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ICS 03.080.30 A 12 DB 广州市地方标准 DB4401/T 12018 老年人照 顾需求等 级评定规 范 Rating criteria for care needs of the elderly 2018-04-04 发布 2018-05-01 实施 广州市质量技术监督局 发布 DB4401/T 12018 目 次 前言.1 范围.1 2 规范 性引 用文 件.1 3 术语 和定 义.1 4 总则.2 5 评估 主体 及要 求.2 5.1 评估 主体.2 5.2 评估 要求.2 6 评估 指标.3 6.1 指标 构成.3 6.2 指标 评分 标准.3 7 评估 实施.5 7.1 受理.5 7.2 预约.5 7.3 评估.5 8 评定 等级 确定.5 9 评定 等级 结果 应用.6 9.1 养老 类型 建议.6 9.2 养老 服务 建议.6 10 评定 报告 和争 议处 理.6 10.1 评 定报 告的 填写.6 10.2 评 估争 议的 处理.7 11 评估 质量 监督 和改 进.7 11.1 监督.7 11.2 改进.7 附录A（资料 性附 录）老年 人 能力 评估 工具 箱工 具清 单.8 附录B（规范 性附 录）老 年人照 顾需 求等 级评 定表.9 附录C（规范 性附 录）老 年人照 顾需 求 等级 评定 流程 图.26 附录D（资料 性附 录）建议 照 顾时 间对 查表.27 附录E（规范 性附 录）老年 人 照顾 需求 等级 评定 报告.28 I DB4401/T 12018 参考文 献.30 II DB4401/T 12018 前 言 本标 准按照 GB/T 1.1-2009 给出 的规 则起 草。本标准 由广 州市 民政 局提 出并归 口。本标准 起草 单位：广 州市 老人院、广 州市 民政 局、广州市 标准 化研 究院、广 州市老 年人 服务 中心、广州市 社会 福利 服务 协会 和广州 市社 区居 家养 老服 务协会。本标准 主要 起 草人：闫生宏、官 洁君、李海 员、张燕 坤、谢嘉 裕、唐 颖思、易 华 珍、梁 铭殷、刘联琦、常 广财、廖 婧、周洁、陈琳、蒋 慧敏、刘 金花、陈丽 旋、李 向东、吴 文岳。本标准 为首 次发 布。III DB4401/T 12018 老 年人照 顾需求等 级评定 规范 1 范围 本标准 规定 了老 年人 照顾 需求等 级评 定的 术语 和定 义、总 则、评估 主体 及要 求、评 估指 标、评估 实施、评 定等 级确 定、评定 等级结 果应 用、评定 报告 和争议 处理、评 估质 量监 督和改 进等 内容。本标准 适用于 在广 州市 行政 区 域内 依申 请开 展的 老年 人 照顾 需求 等级 评定 工作。2 规范性 引用 文件 下列文 件对 于本 文件 的应 用是必 不可 少的。凡 是注 日 期的引 用文 件，仅注 日期 的 版本适 用于 本文 件。凡是不 注日 期的 引用 文件，其最 新版 本（包括 所有 的修改 单）适用 于本 文件。MZ/T 039-2013 老年 人能力 评 估 3 术语和 定义 下列术 语和 定义 适用 于本 文件。3.1 老年人 照顾 需求 care needs of the elderly 老年人 对其 在生 活、健康 及精神 等方 面照 顾意 愿及 能力的 期 待。3.2 医疗照 护 medical care 由医护 人员 为老 年病 人提 供的基 础护 理、治疗 护理、康复 护理 及健 康宣 教等 服务。3.3 社会支 持 social support 个体从 其所 拥有 的社 会关 系中获 得的 精神 上和 物质 上的支 持。注：社会关系是指家庭成员、亲友、同事、团体、组织和社区等。3.4 首次评 估 initial assessment 对提出 申请 的老 年人 进行 的首次 照顾 需求 等级 评估。3.5 动态评 估 ongoing assessment 对在服 务过 程中，身体 状况或 精神 状况 发生 变化 的老 年人 进行 的照 顾需 求等 级评估。3.6 复核评 估 re-assessment 对首次 评估 或动 态评 估的 结论有 异议 时，依申 请再 次进行 的照 顾需 求等 级评 估。1 DB4401/T 12018 3.7 直接生 活照 顾 direct intervention 直接与 身体 有关 的照 顾，如 进 餐、入浴、排 泄等。3.8 间接生 活照 顾 indirect intervention 间接与 身体 有关 的照 顾，如洗衣 服、整理 日用 品等。4 总则 4.1 中 立公 正。