区政办新农合医保管理办法.docx

区政办新农合医保管理办法 WORD 版 【本 文为 word 版，下载后可修改、打印，如对您有所帮助，请购买，谢谢。 】 第 1 页 区政办新农合医保管理办法 第一条为深入贯彻落实 “三个代表 ”重要思想，初步建立农村医疗保障体系，解决农村 “因病致贫、因病返贫 ”问题，促进经济发展和社会稳定，根据中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定，国务院办公厅转发的卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度的意见及中共市委、市人民政府关于深化医药卫生体制改革的意见等有关规定，结合本区实际，制定本办法。 第二条新型农村合作医疗保险工作实行 “政府领导、资金统筹、管办分离、保险参与、定额报销、略有结余 ”的原则。 第三条新型农村合作医疗保险工作采取政府领导，部门监管，政府、集体和个人三方投入，专业公司承办的模式。 第二章参加对象 第四条具有本区户籍的农村居民，可以自愿参加新型农村合作医疗。 已经参加城镇职工基本医疗保险或者城镇居民基本医疗保险的农村居民，不得同时参加新型农村合作医疗。 区政办新农合医保管理办法 WORD 版 【本 文为 word 版，下载后可修改、打印，如对您有所帮助，请购买，谢谢。 】 第 2 页 第三章资金筹集 第五条新型农村合作医疗保险统筹金以年度为单位征缴，并按整户参保 (老人单独立户，其户口在本社区或村的子女必须同时以户为单位参保 )的原则一次缴清，实行一人一证（卡），一人一号的新型农村合作医疗证（卡）制度。 第六 条统筹金筹集标准及办法： 筹集标准：每人每年 340元。 市、区两级财政按全区实际参保人数每人每年 130 元的标准补贴，街道财政按各街道实际参保人数每人每年 90 元的标准补贴，社区（村）按本社区（村）实际参保人数每人每年 55 元的标准补贴，个人具体征缴标准和方式如下： 一、区内常住农业人口每人每年自负 65元； 二、农村五保供养对象、低保户（由区民政局核定）个人应缴纳部分由区财政承担，个人不缴纳； 区政办新农合医保管理办法 WORD 版 【本 文为 word 版，下载后可修改、打印，如对您有所帮助，请购买，谢谢。 】 第 3 页 三、 70 岁以上老年人（由公安分局核定）个人缴纳部分，由区、街道两级财政按 6： 4的比例负担，个人不缴纳； 四、 独生子女及其父母（由区计生局核定）在各级补助的基础上，再由区财政对每人每年增补 1 元，街道、社区（村）对每人每年各增补1.5 元，增补部分纳入独生子女大病补助金账户，专门用于独生子女及其父母的大病补助； 五、农转农人员 (含本区或区外转入 )，只要履行所在社区（村）义务，可享受社区（村）补助部分，没有履行所在社区（村）义务的，由所在社区（村）召开社区（村）居民代表会议研究确定是否给予补助； 第七条新型农村合作医疗保险统筹金的征缴工作坚持逐级负责的原则，个人筹资部分由社区（村）以户为单位收缴，并开具由省财政部门统 一印制的 “省新型农村合作医疗统一收据 ”。由街道办事处负责将各社区（村）与个人资金，连同街道补贴部分统一上缴区财政。征缴工作的完成情况纳入区委、区政府对街道年度目标责任制管理考核内容。 第八条参保社区（村）以户为单位参加，比例不低于应参保人数的区政办新农合医保管理办法 WORD 版 【本 文为 word 版，下载后可修改、打印，如对您有所帮助，请购买，谢谢。 】 第 4 页 80%。 第九条实行统筹金征缴入库截止日制度，限定每年的 11 月 30 日为征缴入库截止日，报销期限为每年度的 1 月 1日至 12月 31日。 第四章资金管理 第十条中国人寿保险股份有限公司市分公司按照公开、公平、公正的原则管理使用统筹金，做到专款专用，不得挤占、挪用或不合理 报销。 