深化中国医药卫生体制改革，建设基于价值的优质服务提供体系(1).pdf

深化中国医药卫生体制改革建设基于价值的优质服务提供体系政策总论 中国医药卫生体制改革联合研究合作方世界银行集团、 世界卫生组织财政部、国家卫生和计划生育委员会、人力资源和社会保障部2016 年Public Disclosure AuthorizedPublic Disclosure AuthorizedPublic Disclosure AuthorizedPublic Disclosure Authorizediii前 言 .ix致 谢 .xi概 要 . xv缩略语 . xxv引 言 . xxvii第一章 背景：健康结果方面成绩斐然，但仍然面临诸多挑战 . 1一、老龄化、慢病及风险因素 . 2二、卫生服务质量 . 4三、以医院为中心、服务碎片化及不当的激励机制 . 5四、低价值服务的风险：健康收益减少、卫生费用激增 . 9五、支出预测. 12第一部分 服务提供体系改革推手 . 15第二章 根据以人为本的一体化服务模式打造“分级诊疗”卫生服务提供第二章 体系（推手1） . 17一、引言 . 17二、挑战 . 20目录iv 深化中国医药卫生体制改革，建设基于价值的优质服务提供体系三、建立、实施以 PCIC 为基础的服务提供模式所需的核心行动领域及相应的三、实施策略：国内外经验 . 21第三章 提高卫生服务质量，实现以人为本的一体化服务（推手2） . 31一、引言 . 31二、中国提高卫生服务质量所面临的挑战 . 32三、改善卫生服务质量的建议 . 35第四章 加强公众对以人为本的一体化服务模式的参与（推手3） . 43一、引言 . 43二、加强公众参与所面临的挑战 . 44三、建议：加强公众参与 . 44第五章 推进公立医院改革，改善公立医院绩效 (推手4) .57一、引言 . 57二、中国公立医院治理与管理改革的经验与挑战 . 58三、推进公立医院改革的建议：中国及国际经验 . 62第二部分 制度环境与筹资方式推手 . 67第六章 理顺服务购买与供方支付的激励机制（推手5） . 69一、引言 . 69二、购买卫生服务和供方支付方面的关键挑战 . 70三、如何理顺中国卫生服务体系中的激励机制 . 72第七章 加强卫生人力建设，实现以人为本的一体化卫生服务（推手6） . 77一、引言 . 77二、中国在卫生人力资源管理方面面临的的主要挑战 . 78三、推动人力资源改革的建议：国内外经验 .81目 录 v第八章 促进社会力量参与卫生服务（推手7） . 85一、引言 . 85二、主要挑战. 87三、关于促进社会力量参与医疗服务的建议：中外经验启示 . 89第九章 实现卫生服务规划现代化，引导卫生领域资本投入(推手8) .93一、引言 . 93二、中国卫生领域资本投资面临的主要挑战 .94三、关于推进服务规划改革的建议：国内外的经验启示 . 96第三部分 推进改革的实施 . 101第十章 加强卫生服务改革的实施 . 103一、引言 . 103二、改革实施面临的挑战 . 103三、一个可操作的实施框架 . 105四、改革推进：以有效和可持续的方式在地方层面实施改革 . 106五、全面推开改革的循序实施计划 . 114附件 . 117附件 1：改革推手与核心行动建议 . 118附件 2: 与“八合二”推手相关的政府改革政策集锦 . 119附件 3: 分级诊疗服务的新政策（国办发 201570 号）与核心措施建议 . 122附件 4：22 个 PCIC 绩效改进项目名称及概述 . 123附件 5： PCIC 项目的影响频率（研究的数量） . 125参考资料 . 127vi 深化中国医药卫生体制改革，建设基于价值的优质服务提供体系专栏专栏 1 什么是卫生服务的价值？. xxvi专栏 2 中共中央关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划及建设健康中国的建议 . xxvii专栏 3 报告结构 . xxviii专栏 4 研究案例的命名，名称和地点 .xxxi专栏 2.1 “以人为本一体化服务”的定义 . 17专栏 2.2 PCIC 类模式的影响 . 18专栏 2.3 以人为本一体化服务模式的潜在效益 . 19专栏 3.1 何谓质量？为何质量如此重要？ . 31专栏 3.2 过度用药和过度干预的现有证据 . 34专栏 3.3 改善卫生服务质量的核心行动领域和实施战略 . 36专栏 4.1 公民参与为何重要？ . 44专栏 4.2 加强公众参与改善医疗服务：主要措施领域及相关实施战略 . 45专栏 4.3 英国的健康教育：健康促进技能 . 47专栏 4.4 中国的社会宣传活动 : 乙肝的预防与治疗 . 48专栏 4.5 “百万心脏”运动 . 49专栏 4.6 鼓励自我健康管理：英国和印度的例子 . 51专栏 4.7 美国贝斯以色列女执事医院改善患者参与的案例 . 52专栏 4.8 稳定型冠心病治疗决策辅助工具（由知情医疗决策基金会开发） . 53专栏 4.9 新加坡通过医疗协调员协调医疗护理服务的提供 . 53专栏 4.10 用推动和法规改变目标行为的案例 . 56专栏 5.1 医院管理领域 . 60专栏 6.1 中国支付方式改革实例 . 74专栏 9.1 有效的服务规划方法所具备的特点 . 