养老 服务 提供方 和 监管 方不 得直 接参 与老 年 人照 顾需 求评 估。4.2 客 观真 实。评估 对象 应真实 反 映相 关信 息，评估 人员 应 客观 评估 老年 人照 顾需 求。4.3 科 学规 范。评估 人员 应遵照 标 准规 定的 评估 参数 和程 序 进行 专业 评判。4.4 严 格保 密。评估 机构 及评 估人员 应保 护评 估对 象的 个人隐 私，未经 评估 对象 或其法 定监 护人 书 面许可，不得 对外 披露 评估 对象个 人及 评估 的相 关信 息。5 评估主 体及 要求 5.1 评估主 体 5.1.1 评估机 构 5.1.1.1 评估机 构应 为依 法设立，且有评 估力 量的 专业 机构。5.1.1.2 评估力 量是 指评 估机 构应 拥有执 业（助理）医 师、执业护 士、康复 治疗 师、助理（中）级 社会工作 师、高级 养老 护理 员人数 不少 于 5 名；其 中执 业（助 理）医师 应 不 少于 1 名、执业 护士 应 不少于1 名、助 理（中）级 社会 工作师 应不少于1 名。5.1.1.3 评估机 构应 具有 开展 评估 工作所 需的 场所 和设 施设 备，必 要时 可以 提供 上门 评估服 务。5.1.1.4 评估机 构负 责管 理评 估员，在保 证评 估质 量的 前提 下，在 规定 时间 内完 成评 估工作。5.1.2 评估员 5.1.2.1 评估员 应具 有医 师（助理 医师）、护士、康复 治疗 师、助理（中）级社 会工 作师、高级 养老护理员 相应 执业 资格。5.1.2.2 评估员 应诚信 记录 良好，具有两 年 以上 养老 行业 相 关工作 经历。5.1.2.3 评估员 上岗 前应 参加 专业 培训，并持证 上岗。5.2 评估要 求 5.2.1 评估员 要求 5.2.1.1 每次评 估应 由2 名评 估员 同时进 行，其中 至少 有 1 名执业 医师 或中 级职 称以 上护士。5.2.1.2 评估员 应规 范着 装，佩戴 有自己 身份 标识 的证 件；态度和 蔼，使用 礼貌 用语。5.2.2 评估场 所、设施 设备 要求 5.2.2.1 评估 机构 应设 有 专门的 评估 室，评估 室应 至少 有 3 把椅 子、1 张 诊桌、1 张诊 疗床、测试 用的台阶和 坐 便器、洗 浴设 备。台阶 的级 数为45 级，台阶的 踏步 宽度 不小 于 0.30 m，踏步 高度 为 0.13 m 2 DB4401/T 12018 0.15 m，台阶 有效 宽度 不应 小于 0.90 m。5.2.2.2 评估时 应使 用统 一的 评估 工具箱，箱 内应 配有 评估 老年人 日常 生活 能力、精 神状态、感 知觉与沟通、社 会参 与等 方面 的工具，工具 箱工 具清 单见 附录 A。6 评估指 标 6.1 指标构 成 6.1.1 评估指 标分 为主 要参 数和 背景参 数。6.1.2 主要参 数共 有3 个一 级指 标，包 括老 年人 能力、疾 病状况 和医 疗照 护情 况：老 年人 能力 包括 日常 生活活 动、精神 状态、感 知觉与 沟通、社 会参 与 4 个二级 指标；医 疗照 护情 况包 括基 础护理、常 规治 疗护 理、康复护 理、特殊 治疗/护理 4 个二 级指 标；疾病 状况 包括 一类 疾病、二类 疾病 2 个 二级 指标。6.1.3 背景参 数共 有2 个一 级指 标，分 别为 社会 支持 和养 老意愿。6.2 指标评 分标准 6.2.1 主要参 数评 分标 准 6.2.1.1 老年人 能力 评分 标准 6.2.1.1.1 老年人 能力 评估 指标、评 分标准 及对 应的 评估 表等 均应符 合 MZ/T 039-2013 的规定,并按 附录B 的规 定执 行。6.2.1.1.2 日常生 活活 动评 分标 准如 下：0 级（能 力完 好）：总 分为 100 分；1 级（轻 度受 损）：总 分为 65 分95 分；2 级（中 度受 损）：总 分为 45 分60 分；3 级（重度 受损）：总分 为40 分。6.2.1.1.3 精神状 态评 分标 准如 下：0 级（能 力完 好）：总 分为 0 分；1 级（轻 度受 损）：总 分为 1 分；2 级（中 度受 损）：总 分为 2 分3 分；3 级（重 度受 损）：总 分为 4 分6 分。6.2.1.1.4 感知觉 与沟 通评 分标 准如 下：0 级（能力 完好）：意识 为清醒，视 力和 听力 评定 为 0 分 或 1 分，沟 通评 定为 0 分；1 级（轻度 受损）：意识 为清醒，但 视力 或听 力中 至少一 项评 定 为 2 分，或沟 通 评定为 1 分；2 级（中度 受损）：意识 为清醒，但 视力 或听 力中 至少一 项评 定 为 3 分，或沟 通 评定为 2 分；或意识 为嗜 睡，视力 或听 力评定 为 3 分及以 下，沟通 评 定为 2 分及以 下；3 级（重 度受 损）：意 识 为清醒 或嗜 睡，视力 或听 力中至 少一 项评 定为4 分，或沟 通评 定为3分；或 意识 为昏 睡或 昏迷。