新型农村合作医疗沉淀资金、当年收取统筹金，存入新农合财政专户监督管理使用，由财政部门与银行签订保值、增值计划；每季度按医疗费用报销需要预拨到新型农村合作医疗统筹金专户，由新型农村合作医疗保险监督管理办公室每月按上月报销金额预拨保险公司，每年年终决算；如本保险年度统筹金专用账户出现赤字由区财政承担；日常代管业务中出现的违规赔案、错误赔案、财务管理等方面失误造成的经济损失由中国人寿保险股份有限公司市分公司承担。 区财政每年支付中国人寿保险股份有限公司市区支公司承保管理费90 万元人民币。 区政办新农合医保管理办法 WORD 版 【本 文为 word 版，下载后可修改、打印，如对您有所帮助，请购买，谢谢。 】 第 5 页 第十一条在 统筹金中提取二次报销金，年度二次报销金规模为 200 万元 ,独生子女及其父母增补 4 元部分作为独生子女大病补助金，由区新型农村合作医疗保险监督管理办公室批准，分别用于患大病参保对象的二次报销和独生子女及其父母大病补助。上年度结余的二次报销金超出规模部分，转为下一年度统筹基金使用。 第十二条新型农村合作医疗风险基金作为专项储备资金，由区财政局按照 3左右的比例每年从筹集的合作医疗基金中提取，建立新型农村合作医疗风险保障金账户。风险基金的规模控制在年筹集总额的10左右，大于规定的规模后不再继续提取。 第十三条积 极协助民政部门推行农村医疗救助制度，对因患大病经合作医疗保险报销后生活仍有困难的低保户等特殊体，由民政部门负责进行医疗救助。 第五章报销、补助范围及标准 第十四条参保人在报销期限内因患病在定点医院或规定的医疗机构中住院诊治的，符合市新型农村合作医疗报销药物目录的药费和市社会基本医疗保险诊疗服务项目规定报销范围内的住院治疗费、化验费、检查费、手术费、住院费等 ,按规定比例予以报销。 区政办新农合医保管理办法 WORD 版 【本 文为 word 版，下载后可修改、打印，如对您有所帮助，请购买，谢谢。 】 第 6 页 第十五条因急症或转诊在非定点医疗机构住院诊治的，符合市社会基本医疗保险规定报销范围内的住院治疗费、药费、化验费、检查费、手术费、住院费等 ,按规定比例予以报销。 第十六条参保人在报销期限内因患特殊病种，在指定医院发生的病种范围内的门诊诊疗费用，可纳入合作医疗保险统筹金支付范围。 特殊病种 20 种： 1.尿毒症患者的透析治疗； 2.器官移植的抗排异治疗； 3.白血病需继续放、化疗治疗 ;4.恶性肿瘤放、化疗； 5.再生障碍性贫血； 6. 型糖尿病； 7. 型糖尿病（合并心、脑、肾、眼、周围神经并发症或肢端坏疽之一者）； 8.系统性红斑狼疮（合并心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者）； 9.骨髓异常增生综合症； 10.股骨头缺血性坏死保守治疗； 11.脑出血后遗症治疗； 12.脑梗塞后遗症治疗； 13.心肌梗塞康复治疗； 14.高血压病三期； 15.风湿性心脏病（伴有左心功能衰竭者）；16.肺源性心脏病（伴有右心功能衰竭者）； 17.重度肝硬化（失代偿期）； 18.类风湿性关节炎（活动期）； 19.肾病综合症； 20.原发性骨髓纤维化。 第十七条不予报销范围： 区政办新农合医保管理办法 WORD 版 【本 文为 word 版，下载后可修改、打印，如对您有所帮助，请购买，谢谢。 