染 的 ”。 “ 劲 动 脉 狭 窄 介 入 治 疗 ” 该病种所涉及疾病的正确命名应为 “颈动脉狭窄介入治疗” 。 某产品在设计时将 “颈” 误写 为了 “劲” ， 虽一字之差但相距甚远。 不过令 人欣慰的是， 该产品已在后续的迭代升级中将 此错误予以改正。 本类型所涉及的问题是指病种命名时将两种疾病的名称并入了一个病种中， 这样的错误很 容易让消费者产生 “承保的究竟是哪种病” 的疑问。 典型的有 “溶血性尿毒综合征严重脊 髓空洞症” ， 该产品将两种疾病的名称混在了一起， 但实际上其所承保的只是 “严重脊髓空 洞症” 。 并且， 此产品在后续的迭代升级时仍未更正该错误。 本类型所涉及的问题是指病种命名时漏掉了一些字眼， 正所谓 “丢三落四” 。 其中最典型 的， 一是某产品承保病种中的 “严重面部烧” ， 其正确的命名应为 “严重面部烧伤” ； 二是某 产品承保病种中的 “髓小脑变性症” ， 其正确的命名应为 “脊髓小脑变性症”16 中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告2020 重复赘余型 颠倒衣裳型 飘零无依型 与上一类型刚好相反， 本类型所涉及的问题是指病种命名时多了 一些不该出现的字眼， 从 而起到了画蛇添足的作用。 典型的为 “胆道重建手术术” ， 其正确的疾病名称应为 “胆道重 建手术” 。 多了 一个 “术” 字， 除了徒增可爱外， 并无实际用处。 不过令 人欣慰的是， 该产品 在后续的迭代升级中已改正该错误。 本类型所涉及的问题是指病种命名时将关键字的顺序弄反， 从而 “创造” 出了 “新” 的疾 病。 典型的为 “雅克氏病” ， 其所涉及病种的正确命名应为 “克雅氏病” ， 也即 “疯牛病” 。 虽然该病的命名是对 “Creutzfeldt-Jakob” 的音译， 但若颠倒成 “雅克氏” 则为不妥。 本类型所涉及的问题是指某病种只出现了 “定义” ， 而忘记给出 “名字” ， 徒留单独的定义 “飘零无依” 。 根据其给出的疾病定义， 比对爱选病种库， 我们发现其应为 “双侧卵巢或睾 丸 切 除 术 ”。 轻症疾病设置在重症疾病中的相关问题 2 特定周围动脉狭窄的血管介入治疗 这一问题我们有在 病种研究报告2019 中提到过。 当时的情况是该病种在重症和轻症中 同时出现， 且其名称、 定义以及理赔条件都相似或相同 16 。 而我们观察到， 该产品在迭代更 新时， 对这一病种作出了修改， 将理赔条件之一 “经血管造影术证明一条或以上的血管存在 50%或以上狭窄” 在轻症中改为 “40%” ， 重症则保持不变。 但我们需要明确的一点是， 对于 该病种， 绝大多数产品都是将其放入轻症疾病中予以承保， 基本不会出现在重症中。 16 特定周围动脉狭窄的血管介入治疗具体分析请见 病种研究报告2019 P36-P3717 中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告2020 隐藏约定 隐性分组 一般地， 绝大多数产品对于 “意外烧伤面部整形手术” 的定义是 “被保险人因面部皮肤III度 烧伤， 造成面容毁损， 在全身麻醉情况下实际接受了由整形外科专科医生进行的面部整形 手术” 。 而某产品对于这一病种则在定义内明确了仅限女性的设置 17 ，但 其 本 身 并 非 是 仅 针 对女性的特定重疾险， 且其也没有在病种名称或相对明显的地方对这一设置予以明示， 因 而我们认为其实际上是对这一病种的 “隐性约定” 。 目前， 市场上的不少重疾险会对其所承担的轻症责任进行多次给付， 有的产品设置了分组， 而有的产品没有设置分组。 在研究过程中， 我们发现， 部分没有设置分组的产品在其轻症 疾病的定义描述里， 存在着 “隐性分组” 的问题。 例如， 某产品对于其所承保的 “重症头部 外伤” 、 “脑外伤开颅手术” 、 “硬脑膜下血肿手术” 在定义中作出 “本公司仅对三项中的其 中一项承担保险责任， 给付其中一项保险金后， 对其他两项轻症疾病保险责任同时终止” 的规定。 这种设置相当于把这三种疾病视为了同一组， 但却没有在责任部分明述。 在这种 情况下， 被保险人罹患同组中的多种疾病时， 保险公司仅对其中一种承担责任且本组其他 疾病的给付责任终止。 隐藏约定与隐性分组 3 无颅内压升高的微小良性脑肿瘤 在绝大多数产品中这一病种均被纳入轻症疾病范畴， 而某款产品却将其放入重症部分予以 承保。 经过仔细比对， 我们发现该产品对这一病种的定义和理赔条件的设置与其他产品一 致， 但其重症的责任给付却是轻症的2-3倍。 因此， 该产品所蕴含的风险是否可控还有待 考证。 17 该产品对于 “意外烧伤面部整形手术” 的定义为： “指(女