6.2.1.1.5 社会参 与评 分标 准如 下：0 级（能 力完 好）：总 分为 0 分2 分；1 级（轻 度受 损）：总 分为 3 分7 分；2 级（中 度受 损）：总 分为 8 分13 分；3 级（重 度受 损）：总 分为 14 分20 分。3 DB4401/T 12018 6.2.1.1.6 老年人 能力 总体 结果 评分 标准如 下：0 级（能力 完好）：日常 生活活 动、精神 状态、感知 觉 与沟 通的 分级 均为 0，社会 参与 的分 级 为0 或1；1 级（轻度 失能）：日常 生活活 动的 分级 为 0，但 精神状 态、感知 觉与 沟通 中至少 一项 的分 级为1 及以 上，或 社会 参与的 分 级为 2；或日 常生 活活动 的 分级为 1，精神 状态、感知觉 与沟 通、社会参 与中 至少 有一 项的 分级 为 0 或1；2 级（中度 失能）：日常 生活活 动的 分级 为 1，但 精神状 态、感知 觉与 沟通、社会 参与 的分 级均为 2，或 有一 项的 分级为 3；或日 常生 活活 动的分 级为 2，且精 神状 态、感 知 觉与 沟通、社会 参 与中有 1 项 2 项 的分 级为 1 或 2；3 级（重度 失能）：日常 生活活 动的 分级 为 3；或 日常生 活活 动、精神 状态、感知 觉与 沟通、社会参 与的 分级 均为 2；或日常 生活 活动 的分 级为 2，且 精神 状态、感 知觉 与 沟通、社会 参与中至少 有一 项的 分级 为 3。注 1：处于昏迷状态者，直接 评定为重度失能。若意识转为清醒，需重新进行评估；注 2：有以下情况之一者，在 原有能力级别上提高一个级别：确诊为认知障碍/痴呆；确诊为精神疾病；近 30 天内发生 过 2 次及以上意 外事件（如跌倒、噎食、自杀、走失）。6.2.1.2 医疗照 护评 分标 准 医疗照 护评 分标 准如 下：0 级（不依 赖）：基 础护理 为不 依赖 或轻 度依 赖，常 规治 疗护 理、康复 护理为 不依 赖；1 级（轻度 依赖）：基础护 理为 不依 赖或 轻、中度依 赖，常规 治疗 护理 或康复 护理 为轻 度依 赖；2 级（中度 依赖）：基础护 理为 中、重度 依赖，常规 治疗 护理 或康 复护 理为中 度依 赖；3 级（重度 依赖）：常规治 疗护 理或 康复 护理 为重度 依赖；4 级（极重 度依 赖）：接受 特殊 治疗/护理。6.2.1.3 疾病状 况评 分标 准 疾病状 况评 分标 准如 下：0 级：无第 一、第二 类疾 病；1 级：患有1 种2 种 第一类 疾 病；2 级：患有3 种以 上第 一类 疾 病；3 级：患有 第二 类疾 病。6.2.2 背景参 数评 分标 准 6.2.2.1 社会支 持 6.2.2.1.1 计分原 则 社会支持 的评 分按 照附 录B 中的 社会 支持 评定 量表（SSRS）（背景 参数）的规定 执行。计分原 则如 下：第14，8 10 题，选择1，2，3，4 项分 别计 1，2，3，4 分；第5 题分 A，B，C，D，E 五项计 总分，每 项从“无”到“全力 支持”分 别 计1 分4 分；第6、7 题分 别如 回答“无任 何 来源”则计 0 分，回 答“下 列来 源”者，一 项来 源计 1 分。4 DB4401/T 12018 6.2.2.1.2 评分标 准 评 分总 分即 为十 个条 目计分 之和。按 照总 分高 低分成 三级 标准 如下 所示：1 级（低 水平）：评分 22 分；2 级（中等 水平）：评分23 分44 分；3 级（高水 平）：评 分 45 分。6.2.2.2 养老意 愿 养老 意愿 的评 分按 照附 录 B 中的 养 老意 愿评 估表（背景 参数）的规 定执行，主要 以评 估对 象个人养 老意 愿为 准，当评 估对象 为无 民事 行为 能力 人或限 制行 为能 力人 时，以法定 监护 人的 意愿 为 准。7 评估实 施 7.1 受理 评 估机 构自 承接 委托 后应在 10 个工作 日内 受理 评估，并按 照附录 C 的流 程对评估 对象 进行 首次评估。老年 人照 顾需 求评 估 应当为 动态 评估，接受 服 务后出 现特 殊情 况导 致能 力发生 变化 时，应 及时 进行评估。老年 人接 受服 务后，若未 出现 特殊 情况 导致 能力发 生变 化时，也 宜进 行定期 评估。