94专栏 9.2 “地平线”方法三步骤 . 97目 录 vii专栏 9.3 北爱尔兰卫生体系的重新设计 . 100专栏 10.1 政府管理体制改革和国际经验 . 110图图 1 相互联系的八个推手 . xvii图 2 改革实施的路线图 . xxii图 1.1 中国的老年人口比重会迅速赶上经合组织国家 . 2图 1.2 慢病在疾病负担和死因中占主导地位 . 2图 1.3 高血压、糖尿病的管理 . 3图 1.4 中国和其他国家吸烟及饮酒情况 . 4图 1.5 2000-2013 年中国和经合组织国家医院床位数变化情况 . 5图 1.6 医院数量迅速增加，服务使用趋向上级医疗机构 . 6图 1.7 中国卫生总费用占 GDP 的比重（与经合组织和金砖国家对比）中国卫生总费用逐年变化趋势 . 9图 1.8 中国卫生总费用增长率 . 10图 1.9 中国卫生总费用的构成，1997-2013 . 11图 1.10 1995-2015 年预期寿命与卫生总费用的变化趋势 . 12图 1.11 提高健康水平的不同路径. 14图 2.1 运用疾病负担评分表对患者进行风险分层 . 23图 2.2 PACT 团队成员的职责分工 . 24图 2.3 PACE 的持续反馈环 . 29图 5.1 管理计分法 , 中国 2015 (n=110 家医院 ) .61图 6.1 中国各级医疗机构的卫生总费用占比（%） . 71图 7.1 2013 年在中国各级卫生服务机构中医务人员的薪酬 （单位：元） . 79图 8.1 医院数量的增长（按所有制类型分） . 86图 8.2 不同所有制类型基层卫生服务机构的增长 . 86viii 深化中国医药卫生体制改革，建设基于价值的优质服务提供体系图 8.3 各所有制类型医院住院人数增长 2005-2012 （单位：万） . 86图 8.4 各所有制类型医院门诊人次数增长 2005-2012 （单位：万） . 87图 10.1 对服务提供改革实施和扩面的监管、协调和管理的建议 .107图 10.2 转型学习协作联盟（TLC）的三种不同安排 . 112表表 1.1 (35-84 岁人群 ) 高血压的诊断率、治疗率和控制率：国际比较 . 3表 2.1 实现 PCIC 的核心行动领域及实施策略 . 21表 5.1 几个国家的医院治理模式一览 . 64表 8.1 民营医疗卫生机构各类医务人员占全国总数的比例 . 89表 10.1 以价值为导向的卫生服务体系改革实施监测指南示例 . 109表 10.2 三大改革目标监测指标示例 . 114表 10.3 转型学习协作联盟（TLC）评分体系 . 114表 10.4 分阶段、分地区地在全省建立 TLC .115ix前言过去 30 多年来，中国经历了深刻的经济发展模式转变和社会转型，使六亿多人口摆脱了贫困。与此同时，中国卫生事业同样取得了令人瞩目的成就。自 2009 年启动新一轮医改以来，中国对卫生基础设施进行了大量投资，基本实现了医疗保险全覆盖，推进基本公共卫生服务均等化，建立基本药物制度，这些提升了医疗卫生服务的可及性和公平性，大幅降低了儿童和孕产妇的死亡率以及传染病发病率，显著提高了中国居民的健康水平和预期寿命， 2015 年，中国居民人均预期寿命达到 76.34 岁，比 2010 年提高 1.51 岁，人民健康水平总体上达到中高收入国家的平均水平，用较少的投入取得了较高的健康绩效，赢得了国际社会的广泛赞誉。目前，中国到达了一个转折点，开始面临很多高收入国家曾经历过的挑战和压力。中国 65 岁以上的人口有 1.4 亿，预计到 2030 年将增加至 2.3亿。在医疗卫生领域，慢性非传染性疾病已成为最主要的健康威胁，在每年 1030 万死亡病例中占比超过 80%。吸烟、久坐不动等生活方式、饮酒等高风险行为，以及空气污染等环境因素，给中国居民的健康带来日益严重的危害。同时，中国经济发展水平和居民收入不断提高，消费结构转型升级加快，人民群众医疗卫生需求的数量和质量不断提升。多种因素拉动了卫生费用的持续增长。随着经济增长的放缓，保持当前卫生支出水平的持续增长将会面临更大的挑战。中国的卫生体系需要通过改革来应对新的挑战，中国政府也充分认识到推进卫生体系战略实现转变的必要性。中国国家主席习近平、国务院总理李克强高度重视医改工作。习近平主席指出，没有全民健康，就没有全面小康，要推动医疗卫生工作重心下移、医疗卫生资源下沉，为群众提供安全有效方便价廉的公共卫生和基本医疗服务。李克强总理多次召开国务院常务会议部署医改重点工作，要求着力建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。国务院成立了深化医药卫生体制改革领导小组，加强统筹协调，为改革提供了有力的组织保障。 2014年 7 月，中国政府与世界银行、世界卫生组织决定共同开展一项医改联合研究，以进一步完善政策规划，深化医改工作，这项联合研究的成果就是关于深化中国医药卫生体制改革的研究报告。这份报告沿用了此前 2030 年的中国：建设现代、和谐、有创造力的社会和中国推进高效、包容、可持续的城镇化等旗舰报告的成功模式，将为中国卫生事业的发展绘制一份蓝图。x 深化中国医药卫生体制改革，建设基于价值的优质服务提供体系本报告的主旨是，中国的卫生服务体系需要向建立以强大的基层卫生服务为基础、以人为本和注重质量的一体化服务提供体系