】 第 7 页 一、自购药品及市新型农村合作医疗报销药物目录和市基本医疗保险诊疗服务项目规定报销范围之外的药费和有关诊疗费用； 二、未在规定的医疗机构诊治的医疗费用； 三、计划免疫保偿范围内的传染病医疗费用； 四、孕期保健、正常分娩及计划生育手术所需的一切费用； 五、挂号费、煎药费、住院伙食费、取暖费、出诊费、就医路费、救护车费、电炉费、特护费、陪住费、包房费等； 六、医疗咨询、健康体检、移植的器官、输血、安装假肢、义眼、镶牙、口腔正畸、验光配镜、助听器、美容治疗、整容和非功能性矫形手术、气功、按摩、非医疗性个人服务等项目的费用； 七、因第三者造成参保人的伤害（如交通事故）及意外伤害所支付的住院费用，依法由第三者承担的部分及其他非应由本人支付的医疗费用； 区政办新农合医保管理办法 WORD 版 【本 文为 word 版，下载后可修改、打印，如对您有所帮助，请购买，谢谢。 】 第 8 页 八、工伤、职业中毒和集体食物中毒等所支付的医疗费用 ； 九、参保人因自杀、斗殴、吸毒、从事违法活动造成伤害所支付的医疗费用； 十、挂名不住院、冒名顶替等行为发生的医疗费用； 十一、在香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区和中国境外发生的医疗费用； 十二、由于战争、军事冲突、暴乱或者武装叛乱事件所发生的医疗费用； 十三、由于核爆炸、核辐射或者核污染事件所发生的医疗费用； 十四、区新型农村合作医疗保险工作领导小组确定的其它不予报销的费用。 第十八条报销标准： 一、符合就诊、转诊规定的，住院起付线：区内一级医疗机构 100 元，区政办新农合医保管理办法 WORD 版 【本 文为 word 版，下载后可修改、打印，如对您有所帮助，请购买，谢谢。 】 第 9 页 区内二级医疗机构 300 元，区外医疗机构 800元；年度最高报销额不超过 10 万元；个人全年多次住院，医疗费用分次结付，最高累计报销额也不超过 10万元。 二、农村五保供养对象、低保户人员因病住院，各级定点医疗机构起付线均为 100 元。转诊住院病人起付线的扣除按转入或转出医疗机构的最高起付线标准执行（因患同一疾病住院转入、转出医疗机构时间间隔在 5 日内按连续住院给予报销），所有转入、转出医疗机构的医疗费用分别计算、累加支付，最高累计报销额也不超过 10 万元。 三、门诊特殊病种医疗费用按照住院医疗费用报销标准给予报销。起付线按照所就诊医院的 最高起付线标准执行，门诊医疗费用累加计算，每月结报一次。在门诊治疗期间因病重需住院治疗的，住院医疗费用与门诊医疗费用分别计算。 四、实行门诊特殊疾病限额报销制度。尿毒症患者的透析治疗者、器官移植的抗排异治疗等患者每年度限额报销 5万元；恶性肿瘤放、化疗、白血病需继续放、化疗、再生障碍性贫血、骨髓异常增生综合症等患者每年度限额报销 3万元；高血压三期、风湿性心脏病（伴有左心功能衰竭者）、肺源性心脏病（伴有右心功能衰竭者）、重度肝硬化（失代偿期）、类风湿性关节炎（活动期）、肾病综合症、脑出血区政办新农合医保管理办法 WORD 版 【本 文为 word 版，下载后可修改、打印，如对您有所帮助，请购买，谢谢。 】 第 10 页 后遗症治疗、脑梗塞后遗 症治疗、心肌梗塞康复治疗、 型糖尿病、 型糖尿病（合并心、脑、肾、眼、周围神经并发症或肢端坏疽之一者）、系统性红斑狼疮（合并心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者）、原发性骨髓纤维化、股骨头缺血性坏死保守治疗患者每年度限额报销 1800 元；门诊特殊疾病给予门诊限额报销后，门诊费用不再享受二次报销和独生子女及其父母大病补助。 五、参合居民在报销期限内因急症或转诊在非定点医疗机构住院诊治发生的医疗费用，按医疗机构提供的市城镇职工基本医疗保险医疗费用明细自动生成的分类数据，计算报销费用；参合居民因病在定点医院或规定 的医疗机构中住院诊治发生的医药费用，按市新型农村合作医疗基本用药目录，计算报销费用；市基本医疗保险医疗服务项目规定报销范围内的住院治疗费、化验费、检查费、手术费、住院费等 ,按比例予以报销。 具体按以下标准报销： 1.区内一级医疗机构起付线以上报销比例 75%； 2.区内二级医疗机构起付线以上报销比例 55%；