7.2 预约 评 估机 构根 据评 估对 象实际 情况 采取 预约 上门 评估和 到评 估点 评估 两种 方式。7.3 评估 7.3.1 老年 人照顾 需求 等 级评定 表见附录 B，包含 使用说 明、诚 信声 明、评 估对象 基本信 息表、老年人能力 评估 表、疾病 状况 评估表、医 疗照 护评 估表、社会 支持 评定 量表、养 老意愿 评估 表和 确认 声明。评估人 员应 按评 定表 规定 逐项评 估。7.3.2 评 估过 程结 束后，评估对 象或 其法 定监 护人 应当对 评估 过程 真实 性进 行确认，签署 确认 声明。8 评定等 级确 定 8.1 综合 老年 人能 力、医 疗照护、疾病 状况3 个主要 参 数指 标确 定老 年人 照顾 需 求等 级。在 此基 础上，结合背 景参数 中 社会 支持 的影响 对照 顾需 求等 级进 行修正。8.2 老 年人 照顾 需求 划分为 7 个等 级：照顾0 级：能 力完 好（0 级），医 疗照护 0 级，疾病 状况 0 级2 级；照顾 1 级：能 力完 好（0 级），医 疗照护 1 级，疾病 状况 1 级2 级；或轻 度失能（1 级），医疗照 护 0 级，疾 病状况0 级；照顾2 级：轻 度失 能（1 级），医 疗照护 0 级1 级，疾 病状 况1 级；照顾 3 级：轻 度失 能（1 级），医 疗照护 0 级2 级，疾 病状 况 2 级；或中 度失能（2 级），医疗照 护 0 级1 级，疾病 状况 1 级；照顾4 级：中 度失 能（2 级），医 疗照护 2 级，疾病 状况 1 级2 级；照顾 5 级：中 度失 能（2 级），医 疗照护 3 级，疾病 状况 1 级2 级；或重 度失能（3 级），医疗照 护 1 级3 级，疾病 状况 1 级2 级；照顾6 级：疾 病状况 3 级或 医 疗照护 4 级。5 DB4401/T 12018 8.3 当社 会支 持评 定为1 级时，在相 应的 老年 人照 顾需求 等级 上上 浮一 级；当老年 人照 顾需 求等 级为6 级时，等 级不 变。当社 会支持 评定 为2 级和 3 级 时，老 年人 照顾 需求 等级 不变。9 评定等 级结 果应 用 9.1 养老类型 建议 根据 老年 人照 顾需 求等 级 提出 养老 类型 建议。其中：老年 人照 顾需 求等 级为0 级2 级宜 安排为社区居家 养老，3 级可 视具 体情况 安排 为社 区居 家养 老或机 构养 老，4 级 6 级宜 安 排为 机构 养老。9.2 养老服务 建议 9.2.1 根据 老年 人照 顾需求 等 级评 定结 果，结 合评 估过程，提 出养 老服 务建 议。在 照顾 等级 与 服务内容建 议对 查表（见 表1）中 选择 服务 建议 项目；参 照 建 议照 顾时 间对 查表（附录 D），并根 据老年人 实际 身体 状况 和精 神状况 提出 合适 的建 议照 顾时间。表1 照 顾等 级与 服务 内容 建议对 查表 照顾等级 类型 服务建议/照顾类别及服务项目 0 级 社区居家养老（一）直接生活照顾：1.穿 衣；2.修饰；3.口腔 清洁；4.皮肤清洁；5.喂食服务；6.压疮预防；7.排泄照料。（二）间接生活照顾：8.居室 清洁；9.更换洗涤；10.上门维修；11.定期探访；12.膳食服务；13.文化教育；14.娱乐休闲；15.室外休闲（户外）；16.紧急呼援；17.定位搜寻；18.转介服务；19.法律援助；20.咨询服务；21.安全保护。（三）精神心理照顾：22.危机干预；23.沟通；24.精神支持；25.心理疏导；26.心理咨询。（四）机能训练照顾：27.定期 翻身、活动肢体关节；28.肢体保健、康复活动。（五）医疗护理照顾：29.预防 保健；30.健康咨询；31.医疗协助；32.上门医疗；33.基础医疗 护理；34.治疗护理；35.健康管理；36.健康教育；37.感染控制；38.临终关怀。1 级 2 级 3 级 社区居家养老或机构养老 4 级 机构养老 5 级 6 级 9.2.2 评 估对 象患 有急 性 期传染 病或 严重 精神 障碍 的，应 由相 应专 业机 构提 供服务。10 评定报 告和 争议 处理 10.1 评定报 告的 填写 10.1.1 评 估员 依据 评估 结果给 出服 务建 议并 填写 老年 人照顾 需求 等级 评定 报 告（附 录E），经评 6 DB4401/T 12018 估机构 确认 后出 具给 评估 对象或 其法 定监 护人。10.1.2 当养 老服 务类型 建议与 个人 养老 意愿 不一 致时，如果 个人 养老 意愿 为社区 居家 养老，应 以个人养 老 意愿 为准；如果 个人养 老 意愿 为机 构养 老，应以 养 老服 务类 型建 议为 准。评估 对象 为无 民事 行为能力人或 限制 民事 行为 能力 人时，以法 定监 护人 的意 愿作 为个 人养 老意 愿。10.2 评估争 议的 处理 10.2.1 评 估对 象及 其法 定监护 人收 到 老年 人照顾 需 求等 级评 定报 告 后，如 对评 估结 论有 异议的，可以自收 到评 定报 告之 日起 10 个工 作日 内申 请复 核 评估。10.2.2 复核 评估 由第 三方 评估 机构 进行，参 与首 次评估 的评 估员 不得 参与 复核评 估。复 核评 估要求如下：复核结 论与 原结 论一 致时，维持 原评 估结 论；复核结 论与 原结 论不 一致 时，告 知新 结论。10.2.3 复 核评 估结 论为 本次评 估的 最终 结论。11 评估质 量监 督和 改进 11.1 监督 11.1.1 养老服 务政 府主 管部 门应 加强对 养老 服务 评估 工作 的指导，建 立有 效的 监督 约 束机制 和评 估对象利益 表达 渠道。定 期检 查和随 机抽 查评 估结 果。11.1.2 评估机 构应 建立 内部 质量 管理制 度，建立 养老 服务 评估档 案，妥善 保管 评估 表、评估 报告 等文档，逐 步提 高评 估工 作信 息化水 平。11.1.3 养老服 务政 府主 管部 门和 评估机 构应 通过 网络、服 务须知、宣 传手 册等 载体，主动 公开 评估 指标、流 程，自觉 接受 社会 监督。11.2 改进 评 估 机构 应针 对监 督抽 查和 调 查发 现的 问题，及时分 析 原因，采取 纠正 措施或 预 防措 施，持 续改 进评估质 量。7 DB4401/T 12018 附 录 A（资料 性附 录）老年人 能力 评估 工具 箱工 具清单 老年人 能力 评估 工具 箱工 具清单 见表A.1。表A.1 老年 人能 力评 估工 具箱工 具清 单 评估指标 评估工具 日常生活能力（1）碗（2）筷子（3）调羹（4）杯子（5）牙刷（6）毛巾（7）梳子（8）剃须刀（9）上衣（10）裤子（11）白纸（12）笔（13）测视力用报纸（14）放大镜（15）老花镜（16）助听器（17）其他 精神状态 感知觉与沟通 社会参与 8 DB4401/T 12018 附 录 B(规范 性附 录）老年人 照顾 需求 等级 评定 表 老年人照 顾需求 等 级评定表 评估对 象姓名：区街 镇：评估表 编号：(区号)(街镇号)-评估类 别：1.首次评 估 2.复核评 估 3.动态评 估 评估次 数：第 次 上次评 估日期：年 月 日 本次评 估日期：年 月 日 评估员 姓名：评估机 构：9 DB4401/T 12018 使 用 说 明 老年 人照 顾需求 等级 评定表用于评估老年人自理能力、医疗照护 需求、疾 病状况 以及 制定 服务方 案等 工作。由诚 信声 明、评估对象 基本 信息 表、老 年人 能力 评估表、医 疗照 护评估 表、疾病 状况评估表、社 会 支持评定 量表、养老意愿 评估表 以及确认 声明组 成，填写说明 如下：1、该表由 评估人 员现场填 写（或 录入电子 设备），并经 老年人或其协助 评估人 确认。2、评估表编 号 由 10 位编码组 成，其中 区、街 道（乡镇）编号各 2 位，其 余 6 位为顺序 号。区 编码全市 统一编 排，其他 编码各 区逐级编排。区编 码参考如 下：市辖区00 荔湾区03 越秀区04 海珠区05 天河区06 白云区11 黄埔区12 番禺区13 花都区14 南沙区15 从化区17 增城区-18 3、带*号选项，如痴呆 和精神疾病选项，应以病历或其他证 据为依据。4、联系电话 可在 固定电话 和移动 电话号码 中选填 一个。5、凡需以文 字描 述的信息，请填 写在指定 的空白 处或横线 上。以可选 方式 提交 的信息，请 在相 应选项 旁的 空白 框内打“”或在空白框内 填写所 选项编号。10 DB4401/T 12018 诚 信 声 明 评估对象声明：以下评估 中，我 所提供的 信息均 真实、合 法、有效，提供 和回 答的关 于我 的身 体状况 等信 息均 为我平 常或 近期 的一贯表 现情 形。如有提 供虚 假材 料的行 为或 做虚 假陈述，愿 意承 担由此带来 的相应 后果。协助评估人声明：我所提供 的信 息均为我 平时所 观察和了 解的关于评 估对 象的 一贯表 现情 形，无任何 虚假 申报 的情况，若 有虚 假陈述，愿 意承担 相关责任。评估对象（签字 或按手印）：签字日期：年 月 日 协助评估 人与评 估对象的 关系：配偶 子女 亲属 其他：_ 协助评估 人（签 字）：协助评估 人身份 证号码：协助评估 人联系 电话:签字日期：年 月 日 11 DB4401/T 12018 评估对象基本信息表 姓名 性别 男 女 民族 汉族 少数民族_ 出生日期 年 月 日 籍贯 省 市 户籍地址 省 市 区 街道（镇）社区（村）居住地址 市 区 街道（镇）社区（村）联系方式 固定电话：移动电话：身份证号 婚姻状况 未婚 已婚 丧偶 离异 居住状况 独居 与配偶/伴侣及 子女 居住 与配偶/伴侣居住 与子女居住 与父母居 住 与兄弟姐妹居住 与其他 亲属居住 与非亲属关系的 人居住 养老机构 文化程度 文盲 小学 初中 高中 技校 职高 中专 大专 本科 硕士（及以上）不详 宗教信仰 无 有_ 职业类别 政府机关人员 事业单位 人员 企业职工 个 体户 自由职业 无业 其他 收入来源 机关事业 单位离 退休金 城镇职工养 老保险 金 城乡 居民养老保 险 供养人员 补贴 低保金 子女抚养/补贴 亲友资助 其他 医疗类别 公费医疗 职工医保 居民医保 商业医疗保险 自费 其他 子女状况 有子女（儿子 个；女儿 个）无子女 信息采集渠道 本人 家属 病历 医院 诊断 健康档案 其他 协助评估人员 配偶 子女 亲属 其他_ 紧急联系人信息 联系人姓名：与老人关系：配偶 子女 亲属 其他_ 居住地址：省 市 区 街道（镇）社区（村）固定电话：移动电话：12 DB4401/T 12018 老年人能力评估表-日常生活活动评估表（主要参数）进食 指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程 分 10 分，可独立进食（在合理的 时间内独立进食准备好的食物）5 分，需部分帮助（进食过程 中需要一定帮助，如协助把持餐具）0 分，需极大帮助或完全依赖 他人，或有留置营养管 洗澡 分 5 分，准备好洗澡水后，可自 己独立完成洗澡过程 0 分，在洗澡过程中需他人帮 助 修饰 指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等 分 5 分，可自己独立完成 0 分，需他人帮助 穿衣 指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带 分 10 分，可独立完成 5 分，需部分帮助（能自己穿 脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）0 分，需极大帮助或完全依赖 他人 大 便控制 分 10 分，可控制大便 5 分，偶尔失控（每周1 次），或需要他人提示 0 分，完全失控 小 便控制 分 10 分，可控制小便 5 分，偶尔失控（每天1 次），或需要他人提 示 0 分，完全失控，或留置导尿 管 如厕 包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水 分 10 分，可独立完成 5 分，需部分帮助（需他人搀 扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）0 分，需极大帮助或完全依赖 他人 床 椅转移 分 15 分，可独立完成 10 分，需部分帮助（需他人搀 扶或使用拐杖）5 分，需极大帮助（较大程度 上依赖他人搀扶和帮助）0 分，完全依赖他人 平 地行走 分 15 分，可独立在平地上行走45m 10 分，需部分帮助（因肢体残 疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定 13 DB4401/T 12018 程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）5 分，需极大帮助（因肢体残 疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）0 分，完全依赖他人 上 下楼梯 分 10 分，可独立上下楼梯（连续 上下 10-15 个台阶）5 分，需部分帮助（需他人搀 扶，或扶着楼梯、使用拐杖等）0 分，需极大帮助或完全依赖 他人 日 常生活 活 动总分 分 上述 10 个项目得分之和 日 常生活 活 动分级 级 0 能力完好：总分 100 分 1 轻度受损：总分 65-95 分 2 中度受损：总分 45-60 分 3 重度受损：总分40 分 14 DB4401/T 12018 老年人能力评估表-精神状态评估表（主要参数）认 知功能 测验“我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”：苹果、手表、国旗(1)画钟测验：“请您在这儿画 一个圆形的时钟，在时钟上标出 10 点 45 分”(2)回忆词语：“现在请您告诉 我，刚才我要您记住的三样东西是什么？”答：_、_、_（不必按顺序）评分 分 0 分，画钟正确（画出一个闭 锁圆，指针位置准确），且能回忆出 2-3 个词 1 分，画钟错误（画的圆不闭 锁，或指针位置不准确），或只回忆出 0-1 个词 2 分，已确诊为认知障碍，如 老年痴呆 攻 击行为 分 0 分，无身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言 攻击行为（如骂人、语言威胁、尖叫）1 分，每月有几次身体攻击行 为，或每周有几次语言攻击行为 2 分，每周有几次身体攻击行 为，或每日有语言攻击行为 抑 郁症状 分 0 分，无 1 分，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动 2 分，有自杀念头或自杀行为 精 神状态总 分 分 上述 3 个项目得分之和 精 神状态分 级 级 0 能力完好：总分为0 分 1 轻度受损：总分为1 分 2 中度受损：总分 2-3 分 3 重度受损：总分 4-6 分 15 DB4401/T 12018 老年人能力评估表-感知觉与沟通评估表（主要参数）意 识水平 分 0 分，神志清醒，对周围环境 警觉 1 分，嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动其肢体时可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡 2 分，昏睡，一般的外界刺激 不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态 3 分，昏迷，处于浅昏迷时对 疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激无反应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估）视 力：若平日带老花镜或近视镜，应在佩戴眼镜的情况下评估 分 0 分，能看清书报上的标准字 体 1 分，能看清楚大字体，但看 不清书报上的标准字体 2 分，视力有限，看不清报纸 大标题，但能辨认物体 3 分，辨认物体有困难，但眼 睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状 4 分，没有视力，眼睛不能跟 随物体移动 听 力：若平时佩戴助听器，应在佩戴助听器的情况下评估 分 0 分，可正常交谈，能听到电 视、电话、门铃的声音 1 分，在轻声说话或说话距离 超过 2 米时听不清 2 分，正常交流有些困难，需 在安静的环静或大声说话才能听到 3 分，讲话者大声说话或说话 很慢，才能部分听见 4 分，完全听不见 沟 通交流:包括非语言沟通 分 0 分，无困难，能与他人正常 沟通和交流 1 分，能够表达自己的需要及 理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助 2 分，表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达 3 分，不能表达需要或理解他 人的话 感 知觉与沟 通分级 级 0 能力完好：意识清醒，且视 力和听力评为 0 或1，沟通评 为 0 1 轻度受损：意识清醒，但视 力或听力中至少一项评为 2，或沟通评为 1 2 中度受损：意识清醒，但视 力或听力中至少一项评为 3，或沟通评为 2；或嗜睡，视力或听力评定为 3 及以下，沟通评定为 2 及以下 3 重度受损：意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项评为 4，或沟通评为 3；或 昏睡/昏迷 16 DB4401/T 12018 老年人能力评估表-社会参与评估表（主要参数）生 活能力 分 0 分，除个人生活自理外（如饮 食、洗漱、穿戴、二便），能料 理家务（如做饭、洗衣）或当家管理事务 1 分，除个人生活自理外，能 做家务，但欠好，家庭事务安排欠条理 2 分，个人生活能自理；只有 在他人帮助下才能做些家务，但质量不好 3 分，个人基本生活事务能自 理（如饮食、二便），在督促下可洗漱 4 分，个人基本生活事务（如 饮食、二便）需要部分帮助或完全依赖他人帮助 工 作能力 分 0 分，原来熟练的脑力工作或 体力技巧性工作可照常进行 1 分，原来熟练的脑力工作或 体力技巧性工作能力有所下降 2 分，原来熟练的脑力工作或 体力技巧性工作明显不如以往，部分遗忘 3 分，对熟练工作只有一些片 段保留，技能全部遗忘 4 分，对以往的知识或技能全 部磨灭 时间/空间定 向 分 0 分，时间观念（年、月、日、时）清楚；可单独出远门，能很快掌握新环境的方位 1 分，时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差几天；可单独来往于近街，知道现住地的名称和方位，但不知回家路线 2 分，时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只能单独在家附近行动，对现住地只知名称，不知道方位 3 分，时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左邻右舍间串门，对现住地不知名称和方位 4 分，无时间观念；不能单独 外出 人 物定向 分 0 分，知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄 女等称谓的意义；可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼 1 分，只知家中亲密近亲的关 系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人 2 分，只能称呼家中人，或只 能照样称呼，不知其关系，不辨辈分 3 分，只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨熟人和生人 4 分，只认识保护人，不辨熟 人和生人 社 会交往能 力 分 0 分，参与社会，在社会环境 有一定的适应能力，待人接物恰当 17 DB4401/T 12018 1 分，能适应单纯环境，主动接 触人，初见面时难让人发现智力问题，不能理解隐喻语 2 分，脱 离社会，可被动接触，不会主动待人，谈话中很多不适词句，容易上当受骗 3 分，勉强可与人交往，谈吐 内容不清楚，表情不恰当 4 分，难以与人接触 社 会参与总 分 分 上述 5 个项目得分之和 社 会参与分 级 级 0 能力完好：总分0 分2 分 1 轻度受损：总分3 分7 分 2 中度受损：总分8 分13 分 3 重度受损：总分 14 分20 分 18 DB4401/T 12018 老年人能力分级 二 级指标分 级 日常生活活动：级 精神状态：级 感知觉与沟通：级 社会参与：级 等 级变更条 款 1 有认知障碍/痴呆、精神疾病 者，在原有能力级别上提高一个等级；2 近 30 天内发生过2 次及以上 跌倒、噎食、自杀、走失者，在 原有能力级别上提高一个等级；3 处于昏迷状态者，直接评定 为重度失能；4 若初 步等 级确 定为“3 重度 失 能”，则不 考虑 上述1-3 中 各情 况对最 终等 级的 影响，等级不再提高 老 年人能力 最终等 级 0 能力完好 1 轻度失能 2 中度失能 3 重度失 能 19 DB4401/T 12018 疾病状况评估表（主要参数）一 类疾病 心血管系统 冠心病 高血压 风 湿性心脏病 心绞痛 心律失常（一般性）心 力衰竭（-级）主动 脉瘤/动脉夹层 动脉粥样硬化/动脉狭窄 缺血性心脏病 其他：呼吸系统 慢性阻塞性肺疾病 肺 气肿 支气管哮喘 支气管扩张 慢性支 气管炎 其他：代谢和内分泌系统 甲亢/甲减 糖尿病 类风湿性关节炎 营养不良 高尿酸血症和痛风 骨质 疏松症 代谢综合症 高脂血症 其他：消化系统 消化性溃疡 肝硬化 其他消化系统疾病 其他：骨/关节/脊柱 骨折（下肢、上肢）关 节炎 颈椎病 腰椎病 其他：神经系统 帕金森综合征 癫痫 脑出血/脑梗死 后循环缺血 抑郁症（轻型）其他：泌尿生殖系统 慢性肾功能不全（非尿毒症期）前列腺疾病 其他：血液系统 贫血 骨髓异常综合症 其他：肿瘤 肿瘤早期 肿瘤中期 其他：二 类疾病 痴呆 肿瘤（晚期）严重心律失常 褥疮 慢性心力衰竭（心功能-级）慢性肾功能衰竭（尿 毒症期）多器官功 能衰竭 蛋白 质 能量营养不 足（重度）慢性 阻塞性肺疾病（肺心病心功能-级）呼吸衰竭 脑血管意外合 并吞咽障碍 其他：疾 病状况分 级 级 0 级：无上述第一、第二类疾 病。1 级：患有1 种2 种第一类疾 病。2 级：患有3 种以上第一类疾 病。3 级：患有第二类疾病。20 DB4401/T 12018 医疗照护评估表（主要参数）基 础护理 包括：晨间护理、晚间护理、协助翻身、呕吐清洁、排泄护理、压疮预防等 不依赖：能独立完成日常基础护理 轻度依赖：部分基础护理需指导和协助下完成 中度依赖：需专业护理指导，大部分护理由护理员协助完成 重度依赖：需专业护理指导，由专业护理人员完成基础护理 常 规治疗护 理 包括：生命体征监测、吸氧、特殊口腔护理、物理降温、鼻饲、血糖检测、压疮